İnt. Dr. Seda KARATAŞ Aralık 2013
İnsan sağlığını, sağlığa bağlı yaşam kalitesini ve yaşam süresini olumsuz etkileyebilecek kadar yüksek olan arteriyel kan basıncı değerlerine yüksek kan basıncı (hipertansiyon) denir. Sıklıkla, belirli bir zaman sürecinde arteriyel kan basıncının 140/90 mmhg üzerinde ölçülmesi durumunda hipertansiyondan söz edilmektedir.
Hipertansiyonun nedeni, %90-95 hastada başka bir hastalığa bağlı değildir (primer hipertansiyon, esansiyel hipertansiyon). Hastaların %5-10 unda ise hipertansiyon bir başka hastalığa bağlıdır (sekonder hipertansiyon).
Klinik Değerlendirme: Hipertansiyonlu bir kişide yapılacak klinik değerlendirme ve araştırmalarda dört amaç vardır: 1- Kan basıncının kronik olarak yüksek olduğunun doğrulanması ve düzeyinin saptanması, 2-İkincil hipertansiyon olup olmadığının, öyleyse nedeninin saptanması, 3- Hedef organ hasarının varlığı ve yaygınlığının değerlendirilmesi, 4- Prognozu ve tedaviyi etkileyebilecek kardiyovasküler risk etmenlerinin ve klinik özelliklerin araştırılması.
Hipertansiyonlu bir hastanın klinik değerlendirmesi öyküsünde başlar.klinisyen hastanın kendi getirdiği yakınmanın öyküsünü aldıktan sonra HT nun süresini, ölçülen en yüksek değerleri, daha önce alınan antihipertansif ilaçları ve varsa tolere edemediği ilaçları hastadan öğrenmelidir. Kan basıncı yüksekliği yaratan veya şiddetini arttıran glukokortikoidler, oral kontraseptifler, sempatomimetik ilaçlar nazal dekonjestanlar ve özellikle yaygın kullanımı olan NSAİD kullanıp kullanmadığı sorgulanmalı.
Primer hedef organlar olan beyin, böbrekler ve KVS ile ilgili muhtemel semptomlar sorgulanmalı. HT nun kendisi ve tedavisi için kullanılan ilaçlar her 2 cinstede cinsel fonksiyon bozukluğuna neden olabilmektedir.atlanılan bir durumdur bu yüzen sorgulanmalıdır. Hastanın psikososyal hayatı da önemlidir. Komplike olmayan HT da genellikle KVS ile ilgili semptomlar yoktur.(çarpıntı, çabuk yorulma,nefes darlığı erken bulgulardan).
Detaylı olarak böbrek hastalıkları sorgulanmalı.glomerulonefrit öyküsü, proteinüri, hematüri, noktüri, poliüri, ve rekürren üriner sistem inf. öyküsü, renal kolik, renal travma renal HT düşündürebilir. Poliüri veya noktüri renal parankimal hastalık, hipokalemi,hiperkalsemiden kaynaklanabilir. Polidipsi, poliüri,noktüri primer aldosteronizm, akseleremalign HT,GN, polikistik böbrek hastalığı, piyelonefrit veya diyabetik nefropatide izlenebilir.
Muhtemel seconder HT nedenleri dikkatle incelenmeli. Bu nedenlerin pek çoğunun küratif tedavilerinin olmasından dolayı tanımlanması oldukça önemlidir. Aile öyküsü özellikle herediter nitelik tasıyan ve HT birlikte seyreden hastalıkların tanımlanmasını sağlayabilir. Bu grupta polikistik bb hastalığı, fibromuskuler displazi, nörofibromatozisle birlikte seyreden feokromasitoma ya da multiple endokrin anormallikler ile seyreden feokromasitoma (sippy send.) sayılabilir.
Yaygın semptom olan baş ağrısı klasik olarak oksipital bölgede ve pulsatil karakterde olabileceği gibi farklı nitelikte taşıyabilir. Birkaç saat sürebilir ve genellikle kendiliğinden geçebilir. Sabah uyanınca olan baş ağrısı uyku apnesi sendromunun tipik özelliğidir. Hastalar obez olmasalar bile hipertansiflerde çok daha sıktır. Bu tip ağrı tanımlayan hastalarda uyku apnesini düşünmek tedavi planı açısından çok önemlidir.
Otonom sinir sisteminin stabil olmaması ile karakterize semptomlar hipertansiflerde kesin olarak artmıştır.(flushinge eğilim, yüzde kızarma karakteristik, terleme bozukluklarıda izlenebilir). Görmede bozulma, yürümede dengesizlik, depresyon, libido kaybı da görülebilir. Şiddetli vakalarda ise HT a bağlı olarak gelişen serebral komplikasyonlar; geçici iskemik atakdan, inmeye kadar farklı klinik tablolar oluşabilir.
Hipertansif hastada fizik incelemenin önemli noktaları Kan basıncı kuralına uygun, doğru aletle ve doğru biçimde ölçülmeli Genel görünüm: Boy-kilo ölçümü, VKI hesaplanması, deri lezyonları,uyanıklık durumu Göz dibi incelemesi: Arteriol ve venüllerin kalınlığı, bası arazları, retinada kanamalar, eksüdalar ve papil ödemi Boyun:Karotid arterlerinin palpasyonu, oskultasyonu, tiroid büyüklüğü,nodüller Akciğerler: Ral ve ronküsler, plevral efüzyon Kalp: Büyüklük, ritm, kalp sesleri Karın: Böbrek kitleleri, böbrek arterinde üfürüm, abdominal aortada üfürüm, femoral nabızlar Ekstemiteler: Periferik nabızlar, ödem Nörolojik değerlendirme
Polisitemi varlığı renal kist, kitle, renovasküler hipertansiyon ya da feokromasitoma düşündürebilir. Anemi kronik böbrek hastalığı işareti olabilir. Hipertansif hastada hipokalemi malign HT ya da renin salgılayan tümör işareti de olabilir.
Tüm hipertansiyon olgularının yaklaşık %4-5 i renal parankimal kaynaklıdır. Akut ve kronik böbrek hastalıklarında görülebilir. Akut glomerulonefritte su ve tuz tutulması sonucu gelişen hipervolemi, hipertansiyonun önce gelen nedenidir. Oliguri, hematuri, eritrosit silendirleri, proteinuri, periorbital ve pretibial ödem hipertansiyona eşlik eden bulgulardır.
Renovasküler HT? 30 yaşından önce başlayan HT 55 yaşından sonra başlayan ciddi veya evre II HT( kan basıncı 160/100mmHg) Refrakter veya dirençli HT; terapatik dozda(diüretik içeren) üç uygun antihipertansif kullanılmasına rağmen yeterli kan basıncı kontrolünün sağlanamaması Ani başlangıçlı ve ciddi HT u olan veya daha önceden HT u kontrol altında iken, kan basıncında ani yükselmeler olan hastalar
Karında üfürüm ile birlikte HT olması Sigara, yaygın ateroskleroz veya stabil kreatinin yüksekliğine eşlik eden orta-ciddi hipertansiyonu olan hastalar Yaygın ateroskleroz ve progresif böbrek yetmezliği ile komplike tedaviye direçli HT Malign HT(ciddi HT u ve uç organ hasar belirtisi: ABY, retinal hemoraji, papil ödem, kalp yetm. veya nörolojik bozukluk olan hastalar) ve şiddetli HT( diastolik kan basıncı >120mmHg)
Bir ACE inh. veya ARB ile tedaviye başlandıktan kısa bir süre sonra, plazma kreatinin konsantrasyonunda ani yükselme olması Açıklanamayan, yeni başlangıçlı kreatinin yüksekliğine eşlik eden HT Açıklanamayan atrofik böbrek veya böbrek boyutları arasında (>1,5cm) asimetri olan orta-ciddi HT olan hastalar
Primer hiperaldosteronizm (Conn Sendromu)? Seyrek görülen bir hipertansiyon nedenidir. Tüm hipertansiyon hastalarının yaklaşık %0.1 inde görülür. Poliuri, polidipsi, kas güçsüzlüğü ve aralıklı paralizi seyrek görülebilen klinik bulgulardır. Diüretik kullanımı olmaksızın serum potasyumu <3,5 meq/l ise primer aldosteronizm ya da diğer mineralokortikoid artımı ile giden haller düşünülmelidir.
Feokromasitoma? Çok nadir bir ikincil HT nedenidir. Baş ağrısı, terleme, çarpıntı yakınması tanımlayan HT olgularında düşünülmelidir. Kontrolu zor HT, açıklanmayan sinus taşikardisinde, ortastatik HT ve tekrarlayan aritmiler kuşkuyu arttırmalıdır.
Endokrin sebeplerin ise çok nadir olduğunu söyleyebiliriz. Östrojen bulunduran gebeliği önleyici ilaçlar kadınlarda sekonder hipertansiyonun nedenidir.
TANI Kronik Böbrek hastalığı Renovasküler Hipertansiyon Aort Koarktasyonu Primer Hiperaldosternizm Cushing Sendromu TANISAL GİRİŞİM BAŞLANGIÇ TETKİKLERİ İdrar analizi, serum kreatinini, böbrek USG Kaptopril ile böbrek sintigrafisi,böbrek arterinin Doppler incelemesi Bacak kan basıncının ölçülmesi, telekardiyografi Plazma ve idrar K, plazma ve idrar renin oranı Yatmadan 1 mg dekzametazon alındıktan sonra sabah plazma kortizol düzeyi İLERİ TETKİKLR Böbrek biyopsisi Renal anjiyografi Aorta anjiyografisi Tuz yüklenmesinden sonra plazma aldosteron düzeyi Klasik deksametazon supresyon testi, BT, diğer görüntüleme yöntemleri Feokromasitoma Spot idrarda metanefrin Bazal ve klonidin sonrası idrar ve serum katekolamin düzeyleri.adrenal tomografisi,sintigrafileri
Teşekkür ederim.