KANITLARI UYGULAMAYA YANSITMAK Kanıta Dayalı Kanser Bakımı Doç.Dr. Gülbeyaz Can İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Mayıs 202 tarihinde Acıbadem Sağlık Grubu nda XII. Hemşirelik Haftası Etkinlikleri nde sunulmuştur.
Kanıta Dayalı Yaklaşım Problem [Sorunu Tanımla] Ask [Kanıtları Araştır] Acquire [Kanıtları Bul] Act & Assess [Girişimi Değerlendir] Appraise [Kanıtlarının Değerini Belirle] Apply [Kararını Uygula]
4. Adım: Kanıtın Değerini Belirle Ask [Kanıtları Araştır] Problem [Sorunu Tanımla] RKÇ Vaka-Kontrol Çalışmaları Vaka Raporları Acquire [Kanıtları Bul] Editör Yorumları Laboratuar ve hayvan çalışmaları Appraise [Kanıtlarının Değerini Belirle]
4. Adım: Kanıtın Değerini Belirle Meta-analizler Sistematik inceleme Mukozit çalışmaları Genel, n Hemşirelik, n Tüm çalışmalar 48 56 Sistematik inceleme 24 20 Meta-analiz 0 0 Klinik Rehber 2 0 RKÇ RKÇ Klinik Rehberler & Uzman görüşleri RKÇ Vakakontrol Vakakontrol Diğer çalışmalar
Genel Semptomlar: Yorgunluk Farmakolojik Yaklaşımlar Anemi yönetimi Depresyon yönetimi Etkili Yorgunluk Rehberleri Aerobik egzersiz: haftada 3 Hasta eğitimi/danışmanlık: 2 - Yorgunluğa özel: etki %80 - Genel: etki %4 Uzman görüşü Egzersiz 2 : Çalışma sonuçları (+/-) Tartışmalı Meme Kanseri SMD%95CI Prostat Kanseri SMD%95CI Tedavi sırasında [KT/RT] 3 0.29 [ 0.06, 0.52]* 0.32 [ 0.05, 0.59]* Yürüyüş (0-45 dk) 0.0 [ 0.25, 0.45] 0.33 [ 0.6, 0.82] Aerobik egzersiz (20-30 dk haftada 3) 0.30 [ 0.09,0.5]* 0.76 [ 0.42,.93] Germe egzersizleri 0.3 [ 0.20, 0.45] 0.20 [ 0.07, 0.47] Tedavisi biten hastalar 4 Düzenli egzersiz programı 0.39 [ 0.27, 0.5]* 0.42 [0.27, 0.57]* *p<0.05 Tedavi sonrası - Orta yoğunlukta germe egzersizleri daha etkili - Yaşlılarda yarar daha fazla www.nccn.org; 2 Goedendorp et al. Cochrane Database Syst Rev ():CD006953, 2009; 3 Velthuis et al. Clinical Oncology 22:208 22, 200; 4 Brown et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 20():23-33, 20 4 ; 5.
Ülkemizde Yorgunluk Yönetimi Çalışma Hasta sayısı D/K Tanı/Tedavi Kontrollü/ çift kör Çalışma özellikleri Sonuç Eyigor et al, 200 42(27/5) Meme Kanseri/TT 2 Evet/Hayır Pilates + Ev egzersizi vs Ev Egzersizi [8 hafta haftada 3 kez] Yorgunluk p>0.05 6MWT 4 p<0.05 Demiralp et al., 200 Karakoç et al, 200 27(4/3) Meme Kanseri/ KT 4 Evet/Hayır Progresif Kas Gevşeme Egzersizi vs Girişim Yok 7 Karma >60 yaş/kt Hayır/Hayır Sosyal Desteğin Yorgunluğa Etkisi Yorgunluk -2. kür p>0.05 3-4. kür p<0.05 Sosyal desteğin olması yorgunluğu p<0.05 Yeşilbalkan et al, 2009 35 GI Kanser/KT Yorgunluk eğitimi:. küre başlamadan ve. ve 2. kürden 0 gün sonra Yorgunluk p<0.05 D/K Deney/ Kontrol, 2 TT- Tedavisini tamamlamış kontrol; 3 6MWT- 6 dk. yürüme testi; 4 KT- Kemoterapi Eyigor et al. Eur J Phys Rehabil Med 46(4):48-7, 200; Demiralp et al. J Clin Nurs 9(7-8):073-83, 200; Karakoç et al. Eur J Oncol Nurs 4():6-7, 200; Yeşilbalkan et al. Oncol Nurs Forum. 2009, 36(4):E25-22.
Genel Semptomlar: Ağrı Farmakolojik Yaklaşımlar Etkili Ağrı Rehberleri Hasta eğitimi ve danışmanlığı Uzman görüşü Masaj 2 VAS>4 etkili Etki süresi 8 saat Analjezik dozu Müzik terapi [MT] 4 Ağrının şiddetini Opioid gereksinimi 30 dk MT ağrıyı %50 Tartışmalı Genel hasta grubu: Törapötik Dokunma 3 Etkisi Orta Ağrı şiddeti SMD -0.83 [-.6, -0.50]* Akut Ağrı SMD -0.50 [-0.86, -0.4]* Kronik ağrı SMD -.08 [-.62, -0.55]* *p<0.05 Kanser Hastası: Müzik terapi 5 - Etkisi düşük Ağrı şiddeti SMD -0.59 [-0.92, -0.27]* *p<0.05 Allard P, J Palliat Med 4:9-203,200; 2 Wilkinson S, J Adv Nurs 63(5):430-9, 2008; 3 So PS, Cochrane Database Syst Rev (4):CD006535, 2008; 4 Cepeda MS, Cochrane Database Syst Rev ():CD004843, 2006; 5 Bradt J, Cochrane Database Syst Rev (8):CD0069, 20
Ülkemizde Ağrı Yönetimi Effects of Pain Education Program on Pain Intensity, Pain Treatment Satisfaction, and Barriers in Turkish Cancer Patients Yasemin Kuzeyli Yildirim, PhD, RN,* Fadiloglu Cicek, PhD, RN,* and Meltem Uyar, MD Pain Management Nursing, Vol 0, No 4 (December), 2009: pp 220-228 Hasta eğitimi kanser ağrısının kontrolünde etkili bir yaklaşım mıdır? Population : Kanser ağrısı olan hastalar [n=40] Intervention : PEP rehberi doğrultusunda hasta eğitimi [n=20] Comparison : Kliniğin standart ağrı yönetimi [n=20] Outcome: Primary : Başlangıç, 2, 4, ve 8 hafta ağrı insidansı ne? Sonuç: Başlangıç ağrı skoru eşit olan [p>0.05], deney grubunun: - ağrı skoru 2, 4 ve 8. haftada [p<0.05] - analjezik kullanımı 2. haftada [p<0.05]
Hematolojik Sorunlar: Enfeksiyon Riski El hijyeni Koruyucu önlük ÜSYE olan kişileri kısıtlama Çevresel önlemler: özel oda, negatif basınçlı oda, HEPA filtre, çiçek girişini önleme Koruyucu izolasyon [KİT hariç] Nötropenik diyet Laminar hava akımı KİT odasına girerken önlük giyilmesi Etkili Tartışmalı Etkisiz
Gastro-İntestinal Sorunlar: Bulantı-Kusma Bulantı-Kusma Rehberleri Farmakolojik yaklaşımlar Hasta eğitimi/danışmanlık: - Gıda/ortam düzenlemesi Uzman görüşü Etkisiz p>0.05 Progresif gevşeme egzersizleri 3,4 Beklentisel Bulantı-kusma Bulantı-kusmanın süresini / yoğunluğunu Tartışmalı Üzüm Suyu vs Plasebo 2 [00 ml yemekten 30 dk önce ve her ihtiyaç duyduğunda ] Bulantı-kusma sıkıntısı p>0.05 Bulantı sıklığı p>0.05 Jahn P et al. Support Care Cancer 7(2):543-52(2009); 2 Ingersoll et al. Oncol Nurs Forum 37(2):23-2, 200; 3 Molassiotis A Eur J Cancer Care (Engl) 9(4):230-4., 2000; 4 Molassiotis A, Support Care Cancer 0(3):237-46, 2002
Gastro-İntestinal Sorunlar: Bulantı-Kusma ve Zencefil Cisplatin bazlı tedavi alan Jinekolojik Kanser Hastaları Randomize, çift-kör çalışma. Kür Rejim A (n=22) Zencefil kapsül + Antiemetik tedavi. Kür Rejim B (n=2) Plasebo + Antiemetik tedavi 2. Kür Rejim A Rejim B 2. Kür Rejim B Rejim A Rejim A (n=43) Rejim B (n=43) p Akut Tedavi günü 4.32±3.6 4.3±3.3 0.87 Geç - 2. gün 4.23±3.30 4.84±3.0 0.58-3. gün 4.0±3.65 4.20±3.7 0.86-4. gün 2.67±3.23 2.99±3.30 0.29-5. gün 2.4±2.89.89±2.73 0.55-2-5. gün 2.53±.53 2.58±.58 0.76 Tartışmalı Manusirivithaya S et al. Int J Gynecol Cancer 2004, 4, 063 069
Gastro-İntestinal Sorunlar: Bulantı-Kusma Akupunktur ve Akupresör 9. Öneri Kontrol altına alınamayan ağrının ve bulantı-kusmanın kontrolünde önerilebilir A AKUT KUSMA RR %95 CI p Akupunktur 0.74 0.58-0.94 0.0 Elektroakupunktur 0.76 0.60-0.97 0.02 Tüm yöntemler 0.82 0.69-0.99 0.04 AKUT BULANTI SMD %95 CI p Akupresör -0.9-0.73 - -0.0 0.04 Etkili Deng GE et al. J Soc Integr Oncol. 7(3):85-20, 2009; Ezzo J et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2):CD002285, 2006.
Gastro-İntestinal Sorunlar: Mukozit in Önlenmesi Girişimler Mukozit (yok vs var) Çin tıbbı (5 / bitki) Papatya Bal Buz uygulama 30 min vs 60 min Ağız bakım protokolü RCTs 3 2 RR %95 CI 0.44 [ 0.20, 0.96 ] 0.79 [ 0.58,.07 ] 0.85 [ 0.66,.08 ] 0.64 [ 0.50, 0.82 ] 0.89 [ 0.62,.29 ] 0.60 [ 0.42, 0.85 ] Bal mukozitin şiddetini 0.27 [ 0., 0.66 ] 0. 0.5 Girişim yararına 2 5 Kontrol yararına 0 Worthington HV et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, CD000978
Gastro-İntestinal Sorunlar: Mukozit in Önlenmesi Girişim Mukosit Grad 0 vs + 0- vs 2+ 0-2 vs 3+ Buz uygulaması [5-FU, Melphalan] 0.74 [0.57, 0.95] 0.53 [0.3, 0.9] 0.36 [0.7, 0.77] G-CSF 0.77 [0.48,.23] - 0.36 [0.5, 0.86] Bal [Baş-Boyun Ca] 0.70 [0.56, 0.88] 0.48 [0.3, 0.74] 0.26 [0.3, 0.52] Keratinocyte GF 0.82 [0.7, 0.94] 0.74 [0.62, 0.89] 0.72 [0.58, 0.90] Worthington HV et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 20, CD000978
Ülkemizde Mukozit Yönetimi Çalışma Katrancı et al., 20 Hasta sayısı D/K Tanı/Tedavi Kontrollü/ çift kör Çalışma özellikleri 60 (30/30) Bolus 5-FU 2 Evet/Hayır Kryoterapi vs Girişim Yok Sonuç Deney grubunda mukozit p<0.05 Topuz et al, 2008 40 (20/20) Kolorektal kanser /5-FU bazlı KT 3 Evet/Hayır Kefir gargara vs %0.9 NaCl gargara Fark yok Karagözoğlu et al., 2005 60 (30/30) Karma / KT Evet/Hayır Kryoterapi vs Girişim Yok Deney grubunda mukozit p<0.05 D/K Deney/ Kontrol, 2 5-FU- 5-Fluorouracil; 3 KT- Kemoterapi; Katrancı et al. Eur J Oncol Nurs. 20, E-pub; Topuz et al. Invest New Drugs 26(6):567-72, 2008 ; Karagözoğlu et al. J Clin Nurs 4(6):754-65, 2005
Gastro-İntestinal Sorunlar: Mukozit Ağrısı ve BDT Girişimler RCTs, n RR /WMD %95 CI Terapist vs kontrol Gevşeme-imajinasyon vs kontrol Bilişsel davranış vs kontrol Hypnoz vs kontrol 2-5.6 [-7.25, 6.02] 0.7 [ -0.97,.3] -7.29 [-7.40, 2.83] -0.50 [-36.05, 5.05] -20-5 Girişim yararına 0 5 0 Kontrol yararına 200 Update Hasta kontrollü analjezi, terapist ve bilişsel davranışsal terapiler mukozite bağlı ağrının kontrolünde etkili değil. Ancak hasta kontrollü analjezi de: o Oppioid kullanımı daha az MD 0.65 mg/hour (95% CI 0.09 to.20), o Ağrı süresi daha az.9 gün (95% CI 0.3 to 3.5). Clarkson JE et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, CD00973; Clarkson JE et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 200, CD00973
Gastro-İntestinal Sorunlar: İştahsızlık-Kabızlık-Diyare İştahsızlık Beslenme konusunda bireysel eğitim Kabızlık Aktivite Beslenme- fibrinli Masaj, aromaterapi Kabızlık Sıvı alımını arttırma Barsak boşaltım eğitimi Diyare Beslenme - fibrinsiz Etkili Tartışmalı Uzman önerisi
Periferal Nöropati: Egzersizin Etkisi Olgu Raporu 54 y. Evre III Meme kanseri, 4 yıllık DM Tedaviye başlamadan PN varmış 4 AC-4Docetaxel. kür docetaxel uygulamasından sonra yürümede güçlük Her iki ayakta ödem, uyuşma ve karıncalanma hissetmiş Farmakolojik tedavi başlanmış cevapsız Fizyoterapi: Egzersiz Programı Uyuşma ve karıncalanmayı azaltmış Ağrı ve denge puanları iyileşmiş Wampler MA et al. Clinical Journal Of Oncology Nursing 2005; 9(2): 89-93
Periferal Nöropati: Masajın Etkisi Olgu raporu Evre III özofagus adenokarsinomu Docetaxel-Cisplatin, Grad II Yontem: Masaj tekniği: efloraj ve petrisaj Isı değerlendirme: cilt ısısı ölçümü Sonuçlar KİPN Grad e azalmış ve QOL iyileşmiş. Bu sonucun nedeni o bölgede ısı artışı birlikte kan akımının arması ile ilişkili olabileceği düşünülmüş Cunningham JE et al. Support Care Cancer (20) 9:473 476
Nöropatik Ağrı: Elektroakupunktur Tek-kör, randomize, plasebo-kontrollü, crossover çalışma Nöropatik ağrısı olan 7 hasta EA vs plasebo (sham) q7, 4 hafta ara verilerek 6 haftalık 2 seans Nöropatik Ağrı Skoru Uygulama 3. Hafta 6. Hafta EA Sham (n=3) 2.0 6.2 9 0.4 Sham EA (n=4) 4.0 2.2 5.8.7 t =2.44, p=0.05 Minton O. Journal of Pain and Symptom Management 2007, 33(2):5-7
El-ayak Sendromu: Kryoterapi Kryoterapi Kontrol Onikolosiz,2 Grad 0 %89 %49 Grad % %29 Grad 2 %0 %2 Süre (gün) 06 58 El-ayak sendromu [EAS] 3 Grad %2 %9 Grad 2 %8 %5 Grad 3 %4 %5 Grad 4 %0 %4 EAS %24 %54 Gilbar P et al. J Oncol Pharm Practice (2009)5:43 55; 2 Scotte F et al. J Clin Oncol 2005; 23:4424 9. 3 vonmoos R et al. Eur J Cancer. 2008 Apr;44(6):78-90.
Psikolojik Sorunlar: Anksiyete-Depresyon-Unutkanlık Anksiyete Bireysel eğitim BDT Masaj Depresyon Psikososyal destek Gevşeme Anksiyete/ Depresyon Egzersiz, gevşeme egzersizleri Anksiyete Sanat terapi, meditasyon Törapötik dokunma Refleksoloji Unutkanlık Egzersiz Bilişsel girişimler: eğitim Etkili Tartışmalı
Kanser de BDT nin Etkisi 3. Öneri Çalışmalar Çalışma n Kronik ağrıyı, duygu-durum bozukluklarını azaltmada ve QOL iyileştirilmesinde BDT in kullanımı önerilebilir B SE %95 CI Depresyon Anksiyete Ağrı 6 6.2 [0.2-2.9].99 [0.69-3.30] 0.02 [ 0.56-0.60] Fiziksel fonksiyonlar 2 0.65 [ 2.65-.35] Yaşam kalitesi 0.9 [0.38-.43] -4-2 0 2 4 Kontrol yararına Girişim yararına Deng GE et al. J Soc Integr Oncol. 2009; 7(3):85-20; Osborn RL et al. Int J Psychiatry Med. 2006;36():3-34.
Bireysel Yaklaşımlar vs Grup Yaklaşımları Bilişsel Davranışsal Terapiler Hasta Eğitimi Bireysel Grup Her ikisi Bireysel Her ikisi Anksiyete 2.4*** 0,027,99** -0,23 Depresyon,44** 0,096,2** -0,06 Ağrı 0,09 0,24 Fiziksel fonksiyonlar -0,65 0,4 Yaşam kalitesi 0,95*** 0,37 0,9*** -0,04 *p < 0.05, ** p<0.0, ***p< 0.00 Osborn RL et al. Int J Psychiatry Med. 2006;36():3-34.
Dini Uygulamalar Kanser ile mücadelede önemi belirsiz olsa da hastalığa uyumu sağlamada etkili olabilir. Meme kanseri hastalarında Din nin başetme yaklaşımı olarak kullanılması anksiyete yi arttırdığı bildirilmiştir.
Bitkisel Yaklaşımlar: Yeşil Çay Çalışma Suzuki et al., 2004 Klinik Durum Meme N (D/K) Takip Yeşil çay, günlük Sonuç I.K - 03 9 yıl 5 kupa 0.96 (95% CI 0.50-.86) II.K - 9 7 yıl > 5 kupa 0.85 (95% CI 0.43-.66) Wu et al., 2003 Meme 50/504 85.7 ml 0.47 (95% CI 0.25-0.85) Jian et al. 2004 Prostat 30/274 3 kupa 0.27 (95% CI 0.5-0.48) Sonoda et al. 2004 Prostat 40 2-0 kupa 0.67 (95% CI 0.27-.64) Etken madde - epigallocatechin-3-gallate (EGCG) - %40 Diğer kanserlerde etkinliği gösterilmemiş, çalışmalar yapılmakta. Kodein, atropin ve demir preparatlarının etkinliğini azaltabilir, eşzamanlı kullanılmamalı Letter from FDA. June 30, 2005 (accessed September 29, 2005).
Bitkisel Yaklaşımlar: Yeşil Çay Seely D, Integrative Cancer Therapies 4(2); 2005 pp. 44-55
Bitkisel Yaklaşımlar: Astragalus KHDAK de - 34 randomize çalışma 2,85 hasta 2 çalışma (n=940) 2. ayda ölüm riskini azalttığını (RR = 0.67; 95% CI, 0.52-0.87) 30 çalışma (n=2,472) tümör cevabını iyileştirdiğini Subgrup analizi Astragalus kemoterapi sırasında kullanıldığında platin bazlı kemoterapinin etkinliğini arttırabilir 2 çalışmada (n = 22) 24. ayda ölüm riskini azalttığını 3 çalışmada (n = 4) tümör cevabını arttırdığını (RR =.34; 95% CI,.24-.46) (RR = 0.58; 95% CI, 0.49-0.68) Bu sonuç randomize kontrollü çalışmalar ile test edilmelidir. (RR =.76; 95% CI,.23-2.53) 4 çalışmada (n = 257) KPS aynı kaldığını veya iyileştirdiğini (RR =.28; 95% CI,.2-.46). McCulloch M et al. J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):49-30.
Sonuç Bulduğunuz kanıtın yararlı olduğunu düşünüyorsanız, uygulayınız! Bulduğunuz kanıtın yararlı olamadığını düşünüyorsanız, uygulamayınız! Bulduğunuz kanıtların etkisinden emin değilseniz, riske girmeyiniz! Eddy DM.Formulary 2002;37:525-30
KANITLARI UYGULAMAYA YANSITMAK Kanıta Dayalı Kanser Bakımı Doç.Dr. Gülbeyaz Can İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Teşekkür ederim