ORAL CERRAHİDE KULLANILAN SÜTUR VE İNSİZYON TEKNİKLERİ

T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı ORAL CERRAHİDE KULLANILAN SÜTUR VE İNSİZYON TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi H. Soner UZUN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY İZMİR 2008

ÖNSÖZ Oral Cerrahide Kullanılan Sütur ve İnsizyon Teknikleri konulu bitirme tezimi hazırlarken tez çalışmamda benden iyi niyet ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY a teşekkür ederim. Ayrıca omzumda desteklerini daima hissettiğim, aileme teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR- 2008 Stj. Dt. H. Soner UZUN.

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.GİRİŞ VE AMAÇ..1 2.İNSİZYON...2 2.1. Klasik Mukoperiostal İnsizyon ve Falp Tipleri...6 2.1.1. Zarf (Envelope) Flap...6 2.1.2. Serbestleştirici Yardımcı İnsizyonlar 7 2.1.3.Üç Köşeli Flep..8 2.1.4. Dört Köşeli Flep.9 2.1.5. Yarı Yuvarlak (Semilunar) flep 10 2.1.6. Y ve X Şeklinde İnsizyonlar..10 2.2. Özel Mukoperiostal İnsizyon ve Felp Tipleri 11 2.2.1. Ada Flep...11 2.3. İnsizyonlar Sonrası Doku Değişiklikleri 12 3. SÜTUR...13 3.1. Sütur Malzemeleri..13 3.1.1. Portegü..13 3.1.2. İğne.13 3.1.3. İplikler...14 3.2. Sütur Seçerken Göz Önünde Bulundurulacaklar...15 3.2.1. Gerilim Gücü.15 3.2.2. Düğüm Gücü.16 3.2.3. Kapillarite..16 3.2.4. Elastikiyet.16 3.2.5. Doku Reaksiyonu 17

3.3. Absorbsiyonlarına Göre Sütur Materyelleri.17 3.3.1. Absorbe Olabilen Süturler...17 3.3.2. Absorbe Olamayan Süturler.19 3.4. Sütur Prensipleri.21 3.5. Sütur Çeşitleri..23 3.5.1. Tek Sütur 23 3.5.2. Mattress Sütur..23 3.5.2.1. Horizontal Mattress...23 3.5.2.2. Vertikal Mattress 24 3.5.3. 8 Sütur 25 3.5.4. Devamlı Sütur.25 3.5.5. Askı sütur..26 3.5.6. Subkutikular Sütur..27 4.ÖZET..28 5.KAYNAKLAR.29 6.ÖZGEÇMİŞ.32

1.GİRİŞ VE AMAÇ Ağız ve çene cerrahisinde pek çok işlemin gerçekleştirilmesi yapılacak olan insizyon ve lambo dizaynı ve lambonun orijinal anatomik konumuna veya operasyonun özelliği nedeniyle planlanan yeni yerine sutüre edilmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Bu işlemler gerçekleştirilirken tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi aseptik tekniğin uygulanması, operasyon alanının iyi aydınlatılmış olması, operasyon alanındaki kan ve diğer sıvıların ortamdan uzaklaştırılması için iyi çalışan bir aspiratör ve deneyimli yardımcılar ile birlikte operasyonun gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Bir insizyon/laserasyon gerektiren cerrahi işlemlerin en son adımı ise yaranın süture edilmesidir. Sütur teknikleri cerrahide kritik bir nokta oluştururlar. Bu noktada atravmatik cerrahi işlem için uygun materyal seçimi zorunludur. Yara kapatılması için kullanılan materyal ve metotlar uygunsuz yapıldığında normal iyileşmeyi engelleyebilir. Ayrıca hastaların cerrahın becerisine karar vermelerinde kullandıkları birkaç belirtiden biri de, süture edilmiş yaranın görünüşüdür. Genellikle, cerrahın tercih ve alışkanlıkları, sütur materyalinin seçiminde etkilidir. Süturun etkin kullanımı sadece cerrah, iğne ve süturlerin özelliklerini bildiğinde mümkündür ve cerrah bunları belirli cerrahi alanlara uygular (1).

2. İNSİZYON Pek çok cerrahi işlemde insizyon yapılması yani dokularda kesi yapılması gerekmektedir. Maksillofasiyal cerrahide insizyonlar cilt ve mukozada gerçekleştirilebilmektedir. Ciltte gerçekleştirdiğimiz insizyonlar gerek skatrislerin izlerinin iyi gizlenebileceği gerekse anatomik yapılara zarar vermeyecek ve ciltteki gerilim çizgilerine uygunluk sağlayacak şekilde planlanırlar. Bistüri kalem tutar gibi tutulur ve serbest parmaklar dişlerden destek alarak elin kaymaması sağlanır. İnsizyon tek seferde yavaş hareketle ve epitele dik açıyla yaklaşarak yapılır. Bistüri başı kesim için kullanıldığı gibi kesimin başlatıldığı deri ya da mukoza membranında derinliğe rehber olarak da kullanılır (Şekil.1) (2). Şekil 1. Bistürinin kalem gibi tutuluşu (2) 2

Kesimin ardından lambonun kemik yüzeyinden ayrılması işlemine geçilir, buna disseksiyon denir. Mukoperiostal lambo periost elevatorü ile ayrılmalıdır. Howarth s raspatoryumu, Mitchells makası, Ash ya da Ward s elevatorü bu amaçla kullanılabilinir. Periostun zayıf bir şekilde bağlı olduğu bukkal sulkustan başlayan ayırma işlemi nazikçe ve periosta doğru yapılır, bu işlemi yaparken flabin yırtılmamasına özen gösterilmelidir (2). Çiltte yapılan insizyonlar ulaşılması planlanan bölgeye göre submental, submandibular, temporal, preaurikuler, postauriküler, subsiliyer olarak gerçekleştirilmektedir. İnsizyon yapılacak operasyonun özelliklerine göre değişiklikler olabilmekle birlikte ağız cerrahisinde gerçekleştirilecek intraoral insizyonlar sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır. 1. İnsizyon sağlam kemik dokusu üzerinde olmalıdır. 2. Epitel yüzeyine dik olarak insizyon gerçekleştirilmelidir, aksi halde yara kenarlarında nekroz meydana gelebilir. 3. İnsizyon sırasında bölgedeki vital anatomik yapılar korunmalıdır. 4. Dokular bistüriyle devamlı ve eşit bir bası uygulanarak kesilmelidir. 5. Operasyonun şekline ve bölgedeki dokuya uygun bistüri sapı ve bıçağı seçilmelidir. Flap ya da lambo cerrahi işlem sırasında kaldırılan ve sınırları cerrah tarafından belirlenen yumuşak doku parçasıdır; kendi kan akımını 3

içerir, tekrar kendi orijinal konumuna ya da planlanan yeni konumuna getirilebilir, bu pozisyonda dikişlerle sabitlendikten sonrada iyileşmesi beklenir. Yumuşak doku flapları ağız ve çene cerrahisinde daha derin dokularda bulunan çeşitli lezyonlara ulaşmak amacıyla oluşturulmaktadırlar. Operasyon alanına en uygun şekilde ulaşabilmek ve dokuların problemsiz bir şekilde iyileşebilmesini sağlamak için flapların dizaynı operatör tarafından çok iyi planlanmalıdır. Lambo planlandığında tabanı serbest kenarından daha geniş olmalıdır ki yeterli kan akımı sağlanabilsin. Bunun anlamı şudur; lambonun kesintiye uğramamış kan damarları olmalıdır ki kan akımı kesintisiz ve yeterli miktarda devam ederek iskemik doku nekrozuna neden olmasın (Şekil 2) (1,3). Şekil 2. Geniş tabanlı insizyon (3) 4

Oral dokuların iyileşme kapasitesi mükemmeldir. Flap dizaynı, yumuşak dokunun tüm mobilize ve immobilize kısımlarının optimal ve yeterli kan desteğinin devamını sağlamalıdır. Uzun suren cerrahi prosedürlerde, özellikle hemostazın yüksek derecede sağlandığı durumlarda, dokuların kuruması riski vardır. Büzülmenin minimuma indirilmesi için cerrahi sahasının nemli tutulması gerekir. Tedavi ; iyileşme prosesini kolaylaştırmak ve hızlandırmak için dokuların canlığının sürdürülmesini amaçlar (4). Lambo yeterli büyüklükte olmalı ki operasyon sahasına cerrah ve yardımcıları istedikleri gibi ulaşabilsin. Aynı zamanda lambo operasyon alanı dışında kalsın ve retraktör sağlam kemik dokusu üzerinde konumlandırılarak lamboyu operasyon alanından ekarte etsin, retraktör lamboya bir gerilme veya çekme kuvveti uygulamasın ki lamboda yırtılma meydana gelmesin. Unutulmaması gereken nokta uzun bir insizyonun, kısa fakat yırtılmış bir insizyondan daha hızlı ve komplikasyonsuz iyileştiğidir(1). Lambonun sınırlarını meydana getiren insizyonlar mutlaka sağlam kemik dokusu üzerinde olmalıdır. Bu planlama lambonun kenarları operasyon bittikten sonra da sağlam kemik üzerinde konumlanacak şekilde gerçekleştirilmelidir. İnsizyon operasyon sırasında kaldırılacak olan kemikten 6-8 mm uzaklıkta sağlam kemik üzerinde olmalıdır. Aksi halde lamboda kemik defekti içine doğru çökme, yaranın açılması ve geç iyileşme gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir (Şekil 3) (1). 5

Şekil 3. İnsizyonun sağlam kemik üzerinde yapılması (3) Lambo bölgedeki önemli anatomik oluşumları yaralamayacak şekilde planlanmalıdır. Alt çenedeki iki önemli oluşum lingual ve mental sinirler, üst çenedeyse foramen palatinum majus bölgesine ve infraorbital sinire dikkat edilmelidir. Palatinal bölgede pekçok operasyonda foramen incisivum bölgesinde lambo kaldırılması gerekmektedir, bu durumda bölgedeki damar ve sinir paketi kesilebilmekte ve önemli komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır (1). 2.1. Klasik Mukoperiostal İnsizyon ve Falp Tipleri: 2.1.1. Zarf (Envelope) Flap: Sık kullanılan bir flap tipidir. Dişli hastalarda gingival sulkusta uygulanır. Serbest diş eti insizyonu ile kaldırılır. Bu flap genellikle iki diş boyu önde bir diş boyu geride olacak şekilde planlanmalıdır (Şekil 4). Lambo bukkal ya da lingual tarafa doğru esnetilerek kaldırılır (3,5). 6

Şekil 4. Envelope insizyonu (5) 2.1.2. Serbestleştirici Yardımcı İnsizyonlar: Lambonun gerilmesini ve buna bağlı olarak yırtılmasını önledikleri gibi operasyon alanına daha rahat ulaşılmasını sağlayan insizyonlardır. Serbestleştirici insizyonların mecbur kalmadıkça yapılmaları tavsiye edilmez. Gerektiği durumlarda bir vertikal insizyon tercih edilmelidir. Bu insizyon düz vertikal insizyon şeklinde değil lambo tabanının daha geniş olmasını sağlayacak şekilde oblik olmalıdır (Şekil 5). Vertikal insizyon eminentia caninus gibi kemik çıkıntılarını kat etmemelidir, aksi halde bu bölgedeki gerilme nedeniyle yara açılabilir. Ayrıca serbestleştirici insizyonların dişeti papili ve dişin tam fasiyal yüzünde olmamasına dikkat edilmelidir (1). Vertikal insizyon çok fazla uzatılıp buksinatör kas yapışıklığına zarar vermemelidir. Aksi takdirde post operatif ödem daha fazla olur, ortaya çıkan ve organize olan hematom bukkal sulkus derinliğini azaltarak protez yapımında sorun çıkarabilir. Alt çene lingual tarafta ağız 7

tabanına doğru vertikal insizyon yapılmamalıdır. Anatomik yapısı oldukça zengin olan ağız tabanı her türlü travmadan uzak korunmalıdır (3). Flaplarda karşılaşılabilecek en önemli komplikasyonlardan biriside flap nekrozudur, bundan korunmak için dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: 1. Flabın taban bölümü uç bölümünden geniş olmalıdır. 2. Flabın genişliği genellikle uzunluğunun iki katını geçmemelidir. 3. Flabın içinde onu beslemeye yetecek kan akımını sağlayacak damar yapıları bulunmalıdır. 4. Flabın tabanı operasyon sırasında katlanmamalı, ezilmemeli ve ekartörlerle çok çekilmemelidir (1, 3). 2.1.3.Üç Köşeli Flap: Şekil 5. Serbestleştirici insizyon hattı (3) Zarf şeklinde yapılan insizyona bir adet vertikal insizyon eklenmesi halinde elde edilir (Şekil 6) (3). 8

Şekil 6. Üç köşeli insizyon (3) 2.1.4. Dört Köşeli Flap: Zarf şeklinde yapılan insizyona iki vertikal yardımcı insizyon eklenmesi halinde elde edilir. Köşeli flapler ağzın arka taraflarında bazen apikal rezeksiyonda kullanılır. Dört köşeli olanlar fazla tercih edilmez çünkü üç köşeli olan genellikle yeterli olmaktadır (Şekil 7) (3). Şekil 7. Dört köşeli insizyon (3) 9

2.1.5. Yarı Yuvarlak (Semilunar) Flap: Kökün apeksine ulaşmak için kullanılan insizyonlardan birisidir. Bu insizyon papillayı ve dişeti kenarını zedelememizi engeller ancak küçük bir ameliyat sahası görmemizi sağlar (Şekil 8) (3). Şekil 8. Semilunar insizyon (3) 2.1.6. Y ve X Şeklinde İnsizyonlar: Palatinal bölgede torusların eliminasyonu için genellikle bu şekilde insizyonlar tercih edilir (Şekil 9) (3). 10

Şekil 9. Y İnsizyon (3) 2.2. Özel Mukoperiostal İnsizyon ve Flap Tipleri: 2.2.1. Ada Flap: Cerrahide değişik bölgelerde kullanılan ada flapleri rahat uygulanabilmeleri ve hareketli olmaları nedeniyle oroantral fistüllerin kapatılmalarında da kullanılırlar. Daha çok arka bölgedeki defektlerde kullanılırlar. Bunun sebebi flabin palatinal damarı taşıması ve öne doğru ilerletildiğinde damarın gerilmesidir. Damar foramen palatinum majusta serbestleştirilirse 1cm kadar uzunluk sağlanabilir. Damak mukozası kanin diş hizasına kadar damar sinir paketi korunarak ve defektin palatinal kısmında sağlam mukoza bandı bulunacak şekilde insize edilir. Flap dekole edildikten sonra flabin iç yüzündeki damar sinir paketi disseke edilerek defektin arka kısımda flebe bağlı vaziyette 11

bırakılır. Flabin ucu kesilerek defektin palatinal tarafında bırakılan sağlam mukoza bandının altından geçirilerek çevre dokuya dikilir. Palatinalde açık bırakılan bölge sekonder iyileşmeye bırakılır (3). 2.3. İnsizyonlar Sonrası Doku Değişiklikleri: İnsizyon hatlarının sulkus içinden, gingival sınırın altından ve papilla tabanından geçer tarzda yapıldığı, İnsizyon ve restorasyon çeşidine bağlı olarak apikal cerrahiyi takiben gingival marjinde oluşan değişiklikleri ölçmeyi amaçlayan çalışmada intrasulkuler insizyonun diğer insizyon tekniklerine kıyasla gingival marjinde en çok geri çekilme ve klinik ataşman miktarında en fazla kayba neden olduğu görülmüştür. Bunun nedenleri olarakta insizyon kenarlarının elavasyonu sırasında aşırı kuvvet uygulanması ve flabin açık kalma sürelerinin uzaması halinde (45-90 dakika) dokuların muhtemel dehidratasyonu ve iyileşme boyunca kemik remodelasyonu olması olarak bildirilmiştir. (6,7) Interdental papilla ;fonksyonel,estetik ve fonetik nedenlerden dolayi kritik öneme sahiptir ve kayıp papillanın restorasyonu zordur (8). Bu yüzden cerrahi operasyonlar sırasında papillanın bütünlüğünün korunması ve devamlılığı zorunludur. Sıklıkla tam kalınlıklı mucoperiostal flep kullanılır. Bu teknikte papilla mobilize edilir ve flepin bir parçası haline gelir (9). İdeal olarak bukkal papilla col bölgesinde lingualden disseke edilmelidir. Bunu yapmak Özellikle dar interproximal alanalarda zordur (4). 12

İyileşme sırasında papilla büzülebilir ve bu da papilla yüksekliğinin azalmasıyla sonuçlanır. Papilla büzülmesinin araştırıldığı araştırmalarda macrocerrahi ve microcerrahi interdental papilla operasyonların sonuçlarının karşılaştırılması sonucunda aralarında bir fark gözlenmemiştir. Bu yüzden eğer mümkünse interproximal papilllanın elevasyonundan kaçınılmalıdır. Ön bölge periodontal cerrahisinde, papilla yüksekliğinin korunması ve maximum postoperatif estetik için papilla retansiyon teknikleri savunulmaktadır (4). 3. SÜTUR Süturasyon, cerrahi işlem sırasında bozulan doku bütünlüğünün sağlanması ve meydana gelen kanamanın kontrolü amacıyla yapılan uygulamadır (10). Süturler belki de cerrahinin geniş kapsamlı, her alanında ve en sıklıkla kullanılan materyalidir (11). 3.1. Sütur Malzemeleri 3.1.1. Portegü: Dikiş atarken iğneyi tutan alettir. Sapı kilitlenebilir, ince ve kalın uçluları vardır. Ucu hemostattan daha kısa ve kuvvetlidir. Süturu tutan kısmı çapraz dişlidir, stabiliteyi sağlar (3). 3.1.2. İğne: Sütur materyalini minimal hasar ile dokudan geçirmek için geliştirilmiş yüksek kaliteli çeliklerdir. Sütur iğneleri çok ufaktan çok genişe 13

kadar değişik form ve büyüklüktedir. Uçları ya dikiş iğnesi gibi yuvarlak ya da üçgen şeklindedir (Şekil 10). Düz veya eğri olabilirler. Eğri olanlar: 1 / 2, 3 / 8, 5 / 8 çember şeklinde olabilirler (Şekil11) (3,10). Şekil 10. İğne ucu tipleri (3) Şekil 11. Eğri iğne şekilleri (10) 3.1.3. İplikler : Uygun süturun seçilmesi, yaranın biyolojik yapısı ve anatomik loklizasyona göre değişiklik gösterir ve hekimin tekniği ile deneyimi kadar önemlidir. İdeal süturun sahip olması gereken özellikler şöyle sıralanabilir: 14

1- Mükemmel gerilim gücü 2- Kolay kullanım 3- İyi düğüm güvenliği 4- Sıfır doku reaksiyonu 5- Ucuz fiyat 6- Doku ödemine veya kontraksiyonuna uyumlu olma 7- Enfeksiyona zemin hazırlamama Ancak bu özelliklerin hepsini sağlayan bir sütur materyali yoktur (10). 3.2. Sütur Seçerken Göz Önünde Bulundurulacaklar: 3.2.1. Gerilim gücü: Süturu koparmaya yeten ağırlığın süturun kesitsel alanına bölünmesi ile elde edilir. Süturun çapı ile doğru orantılıdır. Amerikan tıbbi standartlar kurumu tarafından standardize edilmiş ve numaralandırılmıştır. Numaralandırma #/0 olarak yapılmaktadır. Numara arttıkça çap ve gerilim gücü azalır (10). Periodontal plastik cerrahide primer yara kapanmasi sağlamak icin,sütur materyaline çok düşük gerilim kuvveti uygulanmalıdır. Şimdiye kadar çok düşük gerilim kuvveti ile ilgili bir calışma pini prato ve arkadaşları tarafından 2000 yılında yayınlanmıştır (12). Mukozal doku örneklerinde sütur ve iğne çeşitlerinin karakteristik özelliklerinin flep gerginliği üzerine etkilerini inceleyerek, prensip olarak 15

rutinde kullanılan 3/0 sütur materyalinin kullanılmasını önlemek amacıyla 5/0, 6/0 sütur materyallerinin kullanıldığı çalışmanın sonucunda parçalanma karakteristiklerinde çok küçük farklar bulunmuştur. Ayrıca bu çalışma periodontal cerrahi için ince sütur materyalinin daha fazla avantaj sağladığını bildirmiştir. Bu hususta günümüzde yapılan çalışmalarda 5/0 ve 6/0 sutur materyallerinin ve farklı iğne dizaynlarının rutinde uygulanabileceğini, 7/0 materyallinin ise görselliğin daha çok önem kazandığı durumlarda kullanılması gerektiğini ortaya koymuştur (13). 3.2.2. Düğüm Gücü: Düğümün açılması için gereken kuvvettir. Süturun kayganlığı ile ilişkilidir (10). 3.2.3. Kapillarite: Fiziksel konfigürasyonla ilgilidir. Süturler mono ve multiflament yapıdadır. Multiflament süturler burgulu yapıları sayesinde kolay kullanımlıdırlar fakat flamentler arasındaki mikro oluklar sıvıların sütur boyunca ilerlemesini kolaylaştırır. Bu özelliğe kapillarite denir. Yüksek kapillarite yüksek enfeksiyon riski demektir (10). 3.2.4. Elastikiyet: Süturun geridikten sonra eski form ve boyutuna dönebilme özelliğidir. Bu sayede sütur doku ödemi sırasında gerginleşir ve ödem çözülünce de eski haline geri döner (10). 16

3.2.5. Doku Reaksiyonu: Süturun yara dokusunda enflamasyon oluşturmasıdır. Bütün sütur materyalleri yabancı madde oldukları için az veya çok reaksiyon oluştururlar. Doku reaksiyonu 2 ile 7. günlerde zirveye ulaşır. Bu süre ve reaksiyonun şiddeti süturun tipi ve miktarı ile ilişkilidir. Multiflament olanlar monolara göre, doğal yapılı olanlarsa sentetiklere göre daha yüksek doku reaksiyonuna sebep olmaktadır. Yara dokusunun içinde normalden daha fazla materyalin olması da reaksiyon riskini arttıracaktır (10). 3.3. Absorbsiyonlarına Göre Sütur Materyelleri 3.3.1. Absorbe Olabilen Süturler: Genellikle epidermal yara kenarlarında ki gerginliği azaltmak için dermisin kapatılmasında kullanılan süturlerdir. Yüksek gerilim gücü, absorbsiyon süresi, düşük doku reaksiyonu ve iyi düğüm güvenliği aranılan özelliklerdir. Doğal ve sentetik olarak ikiye ayrılırlar: Doğal süturler arasında katgut (surgigut) ve kromik gut yer alırken sentetik absorbe olabilen süturler arasında poliglikolik asid (dexan), poliglaktin 910 (vicrly), polidioksanon (PDS) ve poliglukonat (maxon) bulunmaktadır ( Tablo 1) (10, 14). 17

Absorbe olabilen iplikler İplik marka İmal işlemi Etkili dayanıklık süresi (gün) Tam emilimi - doku reaksiyonu (gün) Kullanım kolaylığı Uygulama Cerrahi gut Koyun ince barsak mukozası 4 10 Yüksek 70 Kötü Hızlı iyileşen mukozalarda Kromik gut Kromik asitle işlem görmüş kedi barsağı 10 14 Orta 90 Kötü Hızlı iyileşen mukozalarda Poliglukolik asit (Dexon) Sentetik monoflaman veya örgü 14 21 Çok az 60 120 İyi Cilt altı dikişler, mukoza, damar bağlanması Poliglaktik asit (Vicrly) Sentetik örgü poliglaktin 370 ile kayganlaştırılmış 20 30 Çok az 60-90 Mükemmel Subkutiküler ve cilt altı dikişler Polidioksan (PDS) Monoflaman polyester 40 60 Çok az 180 İyi Fazladan destek amacıyla Poliglukonat (Maxon) Sentetik monoflaman 40 60 Çok az 180 210 Mükemmel Polidioksandan daha esnektir Tablo 1. (14) 18

3.3.2. Absorbe Olamayan Süturler: Hidroliz veya proteoliz yıkımına dirençli sütür materyalleridir ve 60. günde bile gerilim gücünü korurlar. Fakat polyester (dacron), polypropylone (prolane) ve çelik dışındaki sütürler zaman içinde yıkılır ve absorbe olurlar. Çeşitleri: ipek, naylon, polipropilen, poliester, polibutester, paslanmaz çelik şeklindedir (Tablo 2). İpek, en sık kullanılandır. İpek böceğinin kozasından elde edilen doğal proteinden oluşmaktadır. Multiflament olan ipek kullanım, dikiş ve düğüm açısından mükemmeldir. Absorbe olmayan grubunda sınıflandırılmasına rağmen yıllar içinde fagositik ve enzimatik faaliyetle yıkılır. Doğal fiber olması nedeniyle belirgin doku enflamasyonuna sebep olmaktadır. Yüksek kapillariteye sahiptir. Elastisite ve plastisitesi zayıftır. Kullanılacak sütur paketlerinin üzerinde hekim için gerekli bigiler mevcuttur (Şekil 12) (10, 14). Şekil 12. Süturun fabrikasyon bilgileri (10) 19

Absorbe olamayan iplikler İplik İmal şekli Doku reaksiyonu Kullanım kolaylığı Uygulama İpek Örgülü,ipek böceği kozasından Yüksek Mükemmel Damar bağlanması, iyi damarlanan bölgelerenfeksiyona uygun alanlarda kullanılmamalı Pamuk Örgülü Yüksek Mükemmel İpek ile aynı Polyester Örgülü tereptalat (Dacron), polietilen (Mersilen), Teflon kaplama (tevdek) Çok az Kaplı değilse iyi kaplı ise mükemmel Genellikle faysa için kullanılır, kaplı olmayanlar düğüm güvenliği açısından mükemmeldir Naylon Siklon (Ti-Cron) polibutilat(etibond) Çok az İyi Cilt faysa güvenlik için 5 düğüm gerekir Polipropilen (Prolen, Surgilen) Polibutester (Novofil) Çelik Sentetik poliamid monoflaman veya örgülü (Nürolon, Surgilon) Plastik monoflaman Kopolimer Alaşım monoflaman Çok az İyi Çok esnek cilt kapatılmasında, damar anastomazlarında Çok az İyi Çok esnek doku ödemi varsa kullanılır Yok Kötü Retansiyon dikişlerinde, kemikte Tablo 2. (14) 20

Sütur materyalleri üzerindeki bakteriyel plak birikimi üzerine çok seyrek çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalar göstermiştir ki ipek gibi multiflament yapıya sahip materyaller monoflamentlere göre oral mukozda daha fazla enflamatuar reaksiyona sebep olmaktadır (15). PVDF mono flament yapıya sahiptir ve damar cerrahisi için tatmin edici fiziko-kimyasal, iyi biyo uyumu, mükemmel bükülebilme özelliği ve düşük sürtünme özelliğinden dolayı cazip bir sütur materyalidir. Amacı, farklı zaman aralıklarında ipek ve polyvinylidene flouride (PVDF) süturlarının üzerinde oluşan plak birikimini ölçmek olan bir çalışmada plak birikimi SEM ile karşılaştırması tespit edilmiştir. SEM gözleminde PVDF deki kontaminasyon yüzeyinin ipeğinkine oranla 3, 5 ve 7 günlerde daha az olduğu tespit edilmiştir (11). Farklı sütur materyallerinin, dokuların histopatolojik reaksiyonlarını ölçmeyi hedefleyerek, 32 fare üzerinde yapılan in vitro çalışmada vicrly, catgut, ipek ve polypropylene kıllanılmış, bu çalışma sonucunda elde edilen veriler doğrultusunda bir sütur materyali olan Vicryl erken iyileşme periodu süresince en az doku reaksiyonu göstermiştir (16). 3.4. Sütur Prensipleri: Portegü iğnenin 1/3 arka mesafesinden tutulmalıdır. İğne dokuya dik açı ile batırılmalıdır, böylece dokuda yırtılma meydana gelmesi önlenir. İğne dokudan kendi eğimi doğrultusunda geçirilerek yırtılma engellenir. İğne yara dudaklarında en az 3 mm uzaktan ve eşit derinlikte 21

batırılmalıdır. Yara dudakları farklı kalınlıkta ise iğne ince olandan kalın olana doğru batılır. Sütur atarken doku gerdirilerek çekilmemelidir. Gergin dikilen dokular sonradan açılırlar ve düğümler çok sıkılarak atılırsa doku yırtılabilir ve iskemi olabilir. Düğüm tam insizyon hattında olmamalıdır. 3-4mm aralıklı atılmalıdır. Sütur yapılırken önce köşeler veya papillalar daha sonra vertikal ve horizontal insizyonlar dikilir. Yara dudaklarından biri kalkık duruyorsa, düğüm sabit tarafta konumlandırılarak sıkılır ve dokular aynı seviyede uç uca getirilmiş olur. Dokular farklı kalınlıkta ise ince olan tarafta iğnenin deriden geçirilmesi veya ince olan tarafta insizyonun daha uzağından iğnenin batırılmasıyla iki yara ağzı uç uca getirilebilir. Süturler özel bir durum yoksa 5-7 günde alınır. Sütur alınırken bir presel veya penset ile iplik tutulup yukarıya doğru çekilerek düğümün altından ipliğin tek tarafı kesilerek çıkarılır. Süturler alınmadan önce ağzın bir antiseptik ile çalkalanmasında yarar vardır (3). Flep kenarlarındaki gerilimi düşürmek için sütur atmadan önce, flep dokusu tasarlanan yere pasif olarak yerleştirilmelidir. Gerilme, yırtılma veya distorsiyon gibi doku travmalarından her zaman kaçınılmalıdır. Mikro cerrahi enstrumasyonları ile nazik ve dikkatli bir maniplasyon yararlıdır. Her dikiş yara kenarlarında fazladan bir zedelenmeye sebep olduğundan olabildiğince az sayıda dikiş atılmalıdır. 6/0 ve 8/0 rezorbe olmayan dikiş materyali tercih edilir. Rezorbe olabilen materyal ise çok katmanlı kapatmada tercih edilir. Dikişler ligatürler gibi davranmamalı ve minimum gerilme uygulamalıdır (4). 22

3.5. Sütur Çeşitleri: 3.5.1. Tek Sütur: Ağız kavitesinde en çok kullanılan basit bir sütür tekniğidir. Yaranın tek tarafından geçer ve diğer tarafından çıkarak tepede düğümlenir (Şekil 13) (3). 3.5.2. Mattress Sütur: Şekil 13. Tek sütur (3) 3.5.2.1. Horizontal Mattress: Yara dudaklarını karşılıklı sıkıştırırlar, yumuşak dokuları kapatmak için yararlı olurlar. İki papillayı tek bir düğümle sabitlemenin en kolay yoludur (Şekil 14) (3). 23

Şekil 14. Horizontal mattress sütur (3) 3.5.2.2. Vertikal Mattress: Özellikle deride kullanılan sütur de dokuyu iki aşamalı kat eder. Yara dudaklarını karşılıklı rahat sıkıştırırlar (Şekil 15) (3). Şekil 15. Vertikal mattress sütur (3) 24

3.5.3. 8 Sütur: Horizontal mattress süturun bir modifikasyonudur. Yumuşak dokuyu karşılıklı yaklaştırırken üzerinden geçen çapraz sütur pıhtıyı yerinde korumaya yardımcı olur (Şekil 16) (3). Şekil 16. "8" Sütur (3) 3.5.4. Devamlı Sütur: Eğer insizyon uzunsa devamlı süturler kullanılır. Bu teknikle her defasında düğüm atıp vakit harcamak yerine uzun bir kesi hattı kısa sürede dikilebilir. Düğümleyerek devam eden tarzda ya da basit olabilir (Şekil 17). Devamlı süturun dezavantajı süturun bir yerden kopması halinde altta devam eden süturde gevşemedir (3). Şekil 17. Devamlı sütur (3) 25

3.5.5. Askı sütur: Cerrahi işlemin kısıtlı bölgelerde yapıldığı durumlarda, örneğin tek taraflı lambo kaldırıldıysa sık başvurulan bir tekniktir. Bukkal ve lingual flaplerin değişik pozisyonlarda yerleştirilmesinin istendiği durumlarda da uygulanır. Dişin mezyalinde bukkal flabin dış yüzünden geçirilen iğne, dişin çevresinden dolaştırıldıktan sonra distaldeki palatinal flapten geçirilir. İplik, süturun başladığı yere, mezyale geri getirilip bukkal flabin iç yüzünden geçirilir ve düğüm atılır (Şekil 18) (17). Şekil 18. Askı sütur (7) 26

3.5.6. Subkutikular Sütur: Deride kullanılan, tek veya devamlı olabilen, deri altı dokuları yaklaştırıp fiske eden süturdur (Şekil 19) (3). Şekil 19. Subkutikuler sütur (3) 27

4.ÖZET: Birçok cerrahi müdahalenin ilk basamağı insizyon işlemidir. Bistüriyi eline almış olan bir hekimin ne yapacağını bilmesi, operasyon sahasının anatomik oluşumlarının lokalizasyonlarını bilmesi ve yapacağı müdahalenin minimal travmayla maksimum etki yaratmasını sağlaması gerekir. Yapılan kesi işlemini takiben operasyon sahasının postoperatif olarak enfeksiyondan uzak olması gerekmektedir ve hastanın konforunu sağlayacak şekilde kapatılması içinde süturasyon yapılmaktadır. Yaranın kapatılması en az açılması kadar önemli olup hekimin tecrübe ve becerisinin yanı sıra malzeme bilgisi de gerektirir. Bu çalışmada meslek hayatımız boyunca sık sık kullanacağımız insizyon ve sütur işlemlerinin tekniklerini, kullanılan materyaller ile birlikte sunmayı amaçlayarak bu doğrultuda bilgiler anlatılmıştır. 28

5.KAYNAKLAR 1-) Alpaslan G H. İnsizyon Sütur ve Flep Teknikleri, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Hastalıkları Ana Bilim Dalı, 4. Sınıf Ders Notları, Ankara 2-) Moore U J. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Fifth ed. Newcastle, 2004, 69 70. 3-) Türker M, Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, üçüncü baskı, Ankara, 2004 4-) Velvart P, Peters C, Peters O A. Soft tissue management: suturing and wound closure, Endodontic Topics 2005;11:179 195 5-) Kirk D G, Liston P N, Tong D C, Love R M. Influence of two different flap designs on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in the week following third molar surgery, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:1-6 6-) Levin M P, Grower MF, Cutright DE, Getter L. The effects of length of surgery on healing of full and partial thickness flaps. Journal of Oral Pathology 1997; 6:152 60. 7-) Jansson L, Sandstedt P, Laftman AC, Skoglund A. Relationship between apical and marginal healing in periradicular surgery. Oral Surgery, Oral 29

Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 1997; 83 :596 601. 8-) Blatz MB, Hurzeler MB, Strub JR. Reconstruction of the lost interproximal papilla presentation of surgical and nonsurgical approaches. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19: 395 406. 9-) Beer R, Baumann M, Kim S. Endodontology. Thieme Verlag: Stuttgart, 2000: 238 239. 10-) Altınyazar HC, Koca R. Dermatolojik Cerrahide Sık Kullanılan Sütur Materyalleri, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Zonguldak, 2004. 11-) Parirokh M, Asgary S, Eghbal M J, Stowe S, Kakoei S. A scanning electron microscope study of plaque accumulation on silk and PVDF suture materials in oral mucosa, International Endodontic Journal, 2004 ;37:776 781, 12-) Pini Prato GP, Pagliaro U, Baldi U et al. Coronally advanced flap procedure for rootcoverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. Journal of Periodontology 2000 ;71:188 201. 13-) Burkhardt R, Preiss A, Joss A, Lang NP. Influence of suture tension to the tearing characteristics of the soft tissues: an in vitro experiment. Clin. Oral Impl. Res. 2008; 19:314 319. 14-) Akça T, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 4. Sınıf Ders notları, Mersin. 30

15-) Lilly GE, Osbon DB, Hutchinson RA, Heflich RH. Clinical and bacteriological aspects of polyglycoloic acid sutures. Journal of Oral Surgery 1973;31: 103 5. 16-) M Yaltirik, K Dedeoglu, B Bilgic ve ark.; Comparison of four different suture materials in soft tissues of rats, Oral Diseases, 2003; 9:284 286. 17-) Evrenesoğlu E. Ege Üniversitesi Periodontoloji AnaBilim Dalı, 4. Sınıf Ders Notları, İzmir. 31

6.ÖZGEÇMİŞ 2 Nisan 1983 tarihinde Malatya da doğdum. İlkokulu Atatürk İlkokulu nda okudum. Ortaokulu Atatürk İlköğretim Okulu nda okuduktan sonra lise öğrenimimi Malatya Lisesi Yabancı Dil Ağırlıklı Bölüm ünde tamamladım. 2002 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ne giriş yaptım. 32