ĠNME REHABĠLĠTASYONU

ĠNME REHABĠLĠTASYONU

ĠNME Vasküler kaynaktan başka görünen nedeni olmayan, 24 saatten uzun süren veya ölüme neden olan hızlı gelişen fokal beyin hasarı bulgu ve belirtileriyle karakterize tablo (Dünya Sağlık Örgütü) Özürlülüğün ana nedenleri arasındadır 2

ĠSKEMĠK genellikle vasküler oklüzyona bağlı HEMORAJĠK beyin parankimine kanama 3

BULGULAR Fokal güçsüzlük (en sık izlenen bulgu) / Duyusal kayıplar /Konuşma bozuklukları / Görme kayıpları ICF Psikolojik/fizyol/anatomik yapı veya fnk kaybı: Impairment - Yetersizlik Bunun sonucunda oluşan aktivitede kısıtlılık: Disability - Özürlülük Kişinin kendisi için normal olan rolleri yerine getirememesi: Handicap - Engellilik. 4

ĠNME REHABĠLĠTASYONU AMAÇLARI Mümkün olan en üst fonksiyonel bağımsızlık düzeyini elde etmek Nörolojik iyileşmeyi hızlandırmak Özürlülüğü en aza indirmek Yaşam kalitesini arttırmak Hastayı tekrar toplum içine geri döndürebilmek 5

Hasta ve ailesinin eğitimi: Risk faktörlerinin modifikasyonu Tıbbi tedaviye uyum 6

ĠSKEMĠK ĠNME ĠÇĠN RĠSK FAKTÖRLERĠ Değiştirilebilir: hipertansiyon (en önemlisi), sigara, atrial fibrilasyon, diabet, diyet, obesite, sedanter yaşam, hiperlipidemi, obstruktif uyku apnesi.. Değiştirilemez: yaş, ırk, cinsiyet, aile hikayesi 7

HEMORAJĠK ĠNME ĠÇĠN RĠSK FAKTÖRLERĠ Hipertansiyon Aşırı alkol tüketimi Antikoagülan ilaç kullanımı 8

ĠNME TĠPLERĠ Transient İskemik Atak (TIA) Serebral Tromboz (yaklaşık %30) Serebral Emboli (yaklaşık %30) Lakuner İnme (yaklaşık %20) Serebral Kanama (yaklaşık %11) Subaraknoid Kanama (yaklaşık %7) *Editors: DeLisa, Joel A.; Gans, Bruce M.; Walsh, Nicolas E.; Bockenek, WiGeiringer, Steve R.; Gerber, Lynn H.; Pease, William S.; Robinson, Lawrence R.; Smith, Jay; Stitik, Todd P.; Zafonte, Ross O. Title: Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Practice, 4th Edition Copyright  2005 Lippincott Williams & Wilkins lliam L.; Frontera, Walter R.; 9

Transient Ġskemik Atak Nörolojik bulgu ve belirti oluşturan ancak 24 saat içinde tamamen düzelen inme benzeri olay Yaklaşık %30 unda 5 yıl içinde inme gelişir Korunmada antiplatelet ilaçlar (örn. Aspirin) 10

Serebral Tromboz Aterosklerotik SVH sonucu büyük ekstrakranial veya intrakranial damarların trombozu Embolik inmelerin aksine ani başlangıç göstermezler, gece uykuda veya inaktivite sırasında gelişir, hasta yataktan kalkmak istediğinde fark edebilir Serebral ödem/enfarkta komşu alanlarda perfüzyon veya metabolik değişikliklere bağlı olarak saatler/günler içinde tablo ağırlaşabilir 11

12

Serebral Emboli Kalp veya kalp kapakçıklarındaki trombuslardan, büyük ekstrakranial arterlerdeki trombuslardan Nörolojik bulgular hızlı başlangıçlıdır, embolinin parçalanmasıyla gerileyebilir veya hemorajik transformasyon sonucu ağırlaşabilir Uzun dönem antikoagülan tedavi ile tekrar riski azalır Geniş enfarktlarda hemorajik transformasyon riski yüksektir-antikoagülan tdv ertelenir 13

Lakuner Ġnme MCA nın lentikülostriat arterler olarak adlandırılan küçük çaplı dallarını ve ön serebral, post serebral ve baziller arterlerin küçük penetran dallarını ilgilendirir Laküner lezyonların boyutu 1.5 cm dir Nörolojik düzelme hızlıdır 14

Lakuner inmeler HT ile yüksek derecede ilişkilidir ve mikroaterom veya lipohyalinosisten kaynaklanabilirler 15

Serebral Kanama En sık nedeni HT dur. (derin penetran arter bölgelerinde daha çok izlenir) Lezyonların çoğu putamen veya talamusta oluşur, hastaların yaklaşık %10 unda serebellumda spontan hemoraji oluşur. Mortalitesi yüksektir 16

Ani baş ağrısı, bulantı, kusma, dakikalar içinde gelişen ağır nörolojik bozukluk, bilinç bozuklukları, koma Transtentorial herniasyon nedeniyle hastalar akut dönemde kaybedilebilir. Geniş posterior fossa lezyonlarında hematom ve ödem 4. ventrikülü tıkayıp akut hidrosefaliye yol açabilir acil dekompresyon 17

Subaraknoid Kanama Genellikle arteryel anevrizma rüptürüne bağlı Klinik başlangıç çok ani: şiddetli baş ağrısı, takip eden kusma ve meningeal irritasyon bulguları, genellikle koma oluşur ve hastaların yaklaşık 1/3 ü akut dönemde kaybedilir Yüksek tekrarlama riski (%50 si 6 ay içinde yeniden kanar) nedeniyle erken dönemde anevrizmaya yönelik cerrahi yapılmalıdır 18

Subaraknoid alandaki kan arteriyel vasospazma neden olabilir ve lokal serebral enfarktlara yolaçabilir 19

ĠNME SENDROMLARI Internal Karotid Arter (ICA) Sendromu Orta Serebral Arter (MCA) Sendromu Anterior Serebral Arter (ACA) Sendromu Vertebrobasiller Sendrom Editors: DeLisa, Joel A.; Gans, Bruce M.; Walsh, Nicolas E.; Bockenek, WiGeiringer, Steve R.; Gerber, Lynn H.; Pease, William S.; Robinson, Lawrence R.; Smith, Jay; Stitik, Todd P.; Zafonte, Ross O. Title: Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Practice, 4th Edition Copyright  2005 Lippincott Williams & Wilkins lliam L.; Frontera, Walter R.; 20

21

22

23

24

Internal Karotid Arter Sendromu Oksipital loblar ve temporal lobların bazı bölümleri dışında serebrumun ön 3/5 ini besler Kollateral dolaşım iyi ise nörolojik defisit yok veya çok az ANCAK hızlı oklüzyon sonrası ACA ve MCA sulama alanlarında masif serebral enfarkt ve kontrlateral ağır motor ve duyu kayıpları izlenebilir 25

Orta Serebral Arter (MCA) Sendromu ICA, MCA ve ACA dallarına ayrılır MCA frontal, parietal ve temporal lobların lateral bölümlerini ve korona radiatayı besler (yüz, el ve kolun primer motor ve duyusal alanları ve dominant hemisferde konuşma alanları) İnmelerde en sık tutulan daldır 26

Başlangıç bölgesinde tıkanırsa geniş serebral enfarkt oluşur Hastada bilinç kaybı, baş ve gözlerde lezyon tarafına deviasyon, kontrlateral hemipleji, duyuda azalma ve homonim hemianopsi izlenir Dominant hemisfer etkilenmişse genellikle afazi mevcuttur. 27

Hastanın mental düzeyi iyileştikçe disfaji, ve non dominant hemisfer lezyonlarında ihmal ve algısal bozukluklar dikkati çekebilir. 28

MCA üst dal lezyonlarında kontrlateral hemipleji (alt ekstremite daha hafif etkilenmiş) izlenir. Genellikle hastalar spastik hemiparetik yürüyüşle ambule olabilirler. Kolda ise iyileşme azdır. 29

MCA alt dalı parietal ve temporal lobları besler. Dominant hemisfer lezyonlarında ağır konuşma bozuklukları, kısmi veya tam homonim hemianopi izlenebilir. Non dominant hemisfer lezyonlarında ise vücudun karşı tarafında ihmal izlenir. 30

31

32

star cancellation test 33

34

MCA lentikülostriat dallarının alanındaki laküner inmelerde çeşitli klinik tablolar izlenebilir. En sık izleneni saf motor hemiplejiye neden olan internal kapsül lezyonudur. 35

Anterior Serebral Arter (ACA) Sendromu ACA frontal korteksin median ve paramedian bölgesini ve üst sınır boyunca hemisferin lateral yüzündeki şeridi besler (mantıklı düşünme, kişilik ve özellikle bacakların volunter hareketi) Lezyonlarında karşı vücut yarısında alt ekstremitede hakim güçsüzlük izlenir. Eğer her 2 ACA etkilenmişse şiddetli mental bulgular (akinetik mutizm) izlenebilir. 36

Dominant hemisfer lezyonlarında transkortikal motor afazi izlenebilir İdrar inkontinansı, kişilik değişiklikleri, yakalama refleksi, emme refleksi 37

Vertebrobasiller Sendromlar Serebrumun 2/5 posterioru, serebellum ve beyin sapı Pons and medullayı içeren lezyonlar genellikle bilateral bulgulara yol açar.motor bozukluklar genellikle bilateraldir, asimetrik kortikospinal bulgular mevcuttur ve sıklıkla serebellar bulgular eşlik eder. İpsilateral kranial sinir lezyonları sıktır. 38

Duyu bozuklukları, disartri, disfaji, denge problemleri, vertigo ve Horner s sendromu izlenebilir. Afazi veya kognitif bozukluklar gibi kortikal bozukluklar izlenmez. PCA tutuldu ise görme alanı kayıpları izlenebilir. 39

TANI Görüntüleme yöntemleri Kanama/ subdural hematom/ abse veya tümör akut dönemde BT de saptanabilir. Akut serebral enfarkt ise BT de izlenmeyebilir, MR erken dönemde bulgu verir. MR laküner inme, beyin sapı ve serebellar lezyonların saptanmasında daha duyarlıdır. 40

AMAÇ: ĠNMEDE AKUT TEDAVĠ Nörolojik hasarı sınırlandırmak veya geri döndürmek (örn. Intravenöz tromboliz: semptomlar başladıktan sonraki ilk 3 saatte uygulanırsa etkili) İkinci bir atağı ve sekonder inme komplikasyonlarını önlemek (örn.kibas) 41

Yatak pozisyonlanması, sık pozisyon değişikliği ve eklem hareket açıklığı egzersizlerine mümkün olan en kısa sürede başlanmalı ve mümkün olduğunca erken dönemde hastanın mobilizasyonu sağlanmalıdır. Tıbbi açıdan stabil, fonksiyonel bozukluğu olan, öğrenme becerisi olan, rehabilitasyon çalışmalarına aktif olarak katılabilecek düzeyde fiziksel dayanıklılığa sahip olan hastalar aktif rehabilitasyon programı için adaydır. 42

43

Sekonder Koruma Yaşam tarzı ve davranış değişiklikleri (sigarayı bırakma, aerobik egzersizler, diyet) HT ve DM gibi ilişkili risk faktörlerinin uygun tedavisi Medikal tedavi (antiplatelet tedavisi, antikoagülan tdvler ) 44

REHABĠLĠTASYON Rehabilitasyon programı kişiye özgü planlanmalıdır Terapötik egzersiz programları fonksiyonel mobilitenin kazanılması ve günlük yaşam aktivitelerini yapabilme üzerine odaklanmalıdır. 45

Ayrıca SVH nın tipi (hemorajik, tromboembolik) de tedavisi ve rehabilitasyona başlama zamanı için önemlidir. Genellikle tromboembolik tipte SVH lı hastalarda hayati tehlike yoksa rehabilitasyona 1-2 gün sonra başlanır. Hemorajik tipte SVH lı hastalarda ise bu süre iki haftayı bulur. 46

47

Komplikasyonlar Uyku bozuklukları Bası ülserleri Disfaji nedeniyle artmış aspirasyon/ pnömoni riski ve malnutrisyon Mesane ve barsak kontrolünde sorunlar İmmobilizasyona bağlı kontraktürler DVT ve pulmoner emboli Depresyon Düşme Üst ekstremite ağrısı (omuz ağrısı-subluks- spastisite-kontraktür- KBAS-pleksopati) Spastisite Osteoporoz Santral ağrı Erken mobilizasyon bu sorunların önlenmesinde oldukça önemlidir 48

ĠNME ĠLE ĠLĠŞKĠLĠ NÖROLOJĠK BOZUKLUKLAR Bilişsel bozukluklar: tipi ve ciddiyeti nörolojik hasarın yerine ve büyüklüğüne göre değişir. Dikkat eksikliği, ihmal, apraksi, bellek bozukluğu, yönetsel fonksiyonlarda ve problem çözmede zorluklar izlenebilir. Bilişsel işlevler ve uyanıklık mutlaka değerlendirilmelidir. Ġletişim bozuklukları: Afazi-dizartri 49

Motor bozukluklar: İnme sonrasında hastaların büyük kısmında izlenen kas gücü kayıplarıdır. Kuvvetin yanı sıra kontrol de değerlendirilmelidir. İnmede motor iyileşmenin takibinde Brunnstrom motor evreleri kullanılabilir. Duyusal Bozukluklar: Etkilenen tarafta hafif dokunma, basınç, derin duyu, ağrı, ısı, grafestezi, iki nokta ayrımı, titreşim duyusu bozulabilir. Talamus lezyonlarında kontraleral duyusal kayıp, parietal lob lezyonlarında algısal bozukluklar (duyusal söndürme testi, iki nokta ayrımı, elde tutulan nesnenin ve avuç içine çizilen sayının tanımlanması) izlenebilir. 50

Denge ve postür: Oturma, ayakta durma veya yürüme sırasında denge sorunları izlenebilir. İnme sonrası gelişen denge bozukluğunun nedeni multifaktöriyeldir: serebellar lezyonlar, güç kaybı, eklem hareket kısıtlılığı, tonus değişiklikleri, motor planlama ve koordinasyon bozuklukları, duyusalgörsel veya vestibüler sistemlere ait kayıplar Denge sorunları genellikle inmenin şiddeti ile ilişkilidir. 51

Mobilizasyon Yatak içinde yanlara dönme / yatakta oturma / tekerlekli sandalyeye transfer / ayakta durma / yürüme / yemek yeme, traş olma, giyinme gibi kendine bakım aktiviteleri hasta tıbbi ve nörolojik olarak stabil ise 24-48 saat içinde başlanmalı 52

NÖROPLASTĠSĠTE SSS nin bir lezyon sonrası yeniden organize olabilme ve yeniden yapılanma becerisi Muhtemel mekanizmalar Dendritik filizlenme, Yeni sinapsların oluşumu. Hasarlanmamış alanların hasarlı alanların işlevlerini devralması 53

54

GELENEKSEL YÖNTEMLER Sensorimotor teknikler olarak adlandırılırlar Motor iyileşmeyi arttırmak amaçlanır Temelinde güçlendirme, ROM egzersizleri, denge eğitimi ve postural kontrol yer alır. 55

NÖROFİZYOLOJİK EGZERSİZLER Nöral ve fizyolojik yapıların uyarılması yoluyla gerçekleştirilen nöromuskuler reedukasyon teknikleridir Rood: vurma, fırçalama, dokunma buz uygulama gibi yüzeyel kutanöz stimülasyonları veya vibrasyonla kas stimülasyonunu volunter kas aktivitesini elde etmek için kullanır Brunnstrom: hemiplejinin iyileşme evrelerinde izlenen sinerji paternleri üzerinde durur ve erken dönemde sinerjileri ortaya çıkarmaya çalışır 56

Bobath: Anormal postural tonus primitif postural refleksler önlenmeye çalışılır PNF: proprioseptif girdiyi hızlı germeler ve spiral diagonal paternlerde hareketi arttırmaya çalışır Carr and Shepherd: görev-odaklı yaklaşım (fonksiyonel işler sırasında hareketi) 57

CIMT: Nöroplastisiteyi temel alır. Etkilenmiş üst ekstremite uyanık kalınan zamanın %90 ında kısıtlanır. Hastalarda kısmi el bilek ve parmak ekstansiyonunun, proksimal gövde kontrolünün olması ve dengenin yeterli olması olması gerekir. 58

NMES Şiddetli motor kayıp olması durumunda Alt motor nöronun veya terminal dallarının elektrik stimülasyonu sonrası kas kontraksiyonu Terapötik veya fonksiyonel 59

Biofeedback: Konvansiyonel EMG biofeedback: inme sonrası motor kontrolü geliştirmek için kaslar üzerine yüzeyel kayıt elektrodları yerleştirip, hastaya kas aktivitesi hakkında görsel veya işitsel geribildirim vererek 60

Robotik tedaviler 61

Non invazif beyin stimülasyonu Transkortikal manyetik stimülasyon (TMS) Transkranial direkt akım stimülasyonu (tdcs) Invasive Brain Stimulation 62

Farmakolojik ajanlar Motor öğrenmeyi kolaylaştırmak için Amfetamin 63

YÜRÜME EĞĠTĠMĠ Klasik yürüme eğitimi Body weight supported treadmill training (BWSTT) Gait training: Daha yaygın kullanılan teknik (vücut ağırlığını %40 ına kadar destekleyebilir) Standart treadmill ve baş üzeri askı sistemi Robotik yürüme eğitim cihazları (resiprokal yürüyüş, hatta nonambulatuvar hastalarda normale yakın yürüyüş sağlanabilir) Örn.Lokomat 64

HEMĠPARETĠK ÜST EKSTREMĠTE TEDAVĠSĠ ROM u koruma, omuz stabilitesini sağlama, spastisite mevcutsa azaltma, statik el-elbilek ortezleri EMG biofeedback. FES: Kolun sensory-motor reeducationu için en yüz güldürücü teknik EMG-FES kombinasyonu (EMG triggered FES) Robotik sistemler Ağır etkilenme mevcut ve başarı elde edilemiyorsa diğer üst ekstremitenin GYA lerinde bağımsızlığı sağlayacak şekilde eğitimi 65

Nörolojik iyileşmenin büyük kısmı ilk 3 ay içinde. Daha yavaş olarak 1-2 yıla kadar devam edebilir. 66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

fmri demonstrates that brain areas, that are involved in sensorymotor learning (mirror neurons), are activated by the visual illusion from mirror therapy.

Using a portable system to practise overground walking. Harness is for safety only. Markers on the floor encourage a long step length and narrow step width