AĞRI YÖNETİMİ Rosen s emergency medicine Uz. Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM KEAH ACİL TIP
Coyote ler düşmesin!
Ağrı Nedir? Var olan veya olası doku hasarına eslik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel deneyim Ağrı, bir korunma mekanizmasıdır Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP)
Sunum Planı Perspektif Patofizyoloji Prensipler İlaçlar Lokal Anestezi Topikal Anestezi Rejyonel Anestezi Non-Farmakolojik Tedaviler
Ateşte yürütmeye hazır mısınız?
%70 Acil Servise başvuran hastalarda ağrı eşlik eder
Patofizyoloji
Patofizyoloji Nosiseptif Ağrı Nöropatik Ağrı Ağrının algılanması 1. Keşif 2. İletim 3. İşlenme 4. Anlama dökme transduction transmission modulation expression
1. Keşif transduction Nosiseptör Tipleri Mekanoreseptörler a-delta lifleri Termoreseptörler a-delta lifleri Polimodal Nosiseptörler c lifleri, yavaş, süreğen ağrı. Yanıklar, diş pulpası
2. İletim transmission Bilgi iletimi Ağrı iletimi
Ağrı İletimi Dorsal boynuz, primer afferentlerin sonlanım yeri. İnen lifler-primer afferentler
2. İletim Dorsal Boynuz
Dorsal boynuz, lamina lara ayrılmıştır. Her lamina spesifik nosiseptörlerden gelen bilgiyi işleyen bir işlem merkezi dir.
2. İletim - Visseral Ağrı Değişken tepki Somatik Ağrıdan farklıdır. Lokalize edilmesi zor, Künt ağrı. C liflerinin A liflerine oranı 10:1 Yansıyan Ağrı
Yansıyan Ağrı, visseral organdan çıkan impulsların ulaştığı spinal kord seviyesinde dorsal boynuzda bilginin işlenmesi sırasında ilgili dermatom sahasının sensitizasyonu
2. İletim Çıkan Yollar Spinotalamik Yol majör Anterolateral spinal kord lezyonlarında kontralateral ağrı duyusu kaybolur..
3. İşlenme Modülasyon Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişime uğramakta ve bu değişim sonucunda daha üst merkezlere iletilmektedir. Talamusun stimulasyonu analjezi üretebilir. TENS AKUPU NKTUR PLASE BO
4. Anlamlandırma Expressions
Ağrı, Gabon da bir ilimiz midir?
4. Anlamlandırma Expressions Refleks Yanıt 2 aşamadır 1. Spinal Refleks 2. Kortikal Refleks
Endorfin Sistem ve Opiyat Reseptörleri
Perspektif Patofizyoloji Prensipler İlaçlar Lokal Anestezi Topikal Anestezi Rejyonel Anestezi Non-Farmakolojik Tedaviler
Prensipler - Ağrı Değerlendirilmesi Yaş, ağrıya sebep olan olay, ilaç kullanımı, alerji sorgulanmalıdır.
Oligoanaljezi Yetersiz analjezi. Bir çalışmada, kapalı kemik kırıklarının sadece %64 üne analjezi verilmiş. %42 si opiyat Çocuklar, yaşlılar, azınlıklar en sık oligoanaljezi alanlar. Travma merkezinde yapılan bir çalışmada başvuran travma hastalarının %38 i analjezi almış, ort süre 109 dk.
Ağrı Ölçümü
Ağrı Ölçümü
BOPS - Behavioural Observational Pain Scale 0-2 puan: AĞRI YOK 3-4 puan: ORTA AĞRI 5-6 puan: ŞİDDETLİ AĞRI
Hedef Ağrı Düzeyi? sıfırlamak? %50 azalma? 3/10 un altına düşürmek?
SONRAKİ SLAYTI HEP BİRLİKTE SÖYLEYELİM.
Ağrı Tedavi Algoritması
Prensipler Kronik Ağrı Fibromyalji, Buerger hast, diskopatiler vb Kendini ifade etmesine ortam oluştur Açık, anlaşılabilir hedefler koy Tedavi: Asetaminofen NSAID Opiyatlar sık reçete edilmemeli Opiyatı ilk kez reçete etmekten kaçın
Prensipler Malignite Genellikle basit analjezikler faydasız Akut ağrı gibi tdv et Opiyat kullanımını geciktirme
Tanrının insanların acılarını dindirmek için sunduğu çareler arasında hiçbiri afyon kadar evrensel ve faydalı değildir. Thomas Sydenham
İlaçlar
Opiyatlar Kimlere verelim? Akut ciddi (severe) ağrıda ilk seçenek ilaçlar arasında yer almalıdır (should) Neden korkuyoruz? Toksisite, Bağımlılık, Solunum Depresyonu, İntolerans
İlaçlar - Opiyatlar Medüller öksürük merkezini baskılar ANTİTÜSİF CO2 medüller duyarlılığı azaltır SOLUNUM DEPRESYONU. KTZ aktive edip BULANTI/KUSMA yapabilir(seyrek) Barsak hareketliliğini ve düz kas fonksiyonunu azaltır. KABIZLIK ve nadiren İDRAR RETANSİYONU yapar. bazı opiyatlar mast hücrelerini destabilize ederek histamin salgılatır ve doz bağımlı ÜRTİKER ve ORTOSTATİK HİPOTANSİYON yapar.
İlaçlar - Opiyatlar Periferik ağrı algılamasını bastırır, omurilik ve talamus ağrı iletimini değiştirir, korteks düzeyinde ağrı algısını değiştirir. Farklı tip reseptörler
İlaçlar - Opiyatlar Boston da yapılan bir çalışmada opiyatla akut ağrı tedavisi yapılan 11.892 hastanın yalnızca 4 ünde bağımlılık gelişmiştir. Kötüye kullanım.. Multidisipliner yaklaşım
İlaçlar - Opiyatlar Hangi yolla verelim? hafif orta ağrıda po. im önerilmez. Titrasyon avantajı, hızlı etki iv yol im. yolla istenen analjezik etki 20-60 dk.da iv. yol bulunamazsa sc. transdermal ve nazal yol
Pik etki süresi 15-20 dk. Etki süresi 3-4 saat. 0,1-0,15 mg/kg başlangıç 0,05 mg/kg ek doz Kimlerde dikkatli verelim? KC yetmezliği, KBY! Diğer opiyatlardan daha çok düz kas kasılması KANIT YOK. yapar mı?
DOZ- Morfin
Doz- FenTanyl
Fentanyl 1,5mcg/kg. Çok lipofilik, sentetik opiyat, p450 Etki başlangıcı 1-2 dk Etki süresi 30-60 dk Histamin salınımı yapmaz, hipota riski düşük, bronkospazm riski düşük, solunum depresyonu yapar. KAFA TRAVMASINDA, ASTIM HASTASINDA İYİ BİR SEÇENEK
Fentanyl Ciddi yan etki %1,1 Göğüs duvarı rijiditesi yüksek ve tekrarlayan dozlarda >15 mcg/kg (Tintinalli >5mcg/kg) iv, transdermal, nebulize (3mcg/kg)
Tramadol Mü res. Agonisti Serotonin Norepinefrin reuptake önler. PO 37,5 mg olarak önerilmiş. İm/iv yapılabilir. Yan etki profili daha düşük. Bazı çalışmalar diğer opiyatlara denk yan etki old. gösteriyor
Kodein Oral Genellikle kombine Opiyat res. Zayıf bağlanır Kc de morfin öncülü metabolitlere dönüşür.
Meperidin (pethidine, dolantin, aldolan) Artık popüler değil Etki süresi 2-3 saat (Morfin 3-4 st) ajitasyon, deliryum SSS yan etkileri ciddi MAO inh. ile etkileşir Serotonin Sendromu
Nalokson Opiyat ANTAGONİSTİ İv, im, sc, endotrakeal tüp 45 dk. Etki süresi 0,2 mg iv puşe Titre et.
Asetaminofen İlk tercih En güvenilir analjezik Prostoglandin sentez inhibisyonu Santral Beta Endorfin aktivasyonu Toksik metaboliti: N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) kc yetmezliği Aspirin alerjisi olanlarda çapraz reaks. DİKKAT! Warfarinle etkileşir INR 650-1000 mg /4-6 saat, maks. 4000 mg/gün.
NSAID Etki : Cox inh. Prostoglandin sentez inh. Cox-1: homeostaz Cox-2 : Prostoglandin sent. Yan etki: GİS Kanama Böbrek Yetmz. Anafilaksi Platelet Disfonksiyonu Her 100,000 NSAID kullanımında 300 GİS kanama, 5 Hepatik yetm, 4 Böbrek ve bir miktar KKY ilişkili ölüm
NSAID COX-1 mide mukus üretimini ve bikarbonat üretimini artırır. Mukozal savunma bariyerini güçlendirir. COX-1 inh.
Kas gevşeticiler Akut sırt-bel ağrısında faydalı. Kronikte faydası gösterilmemiş.
Lokal Anestezikler Esterler - Amidler (..i -kain) Sodyum kanal blokajı yaparak aks.pot. önler İyonik-noniyonik formda karışık. Doku ph sı düşükse hızlı etkili (Sodyum Bikarbonat eklenir)
Lokal Anestezikler Karışıma adrenalin eklenmesi, anestezinin etki süresini artırır, sistemik yan etkileri azaltır, kanama kontrolü sağlar. Vasküler yaralanma/burger Hast. verilmez.
Lokal Anestezikler
Lokal Anesteziklerin Sistemik Toksisitesi Kardiyak ve SSS toksisitesi Başağrısı, parestezi, nöbet, kardiyak arrest Daha lipofilik daha kardiyotoksik! etidocaine, bupivacaine Tedavi: ACLS + iv lipid solusyonu