Direnç Mekanizmalarının Saptanmasında EUCAST Önerileri Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Mikrobiyolojik direnç - fenotipik Duyarlı: - Herhangi bir fenotipik direnç mekanizması yok - Mikroorganizma ST popülasyonu içerisinde - Mikroorganizma ECOFF değerine eşit veya altındaki konsantrasyonlarda inhibe oluyor Dirençli: - Fenotipik direnç mekanizması mevcut - Mikroorganizma NST popülasyon içerisinde - Mikroorganizma ECOFF değeri üzerinde konsantrasyonlarda inhibe oluyor
Klinik Duyarlılık (S) Klinik direnç ve klinik sınır değerler Antimikrobik maddenin etkinlik derecesi, yüksek olasılıkla tedavi başarısı ile ilişkili Tanımlı bir fenotipik test sisteminde, uygun sınır değerler kullanılarak bir mikroorganizma duyarlı (S) olarak sınıflandırılabilir. Klinik Direnç (R) Antimikrobik maddenin etkinlik derecesi, yüksek olasılıkla tedavi başarısızlığı ile ilişkili Tanımlı bir fenotipik test sisteminde, uygun sınır değerler kullanılarak bir mikroorganizma dirençli (R) olarak sınıflandırılabilir. www.eucast.org
Direnç Mekanizmalarının Saptanması
EUCAST (Avrupa Antimikrobik Duyarlılık Testleri Komitesi) yayınladığı Klinik ve/veya epidemiyolojik önemi olan özel antimikrobik direnç mekanizmalarının saptanması dokümanı ile bu özel direnç mekanizmalarının rutin laboratuvarlarda kolaylıkla saptanabilmesi için gerekli yöntemleri tanımlamaktadır. Bazı özel direnç mekanizmalarının rutin laboratuvarlar tarafından saptanmasının: antimikrobik duyarlılık test sonuçlarının bildirilmesinde (duyarlılık sınıfının belirlenmesi) enfeksiyon kontrolünde halk sağlığı açısından önemi bulunmaktadır. Giske CG, Martinez-Martinez L, Cantón R, et al. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance Version 1.0, 2013. http://www.eucast.org.
Dokümanda: direnç mekanizmasının veya özgül direncin tanımı yapılmakta, mekanizmanın veya özgül direncin saptanması için klinik ve/veya halk sağlığı ihtiyacı açıklanmakta, tavsiye edilen saptama yöntemlerinin özet tanımı yapılmakta ve yöntemlerin detaylı tanımları için kaynak gösterilmektedir.
Dokümanda direnç mekanizmalarının her zaman klinik dirence yol açmadığı vurgulanmaktadır: Direnç mekanizmalarının saptanması enfeksiyon kontrolü ve halk sağlığı açısından anlamlı olsa da, klinik amaçlar için gerekli olmayabilir. Ör: Gram negatif basillerdeki genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar ve karbapenemazlar gibi bazı direnç mekanizmaları için mekanizmanın belirlenmesi tek başına kökeni dirençli olarak sınıflamaya sebep olmaz.
Direnç Mekanizmalarının Saptanması Enterobacteriaceae: Karbapenemaz üretimi Genişlemiş spektrumlu -laktamaz üretimi Kazanılmış AmpC -laktamaz üretimi Staphylococcus aureus: Metisilin direnci Glikopeptidlere azalmış duyarlılık Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis: Vankomisin direnci Streptococcus pneumoniae : Penisilin direnci
Giske CG, Martinez-Martinez L, Cantón R, et al. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance Version 1.0, 2013. http://www.eucast.org.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae Tanım: Karbapenemazlar penisilinleri ve çoğu olguda sefalosporinleri, çeşitli derecelerde karbapenemleri ve monobaktamları hidrolize eden - laktamazlardır (monobaktamlar, metallo- -laktamazlar tarafından hidrolize edilmezler). Tarama (özel eşik değerler ile) Karbapenemaz üretiminin doğrulanması
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae kökenlerinde karbapenem MİK değerleri klinik sınır değerlerin altında olabilir. Ancak EUCAST tarafından tanımlanan ECOFF değerleri karbapenemaz üreten kökenleri saptamak için kullanılabilir, bu amaçla meropenem duyarlılık ve özgüllük açısından en iyi dengeyi sunmaktadır. Ertapenem GSBL enzimlerine ve AmpC -laktamaz + porin kaybı birlikteliğine dayanıksız olduğu için mükemmel duyarlılık göstermesine rağmen özgüllüğü zayıftır.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae Karbapenemaz üretiminin taranması
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae Karbapenemaz üretiminin doğrulanması Karbapenemlere azalmış duyarlılık saptandığında, karbapenemazların saptanması için fenotipik yöntemler kullanılmalıdır. Geçerliliği belirlenmiş kombinasyon disk testleri: MAST, Birleşik Krallık Rosco, Danimarka
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae Karbapenemaz üretiminin doğrulanması Boronik asit sınıf A karbapenemaz inhibitörü Dipikolinik asit sınıf B karbapenemaz inhibitörü Kloksasilin: AmpC aşırı üretimi porin kaybı ve karbapenemaz üretimi arasında ayrım yapılabilmesi için, AmpC -laktamaz enziminin inhibitörü olan eklenmiştir. Günümüzde OXA-48-benzeri enzimler için tanımlanmış bir inhibitör bulunmuyor.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae Karbapenemaz üretiminin doğrulanması OXA-48 için; Yüksek-düzey temosilin direnci (MİK >32 mg/l) OXA-48-benzeri karbapenemaz üretimi için bir fenotipik belirteç olarak öneriliyor. Diğer direnç mekanizmaları da bu fenotipe yol açabildiğinden OXA-48 tipi karbapenemazlar için özgül değildir. OXA-48-benzeri enzimlerin varlığı genotipik yöntemlerle doğrulanmalıdır.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae Karbapenemaz üretiminin doğrulanması Modifiye yonca yaprağı (Hodge) testi -sonuçların değerlendirilmesindeki zorluk - özgüllüğün zayıf oluşu - duyarlılığın bazı durumlarda yeterli olmaması gibi sebeplere bağlı olarak önerilmemektedir.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae Carba NP Testi Karbapenem hidrolizine bağlı olarak ph değişikliği Fenol kırmızısı çözeltisi nin rengi kırmızıdan sarıya değişiyor = karbapenemaz varlığı Nordmann P, Poirel L, Dortet L. Rapid detection of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis. 2012;18:1503-7.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae Carba NP Testi Negatif kontrol GSBL (+) köken NDM-1 (+) köken Nordmann P, Poirel L, Dortet L. Rapid detection of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis. 2012;18:1503-7.
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae Tanım: GSBL ler oksiimino-β-laktamlar (sefuroksim, 3. ve 4. kuşak sefalosporinler ve aztreonam) da dahil olmak üzere, penisilinler ve sefalosporinlerin çoğunu hidrolize eden, ancak sefamisinler ve karbapenemleri etkilemeyen enzimlerdir. GSBL lerin çoğu Ambler sınıf A da yer alır ve β-laktamaz inhibitörleri (klavulanik asit, sulbaktam ve tazobaktam) ile inhibe olur.
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae Birçok bölgede, GSBL saptanması ve enzimlerin tanımlanması özellikle enfeksiyon kontrolü açısından önerilmektedir veya mecburidir. Enterobacteriaceae üyelerinde GSBL saptanması açısından önerilen strateji; öncelikle oksiimino-sefalosporinlere duyarlı olmama özelliğinin saptanması, ardından fenotipik (bazen genotipik) doğrulama testlerinin uygulanması.
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae Sinerjiyi maskeleyen diğer β-laktamazlar varlığında GSBL enzimlerinin fenotipik olarak saptanması: GSBL varlığını maskeleyen yüksek düzey AmpC üretimi olduğunda belirsiz veya yalancı negatif test sonuçları alınabilir. Yüksek düzey AmpC üreten izolatlar, genellikle 3. kuşak sefalosporinlere dirençlidir. Ayrıca sefamisin direnci (sefoksitin MİK >8 mg/l) de AmpC β-laktamazların yüksek düzey ifadesi için bir göstergedir. Yüksek düzey AmpC varlığında GSBL saptanması için; AmpC tarafından genellikle parçalanmayan indikatör sefalosporin olarak sefepimin kullanıldığı, ek bir doğrulama testi yapılması önerilmektedir.
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae Sinerjiyi maskeleyen diğer β-laktamazlar varlığında GSBL enzimlerinin fenotipik olarak saptanması: Sefepim, KDT, ÇDST, gradiyent testi ve sıvı dilüsyon testlerinin tümünde kullanılabilir. Diğer yaklaşımlar arasında iyi bir AmpC inhibitörü olan kloksasilin kullanımı yer almaktadır. Bu amaçla, hem kloksasilin, hem de klavulanik asit eklenmiş indikatör sefalosporin (sefotaksim VE seftazidim) diskleri ile KDT uygulanır. GSBL ler ayrıca MBL veya KPC ve/veya geçirgenlik ile ilgili defektlerin varlığında da maskelenebilir. OXA-48 ise normalde sefalosporinleri etkilemediği için bu duruma yol açmaz.
Kazanılmış AmpC β-laktamaz üreten Enterobacteriaceae Tanım: AmpC-tipi sefalosporinazlar, Ambler sınıf C de yer alan β-laktamazlardır. Penisilinleri, sefalosporinleri ve monobaktamları hidrolize ederler. 3. kuşak sefalosporinleri parçalarken, 4. kuşak sefalosporinleri genellikle etkilemezler. Genel olarak, AmpC-tipi enzimler, klavulanik asit başta olmak üzere, klasik GSBL inhibitörleri ile inhibe olmazlar.
Kazanılmış AmpC β-laktamaz üreten Enterobacteriaceae Kazanılmış AmpC beta-laktamaz üretimi sıklıkla E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, Salmonella enterica ve P. mirabilis te görülüyor AmpC beta-laktamaz üretimi: Yapısal: E. coli, Acinetobacter baumannii İndüklenebilir: Enterobacter spp., C. freundii, M. morganii, P. aeruginosa Yapısal AmpC enzimlerinin derepresyonu veya aşırı üretimi genetik değişikliklere bağlıdır. Kazanılmış AmpC enzimleri yapısal olarak üretilirler (DHA gibi çok azı indüklenebilir özelliktedir)
Kazanılmış AmpC β-laktamaz üreten Enterobacteriaceae Fenotipik kriter: Sefoksitin MİK değeri >8 mg/l + seftazidim ve/veya sefotaksim MİK değeri >1 mg/l Sefoksitini parçalamayan, plazmid kökenli β-laktamaz ACC-1 saptanamaz. Porin kaybı da sefoksitin direncine yol açabilir. Fenotipik AmpC doğrulama testleri AmpC tipi enzimlerin kloksasilin veya boronik asit türevleri ile ihibisyonuna dayanır. Boronik asit türevleri aynı zamanda sınıf A karbapenemazları da inhibe eder. Ticari testler: Mast AmpC Detection Disc Set (duyarlılık %96-100, özgüllük % 98-100), AmpC gradiyent strip test (Etest için duyarlılık %84-93, özgüllük %70-100) sefotaksim/kloksasilin ile seftazidim/kloksasilin içeren Rosco tabletleri (duyarlılık %96, özgüllük %92).
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) Tanım: Anti-MRSA aktivitesine sahip özel sefalosporinler dışındaki β-laktam ajanların düşük afinite gösterdiği ek bir penisilinbağlayan proteine (meca geninin ürünü PBP2a veya yeni keşfedilen mecc geninin ürünü PBP2c) sahip S. aureus izolatları.
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) Metisilin/oksasilin direnci hem fenotipik olarak MİK belirlenmesi, disk difüzyon testi veya PBP2a lateks aglütinasyon testi ile, hem de genotipik olarak PZT ile saptanabilir. MİK belirlenmesi veya disk difüzyonla saptama: Sefoksitin meca/mecc tarafından kodlanan metisilin direncinin çok duyarlı ve özgül bir göstergesidir ve disk difüzyon için tercih edilen seçenektir. Oksasilin disk difüzyon yöntemi artık önerilmemektedir ve yorumlayıcı zon çapları EUCAST sınır değer tablosunda yer almamaktadır.
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) Tanım: S. aureus ta vankomisin direnci için EUCAST klinik MİK sınır değeri >2 mg/l Orta-duyarlı intermediate kategorisi kaldırıldı, vankomisin sınır değerleri düşürüldü. vana ya bağlı yüksek düzey glikopeptid dirençli S. aureus (GRSA) vana dışı sebeplere bağlı düşük düzey dirençli izolatlar glikopeptid intermediate S. aureus (GISA) heterodirençli glikopeptid intermediate S. aureus (hgisa)
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) GRSA: Glikopeptid dirençli S. aureus: Vankomisin MİK >8 mg/l GISA: Glikopeptid intermediate S. aureus: Vankomisin MİK 4-8 mg/l hgisa: Heterojen glikopeptid intermediate S. aureus: Vankomisine duyarlı (MİK 2 mg/l) ancak popülasyon analizi profili ile çok küçük bir popülasyonda (1/10 6 hücre) vankomisin MİK i >2 mg/l olan hücrelerin gösterildiği S. aureus kökenleri. Avrupa da hgisa sıklığı %2, GISA sıklığı < %0.1 Sancak ve ark. Türkiye de kan dolaşımı enfeksiyonlarından izole edilen MRSA kökenlerinde hgisa oranı %13.7. GISA ve hgisa kökenlerinin neredeyse tümü MRSA hgisa hayatı tehdit eden enfeksiyonlara tedaviye düşük yanıt ile ilişkili
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus aureus un saptanması için önerilen yöntemler Disk difüzyon hgisa veya GISA saptanması için kullanılamaz. MİK belirlenmesi: EUCAST (ISO 20776-1) tarafından önerilen sıvı mikrodilüsyon yöntemi altın standarttır, ancak MİKler gradyan şerit yöntemleri, agar dilüsyon veya otomatize sistemlerle de belirlenebilir. Doğrulanmış MİK değeri >2 mg/l olan izolatlar bir referans merkeze yollanmalıdır.
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus aureus un saptanması için önerilen yöntemler hgisa için özel testler: hgisa saptanması zor tarama ve doğrulama ayrı Tarama: Makro gradiyent testi Glikopeptid direnci saptanması (GRD) için gradiyent testi Teikoplanin tarama agar Doğrulama: hgisa/gisa için doğrulama testi (PAP-AUC)
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus aureus un saptanması için önerilen yöntemler Makro gradiyent testi: Vankomisin için azalmış duyarlılığı gösterse de, gerçek MİK değeri vermez. Ayrıca, test hvisa, GISA ve GRSA arasında ayırım yapamaz. Üreticinin talimatları takip edilir (McFarland 2.0) Pozitif sonuç: Vankomisin ve Teikoplanin MİK değerleri 8 mg/l Veya Sadece Teikoplanin MİK değeri 12 mg/l
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus aureus un saptanması için önerilen yöntemler Makro gradiyent testi: Teikoplanin MİK değeri 12 mg/l: GRSA, GISA veya hgisa Teikoplanin MİK değeri = 8 mg/l Vankomisini test et, vankomisin MİK değeri de 8 mg/l ise: GRSA, GISA veya hgisa Teikoplanin MİK değeri < 8 mg/l: Köken GRSA, GISA veya hgisa değil
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus aureus un saptanması için önerilen yöntemler Glikopeptid direnci saptanması (GRD) için gradiyent testi: Üreticinin talimatlarına uyulmalıdır. Vankomisin veya teikoplanin GRD şeridi ile elde edilen değer 8 mg/l ise: POZİTİF
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus aureus un saptanması için önerilen yöntemler Teikoplanin tarama agarı 5 mg/l teikoplanin içeren Mueller Hinton agar Birkaç farklı koloni kullanılarak 2.0 McFarland bakteri süspansiyonu İnokülumdan 10 L agar yüzeyine damlatılır (spot ekim) 35 C de 24-48 saat inkübasyon, 48 saatin sonunda agar yüzeyinde >2 koloni = Glikopeptidlere Azalmış Duyarlılık Şüphesi
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus aureus un saptanması için önerilen yöntemler hgisa/gisa için doğrulama testi (PAP-AUC) Tarama testi ile azalmış duyarlılık saptanan ve MİK saptanmasıyla GRSA veya GISA olarak tanımlanamayan her köken Hgısa olma ihtimali taşımaktadır ve popülasyon analiz profili eğri altında kalan alan (population analysis profile area under the curve) (PAP-AUC) yöntemi ile doğrulanmalıdır.
Glikopeptide duyarlı olmayan Staphylococcus aureus (MRSA) Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus aureus un saptanması için önerilen yöntemler Oldukça zahmetli bir test, sadece referans laboratuvarlarda çalışılması öneriliyor.
Vankomisine dirençli Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis Tanım: Vankomisine dirençli (vankomisin MİK >4 mg/l) Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis.
Vankomisine dirençli Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis vanb taşıyan kökenler fenotipik olarak genellikle teikoplanine duyarlıdır. vanb pozitif enterokok kökenine bağlı enfeksiyonlarda teikoplanin kullanımına bağlı olarak tedavi sırasında teikoplanine direnç gelişmesi ile ilgili iki adet bildirim mevcut, ancak klinik başarısızlık gözlenmediği için güncel EUCAST önerisi: Teikoplanin sonucunu bulduğun gibi bildir.
Vankomisine dirençli Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis Vankomisin direncinin belirlenmesi -MİK belirlenmesi (agar dilüsyon, sıvı dilüsyon, gradiyent MİK yöntemleri) - disk difüzyon - sınır değer agar yöntemi (breakpoint agar method) ile saptanabilir. Her üç yöntem için de önemli olan inkübasyonun 24 saate tamamlanmasıdır. Her üç yöntem de vana ya bağlı direnci kolaylıkla saptar. vanb ye bağlı direncin belirlenmesi daha zordur, agar veya sıvı dilüsyon yöntemleri ile belirlenen MİK değeri doğrudur ama rutin laboratuvarlarda nadiren kullanılmaktadır.
Vankomisine dirençli Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis Vankomisin direncinin belirlenmesi 5 g vankomisin diski ile yapılan disk difüzyon EUCAST tarafından önerilen değerlendirme kuralları ile birlikte kullanıldığında iyi performans sunduğu belirtilmektedir.
a) Keskin (sharp) zon sınırları ve zon çapı 12 mm DUYARLI b-d) Belirsiz (fuzzy) zon sınırları ve/veya zon içerisinde koloniler ZON ÇAPINDAN BAĞIMSIZ OLARAK DİRENÇLİ
Vankomisine dirençli Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis Sınır değer agar yöntemi (breakpoint agar method) 6mg/L vankomisin içeren beyin kalp infüzyon agar vana ve vanb için güvenilir bir yöntem 0.5 McFarland bakteri süspansiyonundan 10 L agara damlatılır (spot ekim) 35 1 C de 24 saat inkübasyon, >1 koloni: POZİTİF
Penisiline duyarlı olmayan Streptococcus pneumoniae Tanım: β-laktamlara düşük afinitesi olan farklı penisilin bağlayan proteinlerin (PBP) varlığına bağlı olarak penisiline azalmış duyarlılık (sokak tipi kökenlerden daha yüksek MİK değerleri, >0.06 mg/l) gösteren S. pneumoniae kökenleri.
Penisiline duyarlı olmayan Streptococcus pneumoniae Fenotipik olarak MİK veya disk difüzyon yöntemleri ile saptanabilir. Disk difüzyon yöntemi: Penisiline duyarlı olmayan S. pneumoniae nin saptanması için 1 µg oksasilin diski ile yapılan disk difüzyon testi en etkin tarama yöntemidir. Bu yöntem çok duyarlıdır, ancak zon çapı 19 mm olan suşların benzilpenisilin duyarlılığı değişkenlik gösterebileceğinden yeterince yüksek özgüllükte değildir. Bu nedenle tarama yöntemi ile duyarsız bulunan tüm izolatların benzilpenisilin MİK değerleri belirlenmelidir.
Penisiline duyarlı olmayan Streptococcus pneumoniae
Penisiline duyarlı olmayan Streptococcus pneumoniae Benzilpenisilin MİK değerleri 0.12 2 mg/l arasında olan kökenler menenjit dışı enfeksiyonlarda yüksek doz penisilin kullanılırsa duyarlı kabul edilirler. Ancak, menenjitte bu özellikteki kökenler her zaman dirençli olarak bildirilmelidir.
Penisiline duyarlı olmayan Streptococcus pneumoniae
Enterobacteriaceae ve GSBL ler Enterobacteriaceae için belirlenen sefalosporin sınır değerleri (GSBL veplazmid aracılı AmpC dahil olmak üzere) klinik önemi olan tüm direnç mekanizmalarını saptayacaktır. Beta-laktamaz üreten bazı kökenler 3. veya 4. kuşak sefalosporinlere bu sınır değerlerle duyarlı veya orta-duyarlıdır ve saptandıkları gibi bildirilmelidirler. Yani GSBL nin varlığı veya yokluğu duyarlılık kategorisini tek başına etkilememektedir.
Enterobacteriaceae ve karbapenemazlar Enterobacteriaceae için belirlenen karbapenem sınır değerleri (karbapenemazların çoğu dahil olmak üzere) klinik önemi olan tüm direnç mekanizmalarını saptayacaktır. Karbapenemaz üreten bazı kökenler bu sınır değerlerle duyarlı veya orta-duyarlı kategorisinde bulunabilirler ve saptandıkları gibi bildirilmelidirler. Yani karbapenemazın varlığı veya yokluğu duyarlılık kategorisini tek başına etkilememektedir.
Salmonella spp. ve siprofloksasin Düşük-düzey siprofloksasin direnci (MİK >0.06 mg/l) olan Salmonella spp. nin sebep olduğu sistemik enfeksiyonlarda siprofloksasine yanıtın zayıf olduğuna ilişkin klinik kanıt mevcuttur. 5 g siprofloksasin diski ile yapılan testler Salmonella spp. de düşükdüzey direnci güvenilir bir şekilde saptamaz. Salmonella spp. de siprofloksasin direncini taramak için 5 g pefloksasin diski kullanılmalıdır. veya yokluğu duyarlılık kategorisini tek başına etkilememektedir.
S. maltophilia ve trimetoprim-sülfametoksazol
Stafilokoklar ve benzilpenisilin Penisilinaz üreten kökenlerin saptanmasında disk difüzyon zon çapının ölçülmesi VE zon sınırlarının yakından dikkatlice incelenmesi MİK e göre daha güvenilirdir. Eğer zon çapı 26 mm VE zon sınırları keskin ise dirençli olarak bildirilir. Eğer keskin değilse duyarlı olarak bildirilir, emin olunamayan durumlarda dirençli olarak bildirilmelidir. Kromojenik sefalosporin temelli beta-laktamaz testleri stafilokok penisilinazını güvenilir bir şekilde saptamamaktadırlar. Koagülaz-negatif stafilokoklarda penisilinaz üretimi hiçbir yöntemle güvenilir olarak saptanamamaktadır.
S. aureus ve benzilpenisilin
Stafilokoklar ve kinolonlar Norfloksasin disk difüzyon testi florokinolon direncinin taranması için kullanılabilir. Norfloksasine duyarlı kökenler siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin ve ofloksasine duyarlıdır. Duyarlı saptanmayan kökenlerde florokinolon direnci bulunabilir ve her bir florokinolonun duyarlılığı test edilerek belirlenmelidir.
Stafilokoklar ve makrolid-klindamisin Azitromisin, klaritromisin ve roksitromisin duyarlılığının belirlenmesi amacıyla kullanılabilir. İndüklenebilir klindamisin direnci bir makrolidin klindamisinin etkisi üzerinde oluşturduğu antagonist etkiyle (diskler kenardan kenara 12-20 mm mesafe ile yerleştirilmeli) saptanabilir. Eğer saptanmazsa klindamisin duyarlı olarak bildirilebilir. Eğer saptanırsa, dirençli olarak bildirilmeli ve sonuca şu yotrum eklenmelidir Klindamisin ciddi olmayan deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının kısa-süreli tredavisinde kullanılabilir çünkü bu tür tedavide tam direncin gelişmesi olası değildir.
D zon testi Negatif: mef geni M fenotipi Pozitif: erm geni MLS B fenotipi
Sonuç Eğer direnç mekanizmalarının saptanması isteniyorsa, klinik sınır değerler değil, ECOFF kullanılmalıdır. Uygun duyarlılık test yöntemi (referans yöntem) sonuçları yorumlama kuralları ile birlikte değerlendirilmelidir. (Antibiyogramların Yorumlayarak Değerlendirilmesi) Direnç fenotipleri kolay uygulaması kolay ek testlerle veya genotipik testlerle doğrulanmalıdır.
Sonuç Yerel ve uluslararası epidemiyolojik veriler takip edilmelidir. Önemli direnç mekanizmasına sahip olduğundan şüphelenilen kökenler ulusal referans merkezine gönderilmelidir. Aksi belirtilmediği sürece test sonucu bulunduğu gibi bildirilmelidir. Report as tested
Leclerq R, et al. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013;19:141 160.
ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ KEREM AYDINLAR KAMPÜSÜ Ataşehir, İstanbul ESCMID Yaz Okulu, 4-11 Temmuz 2015