T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi: Uzm. Dr.

T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi: Uzm. Dr. Neşe AYDIN MAGNETİK REZONANS GÖRÜNTÜLENMESİNDE GÜNÜBİRLİK ANESTEZİ UYGULANAN ÇOCUK HASTALARDA TIYOPENTAL SODYUM VE PROPOFOL ANESTEZİSİNİN KONFOR, DERLENME SKORLARI VE TABURCULUK SÜRELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Cemil ADAŞ İstanbul - 2009

ÖNSÖZ Bugüne kadar desteklerini hiç esirgemeyen anneme, babama ve kardeşlerime Tez konusu bulmamdaki yardımları ve hayatımda yer aldığı için eşim Dr. Hilal Adaş'a Kateter takmayı öğrettiği için Uzm. Dr. Filiz Ormancı'ya Trakeostomi açmayı öğreten Uzm. Dr. Güldem Turan'a Hastaların ismini karıştırmamam gerektiğini öğreten Uzm. Dr. Asu Özgültekin'e Algoloji hakkında bildiğim her şeyi öğreten Prof. Dr. Nurettin Lüleci'ye Tez çalışmalarım ve eğitimim süresince beni destekleyen; ilgili ve sabırlı tavrı ile bana daima yol gösteren değerli ablam Gül Ebru ERGÜN e Her zaman gülen yüzünü gördüğümüz hocam Uzm. Dr. Neşe Aydın'a Teşekkür ederim. Dr. Cemil ADAŞ İstanbul - 2009

İÇİNDEKİLER A. GİRİŞ...1 B. GENEL BİLGİLER...2 C. MATERYAL VE METOD...20 D. BULGULAR...26 E. TARTIŞMA...39 F. SONUÇ...45 G. ÖZET...46 H. KAYNAKLAR...48

GİRİŞ Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ünitesi anestezist için ortamdan, hastadan ve işlemden kaynaklanan farklı özellikler taşıyan ve yüksek görüntü kalitesi nedeniyle klinik uygulamalarda giderek daha fazla yer bulan bir görüntüleme yöntemidir (1). Şiddetli gürültü varlığı, iyi görüntü sağlanabilmesi için bu işlem sırasında tam bir hareketsizliğin gerekmesi ve kapalı alana girme zorunluluğu özellikle çocuklarda ve hareketsiz kalamayan, zihinsel özürlü ya da kapalı alan korkusu olan erişkinlerde sedasyon veya genel anestezi uygulamalarını gerekli kılmaktadır (2). MRG de uygulanan anestezi şekli günübirlik anestezi olarak adlandırılır. Günübirlik anestezi hastanın işleminin yapıldığı gün hastanede tutulmadan evine gönderilmesini mümkün kılan ve günümüzde bazı cerrahi girişimlerde özellikle tercih edilen bir anestezi yöntemidir. Günübirlik anestezide kullanılan ajanların bazı özellikleri olmalıdır. Bu ajanlarla yapılan anestezi indüksiyonunda hastanın çabuk uyuması, idamesinde vital fonksiyonlarını stabil olması, anestezi sonrası hastanın çabuk uyanması, hızlı derlenme, derlenme sonrası fizik ve mental aktivitelerinin en kısa sürede normale dönmesi ve taburculuğunu geciktirecek bulantı, kusma, baş dönmesi ve ağrı gibi yan etkilerin olmaması gereklidir (3). Propofol çabuk metabolize olması, birikme özelliğinin olmaması nedeniyle hızlı bir derlenme sağlaması ve bulantı kusma sıklığının diğer ajanlara göre daha az olması sebebiyle günübirlik anestezi hastalarda sıklıkla tercih edilmektedir (4). Tiyopental sodyum (pentotal), kısa etki süreli bir barbitürat olup pediatrik hastaların sedasyonunda güvenliği ve etkinliği kanıtlanmıştır (5). Biz bu çalışmada magnetik rezonans görüntülenmesinde günübirlik anestezi uygulanan çocuk hastalarda tiyopental sodyum ve propofol anestezisinin konfor, derlenme skorları ve taburculuk sürelerini karşılaştırmayı amaçladık. 1

GENEL BİLGİLER 1.GÜNÜBİRLİK ANESTEZİ Günübirlik anestezi uygulamaları günümüzde klinik vakaların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu hastalar gereken tetkiklerini yaptırdıktan sonra işlemin yapılacağı sabah hastaneye gelirler, işlemleri bittikten sonra büyük bir kısmı kısa sürede hastaneyi terk ederler. Günübirlik anestezinin başlangıcı 1900 lü yıllara dayanır. Nicol bu yıllarda binlerce çocuğu günübirlik olarak ameliyat etmiştir. Waters 1916 da ilk günübirlik anestezi kliniğini açmıştır (6). Son 20 yıl içinde günübirlik anestezi talebinde dramatik bir artış gözlenmekte, bazı ülkelerde tüm elektif cerrahi prosedürlerin yaklaşık % 40-60 ının günübirlik olarak uygulandığı bildirilmektedir. Günübirlik anestezinin yaygınlaşmasının nedenleri kısaca şöyle özetlenebilir: Hastaların ev, aile ve iş çevrelerinden ayrı kalma süresini kısaltması. Özellikle çocuklarda ayrı kalma nedenleriyle oluşan psikolojik travmanın engellenmesi. Uzun süre hastanede yatma sonucu ortaya çıkabilecek nazokomial enfeksiyonlar, tromboembolik olaylar ve akciğer enfeksiyonu gibi komplikasyonların riskini azaltması. Sağlık harcamalarının minimale indirilmesi çabaları (bu girişimlerde giderlerin vaka başına % 25-75 oranında azaltılabilmesi). Yatan hastaya oranla ameliyat bekleme süresinin ve stresinin daha az olması. Daha hızlı bir hasta sirkülasyonu sağlaması. Hızlı uyanma sağlayan, yan etkisi azaltılmış ve güvenli yeni anestezik ajanların keşfi (7). 2

1.1 VAKA VE HASTA SEÇİMİ Günübirlik anestezinin güvenli, etkili ve başarılı olabilmesi için hastaların ve girişim tipinin dikkatli seçilmesi şarttır. Uygulanacak girişimler makul bir süre içinde bitirilmeli, aşırı kan-sıvı kaybına yol açmamalı ve yoğun postoperatif bakım gerektirmemelidir. Oluşacak postoperatif ağrı kolaylıkla kontrol altına alınabilmelidir. Önceleri yalnızca ASA I ve II hastalar günübirlik anestezi için uygun kabul edilirken, şu anda pek çok merkezde tıbbi yönden stabil ASA III hastalar da kabul edilmektedir (5,7). Yaş tek başına bir engel teşkil etmemektedir. Çoğu araştırmacılar yaşa bağlı gelişen komplikasyon insidansında artış ya da iyileşme süresinde uzama gösterememişlerdir. İstisna olarak prematür bebekler postop dönemde apne epizodları yönünden yüksek risk taşıdıklarından uygun değildirler. GÜNÜBİRLİK ANESTEZİYE UYGUN OLMAYAN HASTALAR 1.Tıbbi Sebepler.İnfantlar.Prematüreler.Apneik epizot.respiratuar distres sendromu.bronkopulmoner displazi.morbid obesite.malign hipertermi öyküsü.mao inhibitörü kullanımı.ilaç suistimali yapan hastalar.sistemik hastalığı olan hastalar.tıbbi yönden anstabil ASA III ve IV hastalar 3

2.Sosyal Sebepler.Kooperasyon kurulamayan hastalar.evinde sorumlu erişkin bulunamayacak hastalar 1.2. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME VE PREMEDİKASYON Laboratuvar testlerine olan ihtiyaç girişimin günübirlik veya yatan hasta olarak yapılmasına bağlı değildir. Günübirlik hastalar laboratuvar testleri dahil olmak üzere yatan hastalarla aynı ilgiyi görmelidirler. Preop istenecek tetkikler hastanın yaşına, sağlık durumuna ve ilaç kullanma hikayesine bağlıdır. Anesteziden bir gün önce anestezistin hasta ve hasta yakını ile görüşmesiyle anesteziyle ilgili kaygıları giderilir. Preoperatif değerlendirmede hasta muayene edilir, varsa tıbbi sorunları, geçirilmiş operasyonları, ilaç kullanma ve allerji hikayesi, soy geçmişi, organ sistemleri ile ilgili sorunlar, hastanın izin belgesi ve diğer bilgileri içeren bir form düzenlenir. Günübirlik anestezide premedikasyon, birçok merkezde uyanmayı geciktirdiği için uygulanmamaktadır. Ancak bazı araştırmacılar düşük dozda opioid ve benzodiazepinlerin kullanılabileceğini belirtmektedirler (7). 1.3.ANESTEZİ TEKNİĞİNİN SEÇİMİ Günübirlik anestezide genel, rejyonel veya lokal anestezi tekniklerinden biri kullanılabilir. Anestezi tekniğinin seçimi hem hastaya hem de cerrahi faktörlere bağlıdır. Ancak genel anestezi hem hasta hem de hastane personeli için halen en popüler teknik olmaya devam etmektedir. 4

Günübirlik cerrahi planlanan hastaya genel anestezi uygulanmasında dikkat edilmesi gereken durumlar şu şekilde özetlenebilir; 1. Anestezi indüksiyonunda hastanın çabuk uyuması 2. Anestezi idamesinde vital fonksiyonların stabil tutulması 3. Anestezi sonunda çabuk uyanması 4. Derlenme döneminin kısa olması 5. Derlenme sonunda fizik ve mental aktivitelerin kısa sürede normale dönmesi, taburculuğu geciktirecek bulantı, kusma, ağrı, baş dönmesi gibi yan etkilerin olmaması Günübirlik anestezide indüksiyonun hızlı, sakin ve komplikasyonsuz olması istenir. Bu amaçla en yaygın olarak kullanılan intravenöz indüksiyon ajanları tiyopental sodyum ve propofoldür. Midazolam, etomidat ve ketamin ise daha az sıklıkla kullanılırlar. Barbitürat gurubundan bir ilaç olan metoheksital ise tiyopental sodyuma göre daha kısa yarılanma ömrüne sahip olmasına rağmen eksitatör yan etkilerinin fazla oluşu nedeniyle önerilmez. Sık kullanılan ajanlardan tiyopental sodyum postoperatif ince motor becerileri bozduğu için kısa süreli girişimlerde pek tercih edilmez. Bu nedenlerle son yıllarda günübirlik anestezide en sık kullanılan ajan propofol olmuştur. Propofol indüksiyon ajanı olarak kullanıldığı gibi anestezi idamesi için de kullanılabilir. Uyanma ve derlenme süresi diğer ajanlara göre daha kısadır. Bir miktar öfori yapar, postop dönemde bulantı ve kusma yapma insidansı da düşüktür (8). Günübirlik hastaların anestezi indüksiyonu inhalasyon teknikleri ile de yapılabilir. Ancak bu yöntem daha çok intravenöz yolun açılamadığı veya hastanın intravenöz girişimden korkup maske ile uyumak istediği durumlarda tercih edilir. Günübirlik hastaların idamesinde en sık kullanılan potent inhalasyon ajanları desfluran ve sevoflurandır. İntraoperatif izleme standartları günübirlik ve yatan hastalarda benzerlik göstermektedir. Hastalar kan basıncı, kalp hızı, vücut ısısı, oksijen satürasyonunu takip etmek için monitörize edilmelidir. 5

1.4.ANESTEZİ SONRASI YAKLAŞIMLAR Yatan hasta için önemsiz sayılabilecek komplikasyonlar günübirlik hastaların taburculuğunu engelleyebilir ve bir süre daha hastanede alıkonulmalarını gerektirebilir. Bulantı ve kusma en sık rastlanılan problemlerdir ve taburcu edilmeden önce mutlaka tedavi edilmelidir. Bulantı kusma riskini artıran faktörler; yüksek dozda opioid kullanılan operasyonlar, bazı cerrahi teknikler, göz operasyonları, tiroid operasyonları, öncesinde taşıt tutma hikayesi olanlar, kadın cinsiyet ve postoperatif ağrıdır. Postoperatif ağrı kısa etki süreli düşük doz opioidlerle kontrol edilebilirse de bulantı ve kusmayı arttırma, anesteziden derlenme süresini uzatma gibi riskleri vardır. Bu nedenle günübirlik anestezi sonrası ağrı tedavisinde oral aneljezikler tercih edilmektedir. Uzamış uyku hali uzun etkili anestezik madde kullanılmadıkça nadirdir. Baş ağrısı volatil anestezik kullanılan durumlarda sık olarak karşımıza çıkabilir. Hastanın taburcu edilmesinin değerlendirmesi doktorun sorumluluğundadır. Buna hastayı takip eden cerrah ve anestezist birlikte karar vermelidir. Günübirlik hastalar taburcu edilmeden önce mutlaka yeniden muayene edilmeli, vital fonksiyonları kontrol edilmeli ve evine daha sonra gönderilmelidir. Eğer bir komplikasyon gelişmiş veya gelişmesi bekleniyorsa hasta evine gönderilmemeli ve hastanede tedavi edilmelidir. Tüm günübirlik hastalar taburcu edilirken, yanlarında, onlarla birlikte geceyi geçirecek ve hastanın sorumluluğunu alacak bir yetişkin bulunmalıdır. Hastanın yanına yazılı postoperatif direktifler verilmeli ve burada nasıl acil yardım alabileceği, rutin takip ve bakımın nasıl yapılacağı yazılı olmalıdır (9). Girişim tamamlandıktan sonra da hastalar komplikasyonlar açısından risk altında olabilir. Bu nedenle hastalar, kardiyorespiratuar depresyon tehlikesi ortadan kalkıncaya, sedasyon öncesi bilinç düzeyine ulaşıncaya kadar derlenme odasında izlenmelidir. Hipoksinin önlenmesi için gerekiyorsa oksijen verilmelidir. 6

Endikasyonu varsa, bulantı ve kusmayı önleyici ilaçlar uygulanmalıdır. Günübirlik hastalar taburcu edilmeden önce: 1. Tamamen uyanık ve oryante olmalıdır. 2. Bebekler ve mental durumu bozuk olan hastaların, ilk durumlarına dönmeleri beklenmelidir. 3. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir durumda olmalıdır. 4. Antagonist ilaç (flumazenil, naloksan) verilen hastalarda yeniden sedasyon gelişmeyeceğinden emin olmak için yeterli süre (2 saate kadar) beklenmelidir. 5. Kantitatif sedasyon skorunun kullanılması hastanın taburcu edilmesine yardımcı olabilir. 6. Günübirlik hastalar taburcu edilirken, yanlarında sorumlu bir erişkin bulunmalıdır. 7. Hastaya girişim sonrası uygulanması gereken, varsa diyet, ilaç ve aktivite ile ilgili yazılı bilgi verilmelidir. 8. Girişimden makul bir süre sonra hastanın oral gıda alabilmiş olması gereklidir. 9. Ağrı, bulantı ve kusma hasta evine gönderilene kadar kontrol altına alınabilir düzeyde olmalıdır. 10. Hasta evine gönderilirken mobilizasyonuna engel bir durumun olmaması veya yardımcı cihaz(lar)ın mevcut olması (tekerlekli sandalye gibi) gereklidir (9). 7

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMESİ Manyetik rezonans görüntüleme; statik ve gradient manyetik sahada dokuya gönderilen radyo dalgalarının uyardığı hücrelerdeki hidrojen atomlarının ürettiği enerjinin, özel ara birimler (koil) sayesinde bilgisayar ortamına aktarılarak görüntüye dönüştürüldüğü, noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Alınan sinyallerin yoğunluğunun doku tipine göre değişmesi ise görüntülemenin esasını oluşturmaktadır. Ancak şiddetli gürültü varlığı, iyi görüntü sağlanabilmesi için bu işlem sırasında tam hareketsizliğin gerekmesi ve dar tübüler bir alana girme zorunluluğu özellikle 8 yaş altı çocuklarda ve hareketsiz kalamayan zihinsel özürlü ya da kapalı alan korkusu olan erişkinlerde sedasyon veya genel anestezi uygulamalarını gerekli kılmaktadır. MRG sırasında yaşanan komplikasyonlar genellikle ferromanyetik objelerle ilgilidir. Hasta ya da çalışanların vücudunda ferromanyetik cisimlerin varlığı dikkat edilmediğinde bir faciayla sonuçlanabilir. Bu nedenle pace-maker, prostetik kalp kapakları, kemik implantları, retina ya da beyin damarlarında bulunan metalik klipsler, implante infüzyon pompaları, koklear implantlar, saçma parçacıkları olup olmadığı dikkatle sorgulanmalıdır. Dövme ve kalıcı makyaj da ferromanyetik maddeler kullanıldığında MRG sırasında lokal cilt hasarı yaratabilmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme sırasında hasta izleminde ve anestezi uygulamasında kullanılacak olan monitör ve cihazlar da ferromanyetik parça içermeyen, MR uyumlu cihazlar olmalıdır. Manyetik alanda standart EKG monitörü kullanılması elektrot telleri anten görevi yaparak görüntüyü bozacağından ya da teller ısınarak hastanın yanmasına sebep olabileceğinden uygun olmayıp, ısınmayan karbon yapıda elektrot kabloları olan MR uyumlu monitörler kullanılmalıdır. Periferik oksijen satürasyonunu ölçmede ferromanyetik olmayan, fiberoptik kablolu sensörler tercih edilmelidir. Noninvaziv kan basıncı ölçümünde ise en uygun olan osilometrik metoddur. 8

PROPOFOL Kimyasal olarak, 2,6-diizopropil fenol türevi olup, ilk kez 1977 de klinik kullanıma girmiştir. Başlangıçta kullanılan Cremophor EL içindeki solüsyonu, alerjik reaksiyonlara ve enjeksiyon ağrısına neden olduğu için terk edilmiş ve 1983 te %10 soya yağı içindeki %1 lik emülsiyonu hazırlanmıştır. Bu solüsyon nötral ph dadır. Enjeksiyonu kolaydır. Dondurulmamalı, oda ısısında saklanmalı ve kullanmadan önce iyice çalkalanmalıdır (9). FARMAKOKİNETİK Propofol, yüksek oranda lipofilik olması nedeniyle intravenöz yoldan verilmesini takiben beyin gibi yüksek perfüzyonlu dokulara hızlı ve yaygın olarak dağılır. Etkisi bir kol-beyin dolaşımı içinde başlar. Propofolün dağılım yarı ömrü 2-4 dakika, eliminasyon yarı ömrü ise 1-3 saattir. Propofolün dokulara dağılımı 3 kompartmanlıdır. Tek doz uygulama sonrası 3 ayrı yarılanma ömrü söz konusudur. Birinci yarılanma ömrü, 1.8-4.1 dakikadır. İkinci yarılanma ömrü 35-40 dakika olup kandan metabolik eliminasyonu ile ilgilidir ve iyi perfüze olan dokulara dağılımı gösterir. Üçüncü ya da terminal yarılanma ömrü ise 262-309 dakika kadardır. Kötü perfüze olan dokulardan propofolün geri dönüşünü yansıtır (9,10). METABOLİZMA VE ELİMİNASYON Propofolün metabolizması oldukça hızlı olup 30 dakika içinde % 80 oranında metabolitlerine dönüşür. Çocuklardaki metabolizması ise daha hızlıdır. Propofol, karaciğerde inaktif glukronid veya sülfatlara metabolize olur. Metabolitlerinin bilinen farmakolojik aktivitesi yoktur. Bu ürünlerin % 98 i idrarla % 2 si feçesle atılır. İntravenöz yolla verilen dozun yalnızca % 20 si kanda değişmeden kalır. Propofolün vücut klirensinin, hepatik kan akımı değerlerinin üzerinde olması, ekstra hepatik mekanizmaların da metabolik klirense katkıda bulunduğunu 9

göstermektedir. Hızlı metabolizma ve yüksek klirens oranı çabuk uyanmayı açıklamaktadır. Propofol, invitro bir tür antioksidan gibi davranarak serbest radikalleri toplamaktadır. Bu bakımdan doku hasarı ile ilgili çalışmalarda önem kazanabilir. UYGULAMA Propofol tek doz bolus olarak verildiğinde, anestezinin başlaması hem doza hem de enjeksiyonun yapılış hızına bağlıdır. Yapılan bir çalışmada propofol 2 mg/kg dozda 60 saniye içinde verildiğinde ortalama indüksiyon zamanı 50.5 saniye bulunmuştur. Ancak ilacın veriliş süresi 5 saniyeye düşürüldüğünde, indüksiyon zamanı 21.5 saniye olarak tesbit edilmiştir. Yaş ile propofolün indüksiyon dozu arasında da belirgin bir ilişki vardır. Propofolün erişkinlerde indüksiyon için en az 2,25 mg/kg bolus dozu gerekliyken, yaşlılarda propofole hassasiyet arttığından 1.25-1.75 mg/kg lık dozlar yeterli olmaktadır. Çocuklarda yapılan çalışmalarda ise 2-2.5 mg/kg lık propofol dozlarının yetersiz kaldığı görülmüştür. El sırtından verildiğinde % 58 e varan oranda ağrıya yol açabilmektedir. Antekübital fossadan verildiğinde bu oran azalır. İntravenöz enjeksiyondan sonra tromboz veya flebit görülme sıklığı oldukça düşüktür. Arter içine verildiğinde fonksiyon kaybına veya bir sekele yol açmadan geçici hiperemi ve ağrıya neden olur. Propofol, bolus ve infüzyon şeklinde, oksijen azotprotoksit ve opioidlerle birlikte kombine edilerek genel anestezide, sedasyon amacıyla yoğun bakım ünitelerinde kullanılır. FARMAKOLOJİK ETKİLER Kardiovasküler Etkiler: Propofol kardiovasküler sistemi deprese eder. Hem hipnotik hem de direkt etkiye bağlı olarak katekolamin salınımında düşme sonucu, sempatik tonus azalmasına neden olur. Buna bağlı olarak arter basıncında düşme görülebilir. Propofol indüksiyonu ile diastolik basınçta sistolik 10

basınca göre daha fazla bir düşüş görülür. Opioidler ile premedikasyon yapılmış hastalarda ortalama kan basıncındaki düşüş daha belirgindir. Doza ve indüksiyon hızına bağlı olarak diastolik ve ortalama arter basınçlarında görülen bu düşme % 30 lara kadar varabilir. Bu düşüş sistemik vasküler rezistanstaki belirgin azalmaya bağlıdır. Sistemik vasküler rezistans üzerindeki etkisinin direkt arteriel vazodilatasyona bağlı olmadığı, muhtemelen bir venöz dilatasyon etkinin de söz konusu olduğu öne sürülmüştür. Kan basıncını düşürücü etkisi tiyopental sodyuma göre daha fazladır. Fakat propofol endotrakeal entübasyona hemodinamik cevabı tiyopental sodyumdan daha büyük oranda baskılar. Yapılan çalışmalarda, propofol dozu ile orantılı olarak barorefleks mekanizmanın da deprese olduğu ve kalp atım hızının azaldığı, fakat bu azalmanın antikolinerjik tedaviye cevap verdiği bildirilmiştir. Sinoatrial nodül disfonksiyonu olan hastalar ile parasempatomimetik ajan kullanan hastalarda cerrahinin neden olduğu vagal stimülasyon sırasında propofolün şiddetli bradikardi ve komplet atrioventriküler blok oluşturabildiği bildirilmiştir. Propofol; atım hacminde, kardiak indekste, sistemik vasküler rezistansta azalma yaparak, sol kalbin işini önemli derecede azaltır. Anestezi indüksiyonunda görülen hipotansiyon dozun ayarlanması ile minimuma indirilebilir. Propofole bağlı olarak gelişen hemodinamik değişiklikler yaşlı ve kardiovasküler performansı bozuk hastalarda, özellikle sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş olanlarda daha belirgindir. Ayrıca propofolün veriliş hızı ve dozu, hastanın postürü ve hidrasyon durumu da hemodinamide önemli rol oynar. Yapılan deneysel çalışmalarda düşük dozda, santral venöz basınç ve sistemik vasküler dirençte bir değişikliğe neden olmadığı, ancak doz arttırıldıkça direkt vazodilatatör etki ile kalbe dönen kan miktarı ve kardiak outputta azalmaya neden olduğu gösterilmiştir. Solunumsal Etkiler: Bolus doz propofol uygulamasından sonra ilk görülen solunumsal değişiklik geçici apneyle beraber tidal volümdeki düşmedir. Apne süresi genellikle 60 saniye ve daha az olmasına rağmen 3 dakikaya kadar uzayabilir. Apne insidansı % 50-84 arasındadır. 11

Apne görülme sıklığını etkileyen faktörler; premedikasyon, uygulama hızı, doz ve hiperventilasyondur. Propofol, solunum merkezinin karbondioksite olan duyarlılığını deprese eder. Tidal volüm ve fonksiyonel residüel kapasiteyi azaltır. EtCO2 düzeyini arttırır. Larengeal refleksleri deprese eder. Yüzeyel anestezide bile airway genellikle tolere edilebilmekte ve laringospazm nadir görülmektedir. Diğer Etkiler: Propofolün karaciğer üzerine etkisi minimaldir. Böbrek fonksiyonlarını etkilemez. Gastrointestinal motiliteyi bozmaz. Propofol normal ventilasyonda (normokapni ) serebral kan akımını % 51 oranında azaltır, serebral vasküler dirençte % 55 oranında artışa neden olur ve sonuçta serebral oksijen tüketiminde % 36 azalma olur. Santral sinir sisteminde doza bağımlı depresyon yapar. Düşük dozlarda sedasyon oluşturur. Doz arttırıldıkça sedasyonu hipnoz izler. Antikonvülzan etkisi vardır. Göz içi basıncını düşürür. Nöromusküler blokerlerden vecuronyum, atrakuryum ve süksinilkolin üzerine etkisi yoktur. Malign hipertermi gelişme ihtimali olan hastalarda tercih edilen ajandır. Porfirialı hastalarda güvenle kullanılabilir (4,9,10). TİYOPENTAL SODYUM Tiyopental sodyum bir tiyobarbitürat olup, sodyum pentobarbital'in sülfür anologudur. KLİNİK FARMAKOLOJİSİ Tiyopental sodyum, kısa etkili bir santral sinir sistemi depresanıdır. İntravenöz enjeksiyonun 30 ile 40'ıncı saniyeleri içinde hipnoz oluşturur. Ufak bir dozdan sonra uyanış somnolans ve retrograd amnezi ile birlikte, çabuktur. Barbitüratların genel anestezi oluşturma mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır. Gamma-amino butirik asit (GABA) yanıtlarını arttırarak, glutamat yanıtlarını azaltarak, hücre membranının iletkenliğini arttırıp 12

eksitabiliteyi direkt olarak deprese ederek ve dolayısıyla, nöronal eksitabilitede net bir düşüş sağlayarak etki gösterdikleri öne sürülmektedir. Barbitüratlar retiküler formasyondaki çıkan kondüksiyonu inhibe ederek talamus seviyesinde etki gösterirler. Böylece kortekse giden impulsların nakline karışırlar. Yağ dokuları plazma konsantrasyonunun 6-12 katı tiyopental sodyum biriktirir ve sonra ilacı yavaşça salarlar. Bu da anestezi sonrası uzun süreli sersemliğe neden olur. Bir tek intravenöz dozdan sonra eliminasyon yarılanma ömrü 3 ile 8 saat arasındadır. Diğer barbitüratlarda olduğu gibi, lipid çözünürlüğü, proteinlere bağlanma oranı ve iyonizasyon derecesi tiyopental sodyumun dağılımını ve eliminasyon derecesini etkileyen başlıca faktörlerdir. Kandaki ilacın yaklaşık % 80'i plazma proteinlerine bağlıdır. Tiyopental sodyum karaciğerde fazlaca, diğer dokularda özellikle böbrek ve beyinde daha az derecede degradasyona uğrar. Spinal sıvıdaki konsantrasyonu plazmadakinden biraz daha düşüktür. Tiyopental sodyumun biyotransformasyon ürünleri farmakolojik olarak inaktiftir ve çoğunlukla idrarla atılırlar. Tiyopental sodyum, plasenta bariyerini kolayca geçer ve yüksek dozlarda kullanıldığında anne sütünde ufak miktarlarda bulunabilir (5,11). ENDİKASYONLARI Tiyopental Sodyum, 1. Kısa süreli (15 dak) operasyonlarda tek anestezik ajan olarak, 2. Diğer anestezik ajanların uygulanmasından önce, anestezinin indüksiyonu için, 3. Bölgesel anesteziyi tamamlamakta, 4. İnhalasyon anestezisi ile lokal anestezi esnasında, sonrasında ve diğer nedenlerle oluşan durumların kontrol altına alınmasında, 5. Eğer yeterli ventilasyon sağlanırsa, artmış intrakranial basınçlı sinir sistemi cerrahisi hastalarında, 6. Psikiyatrik bozukluklarda narkoanaliz ve narkosentez için endikedir. 13

KONTRENDİKASYONLARI Mutlak Kontrendikasyonları 1. İntravenöz uygulama için uygun venlerin olmaması, 2. Barbitüratlara karşı aşırı hassasiyet (allerji), 3. Astım bronşit, 4. Gizli veya açık porfirya Rölatif Kontrendikasyonları 1. Ciddi kardiyovasküler rahatsızlık, 2. Hipotansiyon veya şok, 3. Hipnotik etkinin uzayabileceği veya kuvvetlenebileceği durumlar (ör: Fazla premedikasyon), Addison hastalığı, hepatik veya renal disfonksiyon, miksödem, üremi, ciddi anemi ve miyastenia gravis. Eğer rölatif kontrendikasyonları içeren durumlarından birinde kullanılırsa, doz azaltılmalı ve enjeksiyon yavaş yapılmalıdır. İleri derecede kalp rahatsızlığı, artmış intrakranial basıncı, astım bronşiti, miyastenia gravisi ve endokrin yetersizliği (hipofiz, tiroid, adrenal, pankreas) olan hastalara uygulanırken dikkat edilmelidir. YAN ETKİLER Yan etki olarak solunum depresyonu, miyokardiyal depresyon, kardiyak aritmiler, öksürük, bronkospazm, larengeal spazm, sersemlik ve titreme görülebilir. Tiyopental sodyuma karşı değişik derecelerde anafilaktik reaksiyonlar gelişebilir. Nadiren, renal bozuklukla beraber immun hemolitik anemi ve radial sinir felci rapor edilmiştir. 14

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Probenesid; Tiyopental sodyumun etki süresini uzatır Diazoksid; Hipotansiyon yapar Zimelidin; Tiyopental sodyumun etkisini antagonize eder Afyon analjezikleri; Azaltılmış antinosiseptif etki görülmesine sebep olur Aminofilin; Tiyopental sodyumun etkisini antagonize eder Midazolam; Sinerjistik etki görülür GEÇİMLİLİK Tiyopental sodyum çözeltilerinin stabilitesi; çözücü, muhafaza ısısı, oda havasından kazanılan karbondioksit gibi birçok faktöre bağlıdır. ph'ı düşüren (asitliği artıran) herhangi bir faktör asit çökeltisi oluşmasını kolaylaştıracaktır. Süksinilkolin, tubokürarin çözeltileri ve asit ph'ı olan diğer ilaçlar tiyopental sodyum çözeltileri ile karıştırılmamalıdır. İlaca bireysel yanıt o kadar değişkendir ki aynı sedasyon derecesine ulaşmak için kullanılacak standart bir doz yoktur. Verilecek ilaç miktarı yaş, cinsiyet ve vücut ağırlığı göz önüne alınarak hastanın gereksinimlerine göre ayarlanmalıdır. Aynı etkiyi sağlamak için genç hastalarda, orta ve ileri yaşlardaki hastalara oranla daha yüksek dozlarda ilaç kullanmak gerekir. Yaşlılarda ilaç, daha yavaş metabolize edilir. Ergenlik öncesi dönemde gereksinimler her iki cinsiyet için de aynıdır, ama yetişkin kadınlar için, yetişkin erkeklerden daha az ilaç gerekir. Doz genellikle vücut ağırlığı ile orantılıdır ve şişman hastalar daha fazla doz gerektirirler. PREMEDİKASYON Premedikasyonda vagal refleksleri baskı altında tutmak ve sekresyonları önlemek için genellikle atropin veya skapolamin kullanılır. Hastanın operasyon 15

öncesi endişesini gidermek için buna, bir benzodiazepin veya bir opioid eklenebilir. Bazı merkezlerde hastanın barbitürat anestezisine nasıl bir reaksiyon göstereceğine dair bir ön bilgi elde etmek için premedikasyon olarak sodyum pentobarbital (nembutal) enjeksiyonu önerilmektedir. İdeal olanı tüm bu medikasyonların pik etkilerine indüksiyon zamanından önce ulaşılmasıdır. TEST DOZU İndüksiyondan önce 25-75 mg'lık (% 2.5'luk çözeltiden 1-3 ml) ufak bir tiyopental sodyum test dozunun enjekte edilmesi ve en az 60 saniye, hastanın reaksiyonlarını gözlemek için beklenmesi, tiyopental sodyum toleransını veya olağan dışı hassasiyeti anlamak için tavsiye edilir. Eğer beklenmedik derecede derin bir anestezi meydana gelir ve solunum depresyonu oluşursa, şu olasılıklar göz önüne alınmalıdır: 1. Hasta tiyopental sodyuma anormal derecede hassas olabilir. 2. Çözelti olması gerekenden daha konsantre olabilir. 3. Hasta çok fazla premedikasyon almış olabilir. ANESTEZİDE KULLANILMASI Yetişkinlerde yaklaşık 3-4 mg/kg olan indüksiyon dozu 20-40 saniyede iv enjeksiyon şeklinde verilir. Solunum depresyonu ve aşırı doz olasılığını minimale indirmek için, yavaş enjeksiyon tavsiye edilir. Cerrahi amaca ulaşmak için, kullanılması gereken en küçük dozu bulmak, istenen hedeftir. Her enjeksiyonu takiben geçici apne görülmesi tipiktir ve dozun arttırılması ile solunum amplitüdünde belirgin bir düşüş gözlenir. Nabız normal kalır veya hafifçe yükselip normale döner. Göz bebekleri önce genişleyebilir ama sonra kasılırlar; cerrahi müdahalenin yapılabileceği anestezi derinliği sağlanana kadar, ışığa hassasiyet genellikle kaybolmaz. Erken safhalarda nistagmus ve eksternal strabismus (dışa şaşılık) karakteristik olup, cerrahi anestezi seviyesinde gözler merkezde ve sabittir. Cerrahi anestezi esnasında kornea ve konjonktiva 16

refleksleri kaybolur. Tiyopental sodyum, dengeli anestezide indüksiyon için, kas gevşetici ve inhalasyon ajanı ile birlikte sıklıkla kullanılır. Bu teknikle, asiste veya kontrollü pulmoner ventilasyonu gerektiren kısa süreli apneler meydana gelebilir. Tiyopental sodyum tek başına anestezik ajan olarak kullanılacağı zaman, istenen anestezi seviyesi, gerektikçe tekrarlanan ufak dozların enjeksiyonu veya % 0.2'lik veya % 0.4'lük konsantrasyonun infüzyon yoluyla verilmesiyle elde edilir. İnfüzyon metodunda anestezi derinliği, infüzyon oranını ayarlayarak kontrol altına alınır. KONVÜLSİF DURUMLARDA KULLANILMASI Herhangi bir intrakranial patoloji veya metabolik bir nedeni takiben oluşan konvülsif durumları kontrol altına almak için, konvülsiyon başlar başlamaz, en kısa zamanda 75-125 mg'lık bir doz (%2.5'luk çözeltiden 3-5 ml) uygulanmalıdır. Lokal anesteziyi takiben oluşan konvülsiyonlar, 10 dakikalık bir periyodda verilecek olan 125-250 mg tiyopental sodyum dozu gerektirebilirler. Eğer konvülsiyona kullanılan lokal anestezik sebep oldu ise, gerekli tiyopental dozu, uygulanan lokal anestezik ajanın miktarına ve konvülsif özelliklerine bağlı olacaktır. SİNİR SİSTEMİ CERRAHİSİNDE KULLANILMASI Beyin cerrahisi hastalarında, yeterli ventilasyon sağlanırsa, intrakranial basıncın intraoperatif yükselmelerini önlemek için, vücut ağırlığı esas alınarak kg başına 1.5-3.5 mg'lık enjeksiyonlar aralıklı olarak verilebilir. 17

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARDA KULLANILMASI Psikiyatrik bozuklukların narkoanaliz ve narkosentezlerinde tiyopental sodyum uygulanmasından önce antikolinerjik bir ajanla premedikasyon uygulanabilir. Test dozundan sonra, hasta 100'den geriye sayarken, tiyopental sodyumun % 2.5'luk çözeltisi 4 ml/dak hızında enjekte edilir. Saymadan sonra, hastanın kafasının karıştığı anda ve de asıl uyku oluşmadan hemen önce, enjeksiyona son verilir. Hastanın konuşmanın mümkün olacağı yarı uyanık duruma gelmesi beklenir. Alternatif olarak % 5 dekstroz içinde % 0,2 lik konsantrasyonda hazırlanan tiyopental sodyum çözeltisi de hızlı infüzyon metodu ile uygulanabilir. Bu konsantrasyonda, uygulama hızı dakikada 50 ml'yi geçmemelidir. Larengeal spazm, entübasyon esnasında anestezi yüzeysel ise veya solunum yollarındaki yabancı maddelerin veya sekresyonların irritasyonu ile meydana gelebilir. Atropin veya skopolamin premedikasyonu ile birlikte bir barbitürat veya opioid verilirse laringeal ve bronşiyal vagal refleksler baskı altına alınabilir ve sekresyonlar en aza indirilebilir. Kas gevşetici kullanımı veya pozitif basınçla ventilasyon larengeal spazmı ortadan kaldırır. Zor vakalarda trakeostomi endike olabilir. İskemik kalp hastalığı olan hastalarda, miyokardiyal depresyon oluşabilir ve hipotansiyona sebep olabilir. Eğer PaCO2 yükselirse, aritmiler oluşabilir ama yeterli ventilasyon varlığında görülmezler. Tiyopental sodyum kalbi epinefrin veya diğer sempatomimetik aminlere hassas hale getirmez. Ekstravasküler infiltrasyondan kaçınılmalıdır. Tiyopental sodyum enjeksiyonundan önce iğnenin ven lümeninde olduğundan emin olunmalıdır. Ekstravasküler enjeksiyon damar trasesi boyunca hafif hassasiyetten venospazma, nekroz ve kabuklaşmaya kadar uzanan kimyasal doku irritasyonuna sebep olabilir. Bu durum tiyopental sodyumun yüksek alkali (ph 10-11) özelliğinden kaynaklanır. Eğer ekstravasküler enjeksiyon oluşursa, lokal olarak acıyı azaltmak ve vazodilatasyonu arttırmak için % 1'lik prokain enjeksiyonu ile lokal irritan etkiler azaltılabilir. Lokal ısı uygulaması da lokal sirkülasyonu arttırmaya ve infiltratın uzaklaştırılmasına yardımcı olabilir. İntraarteriyel enjeksiyon, özellikle antecubital fossada yüzeyel bir arter varlığında 18

yanlışlıkla oluşabilir. Bunu önlemek için, enjeksiyondan önce ilacın intravenöz uygulaması için seçilen alan, elle ve parmaklarla altta pulsatil bir damarı tespit açısından iyice kontrol edilmelidir. İntraarteriyel enjeksiyon kol ve parmaklarda renk solukluğu ile birlikte arteriospazma ve arter boyunca şiddetli ağrıya sebep olabilir. Olası gangren gelişimini önlemek için uygun önlemler alınmalıdır. Hastanın herhangi bir ağrı şikayetinde, enjeksiyon durdurulmalıdır. Bu komplikasyonla ilgili tedavi ve önlemler semptomların şiddetine göre değişir. ÖNERİLER : 1. Turnikeyi alarak enjekte edilen tiyopentali seyreltin. 2. Mümkünse iğneyi yerinde bırakın. 3. Yumuşak kas spazmına mani olmak için artere 10 ml % 1'lik prokain veya papaverin dilüe çözeltisi (40-80 mg) enjekte edin. 4. Gerekirse, acıyı hafifletmek ve kollateral dolaşımın açılmasına yardımcı olmak için brakiyal pleksus ve/veya stellate gangliyona sempatetik blok uygulayın. 5. Eğer başka nedenle kontrendike değilse, trombüs formasyonunu önlemek için hemen heparinizasyona başlayın. 6. Vazospastik alana, fentolamin gibi bir alfa-adrenerjik bloker ajanının lokal infiltrasyonunu düşünün. 7. Gereken ilave semptomatik tedavileri düzenleyin. Tiyopental sodyum anestezisinden sonra, yüz adelelerinin seğirmesi ve kolların, başın, omuzların ve vücudun titremesi soğuğa karşı artmış hassasiyete bağlı termal bir reaksiyondur. Eğer ortam ısısı düşük ve azot protoksitle dengeli inhalasyon anestezisi ile büyük solunum ısısı kaybı söz konusu ise titreme ortaya çıkar. Tedavi hastayı battaniye ile ısıtmak, oda ısısını 22ºC'de tutmak ve klorpromazin veya metilfenidat uygulamaktadır (11,12). 19

MATERYAL VE METOD Bu çalışma 1 Temmuz 2009-20 Ağustos 2009 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji kliniğine çeşitli nedenlerle MRG için başvuran 3-11 yaş arası 102 çocuk hasta üzerinde gerçekleştirildi. Çalışmaya alınan hastaların anestezi riski ASA I,II ve III olup, tüm hasta yakınlarına çalışmaya alınmadan önce bilgi verildi ve yazılı onayları alındı. Hastane etik kurul onayı alındıktan sonra hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. 1. gruba intravenöz tiyopental sodyum, 2. gruba intravenöz propofol verildi. Tiyopental sodyum grubunda hastaların 20 si erkek 37 si kız propofol grubunda ise hastaların 24 ü erkek 21 i kız idi. Tiyopental sodyum grubunda toplam prosedür süresi en kısa 9 dakika en uzun 42 dakikaydı. Propofol grubunda ise toplam prosedür süresi en kısa 9 dakika en uzun 52 dakikaydı. Üç yaşından küçük, 11 yaşından büyük çocuklar, dekompanse kardiyak hastalığı olanlar, karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalar, malign hipertermi öyküsü olan hastalar, dekompanse diabetes mellitusu olan hastalar, malnütrisyon, septisemi, propofol, tiyopental sodyum ve diğer halojenli ilaçlara karşı bilinen veya şüphe edilen duyarlılık anamnezi olan hastalar, bölgesel kanlanması ileri derecede azalmış, yoğun transfüzyon yapılan, astım, hipovolemi, şok, dehidratasyon, serebrovasküler kanama varlığı ya da şüphesi, kafa içi basınç artışı sendromu ( KİBAS), kafa travması, nedeni bilinmeyen bilinç kaybı, solunum fonksiyon bozukluğu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların hiçbirine premedikasyon verilmedi. İndüksiyona başlamadan önce hastaların adı-soyadı, yaşı, kilosu, ASA değeri, giriş nabzı ve giriş SpO2 değerleri kayıt edildi. Hastaların el sırtındaki venlere iv kanülle girilip birden fazla sıvı verebilmek için 3 lü musluk takıldı. Açlıktan kaynaklanan ajitasyonu engellemek için %5 dekstrozlu İsolyt-P infüzyonu başlandı. Hastalar sırayla MRG çekim odasına alındı. SpO2 ve kalp atım ritmi monitörize edildi. Tiyopental sodyum grubuna 2,5 mg/kg tiyopental sodyum iv yolla verildi. Propofol grubundakilere ise 2 mg/kg propofol iv yolla verildi. Her iki 20

grup için de kirpik refleksi kaybolması için kol-beyin dolaşım zamanı kadar beklendi (yaklaşık 20 saniye). Kirpik refleksi kaybolmayan hastalardan tiyopental sodyum grubundakilere kirpik refleksi kayboluncaya kadar her 20 saniyede bir ilave 1 mg/kg tiyopental sodyum, propofol grubundakilere ise her 20 saniyede bir ilave 0,5 mg/kg propofol iv yolla yapıldı. Anestezik ilacın verilmeye başlamasından, kirpik refleksinin kaybolmasına kadar geçen süre MRG işlemine hazır hale gelme süresi olarak kayıt edildi. MRG ye hazır olan hastalara solunumu rahatlatmak için omuz altına yükseklik koyup yeşil maske ile 2 lt/dk dan %100 O2 başlandı. Radyoloji ekibi tarafından MRG işlemine başlandı. MRG işlemi sırasında kalp atım hızı, SpO2 değerleri kayıt edildi. MRG çekimi başlamasından bitimine kadar geçen süre prosedür süresi olarak kayıt edildi. Çekim sırasında hareketlenme görülen hastalardan tiyopental sodyum grubundakilere 1 mg/kg ilave tiyopental sodyum, propofol grubundakilere ise 0,5 mg/kg propofol iv yolla verildi. Çekim sırasında solunum sıkıntısı belirtileri (horlama, apne, bradikardi, SpO2 nin %95 in altına düşmesi, hıçkırık) görülen hastalara solunum manevraları yapıldı (çene kaldırma). Solunum manevraları yeterli olmayan hastalara mekanik ventilatörden yüz maskesiyle basınçlı oksijen desteği verildi. Bütün bu manevraların yeterli olmadığı hastaların işlemleri iptal edilerek uyandırıldı. Bütün bu durumlar komplikasyon olarak kabul edilip hasta takip formuna kayıt edildi. Çekim işlemi biten hastalarda 0,5,10,15,20,25,30,35,40. dakikalarda Aldrete, emesis, PEAD skorları kayıt edildi. Günübirlik anestezi alan hastaların derlenmesini değerlendirmede Aldrete Skorlama sistemi güvenle ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu sistemde olgular 10 puan üzerinden değerlendirilir, ağrı ve bulantı sorgulanmaz. Aldrete skoru 8 ve üstü olduğunda derlenme tamamlanmış kabul edilir (15). Hasta ve hasta yakınları cerrahi bir tedavi sonrasında oluşan komplikasyonları az çok tolere edebilirlerken, tetkik sırasında oluşan komplikasyonları asla tolere etmemektedir. Sonuçta MRG işlemi bir tanı koyma aracı olduğundan biz çalışmamızda anestezi sonrası eve gönderilen çocuk hastalarda hiçbir riski göze almamak için Aldrete Skoru 10 olan hastaları derlenmiş olarak kabul ettik. PAED skorlamasında hastaların ebeveynleriyle göz teması kurabilmesini ölçen 21

parametrede 1/0 olmasını ve emesis skorunda hiç bulantı kusmanın olmamasını (2 puan) tam derlenmiş olarak kabul ettik. 3 ölçüm üst üste bu skorları sağlayan hastalar tam derlenmiş kabul edildi. MRG işleminin bitiminden tam derlenmeye kadar geçen süre derlenme süresi olarak kayıt edildi. MRG işlemi başladıktan sonra çekimi kesintiye uğratacak derecede hareketlilik ve komplikasyonlar, sedasyonda başarısızlık olarak değerlendirilip kayıt edildi. Aynı tür ilaç ile sedasyon idamesi yapılan durumlar ek sedatif ihtiyacı olarak kayıt edildi. Ek sedatif ihtiyacına rağmen sedasyonu başarısız olan hastalara farklı bir ilaç (dormicum 1 mg iv) verilip sedasyon sağlandı. Bu durum acil sedatif ihtiyacı olarak kayıt edildi. Hastaların derlenme kalitesinin değerlendirilmesinde aşağıdaki skorlar kullanıldı; EMESİS SKORU Bulantı- kusma yok Bulantı kusma ilaçla kontrol altında Bulantı kusma ilaçla kontrol altına alınamıyor 2 puan 1 puan 0 puan 22

ALDRETE SKORU (ANESTEZİ SONRASI DERLENME SKORU) Aldrete Skoru (AS) Skor Bilinç durumu Tamamen uyanık ve oryante 2 Seslenmekle uyandırılabiliyor 1 Cevap vermiyor 0 Fizik aktivite Tüm ekstremiteler hareketli 2 İki ekstremite hareketli 1 Ekstremite hareketi yok 0 Hemodinami (başlangıç dönemine göre) Arter kan basıncı +- 20 mmhg 2 Arter kan basıncı +- 20-50 mmhg 1 Arter kan basıncı +- 50 mmhg 0 Solunum Derin soluyabiliyor ve rahatça öksürüyor 2 Dispne, sınırlı solunum veya taşipne 1 Apneik veya mekanik ventilasyonda 0 Oksijenasyon Oda havasında SpO2>%92 2 SpO2>%90 olması için Oksijen gerekli 1 Oksijen desteğine rağmen SpO2<%92 0 Toplam 10 23

PAED ( Pediatric Anesthesia Emergence Delirium) SKORU 1. çocuk bakıcılarıyla göz kontağı kurabiliyor 2. çocuğun hareketleri amaca uygun 3. çocuk etrafının farkında 4. çocuk rahatsız 5. çocuk yatıştırılamaz 1,2,3 numaralı maddelerin skorlaması 4; hiç 3; birazcık 2; epey 1; pek çok 0; had safhada 4 ve 5 numaralı maddelerin skorlaması 0; hiç 1; birazcık 2; epey 3; pek çok 4; had safhada Her madde için skorlar toplanır. Toplam PAED skoru elde edilir. Toplam skor yükseldikçe hastaların delirium derecesi artar. 24

İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra normal dağılım gösteren niceliksel verilerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi; normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 25

BULGULAR Çalışmamızda yer alan hastaların demografik özellikleri tablo 1 de gösterilmiştir. Çalışma % 56.9 u (n=58) kız, % 43.1 i (n=44) erkek olmak üzere toplam 102 çocuk üzerinde yapılmıştır. Çocukların yaşları 3 ile 11 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 4.36±1.99 dur. Tablo 1: Gruplara Göre Demografik Özelliklerin değerlendirmesi SEDATİF Pentotal Ort±SD (Medyan) Propofol Ort±SD (Medyan) + p Yaş 3,81±1,79 5,00±2,05 0,003** Kilo 14,58±+6,60 18,66±7,07 0,003** ASA I/II/III 51 / 3 / 1 44 / 6 / 0 0,376 Cinsiyet Kız 35 (%63,6) 23 (%48,9) Erkek 20 (%36,4) 24 (%51,1) **p<0,01 0,135 Propofol grubundaki hastaların yaş ortalaması tiyopental sodyum grubundaki hastalardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.01) ( Tablo 1) ( Şekil 1 ). 26

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Pentotal Propofol Yaş Şekil 1: Gruplara Göre Yaş Dağılımı Propofol grubundaki çocukların kilo ortalaması tiyopental sodyum grubundaki çocuklardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.01) ( Tablo 1) ( Şekil 2). 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Pentotal Propofol Kilo Şekil 2: Gruplara Göre Kilo Dağılımı 27

Gruplara göre hastaların ASA dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0.05). Tablo 2: Gruplara Göre Nabız Ölçümlerinin Değerlendirmesi Sedatif NABIZ Pentotal Propofol Ort±SD Ort±SD + p Giriş 118,75±29,55 91,89±6,84 0,016 Perop 111,75±20,30 93,11±9,05 0,037* Çıkış 114,75±25,10 93,56±7,55 0,019 *p<0.05 Tiyopental sodyum grubundaki hastaların giriş, perop ve çıkış nabız ölçümleri propofol grubundaki hastalardan istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur ( p<0,05) ( Tablo 2) ( Şekil 3). Tiyopental sodyum grubundaki hastaların girişteki nabız değerlerine göre peroperatif ve çıkış ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır (p>0.05). Propofol grubundaki hastaların da girişteki nabız değerlerine göre peroperatif ve çıkış ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır ( p>0,05) 28

ort+sd Nabız Ölçümleri Dağılımı 160 140 120 100 80 60 Pentotal Propofol 40 20 0 Giriş Preop Çıkış Şekil 3: Gruplara Göre Nabız Ölçümleri Tablo 3: Gruplara Göre SpO2 Ölçümlerinin Değerlendirmesi Sedatif Pentotal Propofol Ort±SD Ort±SD Giriş 97,59±1,36 97,43±1,45 0,737 SpO 2 Perop 98,95±0,95 98,93±1,07 0,940 Çıkış 98,81±1,05 98,43±1,58 0,305 + p Giriş, perop ve postop SpO 2 değerleri karşılaştırıldığında hiçbir dönemde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır (p>0.05) (Tablo 3) ( Şekil 4). Grup içi yapılan karşılaştırmalarda her iki grupta da girişte ölçülen SpO 2 değerlerine göre perop ve çıkışta ölçülen SpO2 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanamamıştır (p>0.05). 29

ort+sd SPO2 Ölçümleri 102 100 98 96 Pentotal Propofol 94 92 90 Giriş Preop Çıkış SPO2 Şekil 4: Gruplara Göre SpO 2 Ölçümleri Tablo 4: Gruplara Göre Doz Değerlendirmeleri Sedatif Pentotal Propofol p Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan) Toplam Doz 65,40±37,01 (55) 53,91±28,50 (50) 0,034* mg/kg 4,47±1,58 2,86±0,85 0,001** *p<0,05 **p<0,01 Tiyopental sodyum grubundaki hastalarda kullanılan toplam ilaç miktarı propofol grubundaki hastalarda kullanılan toplam ilaç miktarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir (p<0.05) ( Tablo 4) ( Şekil 5). 30

55 54 53 52 51 50 49 48 47 Pentotal Propofol Toplam Doz Şekil 5: Gruplara Göre Toplam Doz Dağılımı Tiyopental sodyum grubundaki hastalara kilo başına düşen ilaç miktarı propofol grubundaki hastalardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde yüksektir (p<0.01) (Tablo 4) ( Şekil 6). Doz/kilo Oranı ort 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Pentotal Propofol Şekil 6: Gruplara Göre Kilo Başına Düşen Doz Dağılımı 31

Tablo 5: Gruplara Göre Sürelerin Değerlendirilmeleri Sedatif Pentotal Ort±SD (Medyan) Propofol Ort±SD (Medyan) p MRG ye Hazır Olma Süresi (dk) 2,34±1,10 (2) 0,98±0,54 (0,88) 0,001** Prosedür Süresi (dk) 17,06±7,81 (15) 18,39±10,06 (15) 0,997 + Derlenme Süresi 20,91±7,14 17,34±4,28 0,003** Toplam İşlem Süresi 40,31±9,61 36,70±10,44 0,030* *p<0,05 **p<0,01 Tiyopental sodyum grubundaki hastaların MRG işlemine hazır olma süreleri propofol grubundaki hastalardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde daha uzun bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 5) ( Şekil 7). 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Pentotal Propofol MR Hazır Şekil 7: Gruplara Göre MRG ye Hazır Hale Gelme Sürelerinin Dağılımı 32

Prosedür süreleri gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05) (Tablo 5). Tiyopental sodyum grubundaki hastaların derlenme süreleri propofol grubundaki hastalardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde uzun bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 5) ( Şekil 8). 25 20 15 10 5 0 Pentotal Propofol Derlenme Şekil 8: Gruplara Göre Derlenme Süresi Dağılımı 33

Tiyopental sodyum grubundaki hastaların toplam işlem süresi propofol grubundaki hastalardan istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha uzun bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 5) (Şekil 9). Toplam İşlem Süresi ort 45 40 35 30 25 20 Pentotal Propofol Şekil 9: Gruplara Göre Toplam İşlem Süresi Dağılımı 34

Tablo 6: Gruplara göre PAED skoru (1/0 ulaşma süresi) değerlendirmeleri PAED Skoru (dakika) p Ort±SD Medyan Pentotal 10,72±6,48 10 0,001** Propofol 6 81±3 96 5 **p<0,01 İki grup arasında PEAD skorlarının 1/0 a ulaşma süreleri karşılaştırıldığında pentotal grubundaki hastalarda bu süre propofol grubundaki hastalara göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde uzun bulunmuştur (p<0.01) ( Tablo 6) ( Şekil 10). 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Pentotal Propofol PEAD Skoru (1/0'a ulaşma süresi; dk) Şekil 10: Gruplara Göre PEAD Skorları Dağılımı 35

Tablo 7: MRG İşlemi Sonrası Gruplara Göre Aldrete Skorları Değerlendirmesi Sedatif ALDRETE Pentotal Ort±SD Propofol Ort±SD + p (medyan) (medyan) 0. Dakika 8,0±1,65 8,28±1,64 0,365 5. Dakika 8,98±1,53 9,47±1,08 0,064 10. Dakika 9,69±0,90 9,89±0,60 0,178 15. Dakika 9,85±0,62 10,0±0 0,088 20. Dakika 9,94±0,42 10,0±0 0,322 25. Dakika 9,93±0,45 10,0±0 0,323 30. Dakika 9,92±0,50 10,0±0 0,324 MRG işlemi sonrası hastaların Aldrete skorlamalarında hiçbir değerlendirme zamanında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır (p>0.05) (Tablo 7) ( Şekil 11). 36

Tablo 8: MRG İşlemi Sonrası Gruplara Göre Aldrete Skorları Değerlendirmesi Sedatif Pentotal Propofol p Aldrete 10 puana ulaşma süresi (dk) 6,81±6,44 (5) 4,46±4,68 (5) 0,063 Aldrete 10 puana ulaşma süreleri klinik gözlem olarak tiyopental sodyum grubunda propofol grubuna oranla daha uzun olmasına ve p değeri anlamlılık düzeyine çok yakın bulunmasına rağmen gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanamamıştır (p>0,05). ( Tablo 8) ort Alderete Skoru 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0. dk. 5. dk. 10. dk. 15. dk. 20. dk. 25. dk. 30. dk. Pentotal Propofol Şekil 11: Gruplara Göre Aldrete Skoru Dağılımı 37

Tablo 9: Gruplara Göre Komplikasyonların Dağılımı Sedatif Pentotal Propofol p n (%) n (%) Hareketlilik Evet 14 (%25,5) 13 (%27,7) Hayır 41 (%74,5) 34 (%72,3) Yan Etki Evet 3 (%5,5) 2 (%4,3) (solunumsal) Hayır 52 (%94,5) 45 (%95,7) Ek Sedatif Evet 22 (%40) 12 (%25,5) ihtiyacı Hayır 33 (%60) 35 (%74,5) Acil Sedatif Evet 4 (%7,3) 0 (%0) İhtiyacı Hayır 51 (%92,7) 47 (%100) Kontrast Evet 6 (%10,9) 7 (%14,9) Madde Hayır 49 (%89,1) 40 (%85,1) 0,801 1,000 0,122 0,122 0,548 MRG işlemi esnasında hareketlilik, yan etki, ek sedatif ihtiyacı, acil sedatif ihtiyacı ve kontrast madde kullanımı gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05) ( Tablo 9). 38

TARTIŞMA Günübirlik anestezide temel ilke hastaların anestezi ve cerrahi girişimi izleyen erken saatlerde fizik ve mental aktiviteleri yeterli olarak hastaneden ayrılmalarının sağlanmasıdır. Bu durum anestezistleri güvenli, etkin ve erken ambulasyon sağlayan yöntemleri aramaya yöneltmiştir. Günübirlik anestezi hastanede kalış süresini kısaltarak hasta sirkülasyonunu artırmaktadır. Günübirlik anestezi hastaları için hastaneden erken ayrılmayı engelleyen başlıca faktör anestezinin rezidüel etkileridir. Bu nedenle anestezist hasta emniyeti ve konforunu azaltmadan aynı zamanda derlenme süresini ve maliyetini artırmadan uygun bir anestezi yöntemi belirlemelidir (13). Priti G. Dalal ve arkadaşlarının 2006 yılında yaptığı çalışmada yenidoğanlara MRG işlemi esnasında sedasyon uygulanmış. 258 yenidoğan çalışmaya alınmış. Çocuklara premedikasyon olarak oral midazolam, damaryolu açıldıktan sonra da iv midazolam yapılmış. Rastgele 3 gruba ayrılan çocukların 102 tanesine oral chloral hydrate, 67 tanesine pentobarbital iv bolus olarak, 68 tanesine de propofol iv infüzyon şeklinde uygulanmış. Kardiyorespiratuar olaylar en az chloral hydrate grubunda görülmüş (%2,9). Hastanın MRG çekimi için hazır hale gelme süresi en kısa propofol grubunda bulunmuş (9±6,7dakika). Taburculuk süresi en uzun pentobarbital grubunda (80,3 dakika), en kısa ise propofol grubunda bulunmuş (53,9 dakika). Çekim esnasında hareketlilik pentobarbital grubunda %12,2 ve propofol grubunda %1,4 oranında bulunmuş. Bu çalışmada Aldrete skoru 8 ve büyük, comfort skoru 3 ve büyük, emesis skoru 1 ve büyük olanlar derlenmiş kabul edilmiş. Çekim esnasında hareketlilik ve sedasyonda başarısızlık, derin sedasyondan kaynaklanan solunum sıkıntısına göre daha kabul edilebilir bir yan etki olarak düşünülmüş. Bizim çalışmamızda da MRG işlemi için hastanın hazır hale gelme süresi propofol grubunda (0,98 dakika) tiyopental sodyum grubuna göre (2,34 dakika) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde kısa bulunmuştur. Derlenme süreleri ise tiyopental sodyum grubundaki hastalarda (20,9 dakika) propofol grubundaki hastalara oranla (17,34 dakika) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde uzun bulunmuştur. Bu sonuçlar Priti ve arkadaşlarının yaptığı çalışmayla uyumludur. 39