Hastanelerde Direnç Sürveyansı Özgen Eser HÜTF Tıbbi Mikrobiyoloji AD
Time Magazine-Feb 25, 1966 Hemen tüm uzmanlar 2000 li yıllarda bakteriyel ve viral enfeksiyonların silinece ği görüşüne sahiptir. B üyük olasılıkla aterosklerotik kalp hastalıkları da tarih olacaktır.
Yanlış kullanım (Misuse) Aşırı kullanım (Overuse) ABD 2009 yılı; insanlarda antibiyotik kullanımı3 milyon kg 2010 yılı; hayvanlarda antibiyotik kullanımı13 milyon kg
Antibiyotik dirençli bakterilerin seçilmesi Antibiyotik etkisi altında Dirençli bakteri sayısıaz x x x x x x x x x x x x Dirençli bakteriler Baskın
Antimikrobiyal ilaçların gelişimi ertapenem tigesiklin daptomisin linezolid telitromisin quinup./dalfop. sefepim siprofloksasin aztreonam norfloksasin imipenem sefotaksim klavulanik asit sefuroksim gentamisin sefalotin nalidíksik asit ampisilin metisilin vankomisin rifampin klortetrasiklin streptomisin penisilin G prontosil 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
1.7 milyon hastane enfeksiyonu 100,000 ölüm/yıl Antibiyotiklere dirençli enfeksiyon maliyeti 5 milyar USD/yıl Bad Bugs, No Drugs. IDSA. 2004 25,000 ölüm/yıl, çok ilaca dirençli patojen ile Antibiyotiklere dirençli enfeksiyon maliyeti 1.5 milyar Euro/yıl European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial Resistance Surveillance in Europe 2011.
ESKAPE PATOJENLERİ Vankomisin dirençli enterokok Metisilin dirençli Staphylococcus aureus GSBL üreten Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii (MDR) Pseudomonas aeruginosa (MDR) Enterobacter türleri Rice LB, JID, 2008
ESCAPE PATOJENLERİ Enterokok (Vankomisin dirençli) Staphylococcus aureus (Metisilin dirençli) Clostridium difficile Acinetobacter baumannii (MDR) Pseudomonas aeruginosa (MDR) Enterobacteriaceae Peterson LR, CID, 2009
VISA Çok ilaca dirençli gram-negatif basiller SPACE (Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter) Siprofloksasin direnci AmpC indüklenebilir beta-laktamazlar GSBL lar Karbapenemazlar Kolistin direnci
Magiorakos AP, CMI, 2012
Prevalence of Antimicrobial-Resistant (R) Pathogens Causing Hospital-Acquired Intensive Care Unit Infections: 1999 versus 1994-1998 Mikroorganizma # izolat % Artış* Florokinolon-R Pseudomonas spp. 2,657 49% 3. kuşak sefalosporin-r E. coli 1,551 48% Metisilin-R Staphylococcus aureus 2,546 40% Vankomisin-R enterokok 4,744 40% İmipenem-R Pseudomonas spp. 1,839 20% National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
Özellik Dirençli bakteri ile enfekte olan hasta Dirençli bakteri ile enfekte olmayan hasta P değeri Hasta sayısı (s) 188 1203 <0.001 APACHE skoru 54.8 40.1 <0.001 Hastanede yatış süresi (gün) 24.2 8.0 <0.001 Hastane enfeksiyonu (s) 135 125 <0.001 Maliyet/gün (USD) 2098 1581 <0.001 Toplam maliyet (USD) 58029 13210 <0.001 Ölüm (%) 34 (18.1) 36 (3.0) <0.001 Roberta RR, CMI, 2009
Antibiyotik direncinin mortalite, hastanede yatış süresi ve sağlık harcamalarına yansıması Enfeksiyon ve etken Ölüm riski Hastanede yatış süresi (gün) Maliyet (USD) MRSA enfeksiyonu 1.9 2.2 6916 MRSA cerrahi enfeksiyonu 3.4 2.6 13901 VRE enfeksiyonu 2.1 6.2 12766 Dirençli Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu 1.8-5.4 5.7-6.5 11981-32949 Dirençli Enterobacter enfeksiyonu 5.0 9.0 29379 Dirençli Acinetobacter enfeksiyonu 2.4-6.2 5-13 37758 GSBL veya KPC üreten E.coli veya Klebsiella enfeksiyonu 7000-29000 usd 3.6 1.6 kat artış 1.7 kat artış Maragakis LL, ERAIT, 2008
Yeni ilaç keşfi 10-20 yıl süre, 800-1.700 milyon USD bütçe Bad Bugs, No Drugs. IDSA, 2004 Quinupristin/dalfopristin 1999 Moksifloksasin 1999 Linezolid 2000 Ertapenem 2001 Gemifloksasin 2003 Daptomisin 2003 Tigesiklin 2005 Doripenem 2007 Telavansin 2008 Seftarolin 2010
Antimikrobiyal Direnç: Önlemede anahtar yollar Duyarlı Patojen Antibiyotik dirençli patojen Patojen Bulaşın engellenmesi Antibiyotik Direnci Uygun kullanım Antibiyotik kullanımı Bulaşın engellenmesi Enfeksiyon Etkin Tanı ve Tedavi
Antimikrobiyal dirençle başa çıkmanın 8 yolu Endüstriyel alanda, hayvanlarda antibiyotik kullan durdurmak, Antimikrobiyal Direnç Yönetimini uygulamak, Veri toplamak Uygunsuz antibiyotik kullanımını kısıtlamak, Hızlı tanı testlerine geçmek, Yeni ilaç geliştirmek, ımını Antibiyotik direncine kar şı giri şimlerini sa ğlık reformuna dönüştürmek, Ulusal bir plan yürütmek.. Bartlett, CDC, Spellberg, 11 Kasım, Gilbert, 2012 2013
Antimikrobiyal Yönetim nedir? Antimikrobiyallerin uygun ve akıllı kullanımı Antimikrobiyalin doz, süre ve seçiminin en uygun şekilde yapılması Direncin ortaya çıkışının engellenmesi
Antimikrobiyal Yönetimin Yararları Antimikrobiyal direnci azaltır veya önler. Morbidite ve mortaliteyi düşürür. Hastanede yatış süresini kısaltır. Enfeksiyon kontrol önlemlerini destekler. Toksisite ve/veya yan etkiyi azaltır. İkincil enfeksiyonları önler (ör; C. difficile enfeksiyonu) Antimikrobiyal ilaç kullanımını azaltır. Tedavi maliyetlerini düşürür.
Enfeksiyon Hastalıklarında Uzman Yaklaşımı Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanları Sağlık Epidemiyologları Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri Klinik Eczacılar Klinik Mikrobiyologlar Hasta Cerrahi Enfeksiyon Uzmanları Klinik Farmakologlar
Antimikrobiyal Yönetimde Ekip Çekirdek Ekip: Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Enfeksiyon Hastalıkları Eczacısı Yardımcı Ekip: Mikrobiyoloji Uzmanı Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi Hastane epidemiyoloğu Bilgi işlem yöneticisi
Antimikrobiyal Direncin Engellenmesinde 12 Basamak: Hastanede yatan erişkin 12 Bulaşıengelle 11 Patojeni izole et 10 İyileşme olunca tedaviyi kes 9 Vanko ya hayır demeyi bil 8 Enf tedavi et, kolonizasyonu değil 7 Enf tedavi et, kontaminasyonu değil 6 Hastane verilerini kullan 5 Antimikrobiyal kontrolü uygula 4 Uzmanlara danış 3 Patojeni hedefle 2 Kateterleri çıkart 1 Aşıla Bulaşıönle Antibiyotiği akıllıkullan Etkin tanıve tedavi uygula Enfeksiyonu engelle
Araştırma Yatak sayısı (s) White et al 575 803,910 Bantar et al 250 913,236 Yıllık kazanç (USD) Carling et al 174 200,000-250,000 LaRocco et al 120 177,000 Montecalvo et al 650 189,318 Ozkurt et al 1200 332,000 Woodward et al 1208 295,440 Philmon et al 900 613,000 Goff D, Curr Opin Infect Dis, 2011
GSBL Hastane üreten A: E.coli 625 yataklı ve Klebsiella da akademik hastane tıp merkezi A da %45, B de %22 Hastane azalma B: 344 yataklı şehir hastanesi Hastane CAZ/CRO B de kısıtlaması, yaşlı, uzun 5 süre yıl süreli tedavi alan, dekübit ülserli hasta sayısı yüksek Antibiyotik kullanımı hastane A da %86, B de %95 azalma Infect Control Hosp Epidemiol, 2006
Changes in antibiotic use, cost and consumption after an antibiotic restriction policy applied by infectious disease specialists. Özkurt Z, Erol S, KadanalıA, Ertek M, Özden K, Taşyaran MA Department of Infectious Diseases, Ataturk University Medical School, Erzurum, Turkey 1200 yataklı hastane, 2001 (%) 2004(%) P Antibiyotik kullanımı 52.7 36.7 <0.001 Uygunsuz antibiyotik kullanımı 44.4 33.6 <0.05 2003 yılında kısıtlı antibiyotik tedavi uygulaması başlatılıyor Akılcıl antibiyotik kullanımı 55.5 66.4 <0.05 Antibiyotik 1. grup: /Patojen 3.kuşak sefalosporinler, amikasin, 2002 (%R) parenteral 2003(%R) kinolon, P amfo B ve flukonazol (Uzman Dr). Amikasin/E.coli 17.1 10.3 0.03 Seftazidim/E.coli 2. grup: Pip-Taz, tikarsilin-kla, karbapenem, 25.6 19.8 glikopeptit, 0.001 amfo, İmipenem/Enterobacter asiklovir (EHU) spp 27.0 2.3 0.00001 Meropenem/Enterobacter spp 27.0 5.5 0.00001 332000 usd/yıl İmipenem/Acinetobacter spp 71.4 15.9 0.005 Meropenem/P.aeruginosa 38.4 24.9 0.01 Ozkurt S et al, Jpn J Infect Dis, 2005
Hasta Mikrop Antibiyotik
Hastanemiz Neler Yapmalıyız? Çok merkezli s ürveyans veri analiz sonuçları, kendi hastanemizin antimikrobiyal direncini yansıtamaz. Her hastane kendi antimikrobiyal yönetim ekibini oluşturmalıdır. Her hastane kendi antimikrobiyal direnç y önetim program ını haz ırlayıp uygulamaya geçirmelidir. Yoğun bak ım üniteleri hedef alınmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavi rejimleri gözden geçirilmelidir.
Antimikrobiyal Yönetimde Mikrobiyoloji Laboratuvarının Rolü: Neredeyiz? Veri Uyguladığımız testler güvenilir ve aydınlatıcı mı? Duyarlılık? Özgüllük? Uygunluk Antimikrobiyal yönetim programının ihtiyaçlarına cevap veriyor mu? Hızlı sonuç verme? İletişim Sonuçlarımız doğru insanlara ulaşıyor mu? Etkin uygulanıyor mu?
27 hastane; Türkiye de Durum: Neler Yapıyoruz? Kamu Hastanesi: 7 (150-600 yataklı) Eğitim Hastanesi: 8 (500-1400 yataklı) Üniversite Hastanesi: 12 (210-1020 yataklı) Ankara(5), İstanbul(2), Ayd ın, Adana, Bolu, Bursa, Çankırı, Diyarbakır, Erzurum, İzmir, Kastamonu, Kayseri, K ırıkkale, Malatya, Manisa, Osmaniye, Rize, Sakarya, Sivas, Tekirda ğ, Trabzon (2)
Antimikrobiyal Yönetim Ekibi Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı: 26 (%100) Evet/Hayır Klinik Mikrobiyolog: 25 (%96) Açıklama Enfeksiyon Hastalıkları Konsültasyonu 20/7 1 Kamu, 1 Eğitim, 5 Üniversite Klinik Eczacı: 21 (% 81) Hasta izolasyonu 24/3 1 Kamu, 1 Eğitim, 1 Üniversite Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: 18 (%69) AMR sürveyansı 16/11 1-15 yıl arası, ort: 5 yıl Epidemiyolog: 1 (%4) Bilgi Yönetim Uzmanı: 5 (%19) Yatış süresi /Mortalite 16/11
Evet/Hayır Açıklama Takip edilen standart rehber 27/0 4 CLSI/EUCAST, 23 CLSI Kısıtlı Antibiyogram 25/2 2 Üniversite Sürveyans Kültürleri 16/11 5 Kamu, 1 Eğitim, 5 Üniversite Elektronik tabanlı sürveyans sistemi 1/26 1 Üniversite Hızlı tanı testleri 6/21 5 VRE (RT-PCR), 1VRE/MTb(Cepheid) Ulusal sürveyansa veri aktarımı 16/11
Rutin Mikrobiyoloji Laboratuvarlarımız Neler Yapmalıyız? Uluslararası kabul görmüş rehberler takip edilmeli, Hastanede etken olarak g örülen diren çli bakterilerin epidemiyolojik analizi yapılmalı, prevalansı belirlenmeli, Kısıtlı antibiyogram uygulanmalı, Bu bakterilerde direnç paternindeki değişiklikler periodik takip edilmeli, Antimikrobiyal direncinde değerlendirilmeli, hızlı tan ı testleri nin kullan ımı Antimikrobiyal diren ç s ürveyansının takibini kolayla ştıracak web tabanlı interaktif programa geçiş değerlendirilmelidir.
İngiltere, West Midlands, 5.6 milyon nüfuslu, 2011 15 tanı laboratuvarı mevcut, birinci ve ikinci basamak sağlık hizmeti veren merkezlerden AmSurv veri tabanına haftalık rutin AMR sürveyans veri aktarımı Bakteri türü, hasta kimliği, örnek tipi/tarihi, hastane adı, örnek gönderen Dr.un uzmanlık alanı Duplike sonuçlar çıkarıldıktan sonra hasta bilgileri siliniyor Aktarılan test sayısı: 400,000 izolat/ay JAC, 2013;68:2406-2413
Lechuguilla mağarası, New Mexico 4 milyon yıl öncesine ait mikrobiyom araştırması 93 izolat 14 farklı ticari antibiyotiğe direnç Daptomisin direnci Antibiyotik direnci antibiyotiklerin keşfinden çok önce var Doğada yaygın Bhullar et al. PLOS One, 2012
Neler Yapılmalı? Antibiyotik ve Direncin Geleceği Dirence neden olmayan yenilikçi yaklaşımlar Konak-mikrop ilişkisine etki: Mikrobiyal hedefler yerine konak hedefleri Antivirulans yaklaşım Bakteri var, enfeksiyon yok. XDR Acinetobacter baumannii LPS sentezini inhibe eden LpxC inhibitörleri In vitro bakteriyi öldürmez (MIC>512 µg/ml) Serum LPS düzeylerinde azalma İnflamasyonda azalma Toll-like reseptör 4 aktivasyonunda baskılanma Spellberg Lin L et al, B, M Bartlett Bio, 2012 JG, Gilbert DN,2013
Kalıcıçözüm bulana kadar Enfeksiyonu önlemek birinci hedef! Hastanıkoru Sağlık personelini koru Hizmet kalitesini artır!