37 Bölüm 2 GÖ ÜS A RISI Prof. Dr. Rasim ENAR Hipokrat: S k tekrarlayan kalp a r s yafll larda ani ölümü haber vermektedir (460-377 BC). 4 Abu-al Biruni: fiiddetli kalp ac s, opiyum ve sedefotu ile tedavi edilmelidir (Abraham Ibn Ezra-Musevi yazar, 11. yüzy l). 4 Miyokard iskemisinin sebep oldu u; gö üste rahats zl k hissi, s k nt veya a r : Miyokard iskemisinin en s k sebebi koroner aterosklerozdur, bunun ileri evreleri koroner kan ak m n n obstrüksiyonuna (engellenmesine) sebep olmaktad r. Miyokard iskemisinin di er sebepleri ise; koroner arter spazm, koroner arterlerin anormal ç k fl anomalisi, koroner arter embolisi, aort disseksiyonu, koroner ostiyum hastal (sifiliz veya geçmiflte koroner ostiyumunu kanülizasyon yap lmas ), Fabry hastal -, Kawasaki hastal, Sendrom-X, Aort kapak stenozu veya regürjitasyonu, sistemik hipertansiyona ba l SV hipertrofisi, pulmoner hipertansiyon (primer veya sekonder) veya ciddi pulmoner stenoza ba l sa ventrikül hipertrofisi ve hipertrofik veya dilate kardiyomyopati. Gö üs A r s Sebepleri: A. K sa süreli tekrarlay c gö üs a r lar : 1. Angina Pektoris. 2. Kemik ve Kaslardan Kaynaklanan; Servikal ve torasik radikülit veya radiküler bas, Artrit, diskopati, Tietze sendromu, Torasik-ç k fl yolu sendromu, Omuz, kaburga, interkostal kas kaynakl. 3. Di er Sebepler; Pulmoner hipertansiyon, özefagus ve mediyastin hastal klar. Meme kaynakl, Zona zoster, Mondor hastal, Gö üse vuran kar n a r lar, Psikojenik.
38 Temel Kardiyoloji B. Uzun Süren fiiddetli Gö üs A r s : Akut Miyokard nfarktüsü, Dissekan aort anevrizmas, Akut perikardit, Akci er embolisi. C. Yan A r lar : Trakeobronflit Bronfl karsinomu, Plörezi, Pnömotoraks. skemik Gö üs a r s veya rahats zl - n n Klinik Özellikleri; a. Rahats zl n tarifi: William Heberden, angina pektoris terimini atfetmifltir, anlam ; gö üsün içinde bo ulma. fiayet doktor hastaya sadece a r y sorarsa, anlaml miktardaki hastada anginay tan yamayacakt r. Hasta gö üsteki rahats zl ; s - k flma, haz ms zl k, bas nç, gö sün üzerinde a rl k, ac /s z veya konstriksiyon olarak tarif edebilir (fiekil 2-1). Miyokardiyal iskeminin di er seyrek hasta tan mlamalar : gö üs içinde ayakkab kutusu, t kaç/tampon hissetme; çenenin alt ndan çengel/olta ile yakalanmak ve yukar ya çekilmek, öksürük; tel ve i nenin alt çenedeki ön difllerimin aras ndaki boflluktan çekiyor gibi; sert-damakta alev/atefl gibi hissetmek. Baz hastalar hissettikleri duyguyu anlatmak için ellerini de kullanmaktad r. Samuel Levine, s k lm fl yumruk belirtisini tarif etmifltir; hasta sternumun önünde yumru unu s kmaktad r. Bo az n arkas ndan tutmak ve s kmak ; birkaç ayd r gözden kaçan, /dikkat edilmeyen angina pektorisi hasta, sternal f s lt olarak tarif edebilir. Bilinmesi gereken önemli noktalar; (1) Angina pektoris, hastay her zaman yo un olarak rahats z etmemektedir, (2) Hasta miyokardiyal iskeminin rahats zl n a r olarak iflaret etmeyebilir. (3) Basitce, önceden olmayan ve yürümekle gö- üste yeni oluflan bir his tarif eden bütün hastalar ciddiye al nmal d r. (4) Gö üste Rahats zl olmayan hastalarda oluflan miyokardiyal iskemiyi anlamak önemlidir (diyabet ve yafll larda, operasyon sonras ve s ras nda gibi). Yanma Keskin Kopma Yakalay c S k flt r c Daralt c Büzücü Bo ucu Yük Bas nç A rl k Ezici Kompresyon Ac tma Geniflleyen Yan c Belirsiz Prevelence (%) fiek L 2-1. Gö üs a r s n n tarifi: Nonkordiyak a r (gri), kardiyak a r (beyaz), tüm a r lar (siyah). (Am J Cardol 2005; 95: 1228-31)
Göğüs Ağrısı 39 b. Lokalizasyonu, hissedildi i alan n büyüklü ü ve süresi: Miyokard iskemisi ile birlikte olan rahats zl k genellikle mid-sternal bölgeye lokalize olmufltur. Di er bulundu u bölgeler; boyun, alt-çene, sert-damak, alt-difller, sol veya sa omuz, üst-kol, dirsek, elbile i, küçük-parmak, s rt (interskapular bölge), epigastriyum, veya En s k tarif edilen prekordiyum lokalizasyonu; retrosternal bölge ile boyun ve sol kolun baz bölümlerine yay l md r. Miyokard iskemisinin retrosternal rahats zl n n hissedildi i bölgenin büyüklü ü s k lm fl bir yumruk kadard r. Hastan n bu bölgeyi tek parma ile etraf n çizmesi faydal d r. Rahats zl k bölgesi sol prekordiyuma lokalize parmak ucundan daha büyük de ilse nadiren miyokardiyal iskemiye ba l d r ( hasta rahats zl k duydu u bölgeyi parmak ucu ile gösteriyorsa ). Miyokard iskemisine ba l angina pektoris, presipite eden sebepler devam etmiyorsa genellikle 1-3 dakikada sonlanmaktad r (örne in; eforla bafllayan angina pektoris eforun durdurulmas ile 1-3 dakikada geçmektedir). Sinirlenmek ve heyecanlanmakla presipite olan angina pektoris eforla presipite olandan daha uzun süre devam etmektedir, sebebi; yürümeyi kesmekle fiziksel stres sonucu artm fl katekolaminler, emosyonel stres ile yükselen katekolamin düzeyinden daha kolay düflmektedir. Miyokard iskemisinin karakteristik rahats zl 1-20 dakika veya daha uzun sürede sonland nda angina pektoris olarak tan mlanmamal d r. Angina pektorisin süresi k sad r, ve epizod tamamland ktan sonra kalp önceki durumuna dönmektedir. Miyokard iskemisinin rahats zl 10-20 dakikadan daha uzun sürede son buluyorsa, bu ciddi bir belirtidir ve rahats zl k geçti inde kalp önceki durumuna dönemeyebilir; uzam fl angina denmektedir, doktor ve hasta bunun s radan geçici anginadan daha ciddi bir durum oldu- unu anlatmaktad r. Miyokard iskemisinin birlikte M nin bulgular olsun/olmas n, bu durum, uzam fl gö- üs rahats zl olarak adland r lmaktad r (JW. Hurst) 4. Parmak flaklatmadan daha uzun sürmeyen duygular miyokard iskemisi için karakteristik de ildir. Bu s k flikayet hasta taraf ndan z mbalamak veya delmek gibi tarif edilmektedir. c. Presipite eden Sebepler: Angina pektorisi birçok olay presipite etmekte veya spontan olarak meydana gelebilir. Genellikle eforla presipite olmakta; hafif meyilde yukar ya yürümek, otobüsü yakalamak için acele etmek, merdiven ç kmak. Hastaya günlük yaflant s, s radan bir gününü tarif etmesi sorulmal ; posta kutusuna (veya otobüs dura na) kadar yürüyüp dönmesi, ve iflinde harcad aktivite gibi. Doktor hastan n çevresindeki her görüntüyü (binalar, özel arazi, koru gibi) ve günlük fiziksel ve ruhsal stressleri tahayyül etmelidir. Emosyonel stresler (sinirlenmek veya korkmak) de angina pektorisi presipite edebilir. Bunlar baz emosyonel davran fllarda daha belirgindir. Daha ince davran fllar da (bir el poker kaybetmek, irkilmek, eski anlaml hat ralara götüren güzel bir müzik duymak gibi) angina prktorisi presipite edebilir. Doktor her zaman hastada strese sebep olan heyecan belirleyemeyebilir. Angina pektoris so uk rüzgara maruz kalmakla da presipite olabilir (özellikle hastan n yüzü); so uk iklimde yürümek, buzlu su iç-
40 Temel Kardiyoloji mek. Angina pektorisi günlük yaflant da presipite eden di er davran fllar; kollar n bafl n üzerinde kullan lmas, (pencereyi açmak için yukar ya kald rmaya zorlamak gibi), cinsel iliflki, a r yemek yemek, yemekten sonra yürümek, sigara içmek, fazla yedikten sonra yürümek ve sigara içmek. Angina pektoris sabah saat 03.00 de yataktan kalk p banyoya gitmekle de presipite edilebilmektedir. Miyokardiyal iskemi ve miyokard infarktüsü uyand ktan sonra sabah n ilk saatlerinde daha yüksek ihtimalle meydana gelmektedir; sirkadiyen ritmle ilgili biyolojik de iflikliklere ba l ve boylu boyuna uzan p yatma pozisyonun de iflmesi ve oturur duruma gelmek, uyanma durumu, bu de iflikliklerin sonucu; trombotik e ilimin artmas, hipotansiyon, ve serum katekolaminlerinin art fl. Erken- sabah anginas, banyo yapan veya dufl alan hastalarda veya sonras nda kurulanma s ras nda meydana gelebilir. Bu hastalarda günün geriye kalan bölümünde orta fliddette efora ra men angina pektoris bulunmayabilir. Angina pektoris yürümekle oluflmamamas na ra men kollar n bafl n üzerinde kullan lmas ile de presipite olmaktad r, pencereyi kald rmak gibi izometrik egserisiz kan bas nc n yükseltmekte, kalp h z - bas nç ürünü,ve kalbin yükü h zla artmaktad r. Angina pektorisle yanyana yürümek ; angina pektoris, yürürken geliflmekte, hastan n durmas beklenirken, yürümeye devam etmektedir, angina pektoris eforun devam etmesine ra men kaybolmaktad r (preconditioning ; miyokardiyal, hücresel ön-flekillenme sonucu). Angina pektoris hasta sigara içerken de oluflabilir, sebebi; nikotin, katekolaminlerin sal m n sa layan güçlü bir uyar c d r. Hasta sandalye veya yatakta istirahat ederken angina pektoris meydana gelebilir, rahats zl k birkaç dakikadan daha fazla sürüp geçmifl ise M nin objektif bulgular görülebilir veya görülmeyebilir daha uzam fl miyokard iskemisi düflünülmelidir; istirahatte angina pektoris ve uzam fl miyokard iskemisine ba l gö üste rahats zl k önemlidir, çünkü bu rahats zl k, analiz edildikten sonra doktorun isteyece i giriflimin tipini belirlemektedir. Benimsenmesi gereken görüfl; hastalar n farkl hikayeleri ve farkl tan sal de erleri; hastan n yafl, cinsiyeti ve rahats zl n tipine ba l d r. Miyokard iskemisinin iflareti olan gö üste rahats zl k hikayesi her zaman bulunmayabilir hastada gö üs a r s hikayesi olmay fl miyokard iskemisini her zaman d fllayamaz. Hasta anamnezinde angina olmayan a r y ekarte eden özellikler afla daki tabloda sunulmufltur: Hasta anamnezinde; Angina de il Teflhisini iflaret eden Major Özellikler 3,4 : 1. Plöretik gö üs a r s ; kesici veya b çak gibi saplanan, solunumsal hareketlerle artmakta. 2. Rahats zl n primer veya tek lokalizasyonunun orta veya alt bat n bölgelerinde, üst çene ve yukar s nda olmas. 3. A r bir parmak ile lokalize edilmektedir. 4. A r gö üs duvar veya kollar n palpasyonu veya hareketi ile tam olarak meydana getirilebilmektedir. 5. Sabit a r günler içerisinde sonlanmaktad r. 6. Birkaç saniye veya daha k sa sürede sonlanan, k sa anl k a r. 7. A r alt ekstremitelere yay lmakta. Hasta anamnezinde; klasikleflmifl bir angina pektoris hikayeleri (Hurst JW: Cardiovascular diagnosis Mosby-Wolfe Publ 1993); 4,5
Göğüs Ağrısı 41 (a) hasta >40 yafl nda, 1-5 dakikada geçen retrosternal rahats zl k, rahats zl k birkaç haftadan beri olmakta ve eforla meydana gelip ve dinlenmekle azalmakta, hasta durumu detayl olarak tan mlayabilmektedir (miyokard iskemisini öngörme de eri %90). (b) örnek; >40 yafl ndaki erkek; gö üste var olan rahats zl retrosternal bölgeye, sternumun soluna veya apekse lokalize oldu- unu güçlükle tarif etmekte, gö üsteki rahats zl k veya durumun: hasta rahats zl n ne kadar sürdü ünü kolayca ifade edemez, rahats zl n sonlanmas için: bu durum çok uzun sürmemifltir gibi söyler. Bu rahats zl k ve durumun nas l presipite oldu undan emin de ildir: eforla geldi ini zannediyorum, -fakat otururken, televizyon izlerken de var diyebilir. Hasta rahats zl n n birkaç haftadan beri sürdü ünü düflünmekte, fakat hemen bu ifadesine ekler: kesin olarak ne zaman bafllad n gerçekten bilmiyorum. Bu hikayenin miyokard iskemisini öngörürlü ü birinci örne ininkinden daha düflüktür (%50-75). (c) Örnek; 50 yafl nda kad n, eforla presipite olan ve 1-5 dakikada sonlanan gö üste rahats zl k flikayeti. Semptomlar birkaç haftadan beri bulunmakta olup eforla iliflkilidir. Bu hikayenin miyokard iskemisini öngörme de eri yaklafl k %75 dir. Ayni hikayeyi < 50 yafl ndaki bir kad n veriyorsa bunun miyokard iskemisini öngörürlü ü düflmüfltür, yaklafl k %50 dir. Sebebi, 50 yafl n alt ndaki kad nlarda koroner ateroskleroz prevalans ayni yafltaki erkeklerinkinden azd r. Bu prevelans de iflebilir, çünkü; ateroskleroz kad nlarda 30 yafl ndan 50 yafl na do ru artmaktad r. Miyokard iskemisi tipleri ve etyolojilerine göre s n flamas afla da sunulmufltur. Miyokard skemisinin S n fland r lmas 3 ; 1. Geçici miyokard iskemisi; Stabil (kronik) angina, Anstabil angina, Prinzmetal variyant) angina, M sonras angina pektoris, Angina eflde erleri, Semptomsuz miyokard iskemisi. 2. Uzam fl miyokard iskemisi; M nin objektif kan tlar olmayan uzam fl miyokard iskemisi, Mi nin objektif kan tlar olan uzam fl miyokard iskemisi, Geliflmekte olan M, Tamamlanm fl M, Semptomsuz M. 3. Ani ölüm; Önbelirleyicileri; Senkop, Kardiyak aritmiler, Pozitif egserisiz-ekg cevab, Pozitif talyum tetkiki. GEÇ C M YOKARD SKEM S a. Stabil Angina Pektoris; 60 gündür hastan n bulundu unu söyledi- i gö üsteki rahats zl k flikayeti 1-3 dakikada sonlan yorsa, s kl, süresi ve sipite eden sebepleri de iflmiyorsa. Stabil angina kalbin iflinin artmas ile meydana gelmektedir, genellikle efor sebep olmaktad r (Bak n z, Bölüm 18b). Hasta istirahatte iken ve gö üs a r s bulunmadan al nan EKG genellikle normaldir. Angina epizodu s ras ndaki EKG de ise subendokardiyal lezyona ba l ST-segment deviyasyonu görülebilir; kalp iflinin art dö-
42 Temel Kardiyoloji nem s ras nda çal flan miyositlerin daha fazla oksijen-yüklü kana ihtiyaçlar vard r, fakat daralm fl koroner arterler bu ihtiyac karfl layamaz. Angina Aort kapak stenozundan ise; koroner arterler normal olabilir veya ateroskleroz görülebilir. Heriki durumda da SV ç k fl yolu obstrüksiyonu, egserizle kalp iflinin artmas s ras nda kalp adalesinde iskemi oluflumunun önlenmesi için gereken miyokard perfüzyonun (kanlanmas ; kan sunumunun) artmas n engellemektedir. Gerçekte, stabil angina pektorisin etyolojisinden ba ms z, sebebi; miyokard oksijen sunum-talep dengesinin sonunda sunumun de iflmesinden daha fazla artm fl miyokard ihtiyac d r (Bölüm 18B). Günümüzde, doktorlar angina pektorisi presipite eden effor miktar n subjektif olarak hesaplamaktad r; büyük miktarlarda efor yapmak sonucunda oluflan anginada hastalar n hafif koroner hastal oldu u zannedilmifltir, ancak küçük eforlarla anginas geliflen hastalarda ise daha ciddi koroner arter hastal n n varl düflünülmüfltür. Bu görüfller genel kural olarak do ru olabilir, fakat bunlar n pratikte birçok klinik ayr cal bulunmaktad r, bu tart flma her angina epizodunun ciddiyeti için de geçerlidir; ciddi/fliddetli angina epizodu her zaman çok kötü koroner arter hastal anlam na gelmemektedir, hafif epizod ise benin koroner lezyonlar n garantisi de ildir, sonuçta günümüzde; koroner arter hastal n n ciddiyeti ve prognozu koroner anjiyografi, sol ventrikülografi bulgular, ve kontrindikle de ilse egserisiz testi angina pektorise sebep olacak efor miktar ile belirlenebilmektedir. Ayr ca miyokard iskemisi oluflturmak için bir araya gelen di er birçok faktör (hafif koroner aterosklerozlu hastalarda trombozis, ve spazm gibi) angina pektorisin oluflmas nda, klinik ciddiyeti ve prognozunda fizyopatolojik süreci tetikleyici rollere sahiptir. Angina pektorisi bulunan hastan n egserisiz tolerans n belirlemek önemlidir, çünkü; bu bilgi hastal n hastay etkileme derecesini belirlemede kullan lmaktad r (fonksiyonel kapasitenin azalmas, günlük yaflam n k s tlanmas gibi). Ayr ca bu paremetre, hastan n PTCA veya ACBG ile revaskülarizasyon ihtiyac n saptamada kullan lan de iflkenlerden birisidir (Örne in afla daki CCS s n flama sistemi). Hat rlanmas gereken önemli bir nokta; ciddi koroner darl veya üç-damar yayg n koroner aterosklozu, sol ana koroner arter hastal bulunan baz hastalarda angina olmayabilir veya orta fliddette efordan sonra sadece hafif angina bulunabilir. Angina pektoris günümüzde CCS nin (Canadian Cardiovascular Society) yaratt sistem ile s n fland r lmaktad r, buna göre (Circulation1976;54:522; Campeau L: letter to editor) 3 : 1. Günlük aktivite anginaya sebep olmaz.örne in; yürümek ve merdiven ç kmak. Angina, a r veya h zl veya uzam fl egserizde oluflmaktad r (iflte veya e lence s ras nda). 2. Günlük aktivite hafif k s tlanm flt r.örne in; H zl yürümek veya merdiven ç kmak, yokufl yukar yürümek veya yemekten sonra merdiven ç kmak veya yürümek, ayr ca; so ukta, rüzgarda, veya emosyonel stres alt nda, veya uyand ktan birkaç saat sonra.
Göğüs Ağrısı 43 Angina, ki bloktan fazla yürümek standart merdivenlerde bir kattan fazla ç kmak (normal durumlarda, a r ve normal ad mlarla yürümek). 3. Günlük fiziksel aktivitenin belirgin k s tlanmas.örne in; normal durumlarda a r ve normal ad mlar ile 1-2 blok zeminde yürümek ve birkat merdiven ç kmak. 4. Rahats zl olmadan hiçbir fizik aktiviteyi devam ettiremez. Anginal sendrom istirahatte de bulunabilir. CCS s n fland rmas nda her s n f n k s tlamalar vard r, dolay s bu s n flama daha çok stabil angina hastalar için kullan lmaktad r, çünkü genellikle anstabil anginada yeniden angina pektoris oluflmas n belirlemeye zaman yoktur (birçok hasta gö üste rahats zl k semptomunun birinci gününde akut olarak doktora gitmektedir), ayr ca semptomlar hafif olsa dahi anstabil angina ciddidir, çünkü di er koroner olaylar muhtemelen saatler, günler, haftalar sonra olmaktad r. b. Anstabil Angina Pektoris; Anstabil ismi; ilk defa meydana gelmifl angina pektoris için kullan lm flt r; son 60 gün s ras nda ortaya ç kan angina pektoris; haftalar veya aylard r bulunan angina pektorisin fliddeti veya s kl n n flimdi artmas, süresinin uzamas veya öncekinden daha az efor veya emosyonel stres ile presipite olmas (Bak n z, Bölüm 18A). Bu gö üsteki rahats zl k genellikle 1-3 dakikada sonlanmaktad r. S kl kla hasta istirahatte iken meydana gelmektedir. Angina ata- s ras nda çekilen EKG subendokardiyal lezyon için karakteristik olan ST-segment deviyasyonu gösterebilir. Anstabil angina pektoris (ASAP) genellikle koroner ateroskleroza ba l d r ve (ateromatöz) pla n y rt lmas ile koroner trombus ve koroner spazm geliflimi sonucunda meydana gelmektedir. Buna ba l olarak miyokard n oksijen sunum-talep sistemi, sunum yönünde de iflmektedir (Bak n z, Bölüm 18a). Bir hafta önce semptomlar geliflen hasta, ilk kez angina epizodu olan hastaya göre farkl d r; sonraki hastaya daha agressif teflhis ve tedavi stratejisi uygulanmal d r, patofizyolojik mekanizmalar temelde heriki hastada da ayni olmas na ra men ikinci hastada daha ciddi olup veya h zlanm flt r (Afla da klinik özellikleri ve a r niteli ine göre ASAP s n flamas sunuldu). ANSTAB L ANG NA SINIFLAMALARI 3,4 : 1. Niteli ine Göre Anstabil Angina: S n f I S n f II S n f III * Yeni bafllam fl, fliddetli veya progressif angina pektoris; 2 aydan daha az bir zamandan beri bafllam fl olan, günde 2-3 defa gö- üs a r s gelen, istirahatte a r s olmayan hastalar. Eskiden beri stabil anginas olan, fakat a r s kl n n çok artt, a r meydana getiren efor miktar n n belirgin flekilde azald, istirahatte a r s olmayan hastalar. Subakut istirahat anginas ; Son 48 saat içinde gö üs a r s olmam fl fakat son ay içinde en az bir defa istirahatte iskemik a r s olmufl hastalar. Akut istirahat anginas ; 48 saat içinde en az bir defa istirahatte iskemik a r s olmufl olan hastalar. Hastan n prognozu S n f I den III e do ru kötüleflmektedir (AM ve ölüm riski).
44 Temel Kardiyoloji 2. Klinik Özelliklerine Göre Anstabil Angina: S n f A S n f B S n f C Primer Anstabil angina; Sebebi, koroner ateroskleroz zemininde geliflen akut miyokardiyal iskemik olayd r; klasik senaryo: hassas aterosklerotik plak y rt lmas - intrakoroner aterotromboz, + vazospazm sonucunda geliflen obstrüksiyonun koroner ak m n ciddi engellemesi. Sekonder Anstabil angina; Koroner dolafl m ve hastal d - fl ndaki sebeplere ba l olan Anstabil angina, örne in; hipotansiyon, ventrikül h z yüksek tafliaritmi, atefl, tireotoksikoz, akut geliflen anemi, solunum yetersizl ine ba l hipoksi (özellikle yafll la KOAH l lar). Post- nfarktüs Anstabil angina; Post-M dönemin 2 haftas içinde geliflen anstabil angina. b. Prinzmetal Angina; Angina pektoris istirahatta meydana gelmekte ve 1-20 dakikada sonlanmaktad r. Angina s kl kla her gün yaklafl k ayni zamanda meydana gelmektedir. Tütün ve kahve içmekle presipite olabilir. Angina epizodu s ras nda çekilen EKG de geçici ST-segment de- iflikli i görülür; bulunan ST segmentinin ortalama vektörü epikardiyal lezyon bölgesine yönelmifltir. Nadiren EKG de seyrek olarak geçici anormal Q dalgalar ve AV blok, VT saptanabilir. Prinzmetal anginan n sebebi; obstrüktif, /non-obstrüktif koroner ateroskleroz ile birlikte koroner arter spazm veya, nadiren tekbafl na koroner spazma ba l olabilir. c. Miyokard nfarktüsü sonras angina pektoris; Postinfarktüs angina pektorisin iki alt-grubu vard r (Bölüm 18A); (1) Erken- post- M angina, M den birkaç saat veya gün sonra; ölmüfl miyokard hücreleri semptom meydana getiremezler, angina kayna iskemik di er miyositlerdedir, anginadan sorumlu patofizyolji M ninkinin aynisidir (infarktüs; obstrüktif aterosklerotik koroner arter hastal na eklenmifl koroner trombozis ve spazm). lk 24 saatte içerisinde anginan n reperfüzyon tedavileri döneminde olas sebepleri; inkomplet M (tamamlanmam fl infarkt), siklik reperfüzyon-reokluzyon, hemorajik infarkta ba l intramiyokardiyal kontüzyon (intramiyokardiyal y rt lma, hemoraji), reperfüzyon hasar, erken perikardit (subakut rüptür olas l ). (2) Geç- post- M angina, M den haftalar sonra geliflmektedir, iskemik epizodlar hastan n daha aktif oldu u zamanda görülmektedir, bu hastalar n baz lar 2 veya 3 damar hastalar olup anginadan, infarkt arteri d fl ndaki koroner arterin hastal sorumludur (infarkt uza nda iskemi), ayr ca infarkt arterinin spontan veya tedavi ile (fibrinoliz, anjiyoplasti) reperfüzyonun gerçekleflti i hastalarda infarkt arterinin geçici obstrüksiyonu (spazm veya infarkt bölgesinin talebinin artmas ve sunumun bunu karfl layamamas ) infarkt bölgesinde iskemiye ba l anginaya sebep olabilir, bu tehlikeli bir durum olup bu hastalarda reinfarkt geliflebilir. d. Angina- eflde eri; dispne, yorgunluk veya herikisi bu flikayetler di er birçok hastal kta bulunmaktad r dolay s ile bunlar n miyokard iskemisi için önemi için anlam gö üste rahats zl k (-s k nt ) flikayetinden daha azd r.
Göğüs Ağrısı 45 (1) Dispne, efor s ras nda belirtilmifltir ve akci er hastal veya anemi, tirotoksikoz gibi durumlar bulunmuyorsa aksi kan tlanana kadar angina eflde eri düflünülmelidir. Efor s ras nda oluflan rahats z edici semptom, haftalard r olan ve geceyar s aniden bafllayan geçici dispne; flayet bu semptom 60 günden daha uzun zamandan beri bulunuyorsa stabil kategoriye al nmal d r. Yeni bafllam fl ve istirahatte oluyorsa, anstabil sendromun bir bölümü olarak düflünülmelidir. Stabil sendrom miyokard n oksijen iste inin artmas sonucundad r, anstabil sendroma ise talep-sunum sisteminin sunum taraf n n de iflmesi sebep olmaktad r. Heriki durumda da dispne, SV diyastolik disfonksiyonu ve miyokard iskemisine ba l artm fl diyastolik SV bas nc sonucunda oluflmaktad r. (2) Yorgunluk, kronik olabilir, veya bitkinlik eforla meydana getirilebilir, örne in; yorgunlu unun etkin flikayeti, hasta her sabah evinin kap s ndan arabas na kadar yürürken olmaktad r. Hasta araban n direksiyonuna dayanmaktad r, motoru çal flt rmak için çok bitkindir, bu a r yorgunlu un hafiflemesi için durup bekler. Yorgunluk ve bitkinli in sebebi miyokard iskemisinin oluflturdu u SV disfonksiyonu sonucunda azalm fl kardiyak debidir, bunun etkisi; iskelet adalesinin azalm fl kan sunumu, ve böylece de semptomlar oluflmaktad r. e. Semptomsuz Miyokard iskemisi; Miyokard iskemisinin bu alt-grubu sessiz iskemi olarak isimlendirilmifltir. Genellikle egserisiz s ras nda asemptomatik EKG cevab n n anormal olmas ile tan nabilmektedir. Semptomsuz miyokard iskemisi, önemi ve s kl ndan dolay miyokard iskemisi s n flamas na dahil edilmifltir, sebebi s kl kla koroner aterosklerotik kalp hastal d r. Angina pektorisi olan veya olmayan hastalarda da görülmektedir. Diyabetiklerde diyabetik olmayan hastalara göre daha s k semptomsuz miyokard iskemisi bulunmaktad r. UZAMIfi M YOKARD SKEM S Karakteristik gö üs rahats zl n n (-s k nt ) angina pektoristen daha uzun süre devam etmesi, genellikle sebebi koroner aterosklerozdur. Epizod s kl kla sabah n erken saatlerinde meydana gelmektedir; genellikle ö leden önce, sebebi; sirkadiyen ritmin etkisi ile daha aktif p ht laflma mekanizmas ve fizyolojik düzeltme birkaç saat uykudan sonra yap lmal d r, ancak bu duruma efor da sebep olabilir. Mutlak dakika say s ile angina pektoristen ay rmak için gö üste rahats zl n n süresi düzenli olarak aç kça tayin edilememektedir. Fakat, angina pektoris geçici olup, hasta a r y oluflturan eforunu durdu unda genellikle 1-3 dakikada sonlanmaktad r. Miyokard iskemisini gösteren gö üs rahats zl 20 dakika ve daha uzun sürede sonlan yorsa angina için karakteristik olan geçici, reversibil miyokard iskemisi düflünülmemelidir; miyokard iskemisinin, 20 dakika ve daha uzun sürede sonlanmas durumunda miyosit ölümünün oluflmas muhtemeldir, geçici standart/klasik angina pektoriste ise miyosit ölümü genellikle yoktur. Uzam fl gö üs a r s nda özellikle akut STE- M olas l nda reperfüzyon tedavilerinin önemi ve etkinli i dikkate al n rsa ay r c tan - s n n süratle yap lmas önemlidir (Tablo 1-1). Miyokard iskemisinin uzam fl gö üs rahats zl alt-grubu ilave olarak iki alt-gruba daha ayr lmaktad r; (1) miyokard infarktüsünün objektif bulgular bulunmayan miyokard is-
46 Temel Kardiyoloji TABLO 1-1. Gö üs a r s n n STEM de Ay r c Tan s Hayati Tehlikesi Olanlar Aort Diseksiyonu Pulmoner Emboli Perfore Ülser Pnömotoraks (bas nçl ) Özefagus Ruptürü ile Mediastinit (Boerhave Sendromu) Di er Kardiyovasküler ve Non- skemik Nedenler: Perikardit, Miyokardit SV anevrizmas, Mitral Kapak Prolapsusu (Atipik a r ) EKG bulgular iskemiyi düflündüren Erken Repolarizasyon WPW Sendromu EKG de derin T Negatifli i: SSS lezyonlar veya apikal hipertrofik kardiyomiyopati Yüklenme ile SV Hipertrofisi Brugada Sendromu Miyokardit Hiperkalemi Dal Bloklar Nonaterojenik iskemi: Vazospastik Angina Hipertrofik Kardiyomiyopati, Aort stenozu Tokatsubo sendromu Konnis sendromu Di er Non-Kardiyak Durumlarda Gö üs A r s : Gastro-Özefagial Refleks ve Spazm Gö üs Duvar A r s Plörezi Peptik Ülser Pankreatik A r Servikal Disk veya Nöropatik A r Somatizasyon ve Psikojenik A r Bozuklu u (Tokatsubo Send: nöropsikiyatrik bozukluk + geçici bölge sel SV duvar hareket bozuklu u, normal koroner arterler) AM -Gö üs A r s Karakteristikleri Kalitatif olarak anginaya benzemekte. Gö üste A rl k, bas nç, band gibi s k flt r c, bo ucu, yak c, karakterde. Palpasyonla artmaz, kesici veya bat c, pozisyonel vas fta olmas durumunda; a r n n infakt olas l azalmaktad r. ki kola birden yay lan, birlikte S3 veya hipotansiyon bulunmas durumunda infarkt olas l çok yüksektir. Lokalizasyonu: retrosternal, sol parasternal, anteriyor gö üs duvar, boynun önünde, çenede. Yay l m : sol kola, s kl kla her iki kola birlikte, difllere, epigastriyuma, skapulaya (s rta). Çene yukar s ve göbek afla s nda AM de flikayet olmaz. Gö üs a r s nitrata cevap vermez, > 20 dk ve saatlerce sürer. So uk terleme, bulant, kusma, halsizlik, dispne, ölüm korkusu, a r ya efllik eden di er semptomlard r. A r bafllad ktan yavaflça fliddetlenir ve zirve fliddetine ulafl r sonra saatlerce öyle devam eder.
Göğüs Ağrısı 47 kemisinin uzam fl gö üs rahats zl, (2) miyokard infarktüsünün objektif bulgular bulunan miyokard iskemisinin uzam fl gö üs rahats zl (Bölüm 18-4). 1. M nin objektif bulgular (EKG, kardiyak biyomarker) bulunmayan uzam fl gö üs rahats zl : Miyokard iskemisinin bu alt-grubu gö üs rahats zl miyokard iskemisi için karakteristik ise ve angina pektoristen daha uzun sürede sonlan yorsa tan nmal d r, EKG de geçici ST-T dalga de ifliklikleri geliflebilir veya geliflemeyebilir ve önemli olarak kardiyak enzimlerin serum düzeyi normal kalm flt r. Bu sendrom anstabil angina sendromu ve Prinzmetal angina ile kar flabilir veya/üst üste gelebilir, örtüflebilir. Miyokard iskemisinin M nin objektif bulgular bulunmayan uzam fl gö üs rahats zl ciddi bir durumdur; miyokard n oksijen sunum-talep sistemininin sunum taraf de iflmifltir, sebep; y rt lm fl aterosklerotik plak, trombus oluflumu ve koroner arter spazm, önemi; s kl kla bu sendroma (özellikle yeni bafllam fl ise) sonraki günler, haftalar, veya aylar sonra iskemik kardiyak olaylar ilave olmaktad r (AM, anstabil angina epizodlar, iskemiye ba l fatal/non-fatal ventriküler aritmiler, SV disfonksiyonu gibi). 2. M nin objektif bulgular bulunan gö üs rahats zl : Miyokard iskemisinin bu alt grubu ayr ca iki alt- gruba daha bölünmektedir; Q-dalgal M ve Q- dalgas z M (Bak n z, Bölüm 18a). Q-dalgas z M ; Miyokard iskemisinin karakteristik uzam fl gö üs rahats zl ile birlikte EKG de devaml ST-T anormallikleri (s kl kla ST-segment depresyonu, veya devaml ST elevasyonu) geliflen hastalard r, y llar önce baz doktorlar bu sendromu subendokardiyal, /non-transmural M olarak isimlendirmifltir. Patolojik çal flmalarda bunlar n yaklafl k 1/3 den fazlas nda transmural infarkt saptanmas ile bu tan m terk edilmifltir. Q-dalgal M ; genellikle gelifl EKG sinde uzam fl gö üs rahats zl na efllik eden devaml ST-segment elevasyonunda geliflmektedir. Eskiden transmural M olarak tan mlansa da, bu elektrokardiyografik de iflikliklerin (ST elevasyonu) non-transmural infarktta da saptanabilmesi sonucunda bugün s k kullan lmamaktad r. Heriki durumda da kardiyak enzimler ve biyomarkerler serumda yükselmifltir. Gö üs rahats zl n n bafllamas ndan sonra hastan n doktor taraf ndan görülene kadar geçen süre önemlidir, semptomlar bafllad ktan bir saat içerisinde görülen hasta; geliflmekte olan infarktüsdür; bu hastan n reperfüzyon tedavileri ile halen kurtar labilecek miyokard vard r. Miyokard iskemisine ba l gö üsteki rahats zl n bafllamas ndan sonra doktora gelene kadar geçen süre (-gecikme) daha uzam flsa; reperfüzyon tedavileri ile kurtar labilecek daha az miyokard kalm flt r (< 6 saate göre > 6-12 saatte). Subendokardiyal M ; Miyokard iskemisinde geliflmekte, fakat daha seyrektir; aort stenozu veya hipertansiyondaki SV hipertrofisi, koroner ateroskleroza ba l subtotal geçici koroner okluzyonu, fliddetli hipotansiyon, yüksek h zl ve uzam fl supraventriküler taflikardiler gibi durumlarda görülmektedir: Laplace kanununa göre, SV subendokard di er bölgelerden daha fazla iskemiktir; (a) iskemiye e ilimi yüksek, tolerans düflük; (b) yüksek duvar stresi (SV nin daha yüksek kavite içi bas nc, daha kal n
48 Temel Kardiyoloji adale kitlesi; artm fl oksijen iste i ve tüketimi); (c) azalm fl subendokardiyal koroner ak m rezervi (koroner vazodilatasyon ve kollateral geliflimi daha az). Buna göre SV nin subendokard n n tamam infarktüs olabilir, miyokard iskemisine ba l gö üsteki rahats zl k flikayeti uzayabilir, veya hastan n gö üste rahats zl olmayabilir. EKG de ST-segment vektörü kalbin apeksinden uzaklaflmaktad r; bu vektörün saatlerce devam etmesi ve yükselmifl kardiyak enzimler subendokardiyal M teflhisini koydurtmaktad r. EKG daha sonra de iflebilir ve anormal Q dalgalar ve epikardiyal lezyon ve iskemiye ba l ST-T de ifliklikleri görülür (Bak n z, Bölüm 13). Semptomsuz M ; zemptomsuz miyokard infarktüsü seyrek de ildir, genellikle istirahat EKG sinde anormalliklerin fark na var lmas veya SV ventrikülografi ve angina pektoris için yap lan koroner anjiyografide sonradan teflhis edilmektedir. Sessiz infarktüs diyabetiklerde, yafll larda, hipertansiflerde (SV hipertrofisi ile), kad nlarda daha s k görülmektedir (Bak n z, Bölüm 18a). 3. Di er Kardiyovasküler Sebeplere Ba l ; Gö üs A r s veya Rahats zl : Perikardit; Perikarditin a r s prekordiyal bölgede lokalize olup, omuzlarda da hissedilebilir. Hasta derin nefes almakla a r s fliddetlenmekte, oturmakla ve öne e ilmekle hafiflemektedir. Hastan n flikayeti; derin nefes almas n n engellenmesinden dolay yüzeysel solunumdur. Miyokartd infarktüsüne ba l perikardit, genellikle infarktüsten birkaç gün sonra görülmektedir. Bakteriyel veya viral perikarditte a r ile birlikte s kl kla ateflte bulunmaktad r (Bak n z, Bölüm 19). Üremik perikardit a r ve atefl yükselmesi meydana getirmez, sürtünme ise birlikte bulunabilir veya bulunmayabilir. Perikardit sebepleri; infeksiyon, kollajen hastal k, neoplastik hastal k, miyokard infarktüsü (Dressler sendromu), kalp cerrahisi, üremi, veya travma, prokayinamid kullan m ndan sonra (Bak n z Bölüm 14, Bölüm 29). Aort Disseksiyonu; Genellikle Aortun mediyas n n nekrozu sonucundad r, vazo vazorumlar n y rt lmas ile mediya nekrozu ile kaybedilen mediya tabakas içerisine kanama olmaktad r, bu oluflum intima tabakas taraf ndan iyi desteklenemedi inden, girifl yerinin oluflmas ve aortun mediyas na kan n girmesini engelleyememektedir (Bölüm 25). Olgular n %90 da a r fliddetlidir; gö sün anteriyor bölümünde lokalize olup, fakat toraks n arkas nda daha fliddetli hissedilmektedir, genellikle hastaya opiyum alkolidi injekte edilene kadar a r devam etmektedir. A r n n fliddeti zirve noktas na (maksimum fliddet) hemen ulaflmaktad r, bu özelli i AM a r s n nkinden farkl d r; akut nfarktüs de a r yavaflca ve tedricen zirve fliddetine ç kmaktad r. Aort disseksiyonunda fizik muayenede, periferik arterler t kal olabilir, gö üs a r s ile ayni zamanda nörolojik defisit oluflabilir, genellikle kan bas nc yükselmifl kalmaktad r. Ç kan aortun disseksiyonunda koroner ostiyumlar tutulabilir ve M geliflebilir, öteki kardiyak komplikasyonlar ise; aort yetersizli i, perikard effüzyonu ve tamponat d r (Bak n z, Bölüm 25A). Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon; Pulmoner arterin hipertansiyon sonucunda aniden gerilmesi gö üste rahats zl k flikayeti yapabilir, bunun eforla iliflkisi; pulmoner
Göğüs Ağrısı 49 hipertansiyonlu hastalarda egserisize ba l pulmoner arter bas nc n n h zla anormal yükselmesidir. Gö üsteki rahats zl k flikayeti angina pektorise benzemektedir. Pulmoner hipertansiyon ile gö üste rahats zl k yak nmas s kl kla flu durumlarda görülmektedir; mitral stenozu (özellikle <30-40 yafl kad nlarda), Eisenmenger kompleksi, /fizyolojisi, veya Primer- pulmoner hipertansiyon (Bak n z Bölüm 26). Günümüzdeki görüfle göre hastan n flikayetinin kayna ; S V anginas d r. Pulmoner hipertansiyonunun yükselmifl S V-afterloadu na ba l ; artm fl S V sistolik ve diyastolik bas nc ve bunun oluflturdu u S V iskemisinin mekanizmalar : (a) koroner arterlerin (S V miyokard n kanland ran koroner; s kl kla sa koroner arter) perfüzyon bas nc n n düflmesi, (b) kalp debisinin azalmas, ve (c) S V hipertrofisi sonucunda; azalm fl miyokard perfüzyonuna ba l S V miyokard iskemisi ile gö üste rahats zl k flikayeti oluflmas. Bu mekanizma ciddi valvüler aort stenozundaki anginan n patofizyolojisini an msatmaktad r. Aritmiler; Kalp h z n n artt supraventriküler taflikardi, paroksismal atriyal fibrilasyon, veya ventriküler taflikardi durumlar nda hastan n gö sünün ortas nda rahats z edici bir his olabilir. Baz hastalarda atriyal veya ventriküler erken kontraksiyonlar ; gö üste emme, /içine çekme veya boflluk, takla atma, devrilme gibi hissedebilir. Aritmi hastalar angina pektoriste görülen düzensiz duygudan ay rt edilebilmektedir. H zl kalp hareketlerine ba l gö üs rahats zl nda hastada intrensek koroner kalp hastal bulunmayabilir, ancak, s kl kla artm fl kalp h z obstrüktif koroner arter hastal olanlarda anginay presipite edebilir, mekanizmas ; k salm fl diyastolik intervalin k salmas sonucu, diyastolik miyokard perfüzyonunun azalmas ve taflikardiye ba l artm fl miyokard ifl yükünün ve yükselmifl oksijen talebininin karfl lanamamas : sunum-talep dengesi sunum lehine bozulmufltur. 4. Non-Kardiyak; Gö üs A r s ve Rahats zl : a. Cilt Hastal n n Sebep Oldu u Gö- üs A r s veya Rahats zl ; Herpes Zoster: M ile kar flabilecek tek cilt hastal d r. Gö üs a r s prekordiyal alan içerisinde olabilir, radikülitin sebep oldu u a r tutulan sinirin kökünün ç kt intervertebral aral a kadar kuflakvari yay l r ve bu sinir dermatomunun cildi dokunmaya oldukça hassast r, yanma, kafl nt, hipersensivite ve yüzey duyu de ifliklikleri bulunabilir. Sonraki günde tutulan sinirin ciltteki projeksiyonu üzerinde ciltte veziküller görülebilir, bunlar n saptanmas kesin teflhisi koydurtmaktad r. Mondor hastal : Sol meme bölgesine lokalize olmufl venin seyrek görülen flebitidir. Hasta bu bölgenin rahats zl ndan flikayet etmektedir, cilt hassast r. Teflhis; cilt alt ndaki ven palpasyon ile hassas kordon gibi palpe edilmektedir. b. Nöromüsküler Hastal klarda Gö üs A r s veya Rahats zl ; Tietze sendromu: Kostokondral, kostosternal veya ksifi-sternal eklemlerin a r, fliflme ve dokunmaklahassas özellikleri ile karakterize hastal d r.
50 Temel Kardiyoloji Sistemik semptomlar yoktur. fiiflme ve hassasiyet genellikle ikinci kostokondral ekleme lokalize olmufltur, haftalarca devam edip sonuçta kaybolmaktad r, miyokard iskemisi ile nadiren kar flmaktad r. Gö üs duvar a r s : S k olup kesin sebebi nadiren saptanmaktad r. Rahats zl k gö üs duvar n n herhangi bir yerinde olabilir. Basmakla hassasiyet bulunmaktad r. Gövdenin döndürülmesi veya bükülmesi ile a r olabilir bu kalp cerrahisinden sonra s kt r, bu durumda; a r tüplerin yerlefltirdi i yerde veya insizyon yap lan bölgededir. Ameliyat s ras nda kostalar kapat l rken gerilen interkostal adalelere ba l interkostal aral klarda a r olabilir. Bu tip a r nadiren miyokard iskemisine benzemektedir, ancak a r l ve hassas bölgeler do ru tarif edilmelidir. Torasik ç k fl sendromu: Toraks n üst kenar ndan geçen, sol ve sa kol içerisindeki arterler ve sinirlerin kompresyonudur. Bu dokular bu bölgede oldukça toplanm flt r ve fazlad r. Bu durumun birçok altgrubu bulunmaktad r, çünkü; farkl dokular komprese olabilir. Hastan n rahats zl sinir veya arterin kompresyonuna ba l d r; ve sol veya sa kolda hissedilmektedir. A r genellikle ulnar sinir tutulumunu takip etmekte; heriki el veya kolda lokalize edilmifltir, omuz, boyun ve gö üs duvar n n sol veya sa ön bölümünde hissedilebilir. Hasta flikayetinin oluflmas na sebep olan baz vucut pozisyonlar n gösterebilir, örne in; kollar n n bafl n üzerinde uyumak veya bafl n üzerine uzanmak (bafl afla ) rahats zl n bafllamas - n tetiklemektedir. Bu durum Karpal- tunel sendromu, servikal disk sendromu, ve servikal artritten ay rtedilmelidir. fiayet hastan n semptomlar Torasik, ç k fl sendromunu ima ediyorsa, doktor bu durumu teflhis etmek için fizik manevralar yapt rmal d r (Bak n z, Bölüm 7). c. Pulmoner Hastal kta Gö üs A r s veya Rahats zl ; Pulmoner Embolizm ve nfarktüs: Pulmoner embolizm, ile sonraki infarktüs gö üs a r s n s k sebebidir. Pulmoner embolizm özellikle yata a ba ml konjestif kalp yetersizli inde meydana gelmektedir, bu duruma en fazla hassas olanlar postoperatif hastalard r; kalça veya diz tak lan hastalar (protez) veya prostat operasyonu olanlarda bacak venlerinde trombus geliflimine ba l pulmoner emboli riski vard r (flebit bulgusu olabilir veya olmayabilir). Hastada, akut dispne ve gö üste s k flma hissi bulunabilir. Gö- üs a r s akut veya sonradan geliflebilir; embolinin büyüklü üne veya pulmoner konjesyonun bulunup veya bulunmamas na ba l - d r. Pulmoner emboli ve infarktüsünün teflhisinde di er verileri; EKG, serum kardiyak biyomarkerlerin düzeylerinden, kan gazlar de- erlerinden elde edilmektedir. gö sün radyolojik tetkikinden (radyonükleer görüntüleme yöntemleri; radyonüklid-sintigrafi) M gibi s kl kla pulmoner emboli ve infarktüsünü de tan mlamaktad r. Pulmoner embolizm koroner arter hastalar nda miyokard iskemisini presipite edebilir (Bak n z, Bölüm 26). Plörezi: Genellikle sebebi pulmoner infeksiyon veya infarktüstür. A r, toraks n sol alt lateral bölümüne lokalizedir; s kl kla fliddetli ve kesici karakterde olup, inspiryum ile fliddetlenmektedir.
Göğüs Ağrısı 51 Post-M sendromunda (Dressler sendromu) plörezi, perikardit ve plevral s v toplanmas vard r. Bu sendrom M den günler ve haftalar sonra meydana gelmektedir. Benzer durum kalp cerrahisinden haftalar sonra olabilir (Bak n z, Bölüm 18A, Bölüm 29). Spontan pnömotoraks; Genellikle pulmoner hava büllerinin patlamas sonucundad r; akut dispne ve yana r s ile birliktedir. Genellikle fizik muayenede atlanmakta olup akci er röntgeni ile teflhis edilebilmektedir, hastan n EKG sinde anormal bulgular bulunabilir. Mediyastinal amfizem: Pulmoner alveolun, küçük pulmoner arteriyolleri saran doku bofllu unun içerisine do ru rüptür olmas d r, hava buray mediyastinal bölge yönünde y rtarak ay rmaktad r. Bu durum spontan veya pulmoner infeksiyon veya travma sonucunda meydana gelebilir. Hastan n gö üs a r s ve dispne flikayeti vard r. Ayni zamanda, hasta gö sün içinden ç kan (yay lan) özel bir ses duymaktad r. Seyrek olarak hasta boynunda ve gö üs duvar nda ciltalt amfizemi fark etmektedir. d. Gastrointestinal Hastal klarda Gö- üs A r s veya Rahats zl ; Özofajeyal reflü: Alt retrosternal rahats zl a sebep olmakta ve angina pektoris veya daha fazla uzam fl miyokard iskemisini taklit etmektedir. Hastan n haz ms zl k, mide yanmas gibi flikayetleri bulunmaktad r, fakat ayni yak nmalar hasta angina pektorisi tarif etmek için kullanabilir. Sitrik asit ihtiva eden s v lar n içilmesinden ve baharatl g dalar n yenmesinden sonra özefajeyal reflü presipite olmaktad r. Özefajeyal reflünün rahats zl hasta uzanm fl pozisyonda iken olabilir, eforla presipite edilemez, birlikte olan özefagus spazm ise nitrogliserin ile hafifleyebilir, bu cevap klinik tabloyu kar flt rabilir; koroner arter hastal na ba l angina pektoris olas l n düflündürmektedir. Sebebi, özefagusun alt sfinkterinin yetersizli idir ve hiyatal herni ile birliktedir. Hiyatal herni genellikle tekbafl na retrosternal rahats zl k flikayeti meydana getirmemektedir. Angina pektoris veya daha uzam fl miyokard iskemisi a r yemekler ile presipite edilebilmekte ve özefajeal reflü teflhisinde direnilmelidir, çünkü basitce fazla miktarda yemek veya baharatl yiyeceklerden sonra rahats zl k meydana gelmektedir. Doktor ayni hastada angina pektoris (veya miyokard iskemisine ba l uzam fl rahats zl k) ve özefajeal reflünün herikisinin de birlikte olabilece ini bilmeli ve bunu do rulamal d r (ay r c tan ya dikkat edilmeli). Gö üsteki rahats zl k eforla oluflturulabiliyorsa; angina pektoris olma olas l yüksek. Özefagus spazm : Miyokard iskemisine ba l angina pektoris veya uzam fl gö üs a r s n taklit etmektedir. G dalar n yutulmas ile presipite olabilir, özefagus spazm angina pektoris gibi Nitrogliserin ile hafifleyebilir; nitrogliserine cevap vermesi ve hafiflemesi rahats zl n anginaya ba l oldu unun ka t olamaz. Gö üsteki rahats zl k eforla meydana geliyorsa angina olma olas l daha yüksektir. Özefagus reflüsü olan hastan n özefajeal spazm bulunabilir, ve ayr ca herikiside angina pektoriste olabilir.
52 Temel Kardiyoloji Akut özefagus t kanmas (impaksiyon; s k flmas ): Gö üsteki rahats zl miyokard infarktüsünü taklit edebilir, olay n oluflmas ; hastan n et gibi kat yemekleri yemesinden (büyük ve kat bir lokman n iyice çi nemeden h zla yutulmas ) sonra retrosternal bölgede fliddetli a r geliflmektedir, flikayet bir bardak su ile yutulan g dalar yiyecekler ile ilgilidir, içilen su afla ya gitmez, hastan n konuflmas nda zorluk yoktur. Cafe de coronary de ise larinks ve trakea et ile t kand ndan hasta soluk alamamakta ve konuflamamaktad r. Özefagus t kanmas özefagus lümeni darl - veya Schatzki halkas dar olan hastalarda meydana gelebilir. Özefagus rüptürü: Kuvvetle ge irme veya kusma özefagusta perforasyon yapabilir. A r fliddetli olup hastan ngö sünün ve s rt n n ortas na lokalize olmufltur. S kl kla mediyastinal amfizem geliflmifltir. Safratafl koli i: A r s bat n n sa -üst kadran ndad r, sa skapular bölgede hissedilebilir, 30 dakikabir saatte sonlanabilir ve uzam fl miyokard iskemisi ile kar flt r labilir; özellikle a r s retrosternumun alt bölümü ve gö sün sa alt bölgesinde lokalize olmuflsa. A r eforla oluflturulamaz ve safra kesesi bölgesi hassas olabilir veya olmayabilir. Safra tafl hastalard nda koroner ateroskleroz s kt r, dolay s ile baz doktorlar, safra kesi koli inin koroner arter spazm n presipite etti ine inanmaktad r. Peptik ülser: Peptik ülserin flikayeti epigastrik bölgede lokalize olmufltur. Oluflturdu u rahats zl - n n sternumun alt bölümüne do ru biraz daha yukar da hissedilmesi angina pektoris veya uzam fl miyokard iskemisi ile kar flt r lmas na sebep olmaktad r; peptik ülserin rahats zl eforla iliflkili olmay p, g dalar ve/veya anti asitle hafiflemektedir. e. Emosyonel, Psikolojik, veya Mental Sebeplere Ba l Gö üs A r s veya Rahats zl ; Depresyon: S k geliflmesine ra men seyrek olarak teflhis edilebilmektedir, heriki cinsiyette etkilenmektedir, hasta anksiyetesinden dolay teflhis edilmektedir, hastan n flikayetleri; uykusuzluk, yorgunluk, isteksizlik, ilgisizlik ve her gün kötü hissetme. Di er birçok flikayet ile birlikte bulunan gö üs a r s veya rahats zl - angina pektoris veya uzam fl iskemiyi taklit edebilir ve lokalizasyon heriki durumda da benzerdir, ancak depresyonun flikayeti eforla iliflkili de ildir, anstabil angina veya uzam fl miyokard iskemisi ise istirahatte meydana gelebilir (bu durumun depresyondan ayr lmas güçtür). Depresyon ve koroner arter hastal n n ikisi ayni hastada bulunabilir. Nörosirkulatuvar asteni (NSA): Günümüzde 40 y l önceye göre seyrek olarak teflhis edilmektedir (sebebi; bu sendrom hastalar n n bir bölümüne günümüzde farkl isim konmufltur; panik atak, vazoregulatuvar asteni, hiperdinamik sendrom gibi. Bir bölümünde ise Mitral prolapsusu veya Sendrom-X saptanm flt r veya tan mlanm flt r. NSA ya ba l gö üs a r s n n iki tipi olabilir; (1) kalp apeksinde el büyüklü ünde künt ac, saatler ve günlerce sürebilir. A r eforla presipite edilemez, çünkü bir miktar
Göğüs Ağrısı 53 rahats zl k her zaman bulunmaktad r. (2) Birincisinin tam aksine, gö üs rahats zl : Kalbin apeksinin yan na yap flm fl ve saplanm fl gö üs a r s, bu a r anl k olup parmak flaklatmak gibi hemen sonlanmakta ( olup-geçmek veya girip-ç kmak gibi). Efforla iliflkisi olmay p gerçekte s kl kla hasta rahatlam fl ve otururken meydana gelmektedir. Gö üs a r s dönemler halinde olabilir; devaml ac ma, yap flma, saplanma, aç klanamayan sebepler, günler veya haftalar geçtikten sonra kaybolmaktad r. NSA hastas nda dispnenin 2 tipi tan mlanm flt r; (1) iç-çekme ( sighting ) fleklinde solunum s kt r: hasta normal solunumun yetmedi ini/doyurmad n hissetmektedir. Bu nedenle hasta forla derin nefes almaktad r; tatmin edici/doyurucu-nefes almak. Nadiren normal hastalarda da iç-çekme flekliflde solunum görülebilir, NSA de bu solunum daha s kt r, hasta genellikle sesli, baz zaman sesli iç-çekme solunumu farketmez. (2) kinci tip dispnede belirgin hiperventilasyon epizodlar bulunmaktad r. Hasta nefes almas n n k sald n hissetmektedir, hasta daha derin ve h zl nefes almaktad r, ellerinde ciddi tetani epizodlar, a z çevresinde ve ellerinde hissizlik geliflebilir (respiratuvar alkolaza ba l hipokalsemi); bu s rada hasta korku içerisinde olup dispnenin fark nda de- ildir ve ölümü hissetti inden flikayet etmektedir. Ayni zamanda birkaç kez derin nefes alma rahats z edici duyguyu presipite etmektedir. Bu hastalarda tan namam fl kronik hiperventilasyon bulunabilir, bu durumda ise ciddi hiperventilasyonun semptomlar birkaç derin nefes çekme ve verme ile geliflebilir. Hiperventilasyon semptomlar n n fizyolojisi; PCO 2 nin düflmesi ve iyonize kalsiyumun azalmas. Bu sendrom stresli durumlarda presipite edilebilir; yeni ismi; panik atak sendromu, eski ismi; hiperventilasyon sendromu. NSA da hasta yorgunluktan flikayet edebilir; devaml bulunmakta olup uyku ve istirahatte azalmamaktad r. Hasta kalabal k odalardan, dolu asansörden rahats z olmakta, hofllanmaz. Hastan n ayr ca yaln zl k fobisi olabilir. Palpitasyon (çarp nt hissi) flikayetleri de hastada bulunabilir; kesin supraventriküler taflikardi veya ventriküler taflikardi epizodlar nadiren gösterilmifltir, ancak hasta basitce normal kalp vurular veya ektopik at mlar alg lamaktad r. NSA hastas n n vucudun herhangi bir sistemini tutan aç klanamayan çoklu flikayetleri olabilir. Günümüzde bu yukar daki flikayetler için s kl kla Mitral kapak prolapsusu suçlanmaktad r. Hiperdinamik sendrom: Kalbin hiperdinamik aktivitesi ile karakterizedir. Hasta kalbinin aktivitesinin ve karotis arterinin pulsasyonunun kuvvetinin artt ndan flikayet etmektedir; sebebi sempatik sinir sistemini hiperaktivitesinin kalp üzerindeki etkisi. Nöroregülatuvar asteni: Sempatik sinir sistemini hiperaktivitesinin periferik arterler üzerindeki etkisi. Kan iskelet kas ndan uza a yönlendirilmifltir ve hasta yorgunluktan flikayet etmektedir, sol gö üste rahats zl k, ve egserisiz yapamama ve gücünün düflmesi. Kalp h z ayakta dururken normal istirahatte ve ayakta dururken daha h zl d r. Planlanm fl egserisiz programlar semptom ve bulgular bir derecede art rmaktad r, semptom ve bulgular program kesildikten sonra h zla geriye dönmektedir, egserisiz EKG de anormal ST-segment de iflikliklerine sebep olabilir, anormal egserisiz cevab Betabloker tedavi ile önlenmektedir. Baz mitral kapak prolapsuslu hastalarda-
54 Temel Kardiyoloji palpitasyon, hiperdinamik dolafl m, ve prekordiyal rahats zl k bulunabilir; mitral kapak prolapsuslu birçok hastada NSA üstündeki semptomlar vard r. Baz doktorlar otonom sinir sistemi disfonksiyonunu tarif etmek için Disotonomi terimini kullanm flt r. Kendili inden olan (taklit edilen, uydurulan) gö üs rahats zl : hasta angina pektorisin oldu unu bilmektedir, baz hasta ise miyokard iskemisi semptomlar n taklit eder (uydurur) veya kendili inden-oluflan rahats zl ktan flikayet edebilir; sempati yaratma ve tart flmay kazanma s ras nda, veya narkotikba ml lar nda narkotik tedarik etmek için gö üs a r s varl ; sigorta ödemeleri için anginaya ba l malullük (kendisine zavall, düflkün görüntüsü vermek gibi). Kardiyak psikoz: Hasta kalbinin ciddi olarak hasar gördü üne inanmaktad r; kalp zarar görmüfltür, çürümüfltür, bozulmufltur. Obsesyonlar ; gerçekte kalp hastal olmamas na ra men kalbi çok hastad r. Hasta; kalbinin vurmay durdu unu söylemektedir. Hasta yere yat p kendikendine resüssitasyon yapmaya çal flmaktad r. KAYNAKLAR: 1. Enar R. Kan ta Dayal Akut Miyokard nfarktüsü Kitab. Nobel T p Kitabevleri. 2005 sayfa 733-748. 2. Abao lu-aliksanyan. Demptomdan Teflhise (Onuncu bask ). Filiz Kitabevi. 2000 sayfa 457-532. 3. Hurst JW. Cardiovascular Diagnosis The Initial Examination. Mosby-Wolfe Medical Commibications. 1993. p. 36-71. 4. Hurst JW. Morris DC. Cardiac Pain. Futura Publ Co., Inc. 2001.p. 43-51. 5. Conway N: A atlas of Cardiology. Wolfe Medical Publs. LTD. 1977. p. 454-496.