KAN VE SIVI RESÜSİTASYO N -1 AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Dr.İlker GÜNDÜZ 03-11-2009 Doku hipoperfüzyonu ve organ hasarı oluşturan, intravasküler volüm kaybının ilk tedavisi sıvı resüsitasyonudur. Ayrıca, diğer nedenlerle gelişen şok durumunda da hipovolemi oluşabilir ve sıvı resüsitasyonu faydalı olabilir Altta yatan neden düzeltilene kadar, kan ve sıvı replasmanı duruma köprü olarak hizmet verebilmektedir. Akut kanama, akut intravasküler hacim kaybı, agresif sıvı resüsitasyonu gerektiren baskın bir sebeptir. Yakın zamana kadar, sıvı resüsitasyonun hedefi, normovolemiyi sağlamaktı. Sınırlı hacmi "hipotansif" resüsitasyon ve hatta "sıvısız" canlandırma yaklaşımları önerilmektedir Kontrollü sıvı resüsitasyonu önerilmektedir. Temel amaç Hücresel canlılığı sürdürebilmek için gerekli olan metabolik substratı (esas olarak oksijen)sağlamak Yeterli intravasküler hacmi Oksijen taşıma kapasitesini geri yüklemek Klinisyen için bu hedef dikkatli yanıtları gerektirir Dinamik değişiklikler, hasta fizyolojisi mümkün olduğu kadar en iyi şekilde takip ve tahlil gerektirir
Kanama nedenleri Travmatik Büyük vasküler yapı ve solid organ hasarları Büyük kemik kırıkları Non-travmatik Gastrointestinal kanama Vasküler anevrizma rüptürü Dış gebelik rüptürü, vb İntravasküler volüm kaybı, vücutta hızla telafi ve kaybı azaltmak için bir çok fizyolojik mekanizmayı tetikler Kardiyovasküler Otonom Sinir sistemi Endokrin Böbrek Koagülasyon sistemi Solunum sistemi Hücresel düzeyde, hemorajik şok Bozulmuş oksidatif metabolizma Yetersiz oksijen Yetersiz hücresel atık kaldırma Hipoperfüzyondan kaynaklanan homeostaz olarak tanımlanabilir Kan kaybı Arteriyel kan basıncı düşüşü Ventrikül içi basınç düşüşü Venöz dönüşün azalması Kardiyak stres ve aortik baroreseptörlerin uyarılması Sempatik sinir sistemi uyarılması Arteriyel ve venöz vazokonstrüksiyon Ventrikül kontraksiyonun artırılması Ekstravasküler volümün intravakülere kaydırılması ile sonuçlanmaya çalışılır Vagal tonus azalır Böbrekler Renin-anjiotensin-aldesteron sistemini aktive ederek, sıvı ve sodyumun tutulumunu sağlar Anjitensin-II ve vazopressin vazokonstrüksiyona teşvik eder Pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu Serbest trombositlerin birikimine yol açar Yaralanma bölgesinde vazokonstriksiyona Trombosit fragmanlarının Tromboxanın birikimine yol açar Kas, iskelet, splanik ve kutanöz vasküler yataklarda k t ik i k l b i Bütün bu fizyolojik cevapların amacı Volüm kaybını en aza indirmek, kardiyak out-putu korumak ve organ perfüzyonunu sağlamaktır! Sıvı resüsitasyonu en önemli hedef Bu koruyucu mekanizmalarla birlikte metabolik atıkların uzaklaştırılması ve laktik asidozun dokulardaki hasarını engellemek için dokulara zaman kazandırmayı içerir!
Akut kanamada hastanın kliniği Kanama süresi Oranı Diğer patalojik süreçlerin durumu Hastanın temel fizyolojik temeline göre değişir Nontravmatik kanamalarda, hipovolemiye ek olarak hastalığa özgü diğer semptomlar da olabilir Travmatik durumlarda genelde kanama kaynağı görülürken, büyük, çoklu travma durumlarında birkaç sistemde kanama olması araştırmanın bitmesi anlamına gelmez. Santral sinir sistemi, pulmoner, havayolu yaralanmaları, alkol, madde kullanımı gibi durumlar, kronik hastalıklar, kullanılan ilaçlar akut kanamaya kardiyopulmoner cevabı etkileyebilir Akut kanamaya yanıt Taşikardi Hipotansiyon Zayıf periferik dolaşım soğuk, soluk ve nemli deri ve zayıf nabızlı ekstremiteler Arteriyel ve venöz vazokonstrüksiyon Serebral hipoperfüzyona bağlı mental durum değişikliği Kafa travması ve madde kullanımı bazen mental durum bozukluğu yapar ama hipoperfüzyon bozukluğu da akılda tutulmalıdır Normal bir insanda ki kan hacmi vücut ağırlığının yaklaşık %7 si. İdeal 70 kg. olan kişi için 5 litre kan 3 litre plazma 2 litrede kırmızı kan(rbc) hücresinden oluşur.
American Collage of Surgeon Cemiyeti nin yetişkin ileri yaşam desteği algoritmasındaki kabul ettiği kanama sınıflandırmasın da; Class 1 kanama: 750 ml(%15) kanamada hastanın vital fonksiyonları normal ve tıbbi müdahale olmadan tolere edilebilir durum Class 2 kanama: 750-1500 ml.(%15-30) kanamada genellikle taşikardi oluşur ve kısa zayıf nabız alınır. Duruma göre hipotansiyon olabilir. Periferik vazokonstrükyon ve soluk, soğuk ve nemli deri olabilir. Herhangi bir kan ürünü vermeden tolere edilir. Mental durum değişebilir. Class 3 kanama: >1500 ml.(>%30) kanamada taşikardi, hipotansiyon, periferal hipoperfüzyon, mental durum değişikliği meydana gelir. Class 4 kanama: >2L.(>%40) kanamada artık vücud kompanzatuar mekanizmaları yetersizleşir. Hızlı ve efektif bir resüsitasyon ihtiyacı vardır. ŞOK EVRELERİ Evre I Evre II Evre III Evre IV Kan kaybı ml <750 750-1500 1500-2000 >2000 % VA <%15 %15-30 %30-40 >%40 Nabız <100 >100 >120 >140 Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış Nabız basıncı Normal Azalmış Azalmış Azalmış Artmış Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 >35 Bu sınıflama kanama durumu hakkında yardımcı olur Kişinin bazal değerleri, ilaç alımı, toksikasyon etkileşimleri akılda tutulmalıdır Unutmayalım hipotansiyon her zaman kanama nedenli olmayabilir Birincil nedenli miyokard enfarktüs Hava yolu bozuklukları Hipoksi ile sonuçlanan akciğer hasarları Perikardiyal tamponad Tansiyon pnömotoraks Spinal kord hasarı Toksikolojik durumlar akılda tutulmalıdır. Akut kanamada ilk değerlendirme Hava yolu güvenliği Oksijenasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesi gerekirse sağlanması Dış kanama odağının kontrol altına alınması Spinal kordun stabilizasyonunun sağlanmasıdır. Sıvı resüsitasyonu yapılırken dikkat edilmesi gereken 1. Sistemik hipotansiyonun geri döndürülmesi 2. Dokulara oksijen taşıma kapasitesinin artırılması 3. Dolaşımdaki RBC kaybının durdurulması Bunlara dikkat eden klinisyen cerrahi müdahale kadar kişiye fayda sağlamış olur. HAVA YOLU KONTROLÜ, VENTİLASYON VE OKSİJENASYON VASKÜLER İM VE MONİTÖRİZASYON
DAMAR YOLU MÜDAHALE SIRASINDAKİ TETKİKLER