Preterm EMR: Hangi Haftada Nasıl Yönetmeliyiz Dr. İbrahim H Kalelioğlu İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hatalıkları ve Doğum AD Perinatoloji Bilimdalı
pemr Yönetim Yönetimde akılda bulundurulması gerekenler Gebelik haftası Anne ve fetusta enfeksiyon varlığı Travayın varlığı Prezantasyon Fetal iyilik hali takibi Akciğer maturasyonu Serviksin durumu YD yoğun bakım varlığı Doğum veya ekspektan yaklaşım Antibiyoterapiye karar vermede Vajinal kültür yararsız; Vajen florası polimikrobiyal
pemr Yönetim Acil durumlar dışında <23 GH terminasyon/aile isteğiyle ekspektan 22 GH da aile kararı %57 vs %14 <34.GH ekspektan yaklaşım >34.GH doğum ( ACOG)
pemr Yönetim GH ya bağlı morbiditeleri azaltmak için ekspektan yaklaşım Acil doğum endikasyonları İntrauterin enfeksiyon Dekolman Güven vermeyen fetal iyilik hali Yüksek kordon prolapsus riski ( stabil olmayan fetal prezentasyona bağlı) Meta analizler 28-37 GH arasında ekspektan yaklaşım veya doğumun birbirlerine üstünlüğünü gösterememiş 34-36 GH arasında EMR olursa Ekspektan yaklaşılanlarda Sepsis, ölüm artmıyor SCA olasılıkları düşük Antepartum/intrapartum kanama, intrapartum ateş ve ab kullanımı daha sık Hastanede kalış süreleri yüksek Doğurtulanlarda RDS, mekanik ventilasyon ihtiyacı ve YDYB süresi artıyor
Kortikosteroid Anne ve yenidoğanda enfeksiyon riski oluşturmaz Viyabilite öncesi uygulanmaz 22.GH da steroid Yedi gün içerisinde doğum bekleniyorsa Maternal-fetal tıp uzmanı ve neonatolog ile konsültasyon sonrası aile agresif neonatal girişimleri istiyorsa 23-24. GH da steroid erken kayıpları %50 azaltmakta 23-34. GH arası RDS, NEK, IVK ve solunum desteği açısından Risk azalması ortalama % 30-60 Haftalık steroid önerilmez: FBK ve küçük baş çevresi Rescue doz gereksinimi 7 gün içinde doğum olası ise (Ek katkısı????) İlk dozdan sonra en az 2 hafta geçmiş ise İlk doz <28 GH yapılmış ise 34-37GH İlk kez steroid respiratuvar morbiditeyı azaltır <34 GH ilk session sonrası ikinci uygulamanın başarısı bilinmemekte
Antibiyoterapi Latent dönemi uzatır, B grubu streptokok enf olasılığı azalır, koryoamniyoniti tedavi eder <34.GH altında proflaktik 7 günlük antibiyoterapi uygulanır Faydaları Koryoamniyonit azalır 2 ve 7 gün içinde doğum riski azalır YD enfeksiyon riski azalır Surfaktan ve O2 kullanımı azalır Anormal serebral bulgu oranı azalır En etkili tedavi ajanı?? Amoksisilin + Klavunat NEK Önce ne tedavisi alırsa alsın GBS için intrapartum proflaksi gerekirse alır
Antibiyoterapi Antibiyoterapi İlk 48 saat agresif IV tedavi 2 gr IV ampisilin 4x1 Sonra 5 gün oral tedavi 500 mg amoksisilin oral 3x1 (875 mg 2x1) + 1 gr oral azitromisin Antibiyoterapi NICHD-MFMU önerisi: İlk 48 saat agresif IV tedavi 2 gr IV ampisilin 4x1 + 250 mg eritromisin IV 4x1 Sonra 5 gün oral tedavi 250 mg amoksisilin oral 3x1+ 333 mg eritromisin oral 3x1 Azitromisin eritromisin yerine kullanılabilir Etki Ampisilin Grup B Streptokok Aerobik Gram negatif Basiller Bazı anaerobikler Azitromisin Ureaplasma (koryoamnionit) Chlamydia trachomatis (neonatal konjonktuvit ve pnomonitis)
Antibiyoterapi Penisilin Allerjisi Düşük anaflaksi riski (ürtiker ve kaşıntı olmadan izole makülopapüler döküntü) Ilk 48 saat Sefazol IV 1 gr 3x1 5 gün Sefaleksin oral 500 mg 4x1 Yüksek anaflaksi riski ( anaflaksi, anjiyoödem, solunum distresi, ürtiker / özellikle bu semptomlar ilk 30 dk da olmuşsa) İlk 48 saat 900 mg Klindamisin IV 3x1 + 7 mg/kg Gentamisin IV 1x1 5 gün 300 mg oral Klindamisin 3x1 + 1 gr oral Azitromisin
Tokoliz Proflaktik Amaç doğumu 48 saat geciktirmek (Steroide zaman) Terapötik önerilmez Kontrendikasyonları > 4 cm dilatasyon Koryoamnionit Güven vermeyen fetal iyilik hali Yüksek kordon prolapsus riski Dekolman Progesteron Latent süreyi uzatmaz Tedavi alıyorsa sonlandırılır Hasta tanı aldıktan sonra doğuma kadar hastanede takip
Anne ve Fetusun İzlemi Maternal İzlem Enfeksiyon bulguları Ateş Uterin hassasiyet Kontraksiyonlar Maternal ve fetal kalp hızı Kanıta dayalı olmayanlar WBC veya diğer enfeksiyon markerlarının takibinin faydalı olduğu kanıtlanmamış Asemptomatik hastalarda amniosentez yapılması na gerek yok Gram boyama, kültür, lökosit esteraz ve glukoz konsantrasyonu bakılması Fetal İzlem Günlük NST NST güven vermezse biyofizik profil Günlük yapılsa bile düşük sensitivitedeler ( NST ve BFP: % 39 ve %25) ASV takibi yapılabilir
HSV ve pemr HSV ve pemr Doğumda vertikal geçiş riski Primer enfeksiyonda %30-50 <34 GH konservatif kalınır ve Asiklovir uygulanır» Asiklovir lezyon süresini kısaltır, viral dökülmeyi azaltır» Asiklovirin neonatal enfeksiyon azalttığna dair veri yok Doğum zamanı aktifse SCA Rekürren enfeksiyonda %3 <34 GH konservatif yaklaşılır. Protokol aynen uygulanır Asiklovir» Maternal-fetal geçişi tam olarak önlediği kanıtlanmamıştır» Termden çok uzaklara kullanılabilir Doğum zamanı aktifse SCA
HIV ve pemr HIV ve pemr EMR süresi>4saat ise vertikal geçiş yüksek Pretermlerde 3.8 kat daha fazla risk Risk çok düşük HAART alanlarda Viral yükü düşük olanlarda Ante/intrapartum zidovidun kullananlarda Annede HIV varlığı yönetimi değiştirmez Endikasyon varsa antenatal steroid tedavisi alır Doğum zamanı ve şekli için obstetrik endikasyonlar Antiretroviral tedavi alan hastada HIV RNA < 1000 kopya/ ml ise NSD denenebilir HIV RNA > 1000 kopya/ ml ise SCA
Serklaj ve pemr pemr sonrasında servikal serklaj Çıkarılması erken doğuma neden olabilir Yerinde bırakılırsa >24 saat yerinde kalırsa laten süre daha uzar Enfeksiyon riski Yönetim net değil. Yeterli veri yok. Neonatal sonuç için pemr haftası en önemli faktör Serklaj çıkarılma gerekliliği Koryoamnionit bulgusu varsa >32.hafta Klinik enfeksiyon bulgusu yoksa 32. haftadan önce prematürite riskleri enfeksiyona bağlı risklerden daha fazla olduğu için ekspektan yaklaşım uygundur Serklaj yerinde olacaksa ab yine 7 gün. Uzatılmaz.
Mekonyum Boyalı Amniyotik Sıvı Koryoamnionit ve pozitif kültür açısından artmış risk Bazı olgularda mekonyum benzeri görünüm Dekolmana bağlı kanama sonrası oluşan pigmentasyon ile Hastalar koryoamnionit bulguları açısından araştırılmalı Bulgu yoksa tek başına herhangi bir girişim yok
Koryoamniyonit Aşikar enfeksiyon tanı ve tedavisi Klinik tanı Ateş Lökositoz Maternal-fetal taşikardi Uterin hassasiyet Kötü kokulu akıntı Subklinik enfeksiyon Amniosentez Gram boyama Kültür Düşük glukoz konsantrasyonu IL-6 Proflaktik değil terapötik antibiyoterapi verilir Gonore, Klamidya veya bakteriyal vajinozis tanısı da koyulmuşsa ayrıca onların da tedavisi başlanır Koryoamnionit tedavisi Normal doğum sonrası 2 gr Ampisilin IV 3x1+ 5 mg/kg Gentamisin IV 1x1 Sezaryen sonrası 2 gr Ampisilin IV 3x1+ 5 mg/kg Gentamisin IV 1x1+ 900 mg Klindamisin IV veya 500 mg Metranidazol IV
pemr Yönetim Nöroproteksiyon amaçlı MgSO4 24-32 hafta arası hemen doğum riski varsa Klinikler kendi protokollerini oluşturmalı >34 doğum indüksiyonu Gestasyonel hafta kesin değilse fetal akciğer gelişimi açısından amniyotik sıvı incelenir Sonra Lesitin/Sfingomyelin oranı bakılır akciğerler matürse doğum yaptırılır Sıvı aspire edilemez veya respiratuar yönden yüksek risk çıkarsa 36. haftaya kadar beklenir Doğum Şekli Kontraendikasyon yoksa vajinal doğum tercih edilir Servikal olgunlaştırmada Misoprostol PgE2 Balon kullanılmaz Sonraki gebeliklerde progesteron desteği önerilir pemr servikal yetmezlik ile ilişkili olabilir Sonraki gebeliklerde servikal uzunluk ölçülür <24 hafta, servikal uzunluk < 25 mm olursa serklaj yerleştirilebilir
pemr ve İkiz Gebelik Yönetim tekil gebelikle aynı İnterval Doğum >28 GH uygulanmaz İlk bebekte koryoamniyonit veya oksitosin kullanılan vakalar da aday Kalan bebekte koryoamniyonit indüksiyon endikasyonu Monokoryoniklere yapılmaz İlki viyabl ve makat ise SCA yapılır ve interval doğum uygulanmaz İlki SCA olduğunda yapılmaz Adaylar <24 GH ikiz eşi doğum nedenleri Preterm doğum Servikal yetmezlik pemr Fetus ölümü
İkiz Gebelik İnterval Doğum Uygun vaka seçimi Yeterli bilgilendirme Kalan fetusta koryoamniyonitin dışlanması: AS (Gram boyama, Lökosit >50/mm3 ve glukoz<20 mg/dl, kültür) Klinik koryoamniyonit var, ASnormal ise ab+interval doğum Klinik koryoamniyonit bulguları ilkinin doğumu ve ab ile gerielemez ise yeniden AS Uterusun ilaçlarla gevşetilmesi(nitrogliserin, indometazin 24-48 saat) Doğacak bebeğe konservatif kalınmaz; Oksitosin doğunca tokolitik Antibiyotik proflaksisi Alt uterus segmenti ab ile yıkanır 100 cc izotonik içinde 50000 U basitrasin ile 3 gün IV sefalosporin + metronidazol 3x500 mg oral Serklaj uygulanımı yapılabilir önceden serklajlılara tekrar serklaj gereksiz Antenatal steroid uygulanımı Kordon insersiyon yerine yakın kesilip absorbable sütür materyali ile bağlanır Kordona traksiyon uygulanmaz plasenta yerinde bırakılır. Kordon kültürü yapılmaz Anti-D Rh isoimmünizasyonu için yapılır Hospitalizasyon 7 gün 3x30 dk NST/gün sonra evden haftalık takip 2 haftada bir TVUSG
Viyabilite Öncesi EMR Viyabilite öncesi EMR %1 %40-50 si ilk 1 haftada doğum %70-80 i 2-5 hafta içinde doğum Sonuçlar GH ve latent süreyle ilişkili Latent süre %40-50 si ilk 1 haftada doğum %70-80 i 2-5 hafta içinde doğum Survi oranı >22 GH %57.7 <22 GH %14.4 Annede sepsis %1 Pulmoner hipoplazi %10-20 Toraks çapı çevresi pulmoner arter akım, 3D akciğer volümü prediktif değil >23 GH EMR de nadiren ölüm nedeni Deformasyon %1.5-38 arasında Çoğu spontan veya fiziktedavi ile düzelir
Viyabilite Öncesi EMR Terminasyon önerilir. Aile isterse konservatif yaklaşılır Steroid viyabiliteye ulaştığında Antibiyotik latent süreyi artırmak için Tokoliz önerilmez Viyabiliteye kadar evde takip olabilir Tissue sealants ( Doku dolgu malzemeleri) Fibrin yapıştırıcı veya jelatin sünger Vaka sunumlarında bazı yararları gösterilmiş Güvenilirliği ve etkisi tam olarak kanıtlanmamış Amniyoinfüzyon Neonatal ölümler, sepsis/enfeksiyon ve pulmoner hipoplazi azalır?? Veriler yetersiz/rutinde önerilmiyor Evde takip Viyabl fetus varlığında güvenilir olduğu gösterilememiş
AS sonrası EMR Sıklık %1 ve yatırmadan ekspektan yönetilir Bir ayda %72 sinde amniyotik sıvı normal Perinatal survi %91
Özet <22 GH terminasyon önerilmeli 23-34 GH ekspektan >34 GH DOĞUM pemr de Antibiyoterapi latent süreyi uzatır Steroid uygulanmalı Proflaktik tokoliz steroide zaman için <32.GH serklaj varsa çıkarılmaz Nöroproteksiyon için MgSO4 HSV ve HIV mevcudiyetinde de konservatif yaklaşım