Dr. Erdal APAYDIN. Üroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Endoüroloji Derneği i 2010 yılıy EĞİTİM ve BİLİMSEL B ETKİNL NLİKLERİ Dr. Erdal APAYDIN Ege Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı İZMİR

2 Endoüroloji Derneği Aralık k 2007 tarihi ile Yönetim Kurulu Başkan: Prof. Dr. Bülent Oktay, Uludağ Üniversitesi II. Başkan: Prof. Dr. Veli Yalçın, İstanbul Üniversitesi G.Sekreter: Prof. Dr. Tibet Erdoğru, Akdeniz Üniversitesi Sayman: Doç. Dr. Turhan Çaşkurlu, S.B. Göztepe E. ve A. Üye: Prof. Dr. Sinan Zeren, İstanbul Cerrahi

3 Endoüroloji Derneği Aralık k 2009 tarihi ile Yönetim Kurulu Başkan: Prof. Dr. Erdal Apaydın, Ege Üniversitesi II. Başkan: Prof. Dr. Bülent Oktay, Uludağ Üniversitesi Genel Sekreter: Prof. Dr. Tibet Erdoğru, Akdeniz Üniversitesi Sayman: Doç. Dr. Turhan Çaşkurlu, S.B. Göztepe E. ve A. Üye: Prof. Dr. Veli Yalçın, İstanbul Üniv.Cerrahpaşa Üye: Prof.Dr. Ö. Levent Tuncay, Pamukkale Üniversites Üye: Doç.Dr.Lütfü Tunç, Gazi Üniversitesi

4

5 Meslektaşlar larımızın çalışma tempolarını ve programını ciddi anlamda etkilemeden, kısa aralıklarla tekrarlanan ve belirli zaman diliminde gerçekle ekleşecek ecek olan ve farklı merkezlerde aynı eğitim itim grubuna (6 kişiden iden oluşan) planlanan konuların n canlı ameliyatlarla yoğun, yerinde ve birebir aktarılmas lması

6 Altı (6) kişiden iden oluşan bir eğitim e grubu 4 şehirdeki eğitim e merkezini 3-44 haftalık k aralıklarla ziyaret eder ve eğitimi e itimi alır Program her yıl y l 2 kez Bahar ve Güz G z Programı olarak uygulanır

7 Bölgesel Toplantılar lar 6 Mart İzmit 15 Mayıs Eskişehir 5 Haziran Bursa 4 Eylül Sivas 4 Aralık Gaziantep

8 Uluslararası Endoüroloji Toplantılar ları: EndoLive 2010

9

10 Yaz aylarında ayda bir kez olmak üzere her biri toplam 6 gün g n süren s 3 ayrı şehirdeki merkezlerde organize edilmiş olan yoğunla unlaştırılmış endoürolojik eğitim e programıdır. r. Farklı 8 kişiden iden oluşan 3 ayrı eğitim grubunda toplam 24 meslektaşı şımız kabul edilecektir. Konusunda yetkin eğitmenlerin e hasta hazırlamas rlamasından başlayarak, farklı cerrahi teknik yaklaşı şım m tecrübelerini interaktif şekilde paylaşmakt maktır.

11 Endoüroloji Derneği i 1.Ulusal Robotik Üroloji Sempozyumu Eylül 2010, İstanbul

12 Meslektaşlarımızın çalışma tempolarını ve programını ciddi anlamda etkilemeden, kısa aralıklarla tekrarlanan ve belirli zaman diliminde gerçekle ekleşecek ecek olan ve farklı merkezlerde aynı eğitim grubuna (4 kişiden iden oluşan) planlanan konuların n canlı ameliyatlarla yoğun, yerinde ve birebir aktarılmas lması. Sabit 4 kişiden iden oluşan bir eğitim e grubu 3 şehirdeki eğitim e merkezini aralıklarla ziyaret eder ve eğitimi alır

13

14

15

16 Endoüroloji Bülteni B sayı / yıl y 1400 adet dağı ğıtım -ıslak imza karşı şılığıığı kargo ile-

17 e-endoüroloji 2010 Kurumsal İnternet Sayfası Endoüroloji hasta veri tabanı

18

19 Endoüroloji Hasta Veri Tabanı 1 Bu Veri Tabanı Sistemi katılan kişiye iye merkeze, nerede olursa olsun, internet üzerinden kendi hasta verilerine girebilme, o bilgileri işleyebilme i ve güncelleme g yanında nda istediği i istatistiksel raporlara da rahatlıkla ulaşabilecektir abilecektir Prostat Kanseri Böbrek Taş Hastalığı Böbrek Kanseri BPH ve AÜSSA

20

21 LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ RENAL KANSERLER İÇİN N STANDART CERRAHİ TEDAVİ OLMALI MI? Dr. Erdal APAYDIN Ege Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı İZMİR

22 Transperitoneal Radikal Nefrektomi Trans giriş Adezyonların lizisi Kolon mobilizasyonu Duodenum/Karaciğer/Dalak mobilizasyonu Renal arter kontrolu Renal ven kontrolu Üreter transeksiyonu En blok mobilizasyon Ekstraksiyon

23 Retroperitoneal Radikal Nefrektomi Retro giriş Sek. trokarların yerleştirilmesi Renal arter kontrolu Renal ven kontrolu En blok mobilizasyon Ekstraksiyon

24 Trans vs Retro: Prospektif Randomize Trans Retro p değeri eri Hasta sayısı Yaş (yıl) VKİ Boyut (cm) Sp. ağırlığı (gm) OR süresi (saat) Arter kontrolü (dk) Ven kontrolü (dk) Kan kaybı (cc) Hastanede kalış (g) MSO 4 (mg) Komplikasyonlar Majör 12% 4% 0.32 Minör Desai et al, J Urol 2005

25 Trans vs Retro: Prospektif Randomize Sonuç Hem trans hem retroperitoneal radikal nefrektomi etkin cerrahi yaklaşımlar Operasyon süresi ve hilar kontrole kadar geçen süre bakımından retroperitoneal yaklaşım daha avantajlı Kan kaybı, hastanede kalış süresi, ağrı ve komplikasyonlar bakımından fark yok Desai et al, J Urol 2005

26 Trans vs Retro Yaklaşım Seçimi Obes hasta, geçirilmiş abdominal cerrahi: Retroperitoneal Geçirilmiş retroperitoneal cerrahi: Transperitoneal Diğer bütün durumlar: Cerrahın tercihi

27 LAPAROSKOP OPİK RADİKAL AL NEFRE REKTOMİ NEDEN MORSELASYON?... Sadece 2 neden... Hastanede kalış süresini ve post-op morbiditeyi azaltmakta Daha iyi kozmetik sonuç

28 LAPAROSKOP OPİK RADİKAL AL NEFRE REKTOMİ NEDEN İNTAKT T EKSTRAKSE KSTRAKSİYON? Cerrahi sınır durumu Birçok neden... Doğru patolojik evreleme Modern takip protokolleri patolojik evreye dayanmakta Prosedüre olan inancı arttırmakta Morselasyon lokal tümör yayılım riskini artırmakta (olgu sunumu mevcut)

29

30

31 LAPAROSKOPİK K RADİKAL NEFREKTOMİ RENAL KANSERLER İÇİN STANDART CERRAHİ TEDAVİ OLMALI MI?

32 Hangi faktörler yeni bir tedavi modalitesinin STANDART TEDAVİ olduğunu unu belirler?...

33 STANDART TEDAVİ Yİ BELİRLEYEN FAKTÖRLER (1) Etkinlik (2) Morbidite (3) Onkolojik açıdan yeterlilik (4) Finansal kapasite (5) Bütün endikasyonlarda uygulanabilirlilik? (6) Yaygın uygulama alanı

35 LAPAROSKOP OPİK RADİKAL AL NEFREKTOM FREKTOMİ Clayman, J Urol 1999 Laparoskopik Açık p-değeri (N=61) (N=34) O.R. süresi (s) <0.001 Kan kaybı (ml) Narkotik (mg) <0.001 Hast. kalış (g) <0.001 Konvalesans (ht) Rekürrens %13 %10

36 LAPAROSKOPİK RADİKAL AL NEFREKTOM FREKTOMİ CLEVELAND KLİNİK K DENEYİMİ Laparoskopik Açık p-değeri (N=100) (N=60) O.R. süresi (s) Kan kaybı (ml) Narkotik (mg) <0.001 Hast. Kalış (g) Komplikasyon (%) Takip (ay) Gill et al, Cancer 2001

37 Yüksek Riskli (ASA 3) ) Hastalarda Radikal Nefrektomi LRN+HALRN (N=17) Açık RN (N=24) p değeri OR süresi (dk) Oral alım (saat) <0.001 Analjezi (mg morfin) Hastanede kalış (gün) < <0.001 Maliyet ($) Baldwin et al, J Endourol 2003

39 ORTA VADEDE ONKOLOJ KOLOJİK K ETKİNL NLİK ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMA (n=157) Cadeddu et al, Urology 1998 Ortalama takip: 19.2 ay (1-72 ay) 101 hasta > 1 yıl takip edilmiş Port-bölgesi rekürrensi : 0 Renal fossa rekürrensi : 0 Kanser-spesifik ölüm : 0 Lokal rekürrens (üreter) : 1 Metastatik hastalık : 4 (%2.5)

40 LAPAROSKOP OPİK RADİKAL AL NEFREKTOM FREKTOMİ UZUN DÖNEM D KANSER KONTROLU Ono, J. Urol 2001 KÜÇÜK HACİMLİ HASTALIK (< 5cm) Ortalama takip: 33 ay Laparoskopi Açık (n=119) (n=44) 5-yıl hastalıksız %95 %88 5-yıl sağkalım %95 %96

41 LAPAROSKOP OPİK RADİKAL AL NEFRE REKTOMİ UZUN DÖNEM D KANSER KONTROLU Ono, J. Urol 2001 BÜYÜK HACİMLİ HASTALIK (> 5cm) Ortalama takip: 25 ay Laparoskopi Açık (n=39) (n=30) 3-yıl hastalıksız %100 %82 3-yıl sağkalım %91 %88

42 Laparoskopi opik Radikal al Nefrektomi frektomi: Uzun Dönem D Kanser Kontrolu Chan et al, 2001 Ono et al, 2001 Laparoskopik / Açık Portis et al, 2002 Saika et al, 2003 Hasta sayısı 67/54 103/46 64/69 195/68 67/54 Ort. takip süresi (ay) 36/44 26/39 54/69 40/65 73/80 Permpongkosol et al, 2005 Evre T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 Port yeri met 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 Renal fossa nüksü 0/0 1/0 1/1 0/0 0/0 Hastalıksız sağkalım Kanser spesifik sağkalım Genel sağkalım 5 yıl 95/86 95/90 92/91 91/87 94/87 10 yıl /87 5 yıl /92 94/94 97/89 10 yıl /86 5 yıl 86/75 95/97 81/89-85/72 10 yıl /58

43 Laparoskopi opik Radikal al Nefrektomi frektomi: Uzun Dönem D Onkolojik ve Fonksiyonel Sonuçlar Laparoskopik Açık p değeri (N=64) (N=69) Yaş Tümör boyutu (cm) Takip süresi (ay) yıl hastalıksız sağkalım (%) yıl genel sağkalım (%) yıl kanser spesifik sağkalım (%) S-kreatinin (%) Kreatinin klirens (%) Novick ve Gill et al, Urology 2008

44 Uzun dönem d kanser kontrolü

45 Uzun dönem d kanser kontrolü Kanser spesifik sağkalım Rekürrenssiz sağkalım Genel sağkalım

47 LAPAROSKOP OPİK RADİKAL AL NEFRE REKTOMİ FİNANSAL AL ANALİZ AÇIK LAPAROSKOPİK (n=20) (n=18) (n=15) İntra-op 1 %102 yüksek %33 yüksek Post-op 1 %49 düşük %67 düşük TOTAL 1 %33 yüksek %12.5 düşük Meraney ve Gill, J Urol 2002

49 Retroperitonoskopik Radikal Nefrektomi CLEVELAND KLİNİK DENEYİMİ Tümör Boyutu: 12 cm Spesmen Ağır: 1.2 Kg Op SüresiS resi: 2 saat 10 dk Hastanede Kalış ış: <24 saat

50 LAPAROSKOP OPİK RADİKAL AL NEFRE REKTOMİ BÜYÜK (> 7CM; T2) TÜMÖRT LAPAROSKOPİK AÇIK 7cm > 7 cm > 7cm N=166 N=35 N=34 p değeri Yaş (yıl) Klinik Durum Lokalize (%) Metastatik (%) Tümör Boyutu (cm) Lenf Nod Durumu (%) Renal Ven (%) OR süresi (dk) Kan kaybı (ml) <0.001 Steinberg ve Gill, J Urol 2004

51 LAPAROSKOP OPİK RADİKAL AL NEFRE REKTOMİ BÜYÜK (> 7CM; T2) TÜMÖRT LAPAROSKOPİK AÇIK 7cm > 7 cm > 7cm N=166 N=35 N=34 p değeri Perop Komplikasyon (%) 12 (%7) 2 (%6) 6 (%18) 0.12 Açığa Dönüş (%) 2 (%1.2) 0 (%0) Sp. Ağırlığı (g) Morfin eşdeğeri (mg) <0.001 Hastanede kalış süresi (gün) <0.001 Postop Komplikasyon (%) 33 (%20) 7 (%20) 9 (%26) 0.52 İyileşme süresi (hafta) Steinberg ve Gill, J Urol 2004

52 Büyük k Tümörler: T Laparoskopi vs AçıkA Prospektif Karşı şılaştırma: Uzun Dönem D Laparoskopik Açık p değeri Hasta sayısı Yaş (yıl) Tümör boyutu (cm) OR süresi (dk) Kan kaybı (ml) <0.001 Analjezi (mg morfin) <0.001 Kalış süresi (gün) <0.001 İyileşme süresi (hafta) <0.001 Perop komplikasyon (%) 4 (%9.75) 8 (%11.26) 0.94 Postop komplikasyon (%) 5 (%12.19) 11 (%15.49) yıl genel sağkalım %87.8 % yıl kanser spesifik sağkalım %95.1 % Hemal et al, J Urol 2007

53 SİTOREDÜKTİF F LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİ Laparoskopik Açık p değeri Sayı Yaş Tümör boyutu (cm) OR süresi (dk) Kan kaybı (ml) <0.001 Hastanede kalış (gün) <0.001 Komplikasyonlar (%) Sistemik tedavi alan (%) Sistemik tedavi alıncaya kadar geçen süre (gün) yıl sağkalım (%) Rabets et al, Urology 2004

54 Laparoskopi opik Radikal al Nefrektomi Level I Renal Ven Trombozu ozu (T3b) Hsu et al, Urology 2003 N=1 Desai et al, J Urol 2003 N=16 (8 gross, 8 mikroskopik) Kapoor et al, Urology 2006 N=12 Steinnerd et al, Urology 2007 N=5 Endo-GİA A ve intraop USG Deneyimli ellerde: yapılabilir ve güvenlig Uzun dönem d onkolojik sonuçlar gerekli

55 LAPAROSKOPİK K LENFADENEKTOMİ Simmons et al, Urology /700 LRN+lap LND Tümör boyutu = 9.5 cm %64 T2, %50 uzak met %86 trans, kan kaybı = 250 ml, konversiyon = 1 OR süresi = 199 dak, has. kalış = 2.5 gün, 1 komp. Ort. 2.7 lenf nodu (1-9) Chapman et al, Urology 2008 Klinik olarak nod (-) 50 LRN vs. 50 LRN+lap LND Benzer klinik ve patolojik karekteristik Tamamı %10 LRN+LND nod (+), klinik lokal %6.5 LRN+LND nod (+) Ort. 7.8 lenf nodu 12.1 lenf nodu (artan deneyim) Paraaortik: 9.8 interaortokaval: 4.2 parakaval: 2.4 retrokaval: 5 Genel, intraop ve postop komplikasyonlar benzer

56 Genişleyen endikasyonlar Bugün n dünya d çapında birçok merkez LRN endikasyonlarını daha da genişletmektedir 7 cm den büyük b k Evre T2 tm ler Renal ven trombüsl slü (1. seviye) tümörlert Morbid obez hastalar Sitoredüktif nefrektomiler Daha önce abdominal cerrahi geçirenler Ono Y ve ark. Curr Opin Urol, 2005

58 YAYGIN UYGULAMA ALANI Her kıtada k uygulanmakta Dünya da birçok merkezde birçok cerrah tarafından uygulanmış PUBMED: > 500 yayın Laparoskopik Radikal Nefrektomi: Çok Merkezli Çalışma B Argun, V Yalçın, E Apaydın, B Oktay, CY Bilen, O Demirkesen, B Turna, H Akpınar, İ Yavaşçao aoğlu, AR Kural T1-2, N0, M0 174 LRN (169 trans, 5 retro) J Endourol (Supp 1) 2007 WCE

59 Laparoskopik Radikal Nefrektomi KONTRAENDİKASYONLAR Geçmişte Büyük boyut Ven tutulumu Perinefrik invazyon Morbid obesite Lenfadenopati Geçirilmiş cerrahi Günümüzde IVKtutulumu Perinefrik viseral tutulum Büyük hacimli lenfadenopati

60 SONUÇ 2009 LRN T1-2 renal tümörü olan birçok hastada STANDART TEDAVİ olmalı Op süresi açık cerrahi ile aynı Hastanede kalış süresi daha kısa Daha çabuk iyileşme, ciddi oranda daha az morbidite Kozmetik üstünlük Benzer oranda fonksiyonel ve onkolojik kontrol

61 Laparoskopi bir takım çalışmasıdır. Takım m halinde asla kaybetmeyiz. Sabrınız z için i in teşekk ekkür r ederim