BÜYÜK ADRENAL KİTLELERDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ Burak Kankaya 1, Cevher Akarsu 1, A. Cem Dural 1, M. Gökhan Ünsal 1, M. Abdussamet Bozkurt 1, Hakan Seyit 1, Meral Mert 2, Halil Alış 1 1 Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji Kliniği, İstanbul
Gagner tarafından 1992 de transperitoneal Mercan tarafından 1995 te retroperitoneal laparoskopik adrenalektomi (LA) tanımlanmıştır. Açık adrenalektomiye göre LA de ameliyat sonrası daha az ağrı ve analjezik ihtiyacı olması, daha kısa hastanede kalış ve daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilmesi bu yöntemi günümüzde altın standart haline getirmiştir. 1. Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. NEJM 1992;327: 1033. 2. Mercan S, Seven R, Ozarmagan S, et al. En ömömöömmdoscopic retroperitoneal adrenalectomy. Surgery. 1995;118:1071 1075 3. Heslin MJ, Winzeler AH, Weingarten JO, Diethelm AG, UristMM, Bland KI. Laparoscopic adrenalectomy and splenectomy are safe and reduce hospital stay and charges. Am Surg 2002;69(5):377 381
Günümüzde birçok cerrah ve klinik, 5 cm üzeri adrenal kitlelerde artmış malignite potansiyelini kabul etmekle beraber laparoskopik yaklaşımı artan sıklıkta tercih etmektedirler. Benign ve non-fonksiyone kitleler için de laparoskopik cerrahi için kabul edilebilir üst limit de artmaktadır. 4. Hobart MG, Gill IS, Schweizer D, Sung GT, Bravo EL. Laparoscopic adrenalectomy for large-volume ( 5 cm) adrenal masses. J Endourol 2000;14:149 154 5. Gumbs AA, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006;20:483 499. 6. Hara I, Kawabata G, Hara S, Yamada Y, Tanaka K, Fujisawa M. Clinical outcomes of laparoscopic adrenalectomy according to tumor size. Int J Urol 2005;12:1022 1027.
Amaç Altı santimetre üzerindeki adrenal kitlelerde laparoskopik cerrahinin uygulanabilirliği, güvenilirliği, kısa dönem sonuçlarının irdelenmesi amaçlandı.
Yöntem & Gereç Nisan 2012 Şubat 2015 tarihleri arasında laparoskopik adrenalektomi yapılan olgulara ait; - Demografik veriler, - Pre-operatuar hormon aktiviteleri, - Görüntüleme yöntemleri, - Cerrahi ve medikal özgeçmiş, - Ameliyat bulguları ve süresi, - Açığa dönüş ve komplikasyonlar, hastanede kalış süresi, - Histopatolojik sonuçlar, - Maliyet hesapları retrospektif olarak değerlendirildi.
Yöntem & Gereç İlk 20 olgu öğrenme eğrisi nedeniyle çalışma dışında bırakıldı. Ayrıca metastaz şüphesi bulunan kitlelerin dahil edilmedi. Çalışmada kitle boyutu olarak 6 cm referans alınarak (Grup 1 <6cm, Grup 2 6 cm) iki grup oluşturuldu ve iki gruba ait sonuçlar karşılaştırıldı.
Yöntem & Gereç İSTATİSTİKSEL ANALİZ Olgulara ait veriler Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17 for Windows (SPSS Inc. Chicago, IL.) istatistik programı ile değerlendirildi. Parametrik tanımlamalarda ortalama±standart sapma Kategorik karşılaştırmalarda χ2, Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında parametrik olanlar için Student t-testi, non parametrik olanlar için Mann Whittney U testi kullanıldı. P değerinin 0,05 altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular Demografi Grup 1 (n=22) Grup 2 (n=12) p Yaş 49,5 (31-72) 50,5 (26-79) 0,75 Cins (E/K) 3/19 7/5 0,06 VKİ 30,4±7,2 28,3±5,5 0,37 ASA (<3/>3) 15/7 9/3 0,004
Bulgular Pre-op Tetkik Grup 1 (n=22) Grup 2 (n=12) p Hormonal fonksiyon (Var / Yok) Görüntüleme (BT / MR / Diğer*) Geçirilmiş ameliyat (Var / Yok) 10/12 3/9 0,23 1/11/10 4/5/3 0,21 2/20 1/11 0,94 Pre-op TA (Var / Yok) 14 / 8 5 / 7 0,21 Ek hastalık (% / n) 59 /13 50 / 6 0,61 * Birden fazla görüntüleme modalitesi kullanılan olgular
Bulgular Per - op Grup 1 (n=22) Grup 2 (n=12) p Kitle yerleşim (Sağ / Sol) 10/12 10/2 0,02 Ameliyat süresi (dk) 123,4±13,1 149,2±24,1 0,3 Açığa dönüş* (Var / Yok) 0/22 2/10 0,03 Komplikasyon (% / n) 4,5 / 1 8,3 / 1 0,66 Perioperatuar steroid şemsiyesi (Var / Yok) 10 /12 4 / 8 0,48 * Grup 2 de 2 olguda diseksiyonun laparoskopik tamamlanmasının ardından invazyon şüphesi ile açığa dönüldü.
Bulgular Post - op Grup 1 (n=22) Grup 2 (n=12) p Kitle boyutu (cm) 3,5±1,2 7,7±1,5 <0,001 Malignite oranı (% / n) 4,5 / 1 16,6 / 2 0,24 Hastanede kalış süresi (gün) 2,1±0,6 2,8±0,7 0,48 Maliyet (TL) 2750,8±271,1 3034,8±518,2 0,59
Kliniğin hacmi ve cerrahi yöntem 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Laparoskopik Adrenalektomi 15 12 9 7 8 2 2010 2011 2012 2013 2014 2015* Laparoskopik Adrenalektomi * 2015 için ilk 4 aylık dönem
Histopatoloji Grup 1 (n=22) Grup 2 (n=12) Kortikal adenom 18 4 Adrenal kist 0 4 Feokromositoma* 1 1 Kortikal karsinom 1 2 Dejenere Schwannoma 1 0 Primer pigmente nodüler adenokortikal hastalık** 1 0 Lipom 0 1 * PASS skoru 13 olan olgu, Ganglionöroma komponenti de içeren Kompozit Feokromositoma tanısı almıştır. ** Carney Sendromu için ileri genetik tetkikleri yapılmaktadır.
Tartışma Kılavuzlarda halen açık cerrahi önerilmekle beraber, günümüzde 6 cm üzeri kitlelere de güvenli bir şekilde laparoskopi uygulanabileceğine dair çalışmalar, sayıları artarak yayımlanmaktadır.
Tartışma
Tartışma Çalışmamızda kısa dönem takip ve histopatolojik sonuçlar arasında fark görülmedi.
Tartışma 7. Boylu U, Oommen M, Lee BR, Thomas R. Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal masses: pushing the envelope. J Endourol. 2009 Jun;23(6):971-5. doi: 10.1089/end.2008.0555.
Tartışma Literatürde halen 12 cm üzerindeki adrenal kitleler için laparoskopi uygun görülmemektedir. Yayımlanan serilerde ameliyat süresi, tahmini kan kaybı, hastanede kalış gibi kısa dönem parametreler büyük adrenal kitlelerde daha fazla iken; açığa dönüş, komplikasyon ve onkolojik sonuçlar benzer oranlardadır. Çalışmamızda, klinik şüphe varlığında laparoskopide ısrar edilmeyerek, onkolojik prensipler esas tutulmuştur.
Teşekkürler