TONE BURST UYARILI İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI VE KLİNİK UYGULAMALAR

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI TONE BURST UYARILI İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI VE KLİNİK UYGULAMALAR Kenan ÇETİN YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI Prof. Dr. Mete KIROĞLU ADANA 2012 i

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI TONE BURST UYARILI İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI VE KLİNİK UYGULAMALAR Kenan ÇETİN YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI Prof. Dr. Mete KIROĞLU Tez No: ADANA - 2012 ii

TEŞEKKÜR Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine, tezin yürütülmesinde ve yazımında büyük emeği geçen, bilimsel katkılarını esirgemeyen danışman hocam Prof. Dr. Mete Kıroğlu'na, büyük sabır gösteren eşim ve aileme teşekkürü bir borç bilirim. iii

İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY ii TEŞEKKÜR iii İÇİNDEKİLER iv TABLO DİZİNİ vi ŞEKİL DİZİNİ viii ÇİZELGE DİZİNİ ix ÖZET x ABSTRACT xi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 4 2.1. İşitme Organının Anatomisi ve Fizyolojisi 4 2.1.1. Dış Kulak Anatomisi 4 2.1.1. 1. Kulak Kepçesi 5 2.1.1.2. Dış kulak Yolu 5 2.1.2. Kulak Zarı Anatomisi 6 2.1.3. Orta Kulak Anatomisi 8 2.1.3.1. Östaki Borusu 9 2.1.3.2. Orta Kulak Kavitesi 9 2.1.3.3. Orta Kulak Kemikçikleri 10 2.1.4. İç Kulak Anatomisi 11 2.1.4.1. İşitme Organı 12 2.2. İşitme Organı Fizyolojisi 16 2.2.1. Dış Kulak Fizyolojisi 16 2.2.2. Orta Kulak Fizyolojisi 17 2.2.3. İç Kulak Fizyolojisi 19 2.3. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller 21 2.3.1. İşitsel Uyarılmış Potansiyellerin Tipleri 21 2.3.1.1. Uzak Saha potansiyelleri 22 2.3.1.2. Yakın Saha Potansiyelleri 23 2.4. İşitsel Beyinsapı Yanıtları (ABR) 25 2.4.1. ABR Dalgaları ve Kaynaklandığı Bölgeler 26 iv

2.4.2. ABR nin Kullanım Alanları 28 2.4.3. ABR Test Ekipmanı ve Teknik Unsurları 29 2.4.3.1. Ses Uyaran Tipleri 29 2.4.3.2. Uyarı İletimi 30 2.4.3.3. Kayıt Sistemleri 30 2.4.4. Uyarıya Bağlı Değişkenler 34 2.4.5. Kişiye Bağlı Değişkenler 37 2.5. ABR Test Tekniği 38 2.5.1. ABR Dalgalarını Değerlendirme Kriterleri 39 2.5.2. İşitme Kayıplarının Tip ve Derecesinin ABR ye Etkisi 39 2.5.2.2. Koklear işitme kayıpları ve ABR 40 2.5.2.3. Akustik sinir, serebellopontin köşe ve alt pons lezyonlarında ABR 41 2.5.2.4. Üst Beyin Sapı Lezyonları ve ABR 42 2.6. Tone Burst Uyarılı ABR 39 3. GEREÇ VE YÖNTEM 47 4. BULGULAR 52 5. TARTIŞMA 70 6. SONUÇ 76 KAYNAKLAR 78 ÖZGEÇMİŞ 81 v

TABLO DİZİNİ Tablo 3.1. Normal işiten ve işitme kayıplı hastaların yaşlarına göre dağılımı 47 Tablo 3.2. Normal işiten hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 47 Tablo 3.3.Normal işiten kulak sayısının sağ ve sol kulağa göre dağılımı 48 Tablo 3.4. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 48 Tablo 3.5. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 48 Tablo 4.1: Normal İşiten Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 54 Tablo 4.2: Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşik ortalamalarının karşılaştırılması 55 Tablo 4.3: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 56 Tablo 4.4: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 56 Tablo 4.5. Normal işiten ve İşitme kayıplı hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşik Ortalamaları 57 Tablo 4.6. Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki ilişki katsayıları 58 Tablo 4.7. Normal işiten hastaların, Tone Burst ABR dalga latanslarının minimum ve maksimum değerleri 59 Tablo 4.8. 20-30 yaş gurubuna ait 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 61 Tablo 4.9. 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 61 Tablo 4.10. 20-30 ve 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları 61 Tablo 4.11. 20-30 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 62 Tablo 4.12. 30-40 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 62 Tablo 4.13. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları 62 Tablo 4.14. 20-30 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 63 Tablo 4.15. 30-40 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 63 Tablo 4.16. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları 63 Tablo 4.17. Sağ Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 64 Tablo 4.18. Sol Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 64 Tablo 4.19. Sağ Kulak için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 65 Tablo 4.20. Sol Kulak için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 65 Tablo 4.21. Sağ Kulak için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 66 Tablo 4.22. Sol Kulak için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 66 Tablo 4.23. Erkekler için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 67 Tablo 4.24. Kadınlar için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 67 vi

Tablo 4.25. Erkekler için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 68 Tablo 4.26. Kadınlar için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 68 Tablo 4.27. Erkekler için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 69 Tablo 4.28. Kadınlar için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 69 Tablo 5.1. Farklı çalışmalarda sensorinöral işitme kayıplı erişkinkere ait Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri arasındaki farklar 73 Tablo 5.2. Farklı çalışmalarda normal işiten erişkinlere ait Tone Burst ABR eşik ortalamaları 74 vii

ŞEKİL DİZİNİ Şekil 2.1: Kulak yapısı. 4 Şekil 2.1.1.1: Kulak kepçesi (Auricula). 5 Şekil. 2.1.2.1: Timpanik membranın lateral görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları 6 Şekil 2.1.2.2: Timpanik membranın medial görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları. 7 Şekil 2.1.3: Ossiküler zincirin şematik sunumu. 8 Şekil 2.1.3.1: Östaki tüpünün kulağa göre oryantasyonu. 9 Şekil 2.1.4: Koklea ve vestibüler sistem. 11 Şekil 2.1.4.1.1: Koklea ve iç yapısı. 12 Şekil 2.1.4.1.2 : Koklea dikey kesit görünümü. 13 Şekil 2.1.4.1.3: Koklea detaylı şeması. 14 Şekil 2.2.2: Ossiküler zincirle bağlantılı olan stapes taban, timpanik zar yüzey alan oranı. 17 Şekil 2.2.3.1: Kokleanın kesiti ve korti organı. 19 Şekil 2.2.3.2: Aşağıdan yukarıya doğru, merkezi işitsel yolların genel görünümü. 20 Şekil 2.3.1.1.İşitsel uyarılmış potansiyellerin Hızlı, Orta ve Geç Latans Yanıtları. 22 Şekil 2.4: ABR örnek dalga morfolojisi ve dalgalar arası latans farkı gösterimi. 26 Şekil.2.4.1: ABR dalgalarının anatomik kaynaklarına göre şematik gösterimi. 26 Şekil 2.4.3.3.1: Ipsilateral elektrot yerleşimi. 31 Şekil 2.4.3.3.2: İpsilateral/Kontralateral elektrot yerleşimi. 32 Şekil 2.4.3.3.3: Alçak Geçirgen Filtre. 33 Şekil 2.4.3.3.4: Yüksek Geçirgen Filtre. 33 Şekil 2.4.3.3.5: Band Geçirgen Filtre. 33 Şekil 2.4.4.1: Sol kulak a ait Klik Uyarılı ABR dalgaları. 35 Şekil 2.4.4.2: 2-1-2 period Tone Burst Uyaran Formatı. 36 Şekil 2.6.1: Klik ve 500 Hz Tone Burst dalga frekans ve spektrumları. 43 Şekil 2.6.2: 2000 Hz Lineer ve Blackman pencereleme. 44 Şekil 2.6.3: Klik ve Tone Burst ABR dalgalarının karşılaştırılması. 45 Şekil 3: Elektrotların polariteye göre başın ilgili noktalarına yerleştirilmesi. 49 Şekil 4.1: 4000 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi. 52 Şekil 4.2: 500 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi. 53 viii

ÇİZELGE DİZİNİ Çizelge 4.1: Normal işiten hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 55 Çizelge 4.2: İşitme kayıplı hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 57 Çizelge 4.3: Bütün hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 58 Çizelge 4.4: 500-2000-4000 Hz Tone Burst ABR, V.dalga latans değerleri 60 ix

ÖZET Tone Burst Uyarılı İşitsel Beyinsapı Yanıtları ve Klinik Uygulamalar İşitsel fonksiyonların değerlendirilmesinde en etkili ölçüm metodu, davranış odyometrisidir. Ancak subjektif bir değerlendirme olması nedeniyle simülasyon yapan hastalarda, mental retarde kişilerde, komadaki hastalarda, bebek ve küçük çocuklarda yetersiz kalmakta ve bu tür hastalarda işitme ölçüm metodu olarak kullanılamamaktadır. Bu nedenle bu tür hastalarda işitmenin değerlendirilmesi için, objektif elektrofizyolojik test yöntemleri geliştirilmiştir. İşitsel beyinsapı yanıtları (ABR), işitmenin objektif değerlendirilmesinde önemli bir elektrofizyolojik gereçtir. ABR ölçümlerinde, uyaran tipi olarak Klik, Tone Burst uyaranlar kullanılmaktadır. Klik uyaran ile elde edilen ABR yanıtlarının yüksek frekanslardaki işitme eşikleri hakkında bilgi verdiği, ama alçak frekans işitme eşikleri hakkında yeterli bilgi vermediği belirlenmiştir. Tone Burst uyaran ise frekansa spesifiktir ve uyaran olarak kullanılan frekanslarda işitmenin değerlendirilmesi ile ilgili ön bilgi verir. Bu çalışmanın amacı, Tone Burst uyarılı ABR yanıtlarından elde edilen V. dalga eşikleri ile saf-ses odyometri uygulanarak elde edilen eşikler arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi, anlamlı bir ilişki mevcut ise bu veriler doğrultusunda referans eşikler belirlenmesidir. Bu nedenle merkezimize işitsel değerlendirme için başvuran hastaların, yaş ve cinsiyet farklılığı dikkate alınarak 40 normal ve 20 işitme kayıplı olan 60 kulaktan oluşan örnek grup oluşturulmuş, bu gruplara Saf Ses Odyometri ve Tone Burst uyarılı ABR testleri uygulanmış, 500, 2000 ve 4000 Hz frekanslarında hem Saf Ses işitme eşikleri, hemde Tone Burst ABR V.dalga eşikleri incelenmiştir. Normal işiten hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki fark, 500 Hz için 20.0 db, 2000 Hz için 8.0 db ve 4000 Hz için 6.0 db olarak bulunmuştur. Bu eşik farkları, işitme kayıplı hastalar için ise 500 Hz için 16.0 db, 2000 Hz için 6.0 db ve 4000 Hz için 4.0 db olarak daha düşük bulunmuştur. Yaş ve cinsiyet gözetilerek yapılan ölçümlerden elde edilen bulgulara göre normal işiten erkek ve kadın hastaların latans sürelerinin arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Normal işiten hastaları yaşlarına göre 20-30 yaş ve 30-40 yaş olmak üzere iki gruba ayırıp Tone Burst ABR uygulandığında 20-30 yaş ve 30-40 yaş arasında Tone Burst ABR latans farklılıklarının istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır. Tone Burst ABR ve Saf Ses işitme eşikleri arasındaki farkın, uyaran frekansının artmasına bağlı olarak azaldığı görülmüştür. Elde edilen bu verilerin, literatür ile uyumlu olduğu görülmüştür. Anahtar Sözcükler: İşitsel Beyinsapı Yanıtları, Klik uyaran, Tone Burst, ABR, Saf Ses odyometri x

ABSTRACT Tone Burst Evoked Auditory Brainstem Responses and Clinical Applications Behavioral audiometry is one of the most effective methods to evaluate the auditory functions. Because of its subjectivity on evaluation, it may not give enough information to measure the hearing of some people. These are infants, younger children, patients that may be pretending, patients that have fallen into the coma and people who have mental retardatory. Therefore, subjective audiometry can not be used as a measurement method for hearing in all cases. Because of these reasons, some electrophysiological testing methods that are objective to evaluate the hearing of these people are necessary. Auditory brainstem responses are one of the most important tools to evaluate the hearing objectively. There are usually two types of stimuli. These are click which is not frequency specific and Tone Burst which is frequency specific. Although click ABR may be used to provide sufficient information about hearing thresholds at high frequency, it doesn t provide enough information about low frequency hearing thresholds. The second well- known stimuli is Tone Burst stimuli that have frequency specificity. The Tone Burst evoked responses provide frequency-specific tresholds. The aim of this study is to analyse the relation between Tone Burst evoked ABR thresholds and Pure Tone Audiometry thresholds statistically. When there is a statistically meaningful relation between these thresholds, the reference thresholds can be determined according to the relation between Tone Burst ABR and PTA thresholds. To achieve this aim, a sample group that includes 40 normalhearing and 20 hearing-impaired subjects, was constituted according to sex and age. Tone Burst evoked ABR and PTA at 500-2000 and 4000 Hz were applied to the sample group and thresholds were collected. The differences (db) between Tone Burst ABR (db nhl) and the PTA thresholds (db HL) across 40 normalhearing subjects were 20.0, 8.0 and 6.0 db for 500, 2000 and 4000 Hz respectively. These differences were 16.0, 6.0 and 4.0 db for 500, 2000 and 4000 Hz respectively for the hearing-impaired subjects. Differences in the latency of Tone Burst ABR were not statistically significant in terms of gender and age. We have also demonstrated that when the frequency of tone bursts increases,the variation between pure tone thresholds and tone burst thresholds decreases. Finally, the findings of current study were similar to the results from literature Keywords: Auditory Brainstem Response, Click, ABR, Tone Burst, Pure Tone Audiometry xi

1. GİRİŞ İnsanlar arasındaki iletişim yolları içinde en önemlisi ve en sık kullanılanı konuşarak anlaşma yoludur. Konuşma insanı diğer canlılardan ayıran en önemli özelliktir. İşitme, öğrenilmiş bir davranış olan konuşmada en önemli etken ve kişinin çevresiyle iletişimini sağlayan en önemli duyu fonksiyonlarından biridir. Bu algının azalışı veya tamamen ortadan kalkması kişinin yaşamında çeşitli iletişim güçlüklerine, sonuçta giderek artan psikolojik ve sosyal problemlere yol açar. İşitme kaybının temelinde yatan nedenin erkenden ve en güvenilir şekilde ortaya konulması, hastanın tedavisini hızlandırıp, önemli ölçüde yarar sağlayacaktır 1. İnsanda işitme eşiklerinin saptanmasında en hassas metod olarak, standart odyolojik testler dediğimiz davranış odyometrisi hala en geçerli muayene yöntemidir. Ancak bu yöntem kooperasyon kurulabilen kişilere uygulanabilir. Bu nedenle davranış odyometrisini uygulama olanağı olmayan durumlarda alternatif muayene metodlarına ihtiyaç vardır. Bu maksatla geliştirilmiş birçok metod olmasına rağmen, bunların birçoğunda objektif kriterler söz konusu değildir. Objektif esaslara dayanan testler, akustik refleks ölçümü, elektrokokleografî, otoakustik emisyon ve işitsel beyinsapı yanıtları (Auditory Brainstem Responses-ABR) gibi elektrofızyolojik testlerdir. Bunlar içinde gerek sonuçlarının yüksek objektivitesi ve gerekse her şartta uygulanabilir olması açısından ABR, davranış odyometrisi yönteminin en kuvvetli alternatifini oluşturmaktadır 2. Odyolojide ilk pozitif çalışmalar 19. yüzyıl sonlarına rastlamakta olup, günümüze dek önemli derecede ilerleme göstermiştir. İşitme kayıplı hastaların incelenmesi, multidisipliner bir yaklaşım içinde, bir test metodundan elde edilen tanısal değere bir başka testin sağladığı bilgilerin eklenmesi ile mümkün olabilmektedir. ABR, şimdiye kadar geliştirilmiş işitme testleri içinde en ileri olanlarından biridir. İşitsel beyinsapı yanıtları odyometrisi, akustik uyaranın verilmesinden sonraki ilk 10 ms'lik süre içinde gözlenen uyarılmış işitsel davranımlardır. İlk kez Sohmer ve Feinmesser tarafından 1967 yılında kaydedilmiş olmasına ragmen, Jewett ve Williston tarafından tanımlanmıştır. 1

Suzuki ve arkadaşlarının 1977 yılında yayınladıkları çalışmadan sonra, işitme eşiklerinin frekansa özgü tespit edilmesi için Tone Burst ABR'nin kullanılması artmıştır 3. İşitsel beyinsapı yanıtları odyometrisi (ABR) odyolojik ve nörolojik tanıda yaygın olarak kullanılan en geçerli elektrofizyolojik yöntemlerden birisidir. Objektif ve invaziv olmaması, hastanın katılımını gerektirmemesi tanıya gitmede kolaylık getirir. Yeni doğan taramasında ve test edilmesinde güçlük çekilen yetişkinlerin işitmelerinin değerlendirilmesinde, koklear ve retrokoklear patolojilerin ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. ABR'ler yaşa bağlı olarak, maturasyonla birlikte değişiklik gösterirler. Bu nedenle özellikle bebek ve çocuklar için ayrı ayrı standart oluşturmak gereklidir. Birçok araştırma üç yaş sonrasında ABR'lerin stabillik kazandığına işaret eder. Değişik ırk ve toplumlara gore bu sonuç değişiklik göstermemekle birlikte her kliniğin kendine ait standartlarının olması gereklidir 3, 4. ABR ölçümlerinde, uyaran tipi olarak klik veya Tone Burst kullanılabilir. Bu uyaranlar, kısa süreli ve yükselme zamanlarının hızlı olması nedeniyle işitme sinirinde senkronize ateşlenmeye yol açar. Bu nedenle özellikle klik uyaran 2-4 KHz bölgesinde işitme fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Klik uyaranlar geniş bantlı, anlık yükseliş ve iniş zamanı olan dikdörtgen, tek yönlü voltaj pulslarıdır. Klik uyaran ile elde edilen ABR eşiklerinin, yüksek frekans bölgesinin aktivasyonunu yansıttığı ve frekansa yönelik bilgi vermediği belirtilmektedir 4, 5, 6. Tone Burst uyaran ise frekansa özgüdür ve uyaran olarak kullanılan frekanslardaki işitme ile ilgili bilgi verir. Tone Burst ABR, Klik ABR ve Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE)'nin limitasyonlarını barındırmadığından ötürü, özellikle 6 aydan küçük bebeklerde işitmenin tüm frekansları hakkında bilgi vermesi bakımından ve test edilmesi zor yetişkinlerin işitsel durumunun tahmininde uyaranların, belirli frekansta enerjiye sahip olduğu düşünülmektedir. Fakat yapılan bazı erken dönem çalışmalar, Tone Burst uyaranın seçilen frekansın altındaki ve üstündeki frekanslarda da enerjiye sahip olduğunu ortaya koymuştur. Koklea nın anatomik yapısından dolayı, alçak frekans uyaranların, kokleanın bazal bölgesini de harekete geçirdiği düşünülmektedir. Bu problemler Tone Burst uyaranların frekans spesifikliğini azaltmaktadır. 2

Yapılan çalısmalarda Tone Burst ABR eşik düzeylerinin yetişkin ve pediatrik gruplarda işitmenin tipi ve derecesini yansıtabildiği görulmüştür. Çalışmalar normal işiten ve sensörinöral işitme kayıplı vakalarda yapılmıştır 7,8. Tone Burst ABR eşikleri ve davranım eşikleri arasında anlamlı bir ilişki gözlenmiştir 1, 9, 10, 11. Saf Ses odyometri ve Tone Burst uyarılı işitsel beyinsapı yanıt odyometrisi arasındaki ilişkiyi gözlemlemek amacıyla karşılaştırmaya dayalı çalışmalarda yapılmıştır 12,13.14.15. Bu çalışmada, normal işiten ve işitme kayıplı yetişkinlerde, Saf Ses odyometri ve Tone Burst uyarılı işitsel beyinsapı yanıt odyometrisi eşiklerinin değerlendirilmesi ve latans değerlerinin cinsiyet, yaş ve sağ-sol kulak yönünden karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışma esnasında önce, Tone Burst uyanlar kullanılarak, kontrol grubunu oluşturan normal işitmeli kişilerden oluşan bir grup bireyin, elektrofizyolojik işitme eşikleri tespit edilmiştir. Daha sonra odyometrik olarak saptanan ve klinik olarak koklear işitme kayıplı olduğu bilinen hastaların, aynı şekilde elektrofizyolojik işitme eşikleri saptanmış ve her iki gruptan elde edilen değerlerin karşılaştırması yapılmıştır. 3

2. GENEL BİLGİLER 2.1. İşitme Sisteminin Anatomisi ve Fizyolojisi Kulak dış, orta ve iç kulak olmak üzere üç bölümden oluşur. Şekil 2.1: Kulak yapısı 2.1.1. Dış Kulak Anatomisi Dış kulak, kıvrımlı, esnek bir kıkırdak olan kulak kepçesi (auricula) ve bu kıkırdağın hemen hemen kapalı bir tüp gibi uzanan kulak yolunun (meatus acusticus externus) üçte birlik kısmından oluşur. 4

2.1.1.1. Kulak Kepçesi (Auricula) Şekil 2.1.1.1: Kulak kepçesi (Auricula) Kulak dış ve iç olmak üzere iki kısımda incelendiğinde, iç yüzün en derin yeri konka auricula adında çukur bir bölgedir. Konka auricula derine doğru dış kulak yolu ile devam etmektedir. Kulak kepçesi, düzensiz girinti ve çıkıntılara sahiptir. Dış kısımda deri ve iç kısımda kartilajdan oluşmuştur. Elastik kartilaj, kulak kepçesinin ve dış kulak yolu 1/3 dış kısmının iskeletini oluşturur 16. 2.1.1.2. Dış Kulak Yolu (Meatus Acusticus Externus) Kavum konkadan timpan zarına kadar olan bölge dış kulak yoludur. Yaklaşık 25 mm uzunluğundadır. Kartilaj ve kemik kısımlardan oluşur. Bunun 1/3 ünü kıkırdak parça, 2/3 ünü ise iç kısımda kemik kısım oluşturur. Yetişkinlerde kemik kısım daha uzundur. Çocuklarda ise kartilaj segment daha uzundur. Kartilaj segmentte cilt kalındır. Kemik kısmında cilt altı dokusu giderek azalır ve timpan zara doğru tamamen kaybolur. Cilt altı dokusunda ise; yağ, serümen bezleri ve kıl follikülleri yer alır. Cilt, periosta ile bütünleşiktir. Cilt dokusu, timpan zarı ile devam eder ve bunun dış yüzünü örter. Dış kulak yolu düz boru şeklinde olmadığından timpan zarı karşıdan bakılınca görülemez. Kartilaj kısımda arkaya ve yukarıya doğru, kemik kısımda ise öne ve aşağıya doğru hafifçe bir eğim gösteren S harfi şeklindedir 16,17. 5

2.1.2. Kulak Zarı Anatomisi Şekil. 2.1.2.1 Timpanik membranın lateral görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları Kulak zarı, orta kulak boşluğunu dış kulak yolundan ayıran bir perdedir. Uzunluğu 10 11 mm, kalınlığı 0,1 mm ve genişliği 8-9 mm dir. Orta kulağın dış duvarının büyük bir kısmını oluşturur 16. Kulak zarı; annulus tympanicus adı verilen fibröz bir halka ile çevrilidir. Üst bölümünde bu yapılar mevcut değildir. Sulcus tympanicus bölümünde kalan zar kısmı gergindir; bu bölüme pars tensa adı verilmektedir. Pars flaccida adı verilen üst bölge ise gevşektir. Kulak zarının ortasında önden arkaya ve yukarıdan aşağıya doğru uzanan manibrium mallei görülür. Malleus kemikçiğinin bu parçasının alt ucu arkaya doğrudur. Üste manibriumun üzerinde ise bir çentik bulunur. Buradan öne ve arkaya iki adet plika uzanır. Bu plikaların üst kısmında pars flaccida kısmı bulunur. Altında ise pars tensa yer alır. Kulak zarının en çökük noktası manibrium malleinin alt ucundadır. Bu noktaya umbo adı verilir. 6

Şekil 2.1.2.2. Timpanik membranın medial görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları Timpan zarı 3 ayrı tabakadan oluşmaktadır. Dış kulak yolu cildi ile devam eden epitel tabakası, içte orta kulak mukozası ve ortada fibröz tabaka bulunmaktadır. Fibröz tabaka pars tensa kısmında bulunur ve zarın gerginliğini sağlar. Sirküler ve radyal liflerden oluşmuştur. Sirküler lifler de: parabolik, semisirküler ve transvers liflerden oluşur. Pars flaccida bölgesinde fibröz tabaka bulunmamaktadır 16. 7

2.1.3. Orta Kulak Anatomisi Şekil 2.1.3: Ossiküler zincirin şematik sunumu Orta kulak, iç kulak ile kulak zarı arasındaki bölgedir. Ses dalgalarının iç kulağa iletilmesini sağlar. Önde östaki borusu aracılığıyla dış ortamla, arkada ise aditus adantrum bölümü ile mastoid sellüler ile bağlantılıdır 16. 8

2.1.3.1. Östaki Borusu Şekil 2.1.3.1: Östaki tüpünün kulağa göre oryantasyonu. Östaki borusu yetişkinlerde yaklaşık 3,5 cm uzunluğundadır. Nasofarenksten orta kulak kavitesine doğru; dışa, arkaya ve yukarı doğru bir seyir izler. Üstteki 1/3 lük kısım kemik, alttaki 2/3 lük kısmı ise kartilaj yapıdadır. Normalde kapalı olan östaki borusu: esneme, çiğneme, yutkunma hareketleri ile açılarak, orta kulak hava basıncının, dış atmosferik basınç ile eşitlenmesini sağlar 17. 2.1.3.2. Orta Kulak Kavitesi En önde orifisi ile en arkada antrum parçası arasındaki mesafe 8 10 mm civarındadır. Orta kulak kemikçikleri ve kaslarını kapsar. Orta kulak prizma gibi dış ve iç, üst ve alt, ön ve arka olmak üzere 6 yüzeyi vardır. Timpanik kavitenin sınırlarını şu şekilde tarif edilebilir.16 Taban: Bulbus vena jugularis, vena jugularis, arka kısımda ise stiloid çıkıntı ile komşudur. 9

Tavan: Tegmen timpani olarak adlandırılır. Orta fossa ile komşudur.arka yüzey: Arkada mastoid ile bağlantılıdır. Ayrıca m. stapedius ve tendonunun içinde yerleştiği eminantia pramidarum bulunur. İç yüzey: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulakla komşudur. Ön yüzey: Östaki borusu ile m. tensor timpani bulunur. Dış yüzey: Yukarıdan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum olarak üç kısımdan oluşur. 2.1.3.3. Orta Kulak Kemikçikleri Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç hareketli kemikçik vardır. Bunlar Malleus, inkus ve stapestir. En dışta ve büyük olanı malleus, en içte ve küçük olanı ise stapestir. Birbirleri ile yarı oynar eklemler yaparak bir zincir meydana getirirler. Bu zincir kulak zarı ile iç kulak arasında ses titreşimlerinin iletimini sağlar. Orta kulak boşluğuna ligamantöz bağlarla bağlıdırlar. Kemikçikleri orta kulağa bağlayan malleusun, ön, dış ve üst bağları ile inkusun ligament posterior adında 4 bağ ve m. stapedius ve m. tensor tympani adında 2 kas bulunmaktadır. M. stapedius: Eminentia pyramidarum un içinde bulunur. Buradan çıkar ve stapes boynuna yapışır. Stapesi arkaya çekerek, tabanı tespit eder. Bu şekilde yüksek şiddetteki seslerin iç kulağa girmesini engelleyerek koruyucu bir görev üstlenir 16,17. M. tensor tympani: Manibrium malleinin collum kısmına yapışarak, processus cochleariformis e ulaşır. Buradan öne doğru ilerleyerek tuba eustachii nin üzerinde semicanalis m. tensor tympani adlı kanala girer ve sfenoid kemiğin büyük kanadı ile bütünleşir. Yaklaşık 22 mm. uzunluğundadır. Manibriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını tespit eder. 10

2.1.4. İç Kulak Anatomisi Şekil 2.1.4: Koklea ve vestibüler sistem Petröz kemiğin içinde bulunan iç kulak işitme ve denge organını içinde bulundurur. Yuvarlak ve oval pencereler yoluyla ile orta kulak ile bağlantılıdır, koklear ve vestibüler aquaduktuslar yolu ile de kafa içi ile de bağlantılıdır. İç kulak zar ve kemik olmak üzere iki kısımdan oluşur. Kemik kısmında otik kapsül bulunur. Kemik labirent vücudun en sert kemiğidir 17. Membranöz labirent, kemik labirentin içinde bulunan içi sıvı ile dolu, çeşitli kanal ve boşluklardan oluşmaktadır. İşitme organını içeren bölüme ductus cochlearis adı verilir. Denge organı ise semisürküler kanallar, utriculus ve sacculus tan oluşmaktadır 16. 11

2.1.4.1. İşitme Organı (Cochlea) Şekil 2.1.4.1.1: Koklea ve iç yapısı İç kulağın ön kısmında bulunan Koklea salyangoza benzeyen bir organdır. Ortasında bulunan koni şeklinde kemik modiolus adı ile adlandırılır. Bu koninin çevresinde yaklaşık 30 mm. uzunluğunda, ductus cochlearis ile sarılı bulunmaktadır. Ductus cochlearis, modiolus çevresinde 2 tam ve bir 3/4 tur yapar. Bu turlar apikal, medial ve basal tur olarak adlandırılır. 12

Şekil 2.1.4.1.2 Koklea dikey kesit görünümü Kokleanın merkezinden dikey bir kesit alındığında, modiolus tan bir kemik lamina nın kanalın içine uzandığı görülür. Kanalın yarısına kadar uzanır; bittiği yerden, kemiğin periostu fibroz bir tabaka ile devam eder, karşı duvara ulaşarak kanalı iki parçaya böler. Bu tabakaya baziler membran adı verilmektedir. Baziler membranın üstünde kalan kısma scala vestibuli, altta kalan kısma da scala tympani adı verilir. Scala vestibuli ve scala tympani birbirleri ile apikal turda birleşirler. Scala vestibuli ve scala tympani nin içi perilenf sıvı ile doludur. Scala tympani, orta kulak ve yuvarlak pencere ile bağlantılıdır. Scala vestibuli ise oval pencere vasıtası ile bağlantılıdır. Baziler membran ın kalınlaştığı yere ligamentum spiralis ossea adı verilir. Bu ligamanın üstünden Reissner membrane adı verilen ince bir zar ayrılır ve kanalın ortasına doğru inerek kemik lamina ile birleşir. Reissner membranı, koklea kesitlerinde üçgen şeklinde görülen ductus cochlearis i oluşturur. Ductus cochlearis içinde endolenf sıvısı vardır. Endolenf ve perilenf arasında, reissner membranı vasıtası ile aktif transport mekanizması aracılığı ile iyon ve metabolit alışverişi mevcuttur. Kokleann metabolizmasında endolenf ve perilenf sıvıları önemlidir. 13

Şekil 2.1.4.1.3: Koklea detaylı şeması Nörosensoriel hücrelerin baziler membran üzerinde yerleştiği bölüme korti organı adı verilir. Korti organında; ses titreşimleri nöroepitelial hücreler aracılığı ile elektriksel potansiyellere dönüşür. Baziler membran üzerinde iç ve dış saçlı hücreler olmak üzere iki tip sensorial hücre bulunmaktadır. Bu hücreler, tektorial membran ile temastadır. Baziler membranın en çıkıntılı olduğu yere Corti tüneli adı verilir. Dış kısmında dış saçlı hücreler ve iç kısmında iç saçlı hücreler bulunmaktadır. Sayıları yaklaşık 5000 kadar olan iç saçlı hücreler tek sıralıdır. Dış saçlı hücreler ise 3-4 sıralıdır. İç kulaktaki toplam saçlı hücre sayısı 16000-20000 arasındadır. Saçlı hücrelerin üzerinde titrek tüyler (stereocilia) bulunmaktadır. Titrek tüyler kendi aralarında bir düzen içinde sıralanmışlardır. İç saçlı hücrelerde bu düzen, ductus cochlearise paralel, dış saçlı hücrelerde ise W veya V şeklindedir. Titrek tüyler Tektorial membran ile iletimdedir. 14

Tektorial membran, dış saçlı hücrelerin üzerini örten ve jel kıvamında bir madde içeren yapıdır. İç saçlı hücreler ise tektorial membran içine gömülü değildirler. Titrek tüylerin akustik enerji yolu ile hareketi, hücre içinde elektriksel potansiyelleri değiştirmekte ve stimülasyon oluşturmaktadır. Sensoriel hücrelerin arasında Dieters, Cladius, Hensen adı verilen destek hücreleri bulunmaktadır. Sensoriel hücrelerin her birinin alt yüzünden sinir fibrilleri çıkar. Bu sinir lifleri kümeler oluşturarak, Habenula perforata yolu ile kemik spiral laminaya giderler ve modiolusta bulunan işitme ganglionunda sonlanırlar. Bu gangliona Spiral ganglion ismi verilir. İç ve dış titrek tüylü hücreleri etkileyen sinir lifleri, spiral ganglionda yerleşmişlerdir. Koklea da otonom, afferent ve efferent adlı 3 tip lif vardır. Beyine sensoriel bilgiyi ileten afferent liflerdir. Beyin sapından kokleaya bilgiyi ileten efferent liflerdir. Afferent liflerin %95 i iç saçlı hücreler ile iletimdedir. Otonom sinir sistemine ait liflerin koklea içinde varlığı gösterilemese de bu tip liflerin kan damarları, modiolus ve spiral laminada varlığı bilinmektedir 16, 17. Spiral gangliondan çıkan sinir lifleri n. cochlearis i oluştururlar. N. cochlearis içindeki sinir liflerinin büyük bir çoğunluğu afferent fibriller taşımaktadır. N. cochlearis; iç kulak yolunda, n. vestibularis ile birlikte 8. kafa çiftini oluşturur. N. statoacusticus, ponsun alt kısmında beyin sapına girerek, dorsal ve ventral koklear çekirdekler ile sinaps yapar. Sinir uçlarının, koklear nucleuslarda, kokleayı yansıtan bir düzende sonlandıkları gösterilmiştir. Koklear nukleustan çıkan 2. nöronlar, orta hattı çaprazlayarak karşı taraf superior olivary kompleks te veya leminiscus laterale de biter. Bir grup nöron da çaprazlaşmadan, aynı taraf superior olivary kompleks ve leminiscus laterale ye ulaşırlar. Lifler leminiscus lateraleden sonra; colliculus inferior ve medial geniculate body de sonlanır. Her iki colliculus inferior arasında bağlantılar vardır. Medial geniculate body, primer işitme merkezi olarak bilinmektedir. Kortekse doğru seyreden lifler, temporal lob Heschl Gyrusunda sonlanır. Bir kısım lifler ise ipsilateral merkezlerde sonlanır. Afferent liflere ek olarak, sayıları yaklaşık 1000 kadar olan efferent lifler de mevcuttur. Bunlar superior olivary komplekste başlar ve olivokoklear demeti oluşturur. Demetin büyük bir kısmı karşı taraf dış saçlı hücrelerde sonlanır 16, 17. 15

2.2. Kulak Fizyolojisi İşitme, atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde anlamlandırılmasına kadar olan süreç olarak adlandırılır. İşitme sistemi geniş bir bölge ile ilgilidir. Dış, orta, iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu sistemin parçalarıdır.16 İşitme sırasında üç fonksiyon yerine getirilmektedir: İlk olarak orta kulakla ses titreşimleri iç kulak sıvılarına iletilmektedir. İkinci olarak iç kulakta frekansların periferik analizi yapılmaktadır. (Baziler membran) Üçüncü olarak da mekanik enerji, iç kulaktaki silialı hücreler tarafından elektrik enerjisine dönüştürülmektedir. Sesin alınması ve işitmenin algılanması birkaç fazda gelişmektedir 16. 1. Ses dalgalarının korti organına kadar iletilmesi akustik enerji ile sağlanan mekanik bir olaydır. 2. Korti organına ulaşan akustik enerji, nöroepitelial hücrelerde elektriksel potansiyeller şekline dönüşür. 3. Sinir lifleri bu elektriksel potansiyelleri daha yukarı merkezlere iletirler. 4. Koklear çekirdeklerden, temporal lobdaki işitme merkezine gelen uyarılar birleştirilir ve analiz edilir. 2.2.1. Dış Kulak Fizyolojisi Seslerin kokleaya iletilmesinde baş ve vücut engelleyici, kulak kepçesi, dış kulak yolu ve orta kulak yönlendirici ve şiddetlendirici etki yapar. Başın yaptığı engelleyici etki başın genişliğine göre değişir. Kulaklar arasındaki uzaklığa interaural mesafe denir. İnteraural mesafe başın engelleyici etkisini belirgin hale getirmede önemlidir. Ses yakın kulağa göre 0,6 ms lik bir zaman farkı ile diğer kulağa ulaşır. Başın ses dalgalarının alınmasına yaptığı diğer bir etki de gölge etkisidir. Başın genişliğinin ses dalgalarının boyundan büyük veya küçük olması gölge etkisini ortaya çıkarır. Tiz seslerin dalga boyunun, başın genişliğinden küçük olmasından dolayı tiz sesler uzak kulağa daha zorlukla ulaşır. Buna karşın pes seslerin dalga boyu başın genişliğinden büyük olmasından dolayı bunların yayılma doğrultusunun uzağında kalan kulağa ulaşması sorun oluşturmaz. Bu yüzden tiz seslerin yönü, pes seslere göre daha kolaylıkla bulunabilir. 16

Kulak kepçesinin pozisyonu ve şekli, çevredeki sesleri toplamaya ve yönlendirmeye yarar. Başın yönüne göre yaklaşık 135 derecelik bir yay içindeki bütün sesleri toplar ve dış kulak yoluna yönlendirir. Boynuz şeklindeki konka ise bir megafon görevi yapar ve ses dalgalarını dış kulak yolunda güçlendirir. Bu şekilde ses dalgalarının şiddetini 6 db artırdığı düşünülmektedir.. Dış kulak yolunda ses dalgaları yönlendirmekle kalmayıp aynı zamanda şiddetlendirilir. Ses dalgalarının atmosferdeki yayılması ile dış kulak yolundaki yayılması karşılaştırıldığında yetişkin bir insanda sesin şiddetinin arttığı ve bu artışın 1000-8000 Hz frekansları arasında olduğu saptanmıştır. Yetişkin bir insanda bu şiddet artması 3500 4000 Hz frekansları çevresinde en yüksek değerine ulaşmaktadır. 3500 Hz frekansındaki bir ses dalgası dış kulak yolunda yaklaşık olarak 15 20 db kuvvetlenmektedir. Ancak bu değerler sabit değildir; çünkü kişiden kişiye kanalın çapı ve biçimi değişmektedir. Ayrıca sesin geliş açısı da değişiklik göstermektedir 16. 2.2.2. Orta Kulak Fizyolojisi Şekil 2.2.2: Ossiküler zincirle bağlantılı olan stapes tabanı ve timpanik membrane yüzey alan oranı 17

Ses enerjisi, dış kulak yolunda kulak zarına doğru yoğunlaşarak gelir. Ses dalgaları; timpan zarda titreşim oluşturur. Bu titreşim, zara yapışık olan manibrium mallei vasıtası ile malleus başına ve buradan inkus başına iletilir. Malleus ve inkus linear bir eksen üzerinde bir blok halinde hareket ederler. Bu hareket ekseni, inkusun kısa kolu ve gövdesi ile malleusun boynu arasından geçer. Hareket bundan sonra, incudostapedial eklem vasıtası ile stapes ve oval pencereye, buradan iç kulak sıvılarına iletilir. Ancak orta kulakta bu iletim sırasında, atmosferden, perilenf sıvısına ses dalgalarının iletimi olur. Ses dalgaları akustik rezistansı çok düşük olan atmosferden, akustik rezistansı çok yüksek olan perilenfe geçince bir enerji kaybına uğramaktadır. Ses dalgalarının ancak 1/1000 i perilenfe iletilebilmektedir. Bu ortam değişikliği sırasında 30dB işitme kaybı ortaya çıkmaktadır. Fakat; orta kulak ve kemikçikler, kendisine gelen akustik enerjiyi yaklaşık 30 db kadar artırarak perilenfe aktarmaktadır. Bu şekilde ortam değişikliği sırasında ortaya çıkan enerji kaybı giderilmektedir. Malleus ve inkus, ses iletimi sırasında bir kaldıraç gibi hareket ederler ve sesi 1: 1/3 oranında yükseltirler. Bu artış yaklaşık 2.5 db dir. Orta kulağın yükseltici etkisi, kulak zarı ile stapes arasındaki yüzey farkından kaynaklanmaktadır. Bu oran 55: 3,2=17 dir. Böylece akustik enerji timpan zarından oval pencereye, yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer; bu yaklaşık 25 db lik kazancı gösterir. Kemikçiklerin kaldıraç etkisi de düşünüldüğünde, yaklaşık 27,5 db işitme kazancı oluşmaktadır. Ses titreşimleri timpan zarı titreştiği zaman pencerelere iki yolla ulaşır. Kemikçikler yoluyla oval pencereye ve hava yoluyla yuvarlak pencereye ulaşır. Bu şekilde pencerelere ulaşan ses dalgaları arasında iletim hızının farklı olmasından dolayı faz farkı ortaya çıkar. Ses dalgaları farklı fazlarda iletildiğinde, koklear potansiyellerin optimum seviyede olduğu tespit edilmiştir. Ses titreşimlerinin baziler membrana ulaşabilmesi için, perilenfin hareket etmesi gereklidir. Ancak stapes tabanı, titreşimi iletmek için perilenfe doğru hareket ettiği zaman, perilenfin harekete geçebilmesi için ikinci bir pencereye gerek vardır. Yuvarlak 18

pencere membranı, stapes hareketi sırasında orta kulağa doğru bombeleşerek, perilenfe hareket imkânı sağlar 16. 2.2.3. İç Kulak Fizyolojisi Şekil 2.2.3.1: Kokleanın kesiti ve korti organı Stapes hareketi ile başlayan ve perilenf sıvısı ile iletilen mekanik dalga, baziler membranı tabandan apekse doğru hareketlendirir. Bu dalganın özelliği, amplitüdün giderek artması ve titreşimlerin belli bir bölgede maksimum amplitüde ulaştıktan sonra birden sönmesidir. Titreşimler enine ve boyuna olmak üzere yayılırlar. İletim dalgası baziler membran üzerinde stimulusun taşıdığı frekansa tekabül eden bölgede maksimum amplitüde ulaşır ve bu bölgeyi hareket ettirerek fibrilleri uyarır. 19

Baziler membranın tabana yakın yeri ince, kısa ve gergindir, bu özelliğinden dolayı bu bölge en yüksek frekanslarda uyarılır. Apekse yakın yeri ise kalın, uzun ve gevşektir. Bundan dolayı da bu bölge en alçak frekanslarda uyarılır. Baziler membran titreşirken, üzerindeki titrek hücreler tektoriel membrana çarpıp ayrılırlar ve uyarılan koklea kısmında ses dalgalarının mekanik enerjisi elektrokimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerji, sinir impulsları doğurarak sesin 8. Sinir lifleri ile merkeze iletilmesine neden olur. Ses uyaranları taşıdıkları frekanslara göre beyindeki değişik yerlerde sonlanırlar. İşitme merkezinde yüksek ve alçak frekanslı seslerin alındığı yerler ayrıdır. Yani işitme merkezi özel bir tonotopisite göstermektedir. Yüksek şiddetli tonlar işitme merkezinin derinliklerinde ve düşük şiddetli tonlar ise yüzeylerinde sonlanır. Sesler kortekse ulaştığı zaman kortekste önceki ses deneyimlerine göre tanımlanırlar. Kulaklarla beyin arasındaki bağlantı çift kanallı bir sinir sistemi ile yapılır. Karışık bir yol izleyen sinirler birçok noktada koklear çekirdek, superior oliva, colliculus inferior ve medial geniculate body den geçerler 16,17. Şekil 2.2.3.2: Aşağıdan yukarıya doğru, merkezi işitsel yolların genel görünümü. 20

2.3. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller Uyarılmış potansiyeller, merkezi sinir sisteminin farklı duyusal uyarılara verdiği elektriksel yanıtlar olup, beyindeki duyusal yolları işleyen temel nörofizyolojik araştırmalarda ve bu işitsel yolların bütünlüğünü incelemek amacıyla da klinik uygulamalarda kullanılırlar. İşitsel uyarılmış potansiyeller, iç kulaktan başlayıp kortekse kadar uzanan nöral yollarda ses iletimi ile oluşan elektriksel aktiviteyi gösterir. Elektriksel aktivite, kendisine ulaşan artırıcı ya da azaltıcı etkilerle dinlenim durumundan uzaklaşan nöronlarda olusan membranlar arası iyon akımlarının ekstrasellüler bölgede yarattığı voltaj değişikliğidir. Ekstrasellüler bölgedeki voltaj değişikliği, sinir lifleri üzerinde hızla ilerleyen aksiyon potansiyelleri, nöron gövdeleri, dendritlerde oluşan yavaş postsinaptik potansiyeller olabilir. Beynin bir noktasında oluşan potansiyel değişikliği, hacim iletimi ile saçlı deri yüzeyine iletilir. Saçlı deri üzerine yerleştirilen elektrotlar üzerinden ölçülen bu potansiyellere uzak-alan potansiyelleri adı verilir 3. İşitsel uyarılmış potansiyeller, temel bilimsel çalışmalara imkan vermenin yanı sıra kliniklerde de bir çok durumda tanı ve takip amaçlı kullanılmaktadır. 2.3.1. İşitsel Uyarılmış Potansiyellerin Tipleri İşitsel uyarılmış potansiyeller arasında, elektrodların yerleştirilmesi baz alındığında ilk ayrım anatomik olur: vertekste veya kulakta. Aktif elektrot vertekse tutturulmuşken bir veya iki referans elektrodun kulak memesine ya da mastoide yerleştirilmesiyle ölçülen verteks (V) potansiyelleri, latansın hızlı, yavaş veya geç olmasına göre sınıflandırılır. Bu yöntemle uyarılmış potansiyellerin kaydedilmesi uzak saha tekniği olarak adlandırılır. İkinci alt ayrım EcochG ye göredir. Referans elektrot kulak memesine, aktif elektrot ise orta kulak veya DKY na konur. V potansiyelleri gibi latansa göre sınıflandırılırlarsa, bu uyarılmış potansiyeller erken olarak tanımlanır ve tekniğe yakın saha tekniği adı verilir 18. 21

2.3.1.1. Uzak saha potansiyelleri: Latanslarına göre yanıtlar, genellikle aşağıda verildiği şekilde sınıflandırılır: 0 5 10 20 50 100 200 300 400 Latency Şekil 2.3.1.1.İşitsel uyarılmış potansiyellerin Hızlı, Orta ve Geç Latans Yanıtları Hızlı Latans Yanıtları: Uyarımdan 2 ila 12 ms. arasında görülen yanıtlar olarak isimlendirilmiştir. İşitsel beyin sapı yanıtları (ABR) en sık bu zaman aralığında kaydedilir. Jewett sınıflamasına göre dalgalar Roma rakamlarına göre isimlendirilirler. Bunlar içinde en belirgin olan dalga V, eşik üstü şiddette yaklaşık 6. ms. de görülür. Yanıtlar 8. sinir ve beyin sapı aktivitesini yansıtır. Bu seviyeden itibaren oluşan biraz daha uzun yanıtlar, beyin sapı cevabının yavaş dalga bileşeni olarak adlandırılır. Uyarımdan sonra, eşik üstü şiddette 12. ms. de, eşik seviyesinde 20 ms. de ortaya çıkar ve frekansa göre eşik bulunmasında kullanılır. Orta Latans Yanıtları(MLR) : Uyarı sonrası 10-50 ms. arasında oluşan potansiyellere denilmektedir Bu yanıtların, korteksten kaynaklanan sonomotor ve nörojenik tepkiler olduğu düşünülmektedir.bazı araştırmacılar kaynaklandıkları zannedilen bölgeden dolayı bu dalgalara primer korteks yanıtları adını vermektedirler. MLR ler ABR lerden daha geniş dalgalardan oluşmakta ve harflerle simgelendirilmektedirler. MLR lerin en belirgin bileşeni yaklaşık 32 ms. latansla oluşan Pa ( P 35 ) dalgasıdır. Serebral paralizi geçirmiş hastalarda yapılan çalışmalar, bu 22

dalganın iki taraflı olarak işitme korteksinden kaynaklandığını göstermektedir. Diğer dalgaların kaynakları bilinmemektedir. Pb dalgası ise, LLR lerin P 1 dalgası ile aynı olup, her iki sınıfta da mütalaa edilmektedir. Geç latans yanıtları (LLR): Uyarının başlangıcından 50 ms. sonra oluşan dalgalara geç latans yanıtları denilmektedir. Bunlar büyük amplitüdlü geniş dalgalardan oluşurlar ve 500 ms. ye kadar görülürler. LLR lerin en belirgin bileşenleri 100ms. civarında görülen N 1 dalgası ile 180 ms. civarında oluşan P 2 dalgasıdır. Geç latans yanıtlarının en önemli özelliklerinden biri, dikkat veya uyku gibi bilinç durumlarından fazlaca etkilenmeleridir. Bu nedenle LLR lerin klinik olarak en büyük dezavantajı uyuyan, anestezi altında ve isteksiz hastalarda uygulanamamasıdır. ABR nin bulunup klinik uygulamaya girmesiyle tüm önemi ortadan kalkmıştır. 2.3.1.2. Yakın Saha Potansiyelleri Koklea ve primer koklear sinir fibrillerinden kaynaklanan potansiyellerdir. Kısaca koklear potansiyeller olarak adlandırılırlar. EcochG, akustik stimulasyonu takiben oluşan koklear potansiyellerin kaydıdır. Transtimpanik ya da DKY na yerleştirilen elektrotlar yardımıyla elde edilirler. Erken latans yanıtlar, uyarıyı takip eden 1-5 ms içerisinde oluşan yanıtlar erken latans yanıtları olarak adlandırılırlar. Buradaki aksiyon potansiyeli, 8. sinir yoluyla iletilen koklear aktiviteyi gösterir. 1929-1930 yıllarında ilk kaydedilen koklear aksiyon potansiyelleri, koklear mikrofonik yanıtları keşfeden Saul ve Davis den sonra, 1950 de Davis ve Bekesy koklear potansiyellerin diğeri olan sumasyon potansiyellerini tanımlamışlardır. EcochG de akustik stimulasyon ile değişik elektriksel aktiviteler elde edilmektedir. Bunlar aksiyon potansiyeli, koklear mikrofonik (CM) ve sumasyon potansiyelleridir Aksiyon potansiyelleri (AP): Kokleanın bazal turundaki sinir fibrillerinden kaynaklanır. AP nin kokleanın nöral aktivitesi ile bir eşik ilişkisi vardır. Bu eşik kişinin işitme eşiğine çok yakındır. Bu nedenle AP, yüksek frekanslarda odyolojik eşiği bulmada güvenilir, objektif bir metoddur. İlk komponenti N 1 olarak bilinir ve 8. sinirin en distal kısmından kaynaklanır. ABR de I. dalga ile eşdeğerdir. Stimulus şiddetinin değişimiyle AP nin latans ve amplitüd değerleri değişiklik gösterir. Stimulus şiddeti 23

düştükçe amplitüdler azalırken latanslar artar (Stimulus şiddeti arttıkça latans süresinin kısalmasının sebebi olarak yaklaşık 40-50 db düzeyinin üzerindeki değerlerde iç saçlı hücrelerin de uyarılmaya başlaması gösterilmektedir). Normal kişilerde AP latent periyodu 1-4 ms. arasında değişirken, amplitüd ise1-60 µv (ortalama 22µV) arasındadır. Normal işiten kişilerde 10-20 db ile AP elde edilebilir 18. Koklear Mikrofonikler(CM): Koklear Mikrofonikler, dış tüylü hücrelerin silyalı yüzeylerinden kaynaklanan değişken bir potansiyeldir. CM in elektriksel dalga formu stimulusun elektriksel dalga formuna çok benzer. CM ler, N1 dalgasının hemen önünde tipik olarak 3 khz. civarında bir seri sinüzoidal salınımlar olarak görülür. CM ler aynı kişide bile amplitüd ve faz olarak birçok değişkenlik gösterdiğinden, hatta elektrottaki ufak konum değişimlerinden fazlaca etkilendiği için, kişinin gerçek eşiğini hiçbir zaman yansıtmaz ve otolojik tanı için klinik öneminin olmadığı varsayılır. Ancak intraoperatif monitörizasyon tekniği olarak kokleanın durumu hakkında bilgi verebilir 19. Sumasyon Potansiyeli(SP): Kokleadaki elektriksel aktiviteyi yansıtan bir potansiyeldir. CM lerden farklı olarak stimulusun dalga şeklini taklit etmezler. Kokleanın toksik yaralanmaları ile CM azalır ve SP negatifliği artar. Benzer şekilde pozitif potansiyeldeki bir düşüşü, negatif potansiyeldeki bir artış takip eder.. Negatif SP lerinin iç tüylü hücrelerden, pozitif SP lerinin dış tüylü hücrelerden kaynaklandığı sanılmaktadır. Normal kulaklarda bile ancak yüksek stimulus şiddetlerinde ancak 70 db ve üzerindeki uyarılarla izlenebilir amplitüdde elde edilebilir. Transtimpanik elektrot kayıt tekniği ile elde edilebilirler. Bu potansiyeller ses stimulusu sırasında scala timpani ile scala media arasındaki basınç değişimleri sonucu, baziler membran hareketlerindeki asimetriyi yansıtırlar. Endolenfatik basınç değişimlerini yansıttıkları için klinikte en çok Meniere hastalığının teşhisinde ve intraoperatif olarak endolenfatik basınç değişikliklerinin izlenmesinde kullanılırlar..bu potansiyeller genellikle 8. sinir aksiyon potansiyelleri tarafından örtüldüğü için ölçümleri zordur. Bu durumda gittikçe artan oranda klik stimuluslar verilir. AP, klik oranı arttıkça azalmasına rağmen, SP bu durumdan etkilenmez ve korunurlar. Bu şekilde daha kolay kayıt edilebilirler 18. 24

2.4. İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR) ABR, işitme sinirinin başlangıcından pons un en üst bölümüne kadar olan anatomik bölgede, işitme yollarındaki elektriksel akımın senkronize aktivitesini kaydeder. ABR odyometrisi işitsel beyinsapı fonksiyonunun işitsel uyarana karşı verdiği cevabın kaydedilmesi esasına dayalı nörolojik bir testtir. İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR) nörootolojik ve odyolojik değerlendirmelerde kullanılır. Uyarımdan sonraki yaklaşık ilk 10 ile 12 ms. de görülen uzak saha potansiyelleridir. ABR, 7 adet pozitif tepeden oluşur ve literatürde dalgalar Jewett ile Williston un tanımladığı gibi verteks pozitif tepelerine göre Roma rakamlarıyla ifade edilir. ABR testi ile görüntülenen aktivite periferik işitme organı, işitme siniri ve beyin sapının bir bölümünü kapsar. İşitsel beyinsapı yanıtlarının normal değişimleri: ABR nin değerlendirilmesinde asıl kriterler, dalgalara ait latans, amplitüd ve morfolojilerdir. 1. Latans: Uyarının başlangıcından yanıtı oluşturan dalga kompleksinin pozitif veya negatif tepe noktasının olduğu noktaya kadar geçen süreçtir. Bu süreç ABR de milisaniye olarak ölçülür 2. Amplitüd: Yanıtı oluşturan dalga formunun pozitif ve negatif tepe noktaları arasındaki dikey mesafeye amplitüd denir. Amplitüd, ABR de mikrovolt (µv) cinsinden ölçülür. ABR da genellikle kullanılan amplitüd ölçüm şekli negatif amplitüd tayinidir. 25

3. Morfoloji: Dalga kompleksinin şekil olarak genel yapısını ifade eder. Şekil 2.4: ABR örnek dalga morfolojisi ve dalgalar arası latans farkı gösterimi 2.4.1. ABR Dalgaları ve Kaynaklandığı Bölgeler: Şekil.2.4.1: ABR dalgalarının anatomik kaynaklarına göre şematik gösterimi 26

I. Dalga. ABR nin birinci dalgası 8. sinirin kokleadan başlayıp internal akustik kanala girdiği noktaya kadar olan distal kısmındaki birleşik aksiyon potansiyellerini yansıtmaktadır. İnsanlar üzerinde yapılan 8. sinir potansiyellerinin direkt ölçümleri ve elektrokokleografik çalışmalarla bu bulgu doğrulanmıştır 3. Yapılan modellemelerde elde edilen bulgular I. dalgayı izleyen negatif inişin ise 8. sinirin internal akustik kanaldan çıktığı bölgedeki aktiviteyi yansıttığını düşündürmektedir 22. II. Dalga. İkinci dalganın kökeni hakkında farklı görüşler vardır. İlkgörüş, intrakraniyal ölçümlerle ve I. ve II. dalgaların latanslarının, ortalama 25 mm uzunluğa ve 2-4 mikrometre çapa sahip olan 8.sinirin iletim hızıyla uyumlu olmasıyla desteklenen II. dalganın kraniyal sinir kökenli olduğudur 3. Diğer bazı çalışmalarda ise II. dalganın koklear nükleus hücrelerinden kaynaklandığı gösterilmiştir 23. Koklear nükleusun mediyalinden kesilerek üst merkezlerle olan bağlantısı yok edildiğinde II. dalganın genliğinin değişmediği ve anteroventral koklear nükleusun posterior ve posteroventral koklear nükleusun anterior kesiminde yer alan hücrelerin II. dalganın oluşmasında rol oynadığı bildirilmektedir 24. III. Dalga. Bu dalganın koklear nükleus ve kontralateral superior oliver kompleksten köken aldığı düşünülmektedir 3, 24.Ancak 8. sinir aktivitesinin devam etmesinin III. ve IV. dalgaların oluşumunda etkisi olabileceğini düşündüren çalısmalar vardır 25. IV. Dalga. Saçlı deriden ölçülen ABR de IV. dalga genellikle V. dalganın üzerinde bir omuz gibi görülür. Bu sebepten çoğunlukla tek basına bir IV. Dalgadan söz edilmez; IV-V dalga kompleksi olarak incelenir. Koklear nükleusdan sonra nöral yolların dağılması ve çaprazlaşması III. dalgadan sonraki dalgaların kökenlerini bulmayı zorlaştırmaktadır. İntrakraniyal araştırmalar, IV. dalganın tek bir anatomic bölgeden kaynaklanmadığı, superior oliver komplekste yer alan 3. Basamak nöronlardan ağırlıklı olmak üzere koklear nükleus ve lateral lemniskus nükleusunda oluşan aktiviteyi yansıttığını düşündürmektedir 3 27

V. Dalga. Klinik uygulamalarda en çok üzerinde durulan bileşen V. dalgadır. Derin elektrot ölçümleri ve spatiotemporal dipol modellemelerinde V. dalganın pozitif voltajının lateral lemniskus fibrillerinin inferior kollikulusda (uyarılan kulağın kontralateralindeki) sonlanmasıyla; pozitif dalgayı takip eden büyük ve yavaş negatif inişin ise inferior kollikulusdaki dendritik aktivite nedeniyle oluştuğuna dair bulgular elde edilmiştir. İnsandan alınan intrakraniyal ölçümler de V. dalgayı takip eden yavaş negatif inişin inferior kollikulusdaki aktiviteden kaynaklandığını desteklemiştir 3. VI ve VII. Dalgalar. Bu dalgaların kökeni tartışmalı olmakla birlikte inferior kollikulusdaki nöronların süregelen senkronize aktivasyonlarına bağlı olabileceği düşünülmektedir 3. Normal bir kişide, 1.5 ile 2 ms. den itibaren başlayarak yaklaşık birer milisaniye aralıklarla görünen beş ila yedi dalga bulunur. V. dalga, en az değişken ve klinik olarak en fazla yararlanılan dalgadır. ABR da değerlendirilen asıl veri V. dalga nın latansı ve bunun diğer dalgalarla olan ilişkisidir. ABR testi objektiftir, dikkat veya dikkatsizlikten etkilenmez. Koklear endorgandan, beyin sapındaki işitme merkezlerine kadar olan işitme fonksiyonu doğrudan değerlendirilebilir. Dalgalar arası latanslar değerlendirilerek lezyonun yeri hakkında bilgi elde edilebilir. Bu sayede, işitme kayıpları ile nörolojik patolojiler arasında ayrım yapmak mümkün olur. ABR ile beyinsapında bir problem olduğunu anlamak mümkün ise de, ayırıcı tanı bugün için imkânsız görünüyor. Bu nedenle ABR ne lezyon yerini saptamaya yönelik standart görüntüleme yöntemlerinin ne de klasik odyometrik incelemelerin yerini alabilir. Daha çok nörootolojik hastalığı olan kişilerin değerlendirilmesinde yardımcı tanı yöntemi olarak kullanılmaktadır. 2.4.2. ABR nin Kullanım Alanları 1. İşitme fonksiyonunun değerlendirilmesi ve eşik tayini amacıyla: i. Standart odyolojik testlerin yapılmasının mümkün olmadığı yaştaki bebek ve küçük çocuklarda. ii. Zeka geriliği ve iletişim bozukluğu gösterenlerde. iii. Komadaki hastalarda. 28