Doküman No: SHB.FR.01 Yayın Tarihi: 21.01.2015 Revizyon Tarihi: 30.03.2018 Revizyon No: 00 Sayfa 1 / 8 Genel Bilgiler Adı, Soyadı: Dosya No: Hasta Kayıt No: Cinsiyet: GörüĢmenin Yapıldığı Tarih: PSG Randevu Tarihi: YaĢ: Öğrenim Durumu: Boy: Kilo: BKĠ: Memleket: Kafa Çevresi: Boyun Çevresi: Adres: TLF ( iģ ): TLF (ev ): CEP: Meslek: Yakınma: Yakınmanın BaĢlangıcı: Refere Eden Klinik / Dr: GörüĢmeyi Yapan Dr: Ek Hastalık: EPWORTH UYKULUK ÖLÇEĞĠ 0= Hiçbir zaman uyuklamam 1= Uyuklama olasılığım az 2=Uyuklama olasılığım orta derecede 3= Büyük olasılıkla uyurum 1. Otururken ve bir Ģey okurken 2. Televizyon seyrederken 3. Herkese açık bir yerde hareketsiz olarak otururken ( Örneğin, tiyatro ya da bir toplantıda ) 4. Ara vermeden en az bir saatlik bir araba yolculuğunda yolcu olarak seyahat ederken 5. KoĢullar uygun olduğunda, öğleden sonra dinlenmek için uzanınca 6. Biriyle oturup, konuģurken 7. Alkol alınmamıģ öğlen yemeğinden sonra hareketsiz ( sessiz bir ortamda ) otururken 8. Trafikte kırmızı ıģıkta birkaç dakika durduğunda ( sürücü koltuğunda ) TOPLAM >10EDS (+) 0 1 2 3 EPWORTH UYKULULUK ÖLÇEĞĠ SKORU:
Doküman No: SHB.FR.01 Yayın Tarihi: 21.01.2015 Revizyon Tarihi: 30.03.2018 Revizyon No: 00 Sayfa 2 / 8 MODĠFĠYE EDĠLMĠġ UYKU VE SAĞLIK ANKETĠ 1. Performans Kabiliyeti: Geçen ay iģte ve evde görevlerini yapmak için hızınız nasıldı? En iyi Dikkatli Ġyi konsantre Yorgun Bulanık En kötü (1) (2) (3) (4) (5) (6) 2. Gün içi aģırı uykululuk: Geçen ay gün içinde ya da normal çalıģma saatlerinizde aģırı uyku uyuma hali ya da isteminiz oldu mu? Hiç Nadiren Bazen Sıklıkla Hemen daima Emin değilim <1/hafta 1-2/ hafta 3-4/hafta 5-7/ hafta (0) (1) (2) (3) (4) (5) 3. Geçen ay içindeki horlama yoğunluğu: Geçen ay içinde horlamanız nasıldı? Hiç horlamadım Yalnızca hafif bir Ģekilde horladım Mırıldanma ya da konuģma sesi kadar gürültülü horladım KonuĢma sesinden daha gürültülü horladım Kapalı bir kapıdan duyulabilecek kadar gürültülü horladım Bilmiyorum (0) (1) (2) (3) (4) (5) 4. Uyanma Sıklığı: Geçen ay boyunca uyuduktan sonra uyanma sıklığınız nasıldı? Hiç Nadiren Bazen Sıklıkla Hemen Daima Emin Değilim <1/hafta 1-2/ hafta 3-4/ hafta 5-7/ hafta (0) (1) (2) (3) (4) (5) 5. Tanıklı apne: Geceleri eģiniz ya da oda arkadaģınız sizi uyurken nefesiniz duruyor diye hiç uyardı mı? Hiç Nadiren Bazen Sıklıkla Hemen Daima Emin Değilim Vücut Yapısı Sigara kullanımı: Alkol kullanımı: Sedatif ilaç kullanımı: Aile öyküsü: Diğer: <1/hafta 1-2/ hafta 3-4/ hafta 5-7/ hafta (1) (2) (3) (4) (5) Predispozan Faktörler Normal: Astenik: Kısa/kalın boyun: Obezite:.paket/yıl Üst Solunum yolu patolojileri Hipertrofik tonsil Adenoid vejetasyon Naza polip Septum deviasyonu Allerjik rinit Makroglossi ĠliĢkli Hastalıklar Mikrognati Makrognati Larenks Hastalığı Diğer Akciğer hastalıkları KOAH Astım Restriktif Akciğer Hastalığı Diğer Endokrin Hastalıklar DM Hipotroidi Akromegali Diğer Kardiyovasküler hastalıklar ASKH Hipertansiyon Kalp Yetmezliği Aritmiler
Doküman No: SHB.FR.01 Yayın Tarihi: 21.01.2015 Revizyon Tarihi: 30.03.2018 Revizyon No: 00 Sayfa 3 / 8 GĠS Hastalıkları GER Diğer Kollajen doku hastalıkları SLE RA Crest Diğer Diğer Uyku ile ĠliĢkili Hastalıklar PLMS Narkolepsi Ġnsomnia Diğer Nörolojik Hastalıklar Parkinson Psikiyatri Hastalıklar Depresyon ġizofreni Diğer Sistemik Hastalıklar
Doküman No: SHB.FR.01 Yayın Tarihi: 21.01.2015 Revizyon Tarihi: 30.03.2018 Revizyon No: 00 Sayfa 4 / 8 Kan Basıncı: Nabız: FĠZĠK ĠNCELEME GENEL Boyun Çevresi: BKĠ: Siyanoz: Diğer: KBB SOLUNUM SĠSTEMĠ KARDĠYOVASKÜLER SĠSTEMĠ NÖROLOJĠ DĠĞER
Doküman No: SHB.FR.01 Yayın Tarihi: 21.01.2015 Revizyon Tarihi: 30.03.2018 Revizyon No: 00 Sayfa 5 / 8 Akciğer Grafisi: LABORATUVARBULGULARI Sefalogram: RADYOLOJĠK Toraks BT: Paranazal Sinüs BT: Hgb: Glukoz: t.prt/alb: LDH: (HgbA1c): TAM KAN/BĠYOKĠMYA Hct: T.kol. HDL/LDL: AST/ALT Plt: TG: ÜA: TSH:
Doküman No: SHB.FR.01 Yayın Tarihi: 21.01.2015 Revizyon Tarihi: 30.03.2018 Revizyon No: 00 Sayfa 6 / 8 SFT: FVC: FEV1: FEV1/FVC Arter Kan Gazı: ph: Pco2 Po2: EKG: Diğer: Basit Horlama: Üst solunum Rezistansı Sentromu (UARS) ÖN TANI Uyku Apne Hipopne Sentromu (UAHS) Obezite Hipoventilasyon Sedromu Diğer:
Doküman No: SHB.FR.01 Yayın Tarihi: 21.01.2015 Revizyon Tarihi: 30.03.2018 Revizyon No: 00 Sayfa 7 / 8 POLĠSONMOGRAFĠK ÇALIġMA KARARI Uygulama Tarihi Sonuç Konsey Kararı / Önerilen Tedavi Konsey Tarihi: Katılımcılar: Karar / Sonuç: Dr..
Doküman No: SHB.FR.01 Yayın Tarihi: 21.01.2015 Revizyon Tarihi: 30.03.2018 Revizyon No: 00 Sayfa 8 / 8