Turkish Journal of Nuclear Medicine Turk J Nucl Med 2003; 12:96-101 Original Articles Primer akci er kanserinin tan s nda ve kemoterapinin etkinli inin de erlendirilmesinde Tc-99m MIBI ve Tl-201 SPECT in yeri T. Fikret Çermik 1, Mahmut Yüksel 1, Celal Karl kaya 2, Ahmet Salan 1, Aziz Gültekin 1, Y. Sami Saliho lu 2, Ömer N. Yi itbafl 1, fiakir Berkarda 1 Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Nükleer T p 1 ve Gö üs Hastal klar 2 Anabilim Dallar, Edirne The role of Tc99m MIBI and Tl-201 SPECT in the diagnosis of primary lung cancer and in the evaluation of the effectiveness of chemotherapy ABSTRACT: Predicting chemotherapeutic response of primary lung cancer (PLC) is important in clinical practice in order to determine the further management of the patients. Our aim was to compare the role of Tc-99m MIBI with Tl-201 in detecting PLC, and predicting chemotherapeutic response and metastatic potential of PLC. 51 patients [ 39 non-small cell lung carcinoma (NSCLC), 12 small cell lung carcinoma (SCLC)] underwent Tc-99m MIBI SPECT (30th min and 3rd 4th h) and 5-7 days after, 40 patients (29 nonsmall cell lung carcinoma, 11 small cell lung carcinoma) underwent Tl-201 SPECT (15th and 3rd-4th h). SPECT images were analyzed semiquantitatively. Regions of interest were placed over the tumor (T) and contralateral normal lung tissue (N) on one transverse view with clearly defined lesions, and the T/N ratio [early(er) and delayed (DR)] and retention index(ri) were calculated. After chemotherapy, based on changes in tumor size, two different patterns of response [responders R(+) and non-responders R(-)] were defined. Additionally, patients were divided into subgroups according to distant metastases (M1) and no-distant metastases (M0). In NSCLC patients, using 99mTc- MIBI, the ER and DR in R(+) group were significantly higher than those in R(- ) group (3.01±1.11, 2.20±0.91 P=0.017 and 2.92±1.07, 2.24±0.98 P=0.046, respectively). Similarly, the ER and DR using Tc-99m MIBI SPECT in the M0 group were significantly higher than those in the M1 group (2.85±1.4, 2.17±0.84 P= 0.047 and 2.91±1.14, 2.22±0.94 P=0.047, respectively). RI values were not statistically significant (P=0.05). ER, DR and RI values for Tl-201 SPECT were not different between all each subgroups (p>0.05). In SCLC patients, the ER and DR values for Tc-99m MIBI in R(+) group were significantly higher than those in R(-) group (4.22±1.19, 1.81±0.69 P=0.002 and 4.55±1.69, 2.21±0.91 P=0.014, respectively). Similarly, the ER and DR for Tc- 99m MIBI SPECT in the M0 group were significantly higher than those in the M1 group (3.91±1.45, 1.76±0.46 P= 0.044 and 4.46±1.58, 1.86±0.24 P=0.003, respectively). RI values were not statistically significant (P=0.05). ER, DR and RI values for Tl-201 SPECT were not different between all each subgroups (p>0.05). In conclusion; our results suggest that Tc-99m MIBI SPECT may be more useful than Tl-201 chloride SPECT in evaluating the chemotherapeutic response and distant metastatic potential of NSCLC and SCLC. ÖZET: Primler akci er kanserinde (PAK) kemoterapötik cevab n öngörüsü, klinik kullan mda özellikle tedavinin yönlendirilmesinde oldukça önemlidir. Bu çal flmada amaç tedavi öncesi dönemde yap lan Tc-99m MIBI ve Tl-201 SPECT in kemoterapötik cevab n ve metastatik potansiyelin öngörüsündeki rollerini karfl laflt rmakt r. PAK tan s alm fl toplam 51 hasta [39 küçük hücreli olmayan (KHOAK), 12 küçük hücreli akci er kanserli(khak)] olgu çal flmaya al nm flt r. Tüm olgulara Tc-99m MIBI SPECT ve takiben yaln zca 40 olguya Tl- 201 SPECT çal flmas gerçeklefltirilmifltir. Görüntülerin semi-kantitatif de erlendirilmesi ile erken (EO) ve geç oranlar (GO) ile retansiyon indeksi (RI) hesaplanm flt r. Primer tümör kitlesinin uptake i dikkate al nd nda, her iki görüntüleme yönteminden elde edilen de erler aras nda anlaml fark bulunamam flt r. KHOAK olgular için, kemoterapiye cevap veren [C(+)] grup ile vermeyen [C(-)] grup aras nda Tc-99m MIBI ile yap lan de erlendirmede; EO ve GO de erleri C(+) grupta C(-) gruptan anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur (s ras yla, 3.01±1.11, 2.20±0.91 P=0.017; 2.92±1.07, 2.24±0.98 P=0.046). Benzer flekilde uzak metastaz olmayan (M0) grubun EO ve GO de eri uzak metastaz olan (M1) gruptan anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur (s ras yla, 2.85±1.14, 2.17±0.84 P=0.047; 2.91±1.14, 2.22±0.94 P=0.047). RI aç s ndan gruplar aras nda anlaml fark bulunamam flt r. Tl-201 SPECT ten elde edilen de erler için hem kemoterapiye cevap hem de uzak metastaz aç s ndan anlaml farklar bulunamam flt r (P>0.05). KHAK olgular için, C(+) grup ile C(-) grup aras nda Tc- 99m MIBI ile yap lan de erlendirmede; EO ve GO de erleri C(+) grupta C(-) gruptan anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur (s ras yla, 4.22±1.19, 1.81±0.69 P=0.002; 4.55±1.69, 2.21±0.91 P=0.014). Benzer flekilde M0 grubun EO ve GO de erleri M1 gruptan anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur (s ras yla, 3.91±1.45, 1.76±0.46 P=0.044; 4.46±1.58, 1.86±0.24 P=0.003). RI aç s ndan gruplar aras nda anlaml fark bulunamam flt r. Tl-201 SPECT ten elde edilen de erler için hem kemoterapiye cevap hem de uzak metastaz aç s ndan gruplar aras nda anlaml fark bulunamam flt r (P>0.05). Sonuç olarak, hem KHO- AK li hem de KHAK li olgularda; yüksek Tc-99m MIBI uptake de erlerinin kemoterapiye olumlu cevap yan nda, düflük uzak metastaz potansiyelinin, düflük de erlerin ise kemoterapiye direncin ve yüksek uzak metastaz potansiyelinin bir göstergesi olabilece ini düflünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Tc-99m MIBI SPECT, Tl-201 SPECT, Primer Akci er Kanseri, Kemoterapi. key words: Tc-99m MIBI SPECT, Tl-201 SPECT, Primary Lung Cancer, chemotherapy Girifl Primer akci er kanseri(pak) günümüzde kansere ba l en önemli mortalite nedenidir (1). Tan ve evreleme amac yla, standart radyografi, bilgisayarl tomografi (BT), magnetik rezonans görüntüleme (MR) gibi radyolojik yöntemler yan nda F-18-FDG PET baflta olmak üzere çeflitli nükleer t p yöntemleri de kullan lmaktad r. Ancak kemoterapi ve radyoterapi uygulanan hastalarda özellikle erken dönemde tedavi etkinli inin de- erlendirilmesi ve tedavi öngörüsü konusunda güçlükler mevcuttur. Günümüzde tedavi cevab n n de erlendirilmesinde ana rolü radyolojik yöntemler oynamakta- 96 Turkish Journal of Nuclear Medicine
Primer akci er kanserinin tan s nda ve kemoterapinin etkinli inin de erlendirilmesinde... d r. Radyolojik yöntemler için tedavi cevab n n de erlendirilmesinde as l kriter tedavi sonras tümör kitlesinin boyutunda meydana gelen de iflikliklerdir. Fakat tümör boyutlar nda meydana gelen de ifliklikler tedavi etkinli ini de erlendirmede yeterli de ildir. Son y llarda tedavi etkinli ini de erlendirmede F-18 FDG PET yayg n olarak kullan lmaya bafllanm flt r. Tl-201 bir potasyum(k+) analo udur ve hücre içine Na+-K+ ATPase arac l yla girer. Tümoral uptake te de bu sistem önemli bir rol oynamaktad r (2). Bunun yan s ra kan ak m, tümör canl l, tümör tipi, cotransport sistem, Ca+-iyon kanal sistem, vasküler immatürite di er önemli tutulum mekanizmalar olarak ifade edilmektedir (3-6). PAK de primer tümör kitlesinin ve mediastinal lenf nodu metastazlar n n de erlendirilmesinde ilk olarak Salvatore ve ark ile Tonami ve ark taraf ndan kullan lm flt r (7,8). Tc-99m MIBI lipofilik katyonik bir ajand r, hücresel uptake i ve retansiyonu, yüksek negatif transmembran potansiyeline ba l pasif difüzyon yoluyla gerçekleflir. Bunun yan s ra hücresel mitokondrial içerik, kan ak - m ve tümör hücresine ait çeflitli özellikler de tutulumda rol oynarlar (9). PAK nin görüntülenmesinde ilk olarak Hassan ve ark ile Aktolun ve ark taraf ndan kullan lm flt r (10,11). PAK in iki önemli tipi vard r. Olgular n yaklafl k %75 ini Küçük Hücreli Olmayan Akci er Kanseri (KHOAK) olufltururken geriye kalan k s m Küçük Hücreli Akci er Kanseri (KHAK) tan s almaktad r. KHO- AK tan s alan olgular n ancak %20-30 kadar, tan esnas nda küratif rezeksiyon flans na sahiptir. Geriye kalan -ileri evreli olgular- %70-80 için palyatif tedavi amac yla kemoterapi ve radyoterapi kullan lmaktad r. Yine benzer flekilde KHAK li olgularda tan esnas nda %70 e varan yayg n hastal k söz konusudur ve öncelikli tedavi yöntemi kemoterapidir (12,13). Bu çal flmadaki amaç Tc-99m MIBI ve Tl-201 SPECT ile hem KHOAK hem de KHAK olgularda tedavi öncesinde yap lacak sintigrafik de erlendirme sonucu elde edilen de erlerle, kemoterapiye cevap ve metastatik potansiyel aras nda iliflki olup olmad n ve tedavi öngörüsünde rollerini irdelemek ve Tc-99m MIBI ile Tl-201 aras nda karfl laflt rma yapmakt r. Gereç ve yöntem Olgu seçimi: Çal flmam za primer akci er kanseri (PAK) tan s alm fl 40 ila 80 yafllar aras nda (60.8±10.4) toplam 51erkek olgu al nm flt r. Tüm olgulara klinik muayene, akci er grafisi ve bilgisayarl tomografi (BT) çal flmalar uygulanm fl, takiben kesin tan amac yla bronkoskopi veya tomografi eflli inde i ne biyopsisi yap lm flt r. Olgular n yap lan evrelendirmesinde 3 olgu IIA, 9 olgu IIIA, 16 olgu IIIB ve 23 olgu ise evre IV olarak tespit edilmifltir. Histopatolojik veya sitolojik inceleme sonucunda hastalar n 39 u KHOAK ( 30 skuamöz hücreli 5 adeno kanser, 4 ayr m yap lamam fl) ve 12 KHAK ay r c tan s n alm flt r. leri evre veya di er engelleyici faktörler nedeniyle cerrahi tedavi flans olmayan olgulara kemoterapi amac yla etoposide ve cisplatin tedavisi toplam 6 siklus verilmifltir. Tedavi cevab n olup olmad na 3. siklusu takip eden ikinci haftan n sonunda yap lan BT ve klinik de erlendirme sonucunda karar verilmifltir. Lezyonun tamamen kayb veya kitlede %50 den daha fazla küçülme durumunda olumlu cevap [C(+)], boyutlarda de ifliklik olmamas veya %50 den daha az küçülme durumunda ise olumsuz cevap [C(-)] olarak kabul edilmifltir. Ayr ca uzak metastaz varl ile primer tümör kitlesinden elde edilen sintigrafik veriler aras nda iliflki varl n de erlendirmek için, olgular uzak metastaz olanlar (M1) ile uzak metastaz olmayanlar (M0) olarak tekrar iki gruba ayr lm flt r. Görüntüleme Protokolü: Tüm olgular Tc-99m MIBI SPECT çal flmas na al n rken yaln zca 40 olgu Tl-201 SPECT çal flmas na al nabilmifltir. Tüm olgulara kemoterapi öncesi sintigrafik çal flmalar uygulanm flt r. Tc-99m MIBI çal flmas n takiben 5-7 günlerde Tl-201 çal flmas gerçeklefltirilmifltir. Tc-99m MIBI SPECT, 740 MBq radyofarmasöti in IV enjeksiyonunu takiben 30. dakikada erken (E) ve 3-4 saatlerde geç (G) olarak çekilmifltir. Tl-201 SPECT ise 148-185 MBq IV enjeksiyonu takiben 15. dakikada E ve 3-4 saatlerde G çal flma gerçeklefltirilmifltir. SPECT çal flmas için 64x64 matrikste her biri 20 sn (Tc-99m MIBI) veya 30 sn (Tl-201) süren 64 görüntü düflük enerjili yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullan larak al nm flt r. Ham SPECT verileri Butterworth ve Ramp filtre kullan larak ifllenmifl ve trasvers, koronal ve sagital kesitler elde edilmifltir. Atenuasyon düzeltmesi yap lmam flt r. Görüntü De erlendirilmesi: Elde edilmifl SPECT kesitleri önce görsel olarak de erlendirilmifl ve BT görüntüleri ile karfl laflt r lm flt r. Semikantitatif de erlendirme amac yla ise tümörün izlendi i her bir transvers kesitten olmak üzere, primer tümör kitlesine ait alan n çevresinden ve karfl normal akci erden ilgi alanlar (ROI) çizilmifltir. ROI lerden elde edilen say mlar n ortalamalar al nm fl ve tümör alan ortalamalar (T) normal akci er ortalamalar na (L) oranlanm flt r (T/L). Hem E hem de G çal flma için böylece erken (EO) ve geç oranlar (GO) elde edilmifltir. Bu iki oran arac l - yla [GO-EO]x100/EO formülüyle retansiyon indeksi (RI) hesaplanm flt r. statistiksel De erlendirme: Tüm say sal verilerden ortalama ve standart sapma de erleri hesaplanm flt r. Bu de erlerden Tc-99m MIBI SPECT ile Tl-201 SPECT aras nda yap lan karfl laflt rmalarda ba ml Student t testi kullan l rken, C(+) ile C(-) gruplar ve M0 ile M1 gruplar aras nda, KHOAK ve KHAK li olgular için ayr ayr olmak üzere, yap lan karfl laflt rmalar- June 2003 97
Çermik TF, Yüksel M, Karl kaya C, Salan A, Gültekin A, Saliho lu YS, Yi itbafl ÖN, Berkarda fi Tablo 1. Primer Akci er Kanserli Olgu Gruplar n n Tc-99m MIBI ve Tl-201 SPECT Erken ve Geç Uptake Oranlar ile Retansiyon ndeksleri. EO GO RI Tüm grup Tc-99m MIBI (n=51) 2.64±1.19 2.72±1.30 4.3±21.4 Tl-201 (n=40) 2.84±1.15 3.14±1.16 15.4±29.3 KHOAK Tc-99m MIBI (n=39) 2.53±1.06 2.51±1.06 1.23±20.5 Tl-201 (n=29) 2.76±1.01 3.16±1.15 17.2±27.3 KHAK Tc-99m MIBI (n=12) 3.01±1.56 3.38±1.78 14.1±22.0 Tl-201 (n=11) 3.06±1.50 3.11±1.23 10.9±34.8 EO: Erken Oran, GO: Geç Oran, RI: Retansiyon ndeksi KHOAK: Küçük Hücreli Olmayan Akci er Kanseri KHAK: Küçük Hücreli Akci er Kanseri, n: Olgu Say s da ise ba ms z Student t testi kullan lm flt r. P de erinin 0.05 in alt nda olmas anlaml kabul edilmifltir. Bulgular Yap lan görsel de erlendirmede; Tc-99m MIBI SPECT çal flmas nda 3 hastada toplam 4 görüntüde (2 E, 2 G) lezyon görüntülenememifltir. Tl-201 SPECT te ise 2 hastada 2 E görüntüde lezyon görüntülenememifltir. Çal flmaya al nan olgularda görsel olarak de erlendirilebilen en küçük primer tümoral kitle 20x20 mm boyutlar ndad r. Tc-99m MIBI için duyarl l k hem E hem de G SPECT için %96 olarak bulunurken, ayn de- erler Tl-201 için s ras yla %95 ve %100 olarak bulunmufltur. Tüm olgular n, ayr ca KHOAK ve KHAK olacak flekilde iki ayr alt grubun EO, GO ve RI de erleri tablo 1 de verilmifltir. Tüm olgular n birlikte de erlendirilmesinde Tl-201 SPECT ten elde edilmifl EO ve GO de erlerinin Tc-99m MIBI SPECT de erlerinden hafifçe yüksek oldu u bulunmufltur. Ancak bulunan fark istatistiksel olarak anlaml de ildir. Benzer flekilde KHOAK ve KHAK olgularda da Tl-201 SPECT oranlar hem E hem de G çal flma için Tc-99m MIBI SPECT ten hafifçe yüksek olarak bulunmufltur ve arada bulunan bu fark yine istatistiksel olarak anlaml bulunamam flt r. Tablo 2a da C(+) ve C(-) olgular n Tc- 99m MIBI SPECT EO, GO ve RI de erleri verilmifltir. KHOAK olgularda C(+) grubun EO ve GO de erleri C(- ) gruba göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde yüksek olarak bulunmufltur (s ras yla, 3.01±1.11, 2.20±0.91 P=0.017 ve 2.92±1.07, 2.24±0.98 P=0.046). Benzer flekilde KHAK olgularda C(+) grubun EO ve GO de erleri C(-) gruba göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde yüksek olarak bulunmufltur (s ras yla, 4.22±1.19, 1.81±0.69 P=0.002 ve 4.55±1.69, 2.21±0.91 P=0.014). Her iki olgu grubunda da C(+) ile C(-) gruplar aras nda RI aç s ndan anlaml bir fark bulunamam flt r. Tablo 2b de ise C(+) ve C(-) olgular n Tl-201 SPECT EO, GO ve RI de erleri verilmifltir. KHOAK ol- Tablo 2a. Kemoterapiye Pozitif ve Negatif Cevab n zlenen Olgu Gruplar - n n Tc-99m MIBI SPECT Erken ve Geç Oranlar ile Retansiyon ndeksi Ortalamalar. C(+) C(-) P KHOAK (n=39) (n=16) (n=23) EO 3.01±1.11 2.20±0.91 0.017 GO 2.92±1.07 2.24±0.98 0.046 RI 0.4±26.7 1.8±15.5 >0.05 KHAK (n=12) (n=6) (n=6) EO 4.22±1.19 1.81±0.69 0.002 GO 4.55±1.69 2.21±0.91 0.014 RI 6.4±26.5 21.8±14.7 >0.05 C(+): Cevap Veren Olgu Grubu, C(-): Cevap Vermeyen Olgu Grubu Tablo 2b. Kemoterapiye Pozitif ve Negatif Cevab n zlenen Olgu Gruplar - n n Tl-201 SPECT Erken ve Geç Oranlar ile Retansiyon ndeksi Ortalamalar. C(+) C(-) P KHOAK (n=29) (n=12) (n=17) EO 3.06±1.24 2.56±0.80 >0.05 GO 3.43±1.49 2.97±0.87 >0.05 RI 16.5±35.9 17.8±21.2 >0.05 KHAK (n=11) (n=6) (n=5) EO 3.76±1.32 2.36±1.45 >0.05 GO 3.83±1.23 2.39±0.78 >0.05 RI 6.7±23.5 15.1±46.1 >0.05 gularda C(+) grubun EO ve GO de erleri C(-) gruba göre hafifçe yüksek olarak bulunmas na ra men anlaml fark bulunamam flt r. Benzer flekilde KHAK olgularda C(+) grubun EO ve GO de erleri C(-) gruba göre yine yüksek olarak bulunmufltur. Fakat fark istatistiksel olarak anlaml düzeyde bulunamam flt r. Her iki olgu grubunda da C(+) ile C(-) grupla aras nda RI aç s ndan yine anlaml bir fark bulunamam flt r. M0 ile M1 gruplar aras nda yap lan de erlendirmede ise; Tc-99m MIBI SPECT çal flmas nda hem KHO- AK hem de KHAK olgularda M0 grubunun EO ve GO de erleri M1 grubunun de erlerinden istatistiksel olarak anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur (Tablo 3a). Tl-201 SPECT çal flmas nda ise hem KHOAK li hem de KHAK li olgularda M0 grubun de erleri M1 grubunun de erinden hafifçe yüksek bulunmufltur. Ancak gruplar aras nda var olan farklar di erlerinden istatistiksel olarak anlaml bulunamam flt r(tablo 3b). Tart flma PAK de erlendirilmesinde radyografi, BT, MR gibi radyolojik yöntemlerin yan nda, F-18 FDG, Ga-67, Tl- 201, In-111 octreotide, Tc-99m MIBI gibi çeflitli nükleer t p ajanlar kullan lmaktad r. F-18 FDG, PAK de erlendirmesinde günümüzde en yayg n olarak kullan lan nükleer t p yöntemidir(14,15). Ancak PET ajanlar n n yüksek ekipman ve çekim maliyetleri nedeniyle bir çok 98 Turkish Journal of Nuclear Medicine
Primer akci er kanserinin tan s nda ve kemoterapinin etkinli inin de erlendirilmesinde... Tablo 3a. Uzak Organ Metastaz Olmayan ve Olan Olgu Gruplar n n Tc- 99m MIBI SPECT Erken ve Geç Uptake Oranlar ve Retansiyon ndeksleri. M0 M1 P KHOAK (n=39) (n=21) (n=18) EO 2.85±1.14 2.17±0.84 0.047 GO 2.91±1.14 2.22±0.94 0.047 RI 6.1±29.2 2.3±21.5 >0.05 KHAK (n=12) (n=7) (n=5) EO 3.91±1.45 1.76±0.46 0.044 GO 4.46±1.58 1.86±0.24 0.003 RI 18.0±25.1 8.7±17.7 >0.05 Tablo 3b. Uzak Organ Metastaz Olmayan ve Olan Olgu Gruplar n n Tl-201 SPECT Erken ve Geç Uptake Oranlar ve Retansiyon ndeksleri. M0 M1 P KHOAK (n=29) (n=17) (n=12) EO 2.97±1.15 2.44±0.67 >0.05 GO 3.34±1.29 2.89±0.91 >0.05 RI 13.3±15.7 23.2±39.3 >0.05 KHAK (n=11) (n=6) (n=5) EO 3.84±1.38 2.28±1.27 >0.05 GO 3.69±1.25 2.52±1.01 >0.05 RI 2.3±29.1 19.5±41.1 >0.05 klinik taraf ndan kullan lamamaktad r. F-18 FDG ile SPECT ajanlar aras nda yap lan karfl laflt rmalarda özellikle 2 cm den büyük lezyonlar n de erlendirilmesinde benzer sensitivite ve spesifite bulunmas nedeniyle PET in yerine bu ajanlar n kullan labilece i ifade edilmifltir (16). Tc-99m MIBI ve Tl-201 günümüzde onkolojik çal flmalarda en yayg n kullan lan SPECT ajanlar ndand r. PAK de erlendirilmesinde, Tl-201 ile Tc-99m MI- BI nin karfl laflt rmal olarak kullan ld çal flmalardan elde edilen sonuçlar ciddi farkl l klar göstermektedir. Tan ya yönelik çal flmalarda, Aktolun ve ark Tc- 99m MIBI nin, Tl-201 den daha yüksek sensitivitede oldu unu rapor etmifllerdir (11). Muller ve ark ise Tc- 99m MIBI ile Tl-201 aras nda PAK tan s nda anlaml bir fark bulamam fllard r (17). Buna karfl n Nishiyama ve ark Tl-201 un Tc-99m MIBI den üstün oldu unu rapor etmifllerdir (18). Bizim çal flmam zda mediastenoskopi veya mediastenotomi kullan lmad için mediastinal veya hiler lenf nodu metastazlar n n kesin ay r m yap lamam flt r. Bu nedenle de erlendirmede sadece primer lezyon dikkate al nm fl ve nodal tutulum için BT bulgular ile SPECT bulgular aras nda karfl laflt rma yap lmam flt r. Primer lezyonun görsel de erlendirmesi yap ld nda geç Tl-201 görüntüleri lezyonu göstermede daha baflar l bulunmufltur. Ancak çal flmam zda hem Tl-201 hem de Tc-99m MIBI SPECT in lezyonu oldukça yüksek duyarl l kta gösterdi i tespit edilmifltir. Semikantitatif de erlendirmede ise say mlar aras nda anlaml düzeyde fark olmamas na ra men Tl-201 SPECT ten elde edilen oranlar n Tc-99m MIBI den hafifçe yüksek oldu u bulunmufltur. Bu yükseklik, lezyonun özellikle geç Tl-201 görüntülerinde daha iyi izlenmesine yol açmaktad r. Fakat düflük düzeyde fark olmas nedeniyle tan ya yönelik bulgular m z n Muller ve ark çal flmas - na benzer oldu u görülmektedir (17). PAK de tedavi etkinli inin de erlendirilmesinde her iki ajan n da yararl oldu unu ifade eden çal flmalar bulunmaktad r. Son y llarda Tc-99m MIBI nin hücresel uptake inde, P glikoprotein (Pgp) ve multidrug dirençle ilgili protein (MRP) gibi mekanizmalar n önemli düzeyde rol ald rapor edilmektedir (19-26). Bu iliflkilerin ortaya ç kar lmas pek çok tümör tipi için oldu u gibi PAK için de Tc-99m MIBI nin cevap etkinli ini de- erlendirme aç s ndan araflt r lmas na neden olmufltur. Ancak elde edilen sonuçlar çeliflkilidir. Örne in Yamamoto ve ark (27), KHAK li olgularda Tc-99m MI- BI nin kemosensitivitesinin de erlendirilmesinde yararl oldu unu belirtirken, Dirlik ve ark n n (28) yapm fl oldu u çal flmada ise Tc-99m MIBI uptake ile tedavi cevab aras nda anlaml bir korelasyon olmad rapor edilmifltir. Tl-201 kullan larak yap lan çal flmalardan da elde edilen sonuçlar çeliflkili sonuçlar içermektedir. Takekawa ve ark, düflük Tl-201 uptake oranlar na sahip PAK olgular n n yüksek Tl-201 uptake oranlar na sahiplere göre daha uzun yaflad n bu nedenle Tl-201 uptake oranlar n n tek bafl na ba ms z prognostik faktör olabilece ini bildirilmifltir (29). Cisplatin tedavisi alan olgularda, Tl-201 RI ile tedaviye cevap aras nda korelasyon oldu unu saptanm flt r (30). Di er bir çal flmada ise KHAK de hücre proliferasyonu ile Tl-201 tutulumu aras nda korelasyon tespit edilirken, KHO- AK de bu korelasyonun mevcut olmad n rapor edilmifltir. Yamamoto ve ark n n (32) KHAK li ve KHOAK li olgularda Tc-99m MIBI ile Tl-201 simultane dual-isotop SPECT kullan larak yap lan iki ayr çal flmada Tl-201 uptake i ile tümör cevab aras nda anlaml bir korelasyon bulunmazken, Tc-99m MIBI uptake leri tam remisyon ve parsiyel remisyonlu olgularda cevap vermeyen olgulardan anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur (32,33). Bizim çal flmam zdan elde edilen sonuçlara göre de hem KHOAK hem de KHAK de C(+) gruptan elde edilen Tc-99m MIBI uptake EO ve GO de erleri C(-) gruptan anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur. Tl-201 için bu de erler C(+) grupta C(-) gruptan yüksek olmas na ra men istatistiksel olarak anlaml de ildi. Tedavi etkinli ine yönelik de erlendirmede bizim sonuçlar m z, Yamamoto (32) ve Nishiyama n n (33) sonuçlar ile paralellik göstermektedir. Metastatik potansiyel ile uptake aras nda yap lan çal flmalar yetersizdir ve kesin bir sonuca var lm fl de- ildir. Tl-201 uptake ile metastatik potansiyel aras nda June 2003 99
Çermik TF, Yüksel M, Karl kaya C, Salan A, Gültekin A, Saliho lu YS, Yi itbafl ÖN, Berkarda fi iliflkinin de erlendirildi i bir çal flmada primer akci er adeno kanserli olgularda, pozitif lenf nodu metastazl grubun RI nin negatif lenf nodu olan gruba göre anlaml derecede yüksek oldu unu ve bu nedenle RI nin prognoz prediksiyonunda de erli olabilece ini ifade edilmifltir (34). Yamamoto ve ark n n (35) lenf nodu metastaz n n de erlendirilmesine yönelik yapm fl oldu u di- er bir çal flmada ise Tl-201 EO ve GO de erlerinin nodal tutulumu olan grupta olmayan gruba göre anlaml düzeyde yüksek oldu u, Tc-99m MIBI de erleri için gruplar aras nda anlaml bir fark olmad bildirilmifltir. Bu sonuçlara göre Tl-201 in metastatik potansiyeli de erlendirmede Tc-99m MIBI den daha efektif oldu u görüflünü ileri sürülmüfltür. Bizim çal flmam zda ise uzak metastaz ile primer tümör dokusu uptake i aras ndaki iliflki irdelenmifltir. M0 grubunun Tc-99m MIBI EO ve GO de erleri M1 gruptan anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur ve Tc- 99m MIBI düflük uptake i ile uzak metastaz aras nda iliflki gösterilmifltir. Tl-201 için benzer sonuçlar n bulunmamas Yamamoto ve ark sonuçlar n desteklememektedir. Tc-99m MIBI SPECT ile prognoz aras ndaki iliflkiyi irdeledi imiz di er bir çal flmam zda (36) hem EO hem de GO de eri 3.00 üzerinde olan grubun 3.00 alt nda de ere sahip gruba göre anlaml düzeyde uzun Kaynaklar 1. McLoud TC, Swenson SJ. Lung carcinoma. Clinics in Chest Medicine 1999; 20:697-713. 2. Sehweil AM, McKillop JH, Milroy R, Wilson R, Abdel-Dayem HM, Omar YT. Mechanism of 201Tl uptake in tumours. Eur J Nucl Med 1989; 15:376-379. 3. Flores LG II., Ochiai E, Nagamichi S, et al. The diagnostic role of Tl-201 SPET imaging in patients with lung tumors: comparison with computed tomography. 4. Takekawa H, Itoh K, Abe S, et al. Thallium-201 uptake, histopathological differentiation and Na-K-ATPase in lung adenocarcenoma. J Nucl Med 1996; 37:955-958. 5. Sehweil AM, McKillop JH, Milroy R, et al. Mechanism of Tl- 201 uptake in tumors. Circ Res 1985; 15:376-379. 6. Seesler MJ, Geck P, Maul FD, et al. New aspects of cellular thallium uptake: Tl+-Na+-2Cl-cotransport is the central mechanism of ion uptake. Nucl Med Commun 1986;23:24-27. 7. Salvotore M, Caratu L, Porta E. Thallium-201 as a positive indicator for lung neoplasm: preliminary experiments. Radiology 1976; 121:487-488. 8. Tonami N, Shuke N, Yokoyama K, et al. Thallium-201 Single photon emission computed tomography in the evaluation of suspected lung cancer. J Nucl Med; 30:997-1004. 9. Chiu ML, J Nucl Med 1990;31:1646-1653, Hassan IM, Clin Nucl Med 1989; 14:333-340. 10. Hassan IM, Sahweil A, Constantinides C, et al. Uptake and kinetics of Tc-99m hexakis 2 methoxy isobutyl isonitrile in benign and malignant lesions in the lung. Clin Nucl Med 1989; 14:333-340. 11. Aktolun C, Bayhan H, K r M. Clinical experience with Tc-99m MIBI imaging in patients with malignant tumors. Preliminary results and comparison with Tl-201.Clin Nucl Med 1992; 17:171-176 yaflam süresine sahip oldu unu bildirmifltik. Bu sonuçlar ile flimdiki çal flmam z n sonuçlar n birlikte de erlendirdi imizde yüksek Tc-99m MIBI uptake oranlar - n n tümör agresivitesini göstermesinden çok, düflük metastatik potansiyeli ve daha uzun yaflam süresi beklentisini destekledi ini düflünmekteyiz. Tl-201 için ayn yarg ya varmak mümkün de ildir. Sonuç olarak, çal flmam zdan elde etmifl oldu umuz bulgular dikkate al nd nda hem KHOAK li hem de KHAK li olgularda; yüksek Tc-99m MIBI SPECT EO ve GO de erinin kemoterapiye olumlu cevap yan nda, düflük uzak metastatik potansiyelinin ve daha uzun yaflam süresi beklentisinin, düflük de erlerin ise tedaviye direncin ve yüksek metastatik potansiyelin ve dolay - s yla k sa yaflam süresi beklentisinin göstergeci olaca- n düflünmekteyiz. Tl-201 SPECT sonuçlar göz önüne al nd nda ise gruplar aras nda anlaml farklar n olmamas di er çal flma sonuçlar n desteklememekte ve metastatik potansiyelin de erlendirilmesinde yararl olamayaca kan s n oluflturmaktad r. Hem Tc-99m MIBI hem Tl-201 için RI nin yorum yapmak için de erli olmad kan s nday z. Bu nedenle, PAK de erlendirmesinde amaç kemoterapiye cevab n ve metastatik potansiyelin öngörüsü ise öncelikle Tc-99m MIBI kullan lmas n n yararl olaca n düflünüyoruz. 12. Bernard JP, Louie O, Altorki N. Staging and the surgical management of lung cancer. Radiol Clin Nort Am 200; 38:545-561,ix. 13. Hyer JD, Silvestri G. Diagnosis and staging of lung cancer. Clinics in Chest Medicine 2000; 21:95-106. 14. Abdel-Dayem HM, Scott A, Macapilac H, Larson S. Tracer imaging in lung cancer. Eur J Nucl Med 1994; 21:57-81. 15. Chiti A, Schreiner FAG, Crippa F, Pauwels EKJ. Nuclear medicine procedures in lung cancer. Eur J Nucl Med 1997; 24:533-555. 16. Higashi H, Nishikawa T, Seki H, et al. Comparison of florine- 18-FDG PET and thallium-201 SPECT in evaluation of lung cancer. J Nucl Med 1998; 39:9-15. 17. Muller SP, Paas M, Reiners C. ROC analysis of tumor identification using 201Tl-(I)-chloride and 99mTc-(I)-hexakis (2- methoxy-2-isobutylisonitrile. Nuklearmedizin. 1994; 33:15-23. 18. Nishiyama Y, Kawasaki Y, Yamamoto Y,et al. Technetium- 99m-MIBI and thallium-201 scintigraphy of primary lung cancer. J Nucl Med. 1997; 38:1358-61. 19. Piwnica-Worms D, Chiu ML, Budding M, Kronauge JF, Kramer RA, Croop JM. Functional imaging of multidrug-resistant P-glycoprotein with an organotechnetium complex. Cancer Res. 1993; 53:977-84. 20. Moretti JL, Duran Cordobes M, Starzec A, et al. Involvement of glutathione in loss of technetium-99m-mibi accumulation related to membrane MDR protein expression in tumor cells. J Nucl Med. 1998; 39:1214-8. 21. Vecchio SD, Ciarmiello A, Potena MI, et al. In vivo detection of multidrug-resistant (MDR1) phenotype by technetium-99m sestamibi scan in untreated breast cancer patients. Eur J Nucl Med. 1997; 24:150-9. 22. Kostakoglu L, Elahi N, Kiratli P, et al. Clinical validation of the influence of P-glycoprotein on technetium-99m-sestamibi 100 Turkish Journal of Nuclear Medicine
Primer akci er kanserinin tan s nda ve kemoterapinin etkinli inin de erlendirilmesinde... uptake in malignant tumors. J Nucl Med. 1997; 38:1003-8. 23. Moretti JL, Caglar M, Boaziz C, Caillat-Vigneron N, Morere JF. Sequential functional imaging with technetium-99m hexakis-2-methoxyisobutylisonitrile and indium-111 octreotide: can we predict the response to chemotherapy in small cell lung cancer? Eur J Nucl Med. 1995; 22:177-80. 24. Chen CC, Meadows B, Regis J, et al. Detection of in vivo P- gylcoprotein inhibition by PSC 833 using Tc-99m sestamibi. Clin Cancer Res 1997; 3:542-552. 25. Kostakoglu L, Ruacan S, Ergun EL, Sayek I, Elahi N, Bekdik CF. Influence of the heterogeneity of P-glycoprotein expression on technetium-99m-mibi uptake in breast cancer. J Nucl Med. 1998; 39:1021-6. 26. Sasaki M, Kuwabara Y, Ichiya Y, et al. Prediction of the chemosensitivity of lung cancer by Tc-99m-hexakis-2-methoxyisobutyl isonitrile SPECT J Nucl Med 1999; 40:1778-1783. 27. Yamamoto Y, Nishiyama Y, Fukunaga K, Satoh K, Fujita J, Ohkawa M. 99mTc-MIBI SPECT in small cell lung cancer patients before chemoterapy and after unresponsive chemotherapy. Ann Nucl Med 2001; 15:329-335. 28. Dirlik A, Burak Z, Göksel T, et al. The role of Tc-99m sestamibi imaging in predicting clinical response to chemotherapy in lung cancer. Ann Nucl Med 2002;16: 103-108. 29. Takekawa H, Takaoka K, Tsukamoto E, Kanegae K, Miller F, Kawakami Y. Thallium-201 single photon emission computed tomography as an indicator of prognosis for patients with lung carcinoma. Cancer. 1997; 80:198-203. 30. Tokuchi Y, Isobe H, Takekawa H, et al. Predicting chemotherapeutic response to small-cell lung cancer of platinum compounds by thallium-201 single-photon emission computerized tomography. Br J Cancer 1998; 77(8):1363-8. 31. Ishibashi M, Fujii T, Yamana H, et al. Relationship between cancer cell proliferation and thallium-201 uptake in lung can cer. Ana Nucl Med. 2000; 14(4):255-61. 32. Yamamoto Y, Nishinomiya Y, Seto K, et al. Comparative study of Tecnetium-99m-sestamibi and Thallium-201 SPECT in predicting chemotherapeutic response in small cell lung cancer. J Nucl Med 1998; 39:1626-1629. 33. Nishinomiya Y, Yamamoto Y, Seto K, et al. Comparative study of Tc-99m MIBI and Tl-201 SPECT in predicting chemotherapeutic response in non-small cell lung cancer. Clin Nucl Med 2000; 25:364-369. 34. Takekawa H, Itoh K, Abe S, et al. Retention index of Thallium-201 single photon emission computerized tomography (SPECT) as an indicator of metastasis in adenocarcinoma of the lung. Br J Cancer 1994; 70:315-318. 35. Yamamoto Y, Nishinomiya Y, Seto K, et al. Comparative evaluation of Tc-99m MIBI and Tl-201 cloride SPECT in nonsmall cell lung cancer mediastinal lymph node metastases. Clin Nucl Med 2000; 25:29-32. 36. Yüksel M, Çermik TF, Do anay L, et al. Tc-99m MIBI SPET in non-small cell lung cancer in relationship with pgp and prognosis. Eur J Nucl Med 2002: 29;876-81. Corresponding Author Yrd.Doç. Dr. T. Fikret Çermik Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Nükleer T p AD 22030/Edirne Tel: 0 284 2357642 / 1038 Fak:0 284 2356284 E-Mail: cermik@trakya.edu.tr June 2003 101