Ae- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ KALİTE KONTROL VE DÖF TALİMATI LABORATUVAR İÇ KALİTE KONTROL UYGULAMA VE DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYET TALİMATI AMAÇ: İç kalite kontrollerin düzenli ve en doğru şekilde çalışmasını sağlamaktır. SORUMLULAR: Laboratuvar teknisyenleri ve uzman doktor TALİMATLAR: Mikrobiyoloji laboratuvarında kullanılan serolojik yöntemlere dayanan testler çoğunlukla standardize edilmiştir. Genellikle paketler içinde kontrol materyalleri içerir ve çalışma sonucunda belirli değerler elde edilince test geçerli olarak kabul edilerek, hasta sonuçları rapor edilir. Standardize edilmiş otomatize sistemler de hata oranları azaltılmıştır. Moleküler yöntemler kullanılırken, iyi standardize edilmemiş laboratuvarda hazırlanan testler ile kalite kontrolü kurmak ve süreklilik sağlamak büyük önem taşır. Bu tür testler her basamakta gözden kaçabilecek çok küçük hatalar ile sonuçları değişebilecek testlerdir. Standardize edilmiş ve iç kalite kontrole sahip hazır otomatize sistemde çalışan kitlerin kullanımı hatalı sonuç verilmesini azaltır. Bakteriyoloji laboratuvarlarında ise materyalin geliş basamakları, besiyeri kalitesinin kontrolü, inkübasyon şartlarının yerine getirilmesi, inokulumun konsantrasyonu ve elde edilen mikroorganizmanın yorumlanmasına kadar bir çok standardize edilmesi gereken basamak vardır. Antibiyotik duyarlılık testlerine ek olarak uygun yöntem seçilmeli ve uygun protokollere göre antibiyotik duyarlılık testleri yapılmalıdır. Vitek gibi ekspert sistemleri bulunan otomatize sistemler hem tanımlamada hem de direncin doğru yorumlanarak rapor edilmesinde
yaralıdır. MİKROBİYOLOJİK KABUL EDİLEMEZ KONTROL SONUÇLARI (WESTGARD KURALLARINA GÖRE): Uyarı Kuralları: 1 2s kuralı :Kontrol sonucunun +,- 2 standart sapmayı aşmasıdır. Uyarı kuralı olarak değerlendirilir ve diğer kurallarda problem yoksa hasta sonucu verilir. xx1 vakaların % 5 inin altında ise normal kabul edilir. 2 2s kuralı :İki ardışık kontrol sonucunun aynı yönde 2 standart sapmayı aşmasıdır. Sistematik hataları belirler. 4 1s kuralı :Dört ardışık kontrol sonucunun aynı yönde 1 standart sapmayı aşmasıdır. Bu durumda aletlerin bakımı ve solüsyonların kalibrasyonu gereklidir. Reddetme kuralları: 1 3s kuralı :Bir kontrol sonucunun +,- 3 standart sapmayı aşmasıdır. Çalışma kontrol limitlerinin dışındadır ve ret edilir. R4s kuralı :İki ardışık kontrol sonucu toplamının 4 standart sapmayı aşmasıdır. İki ardışık kontrol sonuçları arasındaki farkın 4 standart sapmadan büyük olmasıdır. Random hataya işaret eder, çalışma ret edilir. 10 x kuralı :Son 10 ardışık kontrol sonucunun ortalamanın aynı yönde bulunmasıdır. Sistematik hatayı gösterir. Test ret edilir. Değerlendirmeler; 1 3s kural ihlali : Farklı A ve B kontrol düzeyleri için ayrı ayrı izlenir. 2 2s ve R 4s kuralları : Materyal içi ve materyaller arası değerlendirilebilir. 2 2s kuralı : Biri A diğeri B düzeyine ait son iki ölçüm arasında değerlendirilebilir. 4 1s kuralı : İkisi A, ikisi B düzeyi veya sadece bir düzeyin son dört ölçümü arasında değerlendirilebilir. 10x kuralı : Beşi A, beşi B düzeyi Ya da sadece tek bir düzeyin son on ölçümü arasında değerlendirilebilir.
BAKTERİLER İÇİN İÇ KALİTE KONTROL ANTİBİYOTİK GRUPLARI VE RAPORLANMALARI ENTEROCOCCUS SPP. Penicillin (P) / Ampisilin (AMP) Vankomisin(VA) (Kan ;BOS izolatlarında ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor adilir.) Teikoplanin(TEC) (Kan ;BOS izolatlarında ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor adilir.) Levofloksasin/Siprofloksasin(CIP)/Norfloksasin(NOR) (idrar izolatları için) Nitroforntain(F) (idrar izolatları için) Gentamisin (GN) (yüksek seviyede direnç tarama için ) Streptomisin (yüksek seviyede direnç tarama için ) Not: Penisilin duyarlılığı; Beta-laktamaz üretmeyen enterokoklarda ampisilin, amoksisilin, ampisilin-sulbactam, amoksisilin-klavulanik asit, piperasilintazobactam duyarlılığını belirlemek için kullanılır. Kan ve BOS izolatlarında Betalaktamaz testi yapınız. STREPTOKOKLAR (Streptococcus pneumoniae hariç) Eritromisin-(Eritromisin duyarlı suşları azitromisin ve klaritromisinede duyarlı olarak rapor ediniz) Penisilin(P) / ampisilin(amp) Kloramfenikol(CL) Klindamisin(DA) (İdrar izotlarına rapor etmeyin) Vankomisin(VA) Teikoplanin Sefepim, / Sefotaksim(CTX) / Seftriakson(CRO) Levofloksasin / Oflaksasin(OFX) Streptokoklar kan ve normalde steril olan vücut sıvılarından izole edildiğinde; Penisilin duyarlılığı MIC yöntemi ile bakılmalıdır. Penisilin, ampisilin, Levofloksasin ve oflaksasin için disk difüzyon Yorumlama kriterleri Beta-hemolitik Streptokoklar da bildirmek içindir. Grup A ve B Streptokoklar için, penisilin ve diğer Beta laktam antibiyotiklere,
Vankomisine duyarlılık testi yapmak rutin olarak gerekli değildir. Henüz dirençli suş tespit edilmemiştir. Herhangi bir suş bahsedilen antibiyotiklere orta derecede duyarlı ya da dirençli çıkarsa, mutlaka bir referans laboratuvarda kontrol edilmelidir. ENTEROBACTERIACEAE. Ampisilin(AMP) Mezlosilin(MEZ) / Piperasilin Piperasilin-tazobactam Sulbactam-ampisilin / Amoksisilin klavulonat Gentamisin(GN) Amikasin(AK) Sefolatin(KF) duyarlılığı(sefaklor, sefolaksin, sefradin, sefradin, sefapirine de duyarlılığı gösterir.) Sefazolin Sefoksitin (FOX) / Sefaperazon Sefuroksim (CXM) Sefepim (CEP) Sefotaksim(CTX) / Seftriakson / Seftizoksim Aztreonam (ATM) ESBL için indikatördür.(tarama sınır değeri 27 mm) Seftazisim (CAZ) ESBL için indikatördür.(tarama sınır değeri 22 mm) Levofloksasin / Ciprofloksasin Meropenem / İmipenem(sadece yoğun bakım, yeni doğana rapor et) Kotrimaksazol (SXT) Karbenisilin(PY) (İdrar izotları için) Oflaksasin(NOR) / OFL (idrar izotları için) Nitrofurantoin (F) (İdrar izotları için) Not: ESBL üreten suşlar tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve aztreonama dirençli rapor edilmelidir. Aminoglikozit disklerini Sefalosporinlere yakın koymayınız. Bu antibiyotiklerin hepsine direnç varsa; aşağıdaki antibiyotikler ilave edilir. Kanamisin Netilmisin Tetrasiklin
Tobramisin Kloramfenikol(idrar izotlarına koymayın) STAPHYLOCOCCUS Oksasilin(OX) MRS ları tanımlamak içindir. Metisilin dirençli veya duyarlı olarak rapor ediniz. Penisilin(P)* Eritromisin / Azitromisin / Klaritromisin(idrar izotlarına koymayınız) Klindamisin(idrar izotlarına koymayınız) Gentamisin Levofloxacin / Siprofloksasin / Ofloksasin Kotrimaksazol Vankomisin (MRS ise rapor ediniz) Teikoplanin(dirençli ise; E test ile doğrulama yapınız. MRS ise rapor ediniz) Norfloksasin(idrar izotları için) Nitrofurantoin(idrar izotları için) Rifampin Tetrasiklin 1. 2. 3. P: Duyarlı Stafilokoklar: Penisilinlere, sefalosporinlere, imipeneme, meropeneme duyarlı olarak rapor ediniz. OX: Dirençli Staphylococcus lar için: Tüm Beta laktam antibiyotiklere dirençli olarak rapor ediniz: Penisilin, amoksisilin, ampisilin, tikarsilin, piperasilin, mezlosilin, karbenisilin, Amoksisilin- klavulanat, sulbaktam ampisilin, piperasilin-tazobactam, tikarsilin-klavulanat, cefazolin, cefolatin, imipenem, meropenem. P: Dirençli, OX: Duyarlı Staphylococcus lar için: 1. Şu antibiyotiklere dirençli olarak rapor ediniz:penisilin, amoksisilin, ampisilin, ticarsilin, piperasilin, carbenisilin (idrar izotları için) 2. Şu antibiyotiklere duyarlı olarak rapor ediniz: Nafsilin, metisilin, Amoksisilin-Klavulanat, sulbaktam ampisilin, Piperasilintazobactam tikarsilin-klavulanat, cefazolin, cefalotin, imipenem, meropenem.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA / ACINETOBACTER SPP. Aztreonam(ATM) Seftazidim(CAZ) Mezlosilin(MEZ) / Piperasilin(PİP) Gentamisin(GN) Amikasin(AK) Tobramisin(TOB) Sefoperazon-sulbactam(SCF) Sefepim(CEF) Siprofloksasin(CİP) Meropenem(Yoğun bakım/yeni doğan rapor edin) / İmipenem Karbenisilin(İdrar izotları) Seftizoksim(ZOX) (İdrar izotları) Levofloksasin / Norfloksasin / Oflaksasin(idrar izolatları için) Bu antibiyotiklerin hepsine dirençli bir suş ise; aşağıdaki antibiyotikler ilave edilebilir. SefotaksiM Seftriakson Netilmisin Kloramfenikol(idrar izolatlarına koymayın) Kotrimaksazol SALMONELLA SHIGELLA ESBL tarama testi yapılmalıdır. Ampisilin(AMP) Levofloxacin / Ciprofloksasin Kotrimaksazol(SXT) Kloramfenikol(C (barsak dışı izolatları için) Sefotaksim / Seftriakson(CRO) / seftizoksim(barsak dışı izolatlar için) STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Penisilin(P) (Oksasilin diski koyarak) Oksasilin inhibisyon zonu 19 mm bulunursa penisilin, sefotaksim veya seftriakson için MIC belirlenmelidir.
Eritromisin(E) Kotrimaksazol(SXT) Vankomisin(VA) (Bos ve kan izotları için) Klindamisin Oflaksisin / Levofloksasin / moksifloksasin Tetrasiklin Kloramfenikol (idrar izolatlarına koymayın) Rifampin NOT: BOS ve kan izolatları için penisilin, sefotaksim, seftriakson ve meropenem duyarlılığı MIC metodu(e-test) ile test edilerek, rutin olarak bildirilmelidir. Pnömokok infeksiyonlarında; amoksisilin, ampisilin, cefepim, cefotaksim, seftriakson, sefuroksim, imipenem ve meropenem ile tedavi yapılıyor. Bu antibiyotiklerin vitro aktivitesi için pnömokoklarda disk difüzyon güvenilir bir yöntem değildir, MIC bakılmalıdır. Oflaksasine duyarlı çıkan streptococcus pnemoniae izolatları Levofloksasine de duyarlıdır.