Refleks test uygulamaları: Hollanda deneyimleri (Reflex and reflective testing) Doç. Dr. Ayșe Y. Demir

Refleks test uygulamaları: Hollanda deneyimleri (Reflex and reflective testing) Doç. Dr. Ayșe Y. Demir

Tanımlar Refleks test uygulaması protokol otomasyonu TSH st4 PSA: 4-10 μg/l spsa hipokalemie <2.5 mmol/l magnesyum Reflektif test uygulaması Biyokimya uzmanının değerlendirdiği (hastanın laboratuvargeçmişi ve ulusal/uluslararası kılavuzlar bazında) yorum ve önerilerde bulunduğu gerekiyorsa ekstra testlerin eklediği

Clin Chem 1996, 91 Değişen ve gelişen klinik biyokimya ortamında beş ana yeterlilikten biri (main competence) Klinik beceriler: konsültan ve eğitmen olarak rol alması, özellikle test seçimi, test mantığı ve test yorumlanması konularında

Clinica Chimica Acta 2003; 125 Laboratuvar hizmetlerinin uygunsuz ve yanlış kullanımının, biyokimya uzmanlarının konsültasyonu ile çözümlenebileceği Yakın gelecekte bilgiye dönüşmüş laboratuvar verilerinin rutinin bir parçası olacağı

Refleks ve reflektif test yaygınlaşıyor J Clin Pathol 2004 Ann Clin Biochem 2005 Ann Clin Biochem 2006 J Clin Pathol 2009 Ann Clin Biochem 2010

IFCC Laboratuvar Hataları ve Hasta Güvenliği Ç.G. (2013) İngiltere de QC- akreditasyonun bir gerekliliği

Hollanda ve refleks/reflektif test uygulamaları 3 2 + 2 1 Refleks test: 1. basamağa yönelik evidenced based guidelines çerçevesinde rasyonel istem kılavuzu (1996-2000- 2012) 0 Laboratuvar istemi: Rule-out veya screening Düzenli olarak beklenmedik patolojik sonuçlar Tamamlayıcı ek testler

Hollanda ve refleks/reflektif test uygulamaları H & W 2010 Aile Hekimleri patolojik sonuçların %50 sini normal olarak yorumluyorlar.

Nasıl iyileştirebiliriz? kılavuzlar temel alınarak: lojistik, ekonomik ve etkin Reflektif test: Anemie tanısı Hemochromatosis Kanama diyatezi Allerji tanısı Moleküler tanı

Uygulamadan örnekler

Erkek hasta, 67y İstem: Hemogram kontrolü, vitamin B12 Referans aralığı 12-03-2015 ESR 1-30 mm/saat 5 hemoglobin 8,5-10,0 mmol/l 7,4 MCV 80-102 fl 83 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 6,5 trombosit 150-350 10 e 9/l 429 aktif vitb12 >21 pmol/l 110

Erkek hasta, 67y İstem: Hemogram kontrolü, vitamin B12 Referans aralığı 12-05-2014 12-03-2015 ESR 1-30 mm/saat - 5 hemoglobin 8,5-10,0 mmol/l 8,4 7,4 MCV 80-102 fl 92 83 MCH 1,6-2,2 fmol/l 2,04 1,62 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 8,9 6,5 trombosit 150-350 10 e 9/l 217 429 aktif vitb12 >21 pmol/l - 110 2014 den itibaren MCV, MCH azalma, trombositoz Öneri: ferritin

Erkek hasta, 67y İstem: Hemogram kontrolü, vitamin B12 Referans aralığı 12-05-2014 12-03-2015 ESR 1-30 mm/saat - 5 hemoglobin 8,5-10,0 mmol/l 8,4 7,4 MCV 80-102 fl 92 83 MCH 1,6-2,2 fmol/l 2,04 1,62 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 8,9 6,5 trombosit 150-350 10 e 9/l 2,17 429 ferritin 15-150 µg/l 4,0 aktif vitb12 >21 pmol/l - 110 Yorum: Demir eksikliği: nedene yönelik tanı endikasyonu vardır (örneğin: gastrointestinal kanama, yetersiz beslenme veya malabsorpsiyon, vs.) Demir takviyesi ve 4 hafta sonra kontrol.

Erkek hasta, 67y İstem: Hemogram kontrolü, vitamin B12 Referans aralığı 12-05-2014 12-03-2015 12-05-2015 ESR 1-30 mm/saat - 5 - hemoglobin 8,5-10,0 mmol/l 8,4 7,4 7,9 MCV 80-102 fl 92 83 91 MCH 1,6-2,2 fmol/l 2,04 1,62 1,84 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 8,9 6,5 7,4 trombosit 150-350 10 e 9/l 2,17 429 377 ferritin 15-150 µg/l 4,0 26 aktif vitb12 >21 pmol/l - 110 120 retikülosit 0,020-0,090 10 e 12/l 0,145 2007: adenokarsinom nedeni ile duedonumreseksiyonu 2014: sonu düzenli diyare ve rektal kan kaybı şikayetleri Demir takviyesine devam

Kadın Hasta, 55y Hemogram, kan yayması, kreatinin ve yıllık DM-2 protokol Referans aralığı 16-02-2012 06-01-2014 Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 7,9 5,9 MCV 80-102 fl 82 119 Kan yayması Makrositer eritrositler, anizositoz, hipersegmentasyon Öneri: vitamin B12, folik asit

Kadın Hasta, 67y Hemogram, kan yayması, kreatinin ve yıllık DM-2 protokol Referans aralığı 16-02-2012 06-01-2014 Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 7,9 5,9 MCV 80-102 fl 82 119 Kan yayması - Makrositer eritrositler, anizositoz, hipersegmentasyon Vitamin B12 >21 pmol/l - <10 Folik asit 7-45 nmol/l - 3,9 Yorum: Makrositer anemi, nedeni vitamin B12 ve folik asit eksikliğidir. Makrositozlu hastaların %30 unda vitamin B12 ve folik asit eksikliğine rastlanmaktadır.

Kadın hasta, 77y, halsizlik Referans aralığı 28-10-2015 ESR 1-30 mm/saat 38 hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 6,5 hemotokrit 0,36-0,48 l/l 0,32 eristrosit 4,0-5,20 10 e 12/l 3,46 MCV 80-102 fl 91 RDW 36-50 fl 43 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 6,3 trombosit 150-350 10 e 9/l 881

Kadın hasta, 77y, halsizlik Referans aralığı 28-10-2015 11-11-2014 ESR 1-30 mm/saat 38 5 hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 6,5 8,6 hemotokrit 0,36-0,48 l/l 0,32 0,42 eristrosit 4,0-5,20 10 e 12/l 3,46 MCV 80-102 fl 91 89 RDW 36-50 fl 43 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 6,3 trombosit 150-350 10 e 9/l 881 Öneri: ferritin, demir, transferin, ZPP, vitamin B12, folik asit, gerekirse LDH, direkt Coombs, haptoglobin, retikülosit

Referans aralığı 28-10-2015 11-11-2014 ESR 1-30 mm/saat 38 5 hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 6,5 8,6 hemotokrit 0,36-0,48 l/l 0,32 0,42 eristrosit 4,0-5,20 10 e 12/l 3,46 89 MCV 80-102 fl 91 RDW 36-50 fl 43 Yorum: lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 6,3 Normositer anemi, neden: iki patolojinin kombinasyonu trombosit 150-350 10 e 9/l 881 muhtemeldir demir 9-30 µmol/l 6 -kronik/aküt hastalığa bağlı anemi ve ferritin 15-150 µg/l 699 -immün transferinolmayan hemolitik 2,0-3,6 g/l anemi, 2,1 örn. mekanik nedenler (suni kalp kapağı) veya eritrosit enzim yetersizlikleri. çinko protoprofrin 0,05-0,35 mm/m Hb 0,33 aktif vitb12 >21 pmol/l 101 folikasit 7-45 nmol/l 27,5 Laktat dehidrogenaz 100-250 IU/l 310 direkt coombs negatif Negatif haptoglobin 0,4-3,2 g/l 0,3 retikülosit 0,020-0,090 10 e 12/l 0,132

CITO (acil) Kalsiyum istemi Referans aralığı 05-03-2014 Kalsiyum 2,15-2,55 mmol/l 2,05

CITO (acil) Kalsiyum istemi Referans aralığı 04-03-2014 05-03-2014 Kalsiyum 2,15-2,55 mmol/l 2,05 2,05 Albumin 34-48 g/l 37 Calcichew: kronik gastroenterit ve düşük kalsiyum. Kontrol aile hekimi ve Gastroenteroloji polikliniğine sevk Öneri: magnezyum ve fosfat

CITO Kalsiyum Referans aralığı 04-03-2014 05-03-2014 Kalsiyum 2,15-2,55 mmol/l 2,05 2,05 Albumin 34-48 g/l 37 Fosfat 0,80-1,45 mmol/l 0,9 Magnezyum 0,70-1,05 mmol/l <0,1 D Yorum: Düşük ölçülemeyen düzeyde magnezyum, panik değer Muhtemelen protonpompa inhibitörleri ve/veya diyareye bağlı Calcichew etkisiz magnezyum takviyesi olmadan.

Erkek hasta, 70y Genel tarama, halsizlik Referans aralığı 12-11-2014 ESR 1-30 mm/saat 70 Kreatinin 62-115µmol/l 72 ALAT 5-45 IU/l 17 GGT 5-55 IU/l 26 Albumin 32-50 g/l 27

Erkek hasta, 70y Genel tarama, halsizlik Referans aralığı 12-11-2014 ESR 1-30 mm/saat 70 Kreatinin 62-115µmol/l 72 ALAT 5-45 IU/l 17 GGT 5-55 IU/l 26 Albumin 32-50 g/l 27 Total protein 64-83 g/l 91 Serum protein elektroforezi ve immünfiksasyon

Erkek hasta, 70y Genel tarama, halsizlik Referans aralığı 12-11-2014 ESR 1-30 mm/saat 70 Kreatinin 62-115µmol/l 72 ALAT 5-45 IU/l 17 GGT 5-55 IU/l 26 Albumin 32-50 g/l 27 Total protein 64-83 g/l 91 IgM 0,4-2,3 g/l 26 Yorum: M-proteinemi (IgM ve kappa ) Hematolojiye sevk

Erkek hasta, 40y Genel tarama: hemogram, kreatinin, Na/K, Ca/P, TSH Referans aralığı 22-07-2014 Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 9,2 Kreatinin 62-110 µmol/l 130 Sodyum 135-146 mmol/l 129 Potasyum 3,5-5,1 mmol/l 4,2 Albumin 32-50 g/l 35 Hiponatremi hastada daha önce saptanmamış. Öneri: osmolalite ekle

Erkek hasta, 40y Genel tarama: hemogram, kreatinin, Na/K, Ca/P, TSH Referans aralığı 22-07-2014 Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 9,2 Kreatinin 62-110 µmol/l 130 Sodyum 135-146 mmol/l 129 Potasyum 3,5-5,1 mmol/l 4,2 Albumin 32-50 g/l 35 Osmolalite 275-295 mosmol/kg 308 Yüksek osmolalite: glukoz eklenir

Erkek hasta, 40y Genel tarama: hemogram, kreatinin, Na/K, Ca/P, TSH Referans aralığı 22-07-2014 Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 9,2 Kreatinin 62-110 µmol/l 130 Sodyum 135-146 mmol/l 129 Potasyum 3,5-5,1 mmol/l 4,2 Albumin 32-50 g/l 35 Osmolalitet 275-295 mosmol/kg 308 Glukoz 4,0-7,8 mmol/l 27 Yorum: Hiperosmolar hiperglisemi: de novo Diabetes Mellitus

35y, Kadın hasta, sekonder amenore, subfertilite 1y Referans aralığı 01-07-2015, 10:45 LH Mens.faza bağlı IU/l 3 FSH Mens.faza bağlı IU/l 5 PRL <0,60 U/l 11,20 TSH 0,35-5,0 miu/l 3,7 ft4 9-19 pmol/l 11,6 Cortisol Bioritme bağlı µmol/l 0,39 ACTH 10-70 ng/l - GH Bioritme bağlı miu/l - IGF-1 Yaşa bağlı ng/ml - Öneri: diğer hipofiz as hormonları ekle. Yorum: sonuçlar makroprolaktinomla uyumludur. Ancak uygun test materyalinin olmaması nedeni ile ACTH ve GH çalışılamamıştır. Endokrinoloğa sevk.

35y, Kadın hasta, sekonder amenore, subfertilite 1y Referans aralığı 01-07-2015, 10:45 28-09-2015 LH Mens.faza bağlı IU/l 3 4 FSH Mens.faza bağlı IU/l 5 4 PRL <0,60 U/l 11,20 0,2 TSH 0,35-5,0 miu/l 3,7 - ft4 9-19 pmol/l 11,6 - Cortisol Bioritme bağlı µmol/l 0,39 0,47 ACTH 10-70 ng/l - 85 GH Bioritme bağlı miu/l - 7,7 IGF-1 Yaşa bağlı ng/ml - 135 (p3-p50)

Sonuçların onaylanması (Authorisation Procedure) (Ultra)patolojik sonuçlar Delta-check

LIS seviyesinde LIS-bağlantılı yazılımlar

Klinisyenler ne düşünüyorlar? Positief etki (%53) Etkisiz ama faydalı (%46) Etkisiz faydasız Negatif etki Oosterhuis et al 2009 NtvG

Klinisyenler ne düşünüyorlar? Positif etki (%53): tanı veya tedavi sürecinde hızlanma %38 sevkte hızlama %29 tedavi değişikliği %18 Ek tanı (örn echo-karaciğer) %16 Ek tanıya gerek duyulmaması %5 Diğer (hastalığın daha iyi anlaşılması) %19 Oosterhuis et al 2009 NtvG

Hastalar ne düşünüyorlar? Paterson et al. Ann Clin Biochem 2006, 43 1. Basamak (%) Poliklinik (%) Reflektif Test 90 73 Muayene sonrası ve kan alma öncesi, yapılacak testler hakkında bilgi aldığını düşünen İzni olmadan herhangi bir laboratuvar testinin yapılmasını istemeyen Herhangi bir NHS hekiminin (aile hekimi veya laboratuvar hekimi) tanı ve tedavisini kolaylaştıracak herhangi bir uygun laboratuvar testini ekleyebileceğini onaylayan 93 87 11 33 99 94 Paterson et al. Ann Clin Biochem 2006, 43

ÖZET Hasta için: Daha hızlı tanı Daha az kan alma anları Daha etkin ve verimli tanı süreci Klinisyen için: Destekleyici hizmetin artması Sonuçların doğru yorumlanmasında destek

http://www.reflectivetesting.com/nl/index.htm