ALT SOLUNUM YOLLARI İNFEKSİYONLARI Uzm. Dr. PAMİR GÜLEZ
Tanım Larinks, Trakea, Bronşlar, Bronşioller, Terminal bronşioller, Respiratuvar bronşioller, Alveolar duktuslar ve Alveoller alt solunum yollarını oluştururlar.
Havayollarının savunma mekanizmaları Fiziksel ve fizyolojik savunma Parçacıkların hava yolunda filtre edilmesi Öksürük ve hapşırma Bronş kasılması Mukosiliyer temizleme (havayolu mukusu, solunum siliyaları) Alveoler sıvı hareketi Hücresel savunma T ve B lenfositler Makrofajlar Nötrofiller Salgısal savunma Ig G, A, M ve E Alfa 1 AT, alfa 1 makroglobulin Lizozim Laktoferrin Komplemanlar İnterferon
Bu koruma sistemleri çalışmazsa veya çok miktardaki patojene maruz kalınırsa Alt Solunum Yolu İnfeksiyonu oluşur.
Çocuklarda solunum sistemini ilgilendiren olaylar sık görülür; Havayolları daha dardır Havayolu çeperi incedir Yenidoğan ve küçük süt çocuklarında bazı enfeksiyon ajanlarına (polisakkarid antijenli kapsüllü mikroorganizmalara) direnç eksikliği vardır.
Çocuklarda ASYE için risk faktörleri Yaş (< 2yaş) Düşük doğum ağırlığı, prematürite Erkek çocuk (ilk 10 yaşta) Konjenital akciğer veya kalp hastalığı varlığı Kronik akciğer hastaları (özellikle BPD ve KF) İmmun yetmezlik Anne sütü ile beslenememe Malnutrisyon D vitamini eksikliği Düşük sosyoekonomik düzey Evde sigara içilmesi Kalabalık yaşam koşulları (ev, kreş) Yetersiz bağışıklama (kızamık ve boğmaca aşısının yapılmaması) Kış mevsimi
ASYE - epidemiyoloji ASYE toplumda rastlanan çocukluk hastalıklarının %35-80 ini, Sağlık kuruluşlarına başvuran vakaların %20-60 ını oluşturur. Gelişmekte olan ülkelerde 0-5 yaş ölümlerinin 1/4-1/3 ünden sorumlu Türkiye de ölüm nedenleri arasında pnömoni 0 yaşta ikinci sırada, 1-2 yaşta ilk sırada yer almaktadır.
ASYE - epidemiyoloji Sağlık Bakanlığı tarafından 1988 yılından itibaren akut solunum yolu infeksiyonlarına bağlı hastalık ve ölümleri azaltmak amacıyla Akut Solunum Yolu İnfeksiyonlarının Kontrolü programı uygulanmaktadır. Bu programda sağlık personeli eğitilmekte, aileler bilgilendirilmekte ve birinci basamak sağlık kuruluşlarına antibiyotik desteği sağlanmaktadır.
Akut (trakeo)bronşit Akut bronşiolit Pnömoniler Tekrarlayan solunum yolu infeksiyonları
Akut (trakeo)bronşit Trakea ve büyük bronşların inflamasyonudur İnfeksiyöz nedenler: Viral nedenler; parainfluenza, influenza A ve B, adenovirüs, RSV, Virüs dışı infeksiyöz nedenler; M. pnömonia*, H. influenza, M. catarrhalis, S. pnömonia, B. pertussis, C. pnömonia, C. difteri Diğer nedenler: Aspirasyon, Kimyasallar Toksik maddeye maruz kalma
Akut (trakeo)bronşit klinik bulgular Viral ÜSYE takiben gelişir, öksürük rinitten 3-4 gün sonra başlar. Öksürük tipik olarak şiddeti giderek artan, nonprodüktif, tırmalayıcı ve paroksismal tarzdadır, öğürtür, bazen kusma ile sonlanır, 3-5 gün sonra prodüktif özellik kazanır. 5-10 gün içinde mukus incelir ve öksürük giderek kaybolur. Göğüs ön duvarında, sternumun alt kısımlarında öksürükle artan ağrı ve yanma vardır Hastalık ilerledikçe bronşiyal raller alınır Dinleme bulguları 1/25 vakada vardır. RSV, coronavirüs, parainfluenza ve adenovirüs normal grafi bulguları ile birliktedir.
Akut (trakeo)bronşit ayırıcı tanı Pnömoni - M. Pnömonia Astma Pertussis Sinüzit Kistik fibrozis Tanı konmadan önce ilk ekarte edilecek pnömoni dir. Her ikisi de ateş ve prodüktif öksürük ile karakterize olabilir. Ateş + taşipne pnömoni için tanı koydurucudur.
Akut bronşiolit Süt çocukları ve küçük çocuklarda sıklıkla virusların neden olduğu, hışıltılı solunum, takipne ve göğüste retraksiyonlar ile karakterize, bronşiollerin enflamatuvar obstrüksiyonu ile seyreden klinik bir sendromdur. Enfeksiyon kaynağı genellikle aile bireyleridir. Vakaların %80 i 1 yaşın altındadır.
Akut bronşiolit Postnatal dönemde akciğerler hızlı gelişir ve alveoler septasyon meydana gelir. Bronşiolit bu kritik dönemde akciğerleri etkileyen en önemli hastalıktır ve normal akciğer gelişimini önleyen yada geciktiren kalıcı etkilere sebep olabilir. Akut infeksiyon sırasında immunolojik ve nonimmunolojik cevaplar küçük hava yollarında kalıcı zararlı etkilere neden olabilir.
Akut bronşiolit - etyoloji RSV (hayatın ilk iki yılında en önemli neden; %50-70) Human parainfluenza virüs tip 1 ve 3 (%25) Bazı adenoviruslar İnfluenza virus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia Rhinoviruslar Enteroviruslar H.simpleks virusları Kabakulak virusu S.pneumoniae Pneumocystis carinii Mikst enfeksiyon (%5)
Akut bronşiolit - RSV RSV paramyxovirus grubundan bir RNA virusudur. A ve B olmak üzere iki tipi vardır. Nazal salgılarla direkt temas yolu ile bulaşır. Kuluçka dönemi 2-5 gün Enfekte damlacıklar kontamine yüzeylerde 6 saat kadar kalabilir. Hasta çocuk yaklaşık 10 gün (6-21 gün) etrafına virüs saçabilir. Aile içi yayılmalar sıktır ayrıca nasokomiyal enfeksiyonlar da görülür. Kış ve erken ilkbahar aylarında sık görülür. İlk 2 yaş sonunda çocukların %100 ü RSV ile infekte olur. %1 i hastaneye yatacak kadar ağır hastalık geçirir. Hastaneye yatanların %50 si 1-3 aylık infantlardır.
Akut bronşiolit - RSV RSV enfeksiyonunda bağışıklık kısa süreli ve tam değildir. Reenfeksiyonlar daha az şiddetlidir Etkili serum antikorları birkaç kez enfeksiyon geçirildiğinde ve yeterli konsantrasyona eriştiğinde koruyucudur. Lokal nazal antikorun ise koruyucu özelliği yoktur. Transplasental antikorlar bebeği enfeksiyondan korumaz, ama enfeksiyonun şiddetini düşürür.
Akut bronşiolit - Patogenez Ufak bebeklerde terminal bronşiyollerde, büyük çocuklarda üst solunum yollarında tutulur. Virüs bronşiyal mukozada kolonizasyon ve replikasyon yapar Siliyer hücrelerde nekroz gelişir, peribronşiyal bölgede hücre proliferasyonu oluşur, bunu submukozal ödem ve konjesyon izler. Dejenere olan epitelin ASY dan ÜSY na sekresyonları taşıma fonksiyonlarının bozulması ile bronşiyollerin içi hücre ve mukus parçacıklarıyla dolar ve sonuçta hava yolu daralır.
Akut bronşiolit - Patogenez Akciğerde FRK, ölü alan ve şantlar artar. Kısmi obstrüksiyon check-valve mekanizması ile havanın hapsolmasına ve havalanma artışına, tam obstrüksiyon ise atelektaziye neden olur. Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu ile hipoksi ve CO2 retansiyonu oluşur. Havayolu epitelinde nitrik oksit yapımında azalma olduğu da bildirilmektedir.
Akut bronşiolit - Patogenez Küçük çocuklarda periferik solunum yollarının darlığı onların kolay tıkanmalarına neden olur. Sütçocuklarında solunum yollarında sekresyon yapan çok sayıda muköz bez vardır, solunum yolları mukozası daha gevşektir, böylece daha kolay submukozal ödem oluşur. Kohn delikleri bebek akciğerinde sayıca azdır ve daha az gelişmiştir. Bu nedenle kolleteral ventilasyon erişkinde olduğu kadar etkili değildir.
Akut bronşiolit - Patogenez RSV ile ilişkili bronşiolit T hücrelerinin major rol oynadığı immunopatolojik bir olay ile sonuçlanır ve havayollarında hem nötrofilik, hem de eozinofilik enflamasyon meydana gelir. Yaşamın ilk aylarında enfeksiyona cevap Th2 sitokin profili yönündedir (atopi), bu durum bir yaşından sonra azalır. Bronşiolitli bazı hastalarda RSV-spesifik IgE nin arttığı gösterilmiştir. Böyle çocuklarda hastalık daha ağır seyirlidir.
Akut bronşiolit - Patogenez Akut enfeksiyon sırasında aktive olan eozinofillerden hışıltıdan sorumlu olduğu düşünülen mediatörler (histamin, LT C4) salınır. Bunlar düz kas kasılmasıyla ağır bir tablo oluşumuna yol açarlar. Enflamasyon sonucu mukozada yama tarzında hasar meydana gelir ve bu durum bronşun duyarlılığının = bronşiyal hiperreaktivite artmasına neden olur.
Akut bronşiolit - Bulgular İlk bulgular ÜSYE ile ilişkili olarak burun akıntısı, hafif ateş (<38.5 o C) ve öksürük. Birkaç gün içinde RD bulguları hışıltı, retraksiyonlar, takipne, taşıkardi klinik tabloya eklenir. Ayrıca huzursuzluk, beslenme güçlüğü, kusma, konjuktivit, otit ve farenjit bulgulara eşlik edebilir. Akciğerlerde sibilan ronküs ve raller duyulabilir. Oskültasyonda inspiratuvar ve ekspiratuvar ince raller mevcuttur, ekspirium fazı uzamış olup, genellikle wheezing duyulur.
Akut bronşiolit - Bulgular Akciğerin distansiyonuna bağlı olarak karaciğer ve dalak aşağı itilir. Siyanoz ve apne görülebilir Bakteriyel enfeksiyonla komplike olursa yüksek ateş de gözlenir. Havayolu obstrüksiyonu fazla olduğunda solunum sesleri zor duyulur veya alınmayabilir. Sıvı alımının azalması ve takipneye sekonder olarak dehidratasyon meydana gelir.
Akut bronşiolit Doğal seyir Genellikle bronşiyolitli çocuk hastalığı hafif yada orta şiddette geçirir. Hastalık semptomları 2-3 günde doruğa çıkar, 7-10 gün içerisinde giderek azalarak kaybolur, öksürük haftalarca devam edebilir.
Akut bronşiolit - Komplikasyonlar Solunum yetmezliği Hipoksi ve hiperkapniye bağlı MSS bulguları Miyokardit (!) Uygunsuz ADH sendromu Bronşiyolitis obliterans (adenovirüs)
Akut bronşiolit Prognoz Bronşiyolitler sonrası yineleyen hışıltı atakları görülebilir. Akut bronşiyolit sonrası bronş hiperreaktivitesinin (BHR) %60 lara varan oranlarda olduğu bildirilmiştir.
Akut bronşiolit Prognoz BHR gelişmesinde risk faktörleri; Ailede astım ve alerji öyküsü Bronşiyolitin ilk epizotunun uzun ve şiddetli olması Yüksek titrede RSV spesifik Ig E olması Anne-babanın sigara içiyor olması Çocuğun solunum yollarının doğuştan dar olması
Akut bronşiolit Prognoz Üçten fazla bronşiyolit atağı, Çocukta ve ailede atopi ve alerji öyküsü varsa hasta astım yönünden değerlendirilmelidir.
SKOR 0 1 2 3 Solunum sayısı <30 30-45 46-60 >60 Hışıltı Yok Ekspiryumda steteskopla Ekspiryumda steteskopsuz İnsp+eksp steteskopsuz Retraksiyonlar Yok İnterkostal Trakeosternal BKS Genel durum Normal Hafif huzursuz Huzursuz, beslenmede azalma Beslenememe, bilinç değişikliği 1-3 puan: HAFİF, 4-8 puan: ORTA, 9-12 puan: AĞIR Hastada APNE VARSA skorlama yapılmaksızın AĞIR olarak kabul edilir
Akut bronşiolit Hastaneye sevk endikasyonları Hastalık skoru > 3 Gestasyonun 34. haftasından önce doğup, 1 yaşın altında olan hastalar < 3 aylık bebekler
Akut bronşiolit Hastaneye yatış endikasyonları Aşağıdaki bulgulardan birisinin olması yeterlidir; Radyolojik olarak atelektazinin varlığı Altta yatan KKH, BPD, KF vb. hastalık Ciddi hastalık varlığı (apne, siyanoz, solunum sıkıntısı, bradikardi, taşıkardi, toksik genel görünüm, ağızdan beslenememe) Ailenin takip açısından güvenilir olmaması Orta derecede hastalığı olan bebekler poliklinikte veya acil polikliniğinde ayakta tedavi ile izlenebilir, skoru 3 olan ve altına düşenler eve gönderilir, düzelme yoksa hastaneye yatırılmaları gerekir)
Akut bronşiolit Hastaneye yatış endikasyonları Ağır respiratuvar distres bulguları varlığı (siyanoz, apne, asidoz), Oda havasında SaO2 <%92, < 6 aylık çocuklar, Atelektazi varlığı, Oral hidrasyon sağlanamıyorsa, Solunum hızında belirgin artış varsa, İmmun yetmezlik varsa, Kardiyorespiratuvar yetmezlik varsa, Orta şiddette hastalığı olanlarda poliklinikte uygulanan tedaviye cevap yoksa, Aile takip açısından güvenilir değilse
Akut bronşiolit - Mekanik ventilasyon endikasyonları %7-15 olguda gereksinim olabilir. KTA > 200/dk Apne Letarji Solunum eforunun yetersiz kalması, artmış solunum eforuna ikincil tükenmeye gidiş Hipoksi (maksimum konsantrasyonda oksijen verilirken PaO 2 YD; <40-50 mmhg, Çocuk; < 50-60 mmhg) Hiperkapne (PaCO 2 YD; >60-65 mmhg, Çocuk; >55-60 mmhg, hızlı yükselme (> 5 mmhg/saat)
Akut bronşiolit - Ayırıcı tanı Viral pnömoniler KKY Bakteriyel pnömoniler Yabancı cisim aspirasyonu Kistik fibrozis Bronşial astım C.pneumonia ve M.pneumonia pnömonileri Bronkomalazi Trakeal ring
Akut bronşiolit - Laboratuvar Akciğer grafisi ilk kez atak geçiren her bronşiolit vakasında rutin olarak önerilmeyen (!) bir tetkiktir. Akciğer grafisinde; Havalanma artışı (7 kostadan fazla havalanma) Kostaların paralel hale gelmesi Diafragmada düzleşme veya ters ( V ) görünümü Mediasten ve kalp alanında küçülme Lateral grafide retrosternal aralıkta artış 1/3 vakada dağınık konsolide alanlar bulunur.
Konsolide alanlar obstrüksiyona sekonder atelektazi veya alveolün enflamasyonuna ait görüntülerdir.
Akut bronşiolit - Laboratuvar Hematolojik ve bakteriyolojik incelemeler normaldir. Virüs İF mikroskopta gösterilebilir, kültürde üretilebilir (altın standart), antikor titresinde (RSV sp Ig M - ELİZA) artış saptanabilir. Viral antikorlar 7-10 günlük bir sürede kanda saptanabilir.
Akut bronşiolit - Laboratuvar Belirli hasta grubu dışında kan gazının rutin olarak bakılması önerilmemektedir. Transkutanöz oksijen saturasyonu ölçümü hastalığın ağırlığını belirlemek açısından iyi bir göstergedir. Saturasyon düşüklüğü taşipnenin derecesi ile korele bulunmasına karşın vizing ve retraksiyonlar ile ilişkili bulunmamıştır.
Pnömoni Pnömoni akciğer dokusunun infeksiyöz veya noninfeksiyöz ajanlar tarafından oluşturulan inflamasyonudur. Toplum kökenli pnömoni; daha önce sağlıklı olan bir çocukta hastane dışında edinilmiş bir infeksiyon sonucunda oluşan pnömonidir. SB nın 1998 yılı verilerine göre pnömoni 0 yaş grubunda %48.4, 1-4 yaş grubunda %42.1 ölümden sorumludur. Çocukluk çağında pnömonilerde etken mikroorganizmayı belirlemek zordur ve en iyi koşullarda (kültür, seroloji ve moleküler biyolojik yöntemlerle) %30-50 sinde etken belirlenebilir.
Pnömoni Pnömoniye neden olan patojenler yaş, çocuğun bağışıklık durumu ve çevresel faktörlere göre farklılık gösterirler. Etkeni belirlemedeki güçlükler nedeniyle yaşa göre en sık rastlanan etkenlerin bilinmesi uygun tedavi seçeneklerinin bir an önce başlatılması olanağını sağlayacaktır.
Pnömoni - Etkenler (0-2 ay) Grup B streptokok, Gram negatif bakteriler (E. Coli, K. pneumoniae) Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, Viruslar (CMV, HSV), Anaerob bakteriler
Pnömoni - Etkenler (2 ay-6 yaş) Streptococcus pneumonia Heamaphilus influenzae tip b Grup A streptokoklar Staphylococcus aureus Bordetella pertussis (%20 olguda pn görülür) Viruslar (RSV, influenza A ve B, parainfluenza (Tip 3*), adenovirüsler ) Mikobakteriler
Pnömoni - Etkenler (6-9 yaş) Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae (atipik pn) Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae (atipik pn) Grup A streptokoklar (başta suçiçeği olmak üzere bazı viral infeksiyonlardan sonra sekonder pnömoniye yol açar, ampiyemin eşlik ettiği şiddetli bir pnömoni yaparlar) Viruslar (RSV, İnfluenza A ve B, Adenovirüsler ) Mikobakteriler
Pnömoni - Etkenler (> 10 yaş) M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae
Pnömoni - Etkenler Mycobacterium tuberculosis antibiyotik tedavisine cevap vermeyen, infiltrasyonu olan her yaş grubundaki çocukta akla gelmeli (!)
Pnömoni - Etkenler Viral pnömoniler mevsimsel bir dağılım gösterir; Soğuk iklimlerde sonbahar ve erken kış döneminde, Ilıman iklimlerde yağışlı mevsimlerde salgınlara yol açar Adenovirüs mevsimsel dağılım göstermez, yıl boyu görülebilir. Pnömonili olguların % 8-30 unda birden fazla etken vardır
Pnömoni İnfeksiyöz ajan genellikle damlacık inhalasyonu veya üst havayollarındaki mikroorganizmaların aspirasyonu ile alt solunum yollarına geçer. Seyrek olarak da pnömoni hematojen yayılım sonucu oluşur.
Özgül etkenlerle infeksiyon riskini arttıran faktörler Penisiline dirençli pnömokok; S. aureus; < 6 yaş Son iki ayda beta-laktam grubu antibiyotik kullanımı Altta yatan yada ek hastalık varlığı Kreş bakımı Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık ve kortikosteroid kullanımı < 1 yaş (sıklıkla < 6 ay) Ağır viral enfeksiyon varlığı (kızamık, grip, suçiçeği) H. influenza; 6 ay-2 yaş Altta yatan hastalık (DKH, kronik AC hastalığı, vb) Önceden hastaneye yatış öyküsü Hib aşısının yapılmadığı çocuklar
Pnömoni - Öykü Pnömoni oluşmasına yatkınlığı artırabilecek nedenler araştırılmalı; Yarık damak TÖF Pulmoner sekestrasyonlar Kistik fibrozis Primer silier diskinezi Aspirasyona yol açabilecek nörolojik problemler Tüberküloz için temas öyküsü (!)
Pnömoni - Tanı Bakteriyel Viral Mycoplasma Yaş Her yaş Her yaş 5-15 yaş Mevsim Kış Kış Her mevsim Başlangıç Ani Değişken Yavaş Ateş Yüksek Değişken Çok yüksek değil Taşipne Sık değil Sık Sık değil Öksürük Balgamlı Kuru Kuru Diğer semptomlar Fizik muayene Burun akıntısı, karın ağrısı Konsolidasyon bulguları, raller Burun akıntısı Değişken Boğaz ağrısı Raller, wheezing Lökositoz Sık Değişken Sık değil Radyoloji Konsolidasyon Bilateral yaygın infiltrasyon Plevral effüzyon Sık Seyrek (adenovirüs) Değişken %10-20
Pnömoni Fizik muayene bulguları Taşipne ASYE ÜSYE ayrımınında en temel bulgu Öksürük, ateş, taşipne, çekilmeler, raller, ronküsler, solunum seslerinin azalması, BKS ve siyanoz pnömoni tanısını düşündürmelidir Çok ağır pnömonili olgularda taşipne olmayabilir Bazı küçük çocuklarda pnömoni klasik bulguları olmaksızın sadece ateş ve letarji, beslenme güçlüğü, huzursuzluk, kusma, diyare, karın ağrısı tablosu ile görülebilir.
Yaşa göre normal solunum sayıları ve taşipne ölçütleri (DSÖ) Yaş Normal solunum hızı (ss/dk) Taşipne sınırı (ss/dk) < 2 ay 40-60 60 3-11 ay 25-40 50 1-5 yaş 20-30 40 > 5 yaş 15-25 30
Pnömoni - Bulgular Bakteriyel pnömoni; Büyük çocuklarda titreme, ani başlayan yüksek ateş (>39 0 C), taşipne, balgamlı öksürük, göğüs ağrısı Küçük çocuklarda nefes almada güçlük, hırıltı, beslenme güçlüğü, ateş, taşipne, letarji, irritabilite, kusma, diyare Öncesinde çok yüksek olmayan ateş ve burun akıntısı olabilir. Nonspesifik bulgular ise baş ve karın ağrısıdır. Tutulan bölgede raller, ronküsler, solunum seslerinin alınamaması veya azalması, bronşiyal ses Üst lobları tutan lober pnömonilerin seyri sırasında meningismus ve konvülzyon da görülebilir.
Pnömoni - Bulgular Viral pnömoni; Genellikle bakteriyel pnömonilere göre daha yavaş başlangıç gösterirler ve öksürük, burun akıntısı ve çok yüksek olmayan ateş gibi semptomlar görülür. Fizik muayenede tek bulgu taşipne olabileceği gibi, hışıltı, ronküsler, retraksiyonlar, apne ve raller de saptanabilir Klinik tabloya otit, farenjit, konjuktivit eşlik edebilir.
Pnömoni - Bulgular Mikoplazma pnömonisi; Başlangıç yavaş ve sinsidir, hafif ateş, baş ağrısı, halsizlik, fotofobi, miyalji ve kırıklıkla geçen birkaç günün ardından inatçı kuru bir öksürük başlar. Öksürük 3-4 haftaya kadar uzayabilir, nezle yoktur. Çocuğun genel durumu iyidir. Sıklıla raller ve ronküsler duyulur. Farenjit, servikal lenfadenopati, konjuktivit, büllöz mirenjit ve otitis media pnömoniye eşlik edebilir. %10 olguda deri döküntüsü saptanabilir.
Pnömoni - Bulgular Klamidya pnömonisi; C. trachomatis; YD döneminde enfekte annenin doğum kanalından alınır, 3-13 hafta sonra klinik bulgu verir. Pnömoni gelişme riski %5-20 Pnömoniye sıklıkla konjuktivit eşlik eder. Bebeğin genel durumu iyidir, ateş görülmez Tekrarlayıcı boğulur tarzda öksürük, taşipne ve nazal konjesyon tipiktir. Öksürük beslenme ve uyuma ile kesilebilir. C. pneumoniae; >5 yaş çocuklarda klinik ve radyolojik olarak mikoplazmaya benzer pnömoniye yol açar Hafif seyirlidir Başlangıç belirtileri sıklıkla ciddi bir boğaz ağrısı ve ses kısıklığıdır
Pnömoni Radyoloji Düzelmeyen ve yineleyen klinik bulgular, Hastaneye yatış indikasyonu varlığı Hasta < 3 yaş ise, Ateş > 39 0 C ve nedeni belli değilse, Lökosit sayısı > 15.000/mm 3 ise, Komplikasyon düşünülüyor ise Akciğer Grafisi önerilir.
Pnömoni Radyoloji Akciğer grafisi çocuklarda toplumdan edinilmiş pnömoni tanısını koymada altın standart kabul edilir.
Pnömoni - Radyoloji PA grafide şüpheli olan infiltrasyonlar ve atelektaziler yan grafi çekilerek incelenmelidir. Grafi aynı zamanda lenfadenopati açısından da değerlendirilmelidir.
Pnömoni - Radyoloji Akciğer grafisi etkeni kesin saptamamakla birlikte klinik bulgularla beraber değerlendirildiğinde etkenin tahmin edilmesinde yardımcı olabilir.
Pnömoni - Radyolojik bulgular Fokal konsolidasyon (lober pnömoni); Streptococcus pneumoniae* Haemophilus influanzae tip B* Staphylococcus aureus Grup A streptokok Mycoplasma pneumoniae
Lober pnömoni
Pnömoni - Radyolojik bulgular Pnömotosel (alveoler ve bronşioler nekroz sonrasında oluşan ince duvarlı, hava dolu kistik kaviteler); Staphylococcus aureus*** H.influenzae** E. coli Klebsiella Pseudomonas Grup A streptokoklar S. pneumoniae
Pnömotosel
Pnömonilerde etkene göre sıklıkla gözlenen radyolojik bulgular Mikroorganizma S.pneumoniae H.influenzae Atipik pnömoniler Radyolojik bulgular Lober/segmental konsolidasyon, hava bronkogramı, plevral efüzyon Lober/segmental konsolidasyon, hava bronkogramı, plevral efüzyon, bazen ampiyem ve pnömotoseller Genellikle tek taraflı, diffüz interstisyel veya bronkopnömonik infiltrasyonlar, hiperaerasyon, hiler lenfadenopati, nadiren plevral efüzyon S. aureus Plevral efüzyon, ampiyem, pnömotoraks, piyopnömotoraks, apseler, pnömotoseller Grafi bulguları hızlı ilerleme gösterir. Virüsler Havalanma artışı, perihiler-peribronşiyal infiltrasyon, atelektaziler
S.pneumoniae pnömonisi
M.pneumoniae pnömonisi
Viral bronkopnömoni RSV pnömonisi
B. pertussis pnömonisi
Stafilokoksik pnömoni - İki grafi arasında sadece 18 saat süre var
Pnömoni - Radyoloji Bilgisayarlı tomografi; Komplikasyon (abse, komplike ampiyem) düşünülüyorsa, Altta yatan hastalığı olan çocuklarda akut dönemde, Uzun dönemde bronşiektazi ve bronşiolitis obliterans gibi sekellerin takibinde Toraks ultrasonu; Az miktardaki effüzyon sıvısının belirlenmesinde (akciğer grafisinde effüzyon görülebilmesi için en az 50 ml sıvı olmalıdır, ultrason daha az miktardaki sıvıyı belirleyebilir.)
Pnömoni - Radyoloji Takip filmi Lober atelektazi veya lober konsolidasyon varsa çekilmelidir (!). Hasta klinik olarak iyileşiyorsa; plevral efüzyon, lober konsolidasyon veya atelektazi yoksa takip filminin çekilmesi gerekmez (!).
Pnömoni Laboratuvar BK sayısı, CRP düzeyi ve ESH bakteriyel-viral ayırımı yapamadığı gibi, etken hakkında kesin bilgi veremez. Yüksek BK sayısı (>15.000/mm 3 ), sola kayma (>%10 bant formu), yüksek ESH ve CRP değerleri bakteriyel pnömoni tanısını destekler. Kan kültürü < 3 ay olgular S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus olasılığında Yüksek ateşli, genel durumu ağır hastalarda
Pnömoni Laboratuvar Nazofarenks sekresyonları (her zaman ASYE göstergesi değildir) Tüberküloz şüphesinde AMS ARB ve Tb kültürü için toplanabilir BAL (tedaviye karşın klinik durumunda düzelme olmayan ve altta yatan hastalığı olan çocuklarda) Plevral sıvı örneği (mikroskopi, kültür ve antijen saptanmasında) Balgam kültürü (erişkin hastalarda yardımcı, çocuklarda balgam çıkarma zor)
Pnömoni - Laboratuvar Serum elektrolitleri ve BFT (ciddi pnömoni uygun olmayan ADH salınımına yol açabilir) Kan gazı analizi (siyanoz varlığında, solunum yetmezliği ve yoğun bakım gereksinimlerinin belirlenmesinde) Oksijen saturasyon ölçümü (hastaneye yatırılan her vakada) PPD testi (tüberküloz düşünülen vakalarda (!))
Pnömoni - Spesifik mikrobiyolojik araştırma Serumda antijen, antikor ve immun kompleks araştırılması (küçük çocuklarda düşük duyarlılık ve özgüllüğe sahip) Mycoplasma tanısı için antikor titrelerinde 4 kat artış altın standart olarak kabul edilir. (Rutin önerilmez) IgM hastalığın 2. haftasında tanı koydurucu düzeylere ulaşır. Akut dönemde soğuk aglütininler mycoplazma tanısında kullanılırlar (5-14 yaştaki çocuklarda pozitif belirleyici değeri %70) Nazofaringeal aspiratta RSV, parainfluenza, influenza ve adenovirüs antijenlerinin saptanması %80 duyarlılığa sahiptir. (Rutin önerilmez) Nazofaringeal aspiratta kültür de yapılabilir.
Öykü, fizik muayene, radyolojik bulgular ve laboratuvar sonuçları birbiriyle uyumlu değilse ve tedaviye yanıt yoksa veya hastalık yineliyorsa, TÜBERKÜLOZ, KİSTİK FİBROZİS, YABANCI CİSİM ASPİRASYONU BAĞIŞIKLIK YETMEZLİĞİ gibi diğer durumlar araştırılmalıdır.
Pnömonilerin klinik olarak ağırlık derecesine göre sınıflaması Süt çocukluğu Büyük çocuk Hafif Ateş < 38.5 o C Solunum sayısı <50/dk Hafif çekilmeler Beslenme güçlüğü yok Ateş < 38.5 o C Solunum sayısı < 50/dk Hafif nefes darlığı Kusma yok Ciddi Ateş > 38.5 o C Solunum sayısı > 70/dk Orta-ağır çekilmeler BKS Siyanoz Apne İnlemeli solunum Beslenme güçlüğü Ateş > 38.5 o C Solunum sayısı > 50/dk Ciddi nefes darlığı BKS Siyanoz Dehidratasyon bulguları
Pnömoni - Hastaneye yatış indikasyonları Hafif ve orta semptomları olan hastalar ayaktan tedavi edilebilir, ağır semptomları olan hastalar yatırılır. Hastaneye yatışın en önemli indikasyonu HİPOKSEMİ dir. 1 yaşın altındaki çocuklarda solunum sayısının 70 in üzerinde olması hipokseminin önemli bir göstergesidir.
Pnömoni - Hastaneye yatış indikasyonları Süt çocuklarında; Yaş < 2 ay Oksijen saturasyonu < %92 Siyanoz Solunum sayısı > 70/dk Nefes almada güçlük Apne, inleme Beslenememe Altta yatan hastalığı olanlar (ağır malnutrisyon, DKH, kas-iskelet, sinir sistemi hastalığı, metabolik hastalık, immun yetmezlik) Akciğer grafisinde birden fazla lobta tutulum, atelektazi, apse veya pnömotosel, plevral effüzyon, hızlı radyolojik ilerleme Yineleyen pnömoniler Ailenin takip açısından güvenilir olmaması
Pnömoni - Hastaneye yatış indikasyonları Büyük çocuklarda; Oksijen saturasyonu < %92 Siyanoz Solunum sayısı > 50/dk Nefes almada güçlük İnleme Dehidratasyon bulguları Altta yatan hastalığı olanlar (ağır malnutrisyon, DKH, DM, kasiskelet, sinir sistemi hastalığı, immun yetmezlik) Akciğer grafisinde birden fazla lobta tutulum, atelektazi, apse veya pnömotosel, plevral effüzyon, hızlı radyolojik ilerleme Yineleyen pnömoniler Ailenin takip açısından güvenilir olmaması
Pnömoni - Yoğun bakım ünitesine yatış indikasyonları Oksijen saturasyonu > %92 tutabilmek için %60 dan fazla oksijen gerekiyor Hasta şokta Solunum ve kalp tepe atım sayıları artıyor, ciddi solunum sıkıntısı gelişiyor veya arteriyel karbondioksid basıncı yükseliyor Apne veya yavaş, düzensiz solunum varsa
Tekrarlayan ASYE Tekrarlayıcı veya uzun süreli öksürük tek yakınma olabileceği gibi, hışıltı, solunum sıkıntısı, balgam çıkarma, yüksek ateş veya genel durumda bozulma da tabloya eşlik edebilir. Persistan ASYE; radyolojik bulgunun düzelmesinin beklenen süreden uzun olması. (Bu süre RSV ve parainfluenza virüs enfeksiyonlarında 2-3 hafta, pnömokok pnömonisinde 6-8 hafta, adenovirüs enfeksiyonunda 12 ay olabilir) Tekrarlayan ASYE; ara dönemlerde radyolojik iyileşmenin görüldüğü, bir yıl içinde iki veya toplamda üç veya daha fazla sayıda pnömoni atağı.
Tekrarlayan ASYE Risk faktörleri belirlenmeli, Akciğerin savunma mekanizmalarında varolabilecek eksiklikler değerlendirilmeli, Detaylı anamnez alınmalı, Ayrıntılı fizik muayene yapılmalı, Radyolojik değerlendirme Laboratuvar incelemeleri (TKS, PY da lökosit ayrımı, balgam veya nazofarenks aspirasyonunda mikrobiyolojik incelemeler, ter testi, PPD, immun fonksiyon testleri)
Tekrarlayan ASYE - anamnez Perinatal Beslenme Çevre Aile Solunum sistemi Gaita Mekanik ventilasyon, perinatal enfeksiyon Aspirasyon, beslenme ile birlikte öksürük, kusma Sigara ve soba dumanı, enfeksiyonlu kişi ile temas Akrabalık, astım, alerji, kardeş ölümü, konjenital hastalık Öksürük, hışıltı, pnömoni geçirme ve tedaviye yanıt Malabsorbsiyon