POLİTİKA BELİRLEME VE GÜÇ TEORİLERİ

SAKARYA ÜNİVERSİTESİ İşletme Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü SAĞLIK POLİTİKASI VE PLANLAMASI POLİTİKA BELİRLEME VE GÜÇ TEORİLERİ Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT

Bölüm Hedefi *Bu derste; *Kamu sağlık hizmetlerinde karar verme süreci, güç politikalar ve karar verme modelleri üzerinde durulmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 2

Anahtar Kavramlar *Politika kavramı *Politika Belirleme Süreci *Güç teorileri *Rasyonel politika belirleme *Adım adım politika belirleme *Karma karar verme Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 3

*Politika Belirleme Süreci *Güç Teorileri * Çoğulcu teori * Elit teori * Marksist yaklaşımlar * Yapısal yaklaşımlar İçindekiler *Sağlık Politikası Belirleme Sürecinde Hangi Teori Daha Açıklayıcıdır? * Rasyonel politika belirleme modeli * Adım adım politika belirleme modeli * Karma karar verme modeli Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 4

KARAR VERME *Kamu yönetiminde en önemli işlevlerden biri karar vermedir. *Karar verme bir hizmetin ne olduğunun, nasıl yapılacağının ve kime hitap edeceğinin saptanmasıdır. *Diğer bir ifadeyle, kamu politikalarının nasıl uygulanacağının belirlenmesidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 5

SAĞLIK POLİTİKALARINDA ÖNCELİK BELİRLEME *Sağlık politikalarının belirlenmesi ve uygulanması, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin gündemine önemli bir yere sahiptir. *Ülkelerin değişen ekonomik, sosyal ve demografik yapıları sağlık sistemlerini zorlamakta, mevcut kaynaklarla toplumsal ihtiyaçları en iyi şekilde karşılayabilme sorunu sağlık politikası belirleyicilerini zaman zaman toplumla karşı karşıya getirmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 6

*Hizmet sınırlama *Öncelik belirleme Hangi Sağlık Politikası Uygulanmalıdır? Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 7

Öncelik Belirleme *Sağlık politikalarında öncelik belirleme, sağlık kazanımlarını artırmak ve sağlık kaynaklarının dağılımını seçilen kriterlere göre gerçekleştirmek amacıyla ilk önce verilmesi gereken hizmetlerin seçilmesini içermektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 8

Hizmet Sınırlama *Hizmet sınırlama ise, hastaya faydalı olma potansiyeli olan bir hizmetin (tedavi, ilaç, ameliyat vs.) kaynak yokluğu gerekçesi ile yapılmamasını içermektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 9

Öncelik Belirleme vs Hizmet Sınırlama *Sağlık politikalarında öncelik belirleme, kaynakların belirli hizmetlere ya da hasta/hastalık gruplarına ayırımını içermektedir. *Hizmet sınırlamadan farklı olarak öncelik belirleme, kıt sağlık kaynaklarının nerelere ayrılacağına karar verilmesi sürecidir. *Hizmet sınırlama, belirli tedavi yöntemlerinin etkililiği ve uygunluğu hakkında bir uzman görüşünü gerektirirken; öncelik belirlemede daha geniş kapsamlı sosyal unsurlar ve değer yargıları belirleyici olmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 10

Öncelik Belirleme Düzeyleri 1. Sağlık hizmetlerine ayrılacak kaynakların belirlenmesi 2. Bütçenin coğrafi alanlar ve hizmetler arasında dağılımı 3. Kaynakların çeşitli tedavi yöntemlerine dağılımı 4. Hangi hastaların tedaviye kabul edileceğinin belirlenmesi 5. Hastalara ne kadar kaynak harcanacağına karar verilmesi Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 11

Öncelik Belirleme Düzeyleri 1. Sağlık hizmetlerine ayrılacak kaynakların belirlenmesi 2. Bütçenin coğrafi alanlar ve hizmetler arasında dağılımı 3. Kaynakların çeşitli tedavi yöntemlerine dağılımı 4. Hangi hastaların tedaviye kabul edileceğinin belirlenmesi 5. Hastalara ne kadar kaynak harcanacağına karar verilmesi Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 12

Politika Belirleme Süreci *Politika kavramı söz konusu olduğunda öncelikle yazılı bir doküman veya somut bir çıktı algılanmasına karşılık bu süreç, politikanın belirlenmesinden uygulanmasına ve değerlendirilmesine uzanan bir süreçtir. *Politika belirleme süreci, devletin ya da toplumun faaliyetlerini belirlediği ya da kaynakların dağıtımının gerçekleştiği bir süreç olarak tanımlanabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 13

Politika Belirleme Süreci *Politikaların formüle edilmesi *Politikaların uygulanması *Politikaların izlenmesi ve değerlendirilmesi Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 14

Siyasal Sistem Modelinde Politika Belirleme Süreci Girdi Talep Destek Kaynak Politika Belirleme Çıktı Sağlık Hizmeti Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 15

Güç Teorileri *Politika belirleme ve uygulama süreci ile ilgili çalışmalarda odak nokta, politikayı ve politika belirleyenleri kimin etkilediği üzerindedir. *Politika belirleme sürecine katılımın hangi boyutta olduğu, kimlerin hangi kapasitede bu süre katıldığı ile ilgili yapılan çalışmalar temelde birbirine zıt iki görüş etrafında yoğunlaşmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 16

Güç Teorileri *Birinci görüşe göre (çoğulcu teori), toplumda herkes bu sürece eşit şartlarda katılabilir ve sesinin duyulmasını sağlayabilir. Bu görüşe göre, politika belirleme modelindeki talepler bölümünde herkesin eşit söz söyleme hakkı ve politikayı etkileme gücü vardır. *İkinci görüşe göre ise (elit teori), bu güç sadece az sayıda elitin elinde toplanmıştır ve politika gündemi bu elit grubun gündemine göre belirlenir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 17

Güç Teorileri *Güç konusunun özünü aslında kaynakların kullanım şekli oluşturmaktadır. Herhangi bir toplumda kaynakların kullanımının nasıl belirlendiği sorusunun cevabı o toplumda gücün kimde olduğuna ve hangi yaklaşımların benimsendiğine ilişkin önemli ipuçları verecektir. *Genel olarak politika sürecinin dört temel unsurundan söz edilebilir: *Güç (power) *Kaynaklar (resources) *Fikirler (ideas) *Teknoloji (technology) Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 18

Güç Teorileri *Politikalar sonuçta bir toplumda kaynakların kimler tarafından nasıl kullanılacağının belirlenmesi ile ilgilidir. Bu kaynakların gelişimi ve kullanım kararları fikirleri ve teknolojiyi gerektirmektedir. Ancak, temel olarak, kaynakların, fikirlerin ve teknolojinin nasıl kullanıldığı, gücün toplumda nasıl dağıldığı ile ilgilidir. *Güç, eylemde bulunmayı mümkün kılar. Karar konusunda somut adım atılabilmesi için bir birey ya da grubun sahip olduğu gücün bir başka kişi ya da grubun sahip olduğu gücün üzerinde olması gerekmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 19

Güç Teorileri *Bireyin ya da grubun sahip olduğu güç aşağıdaki özelliklere bağlı olabilir: 1. Politik güç ya da karar verme gücü Birey ya da grup, politik olarak güce sahiptir ve içinde bulunduğu pozisyon onu güçlü kılabilir. Örneğin bir ilde İl Sağlık Müdürünün pozisyonu nedeniyle sahip olduğu güç buna örnek olarak verilebilir. 2. Refaha dayalı güç- Birey ya da grubun sahip olduğu güç, maddi anlamda güçlü olması ile yakından ilişkili olabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 20

Güç Teorileri 3. Kalıtıma dayalı güç Gücün kalıtıma dayalı olarak güçlü bir ailenin bireylerinde olmasıdır. Ailenin sahip olduğu güç politik ya da maddi güce dayalı olabilir. 4. Mesleki statüye dayalı güç Bazı meslekler toplum içinde diğer meslek gruplarına göre daha güçlü olabilir. Örneğin daha önce de belirtildiği üzere sağlık sektöründe hekimlerin sahip olduğu güç mesleki statüye bağlı güce örnek olarak gösterilebilir. Sadece o mesleğin mensubu olmak güç sahibi olmak için yeterlidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 21

Güç Teorileri 5. Fikir ve bilgiye dayalı güç Birey ya da gruplar güçlerini sahip oldukları düşünceler ya da bilgiden alabilirler. Örneğin, bilim adamlarının sahip oldukları güç buna örnek olarak gösterilebilir. 6. Askeri ya da fiziksel özelliklere dayalı güç- Bu güç tamamen fiziksel güce dayalıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 22

Güç Teorileri *Gücü ve gücün politika belirleme ve planlama ile etkileşimini açıklamaya çalışan dört teori geliştirilmiştir: 1. Çoğulcu teori 2. Elit teori 3. Marksist yaklaşımlar 4. Yapısal yaklaşımlar Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 23

Çoğulcu Teori *Çoğulcu teori (pluralizm) Batı dünyası politika literatürünün merkezini oluşturmaktadır. Güç ile ilgili olarak yapılan tüm çalışmalar konuyu bu yaklaşım çerçevesinde ele almaktadır. Bu teoriye göre toplumda en çok bağıranın sesi duyulur. Bir başka ifade ile bir toplumun örgütlenme şekli herhangi bir grubun diğerine baskın olmasına izin vermez ancak kim sesini duyurmak için daha fazla çaba ve enerji harcarsa onun sesi duyulabilir. Toplumda herkesin fikirlerini duyurmak ve karar verme sürecine katılma şansı mevcuttur. Bir başka ifade ile, istediği takdirde herkes sesini duyurabilmek için eşit şansa sahiptir. Karar vermeyi etkileme konusunda güç sahibi olmayan hiçbir grup yoktur ve hiçbir grup tamamen baskın değildir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 24

Çoğulcu Teori *Çoğulcu teoriye göre, bu teorinin uygulanabilmesi ancak ve ancak demokrasinin ve demokratik kuralların işlemesi ile mümkündür. Politik eşitlik ve bireysellik, oy kullanma ve konuşma özgürlüğü, teorinin en önemli şartlarıdır. Esasen çoğulcu gücün belkemiğini bu özellikler oluşturmaktadır. Devlete erişim, sivil toplum örgütleri ile bağımsız medya aracılığıyla gerçekleştirilir. Sivil toplum örgütleri ve bağımsız medya, bireylerin ya da grupların sesini duyurmasında en temel araçlardır. Birey tek başına zayıf olabilir ancak bu durum, grupların politik faaliyet için örgütlenebilmesi ile telafi edilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 25

Çoğulcu Teori *Çoğulcu bir toplumda devletin tarafsız kurumlardan oluştuğu varsayılır. *Buna göre devlet, herhangi bir sınıf ya da grubun çıkarlarını gözetmez ya da belirli gruplara karşı yanlı davranmaz. Ya da başka bir ifade ile hiçbir zaman belirli bir elit grup baskın değildir. *Devlet toplumdaki tüm bireylere ve gruplara eşit uzaklıktadır. *Bu yaklaşıma göre devlet, gruplar arası etkileşim sonucu ortaya çıkan kamu politikalarına reaksiyon veren pasif bir kurumdur Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 26

Çoğulcu Teori *Çoğulcu teori birçok yönüyle eleştiriye uğramıştır. Eleştiriler genel olarak gerçek hayatta gücün toplumdaki dağılımı üzerinde odaklanmış ve bu teori tarafında varsayıldığının aksine gücün hiçbir toplumda eşit olarak dağılmadığı ifade edilmiştir. Tam tersine güç dağılımın çok eşitsiz olduğu ve gücü en az olanların aynı zamanda parası, bilgisi, uzmanlığı ve sesinin duyulmasını sağlayacak diğer özelliklerin de sınırlı olduğu ifade edilmiştir. *Bir başka ifade ile, en çok bağıranın sesi duyulabilir ancak bazılarının sesini duyurmak için mikrofon alacak ya da gazete/radyo istasyonu sahibi olacak parası varken bazıları da kalıtsal/mesleki statüleri yüzünden dinlenebilmektedir Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 27

Çoğulcu Teori *Çoğulcu teoriye göre sağlık ve tıp ile ilgili görüşler, toplumsal bir uzlaşmanın sonucunda ortaya çıkar ve tıp profesyonelleri bu uzlaşmanın sağlanmasında rol oynamakla birlikte özel bir konumları yoktur. *Buna göre, sağlık içinde en baskın ve kontrol gücü olduğu kabul edilen hekimler, sağlık sektöründe mevcut birçok çıkar grubundan biri olarak algılanır. *Bu grubun sağlık politikalarının belirlenmesinde baskın bir rolü yoktur ve sağlık ya da tıbbi bakım ile ilgili geçerli politikalar, toplumsal uzlaşmanın bir sonucudur Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 28

Elit Teori *Elit teori, çoğulcu teorinin tersine her toplumda elit ve ayrıcalıklı bir grubun var olduğunu ve devletin politika belirleme ve uygulama sürecinde bu grubun etkisi altında olduğunu öne sürmektedir. *Elit teoriye göre ne bildiğin değil, kimi bildiğin önemlidir. Buradaki anahtar kelime kim kelimesidir ve elitin önemini vurgular. *Teoriye göre, bir toplumda elit kesim çeşitli kişi ve gruplardan oluşabilir. İş dünyası, askeri kuvvetler, bürokrasi, profesyoneller ve eğitim düzeyi yüksek bireyler ya da kaynakları elinde bulunduranlar toplumdaki elit kesimi şekillendirebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 29

Elit Teori *Bir toplumda hangi grubun elit olarak tanımlanabileceği ve bu grubun sahip olduğu gücün boyutları o ülkenin kültürel geçmişi, idari yapısı ve gelenekleri ile de çok yakından ilgilidir. *Örneğin demokrasinin köklü olarak yerleştiği ülkelerde askeri kuvvetler, elit kapsamında ele alınmayabilirken henüz bu konuda adım atılması gereken ülkelerde elit gücün önemli bir bölümünü oluşturabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 30

Elit Teori *Bu teori, devletin, elitin tercihlerini izleyeceği ve devletin kurumlarının elitin kontrolü altında olacağını varsayar. Sağlık alanında, elit grup hekimler, hekimler içinde ise cerrahi bilimlere mensup hekimlerden oluşabilir. *Teoriye göre, sağlık politikaları temelde tıbbi elitin çıkarları etrafında gelişeceği için bu çıkarlara ters düşecek politikaların genel olarak toplum yararına olması durumunda dahi uygulamaya konması mümkün değildir. Hatta teori, mevcut durumda birçok ülkede kaynakların dağılımı açısından gözlenen adil olmayan dağılımın temel nedeninin de elitin gücü olduğunu öne sürmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 31

Elit Teori *Bazı yazarlar yukarıdaki iki teori için de bir uzlaşma noktası bulmak için sınırlı çoğulculuk kavramını geliştirmiş ve gerçek hayatta makro politikaları içeren konuların elitist bir çerçevede belirlenebileceğini ancak mikro ve rutin politikaların çoğulcu teori çerçevesinde yapılabileceğini öne sürmüştür Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 32

Marksist Teori *Marksist yaklaşıma göre güç, toplumdaki bireylerin ya da grupların sermaye ile ilişkisi gözlenerek anlaşılabilir. Buna göre, üretim araçlarını elinde bulunduranlar toplumda gerçek anlamda kontrolü de elinde tutanlardır. *Bu mülkiyet haklarından dolayı bu kişi ya da gruplar (burjuvazi) kaynakların dağıtımı ve kullanımı konusunda tam kontrole sahiptir. Burjuvazinin mevcut durumunu destekleyen ve statükonun devamını savunan küçük burjuvazi ise her toplumda orta sınıf olarak adlandırılan teknik, idari personel ve tüm profesyonellerden oluşur. *Bu grubun varlığını sürdürebilmesi, üretim olanaklarını elinde bulunduran grup ile ilişkilerine bağlıdır. Buna karşılık işçi sınıfının sermaye ile tamamen farklı bir ilişkisi vardır ve ne sermaye sahibi oldukları ne de profesyonel oldukları için yaşamlarını ancak işgüçlerini satarak kazanmak zorundadırlar Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 33

Marksist Teori *Bu teoriye göre, devlet sermaye sahiplerinin haklarını koruyan ve bu grubu destekleyen bir oluşumdur. Bir başka ifade ile, devleti kontrol edenlerle sermayeyi ya da ekonomik faaliyetleri kontrol edenler arasında bir ortaklık söz konusudur. *Sağlık hizmetlerinin yapısını ve örgütlenmesini bu teori kapsamında açıklamaya çalışan Ham (1992), sağlık hizmetlerinin devlet tarafından desteklenmesinin temel nedeninin aslında sermayeyi elinde tutanlara sağlıklı işgücü sağlamak olduğunu belirtmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 34

Marksist Teori *Görüldüğü üzere Marksist yaklaşım ile çoğulcu yaklaşım arasında önemli farklılıklar bulunmaktadır. *Çoğulcu teori, toplumda herkesin sesini duyurma gücüne sahip olduğunu ve baskın hiçbir kişi ya da grubun olmadığını öne sürerken, Marksist yaklaşım tek bir baskın gücün olduğunu bunun da sermayeyi elinde tutanlar olduğunu ifade etmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 35

Yapısal Yaklaşımlar *Gücü ve toplumda gücün dağılımını açıklamaya çalışan yukarıdaki teoriler toplumu bir bütün olarak ele alırken yapısal yaklaşımlar gücü örgüt bazında incelemektedir. *Bu yaklaşıma göre, sektörün yapılanma şekline bağlı olarak mevcut durumdan memnun olan bir grup olacaktır. Bu gruplar mevcut durumdan memnun oldukları için statükonun korunması konusunda motivasyonları olacaktır. *Yapısal yaklaşımlarda bu grup, baskın grup olarak tanımlanmaktadır. Aynı yapılanma içinde, mevcut durumdan memnun olmayan ve çıkarlarının daha iyi korunması için muhakkak yapısal değişikliklerin gerçekleşmesi gereken mücadeleci gruplar da yer alacaktır Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 36

Yapısal Yaklaşımlar *Yapısal yaklaşımların örgütlerde var olduğunu öne sürdüğü üçüncü grup bastırılmış gruplardır. Bu grubun en önemli özelliği, örgüt içinde çıkarları en az korunan ve bu durumu değiştirmek için ellerinde yeterince güç olmayan grup olmasıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 37

Yapısal Yaklaşımlar *Bu yaklaşım çerçevesinde sağlık sektöründe baskın grupların tıp profesyonellerinden oluştuğu ifade edilmektedir. *Buna göre sağlık sektöründeki tüm yasa ve düzenlemeler profesyonellerin çıkarlarını korumak amacı ile yapılmaktadır. *Buna karşılık mücadeleci gruplar ise sağlık planlamacıları ve sağlık yöneticilerinden oluşmaktadır. Bu grubun temel amacı kıt sağlık kaynaklarının toplum yararına en iyi şekilde kullanılması olduğu için bu yönde alınan önlemler profesyonellerin çıkarları ve öncelikleri ile çelişebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 38

Yapısal Yaklaşımlar *Alford a (1975) göre, bu yaklaşımdaki bastırılmış gruplar toplumun kendisidir. *Toplum nadiren bir güç odağı olarak örgütlenebildiği için, sağlık sektöründe verilen kararlarda en dezavantajlı konumda olan gruptur. *Bu yaklaşım içindeki dengelerin sağlık hizmetlerinin gelişimi ile birlikte bir ölçüde değiştiğini ifade etmek mümkündür. * Özellikle sağlık reformları ile birlikte sektörün yönetilmesine duyulan ihtiyaç sağlık yöneticilerinin rolünü artırmış, toplum da sivil toplum örgütleri aracılığı ile örgütlenerek sesini daha çok duyurur hale gelmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 39

Yapısal Yaklaşımlar *Alford a (1975) göre, bu yaklaşımdaki bastırılmış gruplar toplumun kendisidir. *Toplum nadiren bir güç odağı olarak örgütlenebildiği için, sağlık sektöründe verilen kararlarda en dezavantajlı konumda olan gruptur. *Bu yaklaşım içindeki dengelerin sağlık hizmetlerinin gelişimi ile birlikte bir ölçüde değiştiğini ifade etmek mümkündür. * Özellikle sağlık reformları ile birlikte sektörün yönetilmesine duyulan ihtiyaç sağlık yöneticilerinin rolünü artırmış, toplum da sivil toplum örgütleri aracılığı ile örgütlenerek sesini daha çok duyurur hale gelmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 40

Sağlık Politikası Belirleme Sürecinde Hangi Teori Daha Açıklayıcıdır? *Makro politikalar (sağlık sistemine yönelik politikalar) elitist yaklaşım çerçevesinde belirlenirken; mikro politikalar (sektörel politikalar) daha çok çoğulcu yaklaşım çerçevesinde belirlenir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 41

RASYONEL POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *Rasyonel Yaklaşım ın kurucusu olarak görülen sosyal bilimci, Herbert Simon dur. *Bu yaklaşıma göre bir kamu politikası maksimum sonuca ulaşmayı amaçlar. Dye tarafından vurgulandığı gibi rasyonel bir kamu politikası, maksimum toplumsal kazanımı başaran politikadır. Bu demektir ki "Hükümetler, topluma en yüksek miktardaki maliyetleri aşan kazançları sonuç veren kamu politikaları konusunda karar vermelidirler ve hükümetler kazançların maliyetleri karşılamayıp geçemediği politikaları terk etmelidirler.» Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 42

RASYONEL POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *Karar verme sürecini açıklayan teorilerin başında gelen Rasyonel Model in özellikleri ve aşamaları şunlardır: *Belli bir sorunun varlığı (Gereksinimlerin ve sorunun saptanması) *Hedeflerin belirlenmesi (Amaçlar ve hedeflerin önemlerine göre sıralanması) *Alternatif seçeneklerin saptanması *Seçeneklerin değerlendirilmesi (Maliyet ve kârların araştırılması) *Tercih edilen alternatiflerin seçimi (Her seçeneğin diğerleriyle karşılaştırılması ve birinin seçilmesi) *Uygulama *Sonucu izleme ve alınan derslerden geri besleme yapma. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 43

RASYONEL POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *Rasyonel Karar Verme Teorisi ne bazı eleştiriler yöneltilmiştir. Bu eleştiriler; *Kamu politikalarını oluşturan ve kararı veren kamu yöneticilerinden istenen çok fazla istem ve beklenti vardır. Oysa karar vericilerin elinde çoğu zaman bu kadar imkân olmayabilir. Ayrıca, alternatif politikalar için ayrı ayrı ve öncelikli hedeflerin belirlenmesinin ve kurulmasının çok fazla mümkün olabileceği düşünülmemelidir. *Özellikle hem bilgi eksikliği hem de karar verenlerin seçeneklerle ilgili imkânlarının sınırlı olması olasılığı yüzünden karar vericiler çoğu zaman çok fazla hedef ve amaç belirleyemeyebilirler ve genelde de işi oluruna bırakabilirler. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 44

RASYONEL POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *Kâr ve zararların daha baştan tam olarak araştırılmasının zorluğudur. En başta, değerlendirme yapmak için yeterli bir yöntemin geliştirilmesi imkânsız olabilir. Çünkü daha hiçbir şeyi yapmaya başlamadan maliyetin ne olacağı ve ne gibi zorluklarla karşılaşacağı çoğu zaman ilk baştan hesaplanamaz. Ayrıca karar verme faaliyetini doğrudan etkileyebilecek değerler sistemi ile örgüt içi ve örgütler arası davranışsal gerçekler göz önüne alınmadan karar verme faaliyeti gerçekçi açıklanamaz. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 45

ADIM ADIM POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *Karar verme işleminde Adım Adım (Artırmacı-İlaveci) Yaklaşım ın (incrementalism) rasyonalizme bir tepki olarak ortaya çıktığı söylenebilir. *Bu yaklaşımda kamu politikası, geçmiş hükümetlerin faaliyetlerini ilave düzenlemelerle devam ettirme ve devamı olarak görülmektedir. *Böylece bu yaklaşıma göre karar verme, sadece sınırdaki marjinal değişiklikleri düşünmeyi gerektirir. Bir problem karar verici tarafından devam eden şekilde yeniden tanımlanır. Karar verici, yeni bir ideal amaç yerine hâlen yürürlükte olan politikalarla işe başlar. İlaveci Yaklaşım amaçlar ve araçlar arasında sürekli ve karşılıklı bir ilişkiyi oluşturmaya çalışır, fakat geleneksel rasyonel modelin gördüğü gibi, araçları sonuçlara göre ayarlanmış olarak görmez. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 46

ADIM ADIM POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *Lindbolm kamu politikası yapma sürecinde gerçek anlamda bir rasyonel aktörün oluşturulamayacağını ve hatta oluşturmak istenmeyeceğini ayrıca vurgulamaktadır. *Bu bakımdan rasyonel kriterlere göre en iyi olmaksızın, kabul edilebilir düzeyde, ama mevcut probleme çözüm niteliğindeki marjinal değişiklerin teklif edilebilmesiyle İnkrementalist Model in karar verme mekanizmalarında daha etkili olabileceği değerlendirilmelidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 47

ADIM ADIM POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *İnkrementalist Yaklaşım da hedef veya amaçların seçimi ve bunların birleştirilmesi için gerekli deneysel hareket analizi birbirinden ayrı olmak yerine tam tersi iç içe geçmiştir. Hâlbuki Rasyonel Yaklaşım da, hedefler ve amaçlar ayrı ayrı ele alınıp incelenebilmektedir. *Bu yaklaşım sayesinde; karar verici sorunla uğraşırken alternatiflerin hepsini değil sadece bazılarını düşünür. Bu alternatifler sadece ilaveler bağlamında (Marjinal ekler) var olan politikalardan farklılaşacaktır. *Her alternatif için sadece sınırlı sayıda önemli sonuçlar değerlendirilecektir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 48

ADIM ADIM POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *Karar vericinin karşısındaki sorun devamlı olarak yeniden tanımlanmaktadır. *İlaveci Yaklaşım, sosyal sorunların daha kolay yönetilebilmesi ve başa çıkılabilmesini kolaylaştıran etkiye sahip sonsuz amaçlar-araçlar ve araçlar-amaçlar ayarlamalarına izin verir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 49

ADIM ADIM POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *İlaveci karar verme esasında düzeltici özelliğe sahiptir. Bu karar verme modeli, gelecekle ilgili sosyal amaçların iyileştirilmesinden çok mevcut somut sosyal eksikliklerin iyileştirilmesine göre düzenlenmiştir. *Bu yaklaşımın en önemli yararlarından biri bir sorunla ilgili olarak siyasal anlamda bile sadece uygulanan politikalarda ilavelerle uğraşılacağı için karar verirken görüş birliğine varmanın daha kolay olmasıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 50

ADIM ADIM POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *Türkiye gibi siyasal yapısında önemli sorunlar ve bölünmüşlük olan bir ülkede iktidar değişikliklerinde eskiden verilen kararların yok sayılıp yeniden karar verme düşüncesinin varlığı dikkat çekmektedir. Çünkü siyasal anlamda iktidar değişikliğinde önceki iktidar partilerinin verdiği kararlar yok sayılarak mevcut sorunlar çözülmeye çalışılmaktadır. Aslında aynı konu kamu kurumlarında da söz konusu olabilir. Siyasiler kadar olmasa da bürokratlar da genelde göreve geldiklerinde hep yeni bir sayfa açma düşüncesinde olup eskiden alınmış kararları Kamu Yönetimi yok sayabilirler. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 51

ADIM ADIM POLİTİKA BELİRLEME MODELİ *İlaveci Karar Verme Modeli, Rasyonel Yaklaşım a göre daha sınırlı, uygulanabilir ve kabul edilebilir kararlar alınmasında daha etkin ve yaygın kullanılabilir. *Bununla birlikte; Lindbolm, daha sonraki çalışmalarında ilave karar alma konusundaki görüşlerinden kısmen dönüş yapmıştır. Bazı önemli hususlarda gerçekten ilave düzeltmelerle kararlar gerçekleştirilemez. Örneğin özel teşebbüsle ve özel mülkiyetle ilgili ya da gelir ve zenginliğin dağıtımıyla ilgili sorunlar küçük ayarlamalarla çözülemez. Bu konular bir toplum için çok önemli konulardır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 52

KARMA KARAR VERME MODELLERİ *Rasyonel Teori nin yukarıda özetlenen eleştirileri genelde kabul görürken, bunun yanında ilaveci yaklaşımın da bazı eksikliklere sahip olduğu öne sürülmüştür. *Örneğin bu model çerçevesinde karar verilirken toplumdaki güçlü ve organize grupların çıkarları karara yansırken, organize olmayan grupların çıkarları göz ardı edilebilir. Daha da ötesi kısa dönemli ve sadece mevcut politikaların üzerindeki sınırlı değişiklikler üzerine yoğunlaşma sosyal yeniliklerin göz ardı edilmesine neden olabilir. *Örneğin Sağlıkta Dönüşüm Programı gibi önemli kamusal kararlar, İlaveci Yaklaşım la verilemez. Ara yol olarak her iki yaklaşımı kullanan karma modeller geliştirilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 53

KARMA KARAR VERME MODELLERİ *Etzioni, bu bağlamda karma karar verme modelini ortaya koymuştur. Bu yaklaşım, kararları ikiye ayırır: *Temel (esas) kararlar ve ilave veya küçük kararlar. *Temel kararlar temel politika yönünü belirler ve savaş, uzay programının başlatılması ve benzeri genel ve yeni kararlar gibi kararlar köklü ve temel kararlardır; hem rasyonel yaklaşımda olan temel ve önemli ilk kararları hem de daha önceki politikalarda alınan ilave kararları göz önüne alır. *Dolayısıyla bu yaklaşım hem temel kararların verilmesini sağlayan ilave süreçleri hem de ulaşılan kararların uygulamasında ilave alınacak kararları göz önüne alır. Karma Karar Verme Modeli karar vericilerin, farklı durumlarda hem Rasyonel Modeli hem de İnkremental (İlaveci) Yaklaşımı kullanmasını sağlar. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 54

KARMA KARAR VERME MODELLERİ *Bazı durumlarda, inkrementalizm yararlı ve daha uygun olacaktır. Bazı durumlarda ise rasyonel yaklaşımın getirdiği doğrultuda bir yöntem yararlı olacaktır. Karma Karar Verme Modeli aynı zamanda karar vericilerin farklılaşan kapasitelerini de göz önüne alır. *Genel olarak söylemek gerekirse, kararların uygulanması için gücün harekete geçirilmesinde karar verici ne kadar büyük kapasiteye sahipse, o kadar gerçekçi olarak kararın inceden inceye yapılması gerçekleşir. Ayrıca ne kadar kapsayıcılık genişse, o kadar karar verme verimli olacaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 55

KARMA KARAR VERME MODELLERİ *Karma Karar Verme Modelleri, inkrementalizm ile rasyonalizmin kullanımını birleştiren bir çeşit uzlaşmadır. Ancak uygulamada ne kadar başarılı olacağı konusunda şüpheler bulunmaktadır. Çünkü karar vericilerin her iki yaklaşımı kullanmada nasıl karar verecekleri pek açık değildir. *Ayrıca Rasyonel Yaklaşım, karar vermeden sorumlu kamu yöneticilerine çoğu zaman daha kolay gelebilir. Kamu yönetiminde karar verme durumunda olan kişilerin çevrelerinden bağımsız olmadıkları, kendilerine ait değerlerinin olduğu ve bunları yönetime çoğu zaman taşıdıkları ve aldıkları kararlarda bunların çok etkisi olduğu göz önüne alınmalıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 56

KARMA KARAR VERME MODELLERİ *Karar verirken bir kez veya önceki kararların devamı olup olmaması noktasında en iyi veya en doğru karar diye bir şey yoktur. Karar verme durumunda olan yöneticinin çevresel, kişisel ve ortamın koşullarına göre bir takdir yapması zorunludur. Dolayısıyla kamu yönetiminde kararlar verilirken ortaya konabilecek çok fazla standart yoktur. Çünkü standart ortaya koyma, tercihlerin ve anlayışların etkisinde kalacaktır. Özellikle bu noktada bazı değerlerin karar vericinin davranışını yönlendirdiği düşünülmelidir. Bu açıdan karar verme faaliyetiyle kimlerin uğraştığı ve politika oluşturma sürecinde kimlerin olduğu ve rol oynadığı önem kazanmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 57

SORULAR Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 58