T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BÜYÜME-GELİŞME VE PEDİATRİK ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİ ALAN TİP 1 DİYABETLİLER İÇİN SAĞLIKLI BESLENME ve KARBONHİDRAT SAYIMI EL KİTAPÇIĞI
Aşağıda örnek menülerde olduğu gibi öğünlerinizde her kalpten en az bir seçim yapmaya özen gösteriniz. Kahvaltı menüsü Süt Menemen Zeytin Ekmek Öğle yemeği menüsü Yumurtalı ıspanak Bulgur pilavı Yoğurt Ekmek Akşam yemeği menüsü Kuru fasulye Pirinç pilavı Cacık Salata Kahvaltı menüsü Süt Peynir Domates-salatalık Ekmek Öğle yemeği menüsü Köfte Makarna Ayran Meyve Akşam yemeği menüsü Izgara balık Salata Ekmek Sütlü tatlı
YAŞ GRUPLARINA ÖZGÜ ALINMASI GEREKEN PORSİYON ÖLÇÜLERİ 1 1. Porsiyon ölçüleri için Türkiye Beslenme Rehberi TÜBER 2015, T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1031,Ankara 2016 esas alınmalıdır.
YAŞ GRUPLARINA ÖZGÜ ALINMASI GEREKEN PORSİYON ÖLÇÜLERİ 1 1. Porsiyon ölçüleri için Türkiye Beslenme Rehberi TÜBER 2015, T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1031,Ankara 2016 esas alınmalıdır.
BESİN BESİN ÖGELERİ Sağlıklı bir öğünde tüm besin öğelerini bir arada almamız mümkündür. Altı farklı besin ögesi vardır. Bunlardan karbonhidrat, protein ve yağlar enerji içeren besin ögeleridir ve karbonhidratlar kan şekerini etkileyen birincil besin öğesidir. Protein ve yağlar daha uzun sürede sindirim ve emilime uğrar ve öğünde dengeli bir biçimde alındıklarında postprandiyal glisemi üzerine olumsuz bir yanıt oluşturmazlar.
KARBONHİDRAT İÇEREN BESİNLER 1- Nişasta içerenler Tahıllar (bulgur, pirinç, buğday, yulaf, çavdar vb) ve tahıl ürünleri (ekmek, makarna, şehriye, kraker, kahvaltılık gevrek/tahıl vb) Kurubaklagiller (nohut, mercimek, bakla, fasulye, börülce) ve nişasta içeren sebzeler (patates, taze mısır, taze bezelye)
2- Doğal şeker (süt/yoğurt ve meyveler) ve eklenmiş/ilave şeker (pancar şekeri, glikozfruktoz şurupları vb) içerenler Doğal şeker içeren süt, yoğurt, ayran, kefir, cacık Meyveler Eklenmiş/ilave şeker içerenler (meyve suları, şekerli- asitli içecekler, reçel, pastacılık ürünleri, dondurma, ketçap vb soslar)
KARBONHİDRAT SAYIMI Bir menü planlama yöntemidir. Daha önce de vurgulandığı üzere karbonhidratlar kan şekerini etkileyen birincil besin ögesidir. Bu nedenle karbonhidrat sayımı yönteminde esas olan alınan karbonhidratla, yapılan insülinin eşleştirilmesidir. Kan şeker düzeyini, tüketilen karbonhidratın çeşidi değil, miktarı belirler. ilkesine dayanır. Sağlıklı beslenme unutulmadan yapılan karbonhidrat sayımı, diyabetlilerin sabit diyet programlarından esnek beslenme programlarına geçebilmesine olanak sağlar ve glisemik kontrolü iyileştirir. İnsülin pompa tedavisi alan diyabetlilerde karbonhidrat sayımı yönteminin kullanılması esastır. A n c a k i leri düzey karbonhidrat sayımı uygulayabilen diyabetlilerde insülin pompa tedavisine geçilebilir. SAĞLIKLI KARBONHİDRAT SEÇİMİ NASIL OLMALIDIR? Çavdar, yulaf, bulgur, tam buğday gibi tahıllar ve bu tahıl unlarıyla yapılmış ekmekler ve yiyecekler Kuru baklagiller Meyveler Sebzeler Süt ve ürünleri
KARBONHİDRAT SAYIMI 1. DÜZEY Bu aşamada beraber çalışacağınız tercihen diyabet konusunda uzman bir diyetisyenden temel bilgileri almalısınız. Sağlıklı beslenme nasıl yapılır, dengeli menü nasıl oluşturulur, beslenmede hangi yağları tercih edelim, nasıl ekmek tüketelim, sebze ve meyvelerin beslenmedeki yeri nedir gibi konular üzerinde duracaksınız. Mutfak terazisi satın almalı ve besinleri tartmaya başlamalısınız. Besinlerin gramaj değerlerine ve pratik ölçülerine dayanarak karbonhidrat içerikleri hakkında bilgi sahibi olmaya başlayacaksınız. Besinlerin karbonhidrat açısından eş değer seçenekleri hakkında bilgi sahibi olacak ve değişim yapma becerisi kazanacaksınız. Öğünlere göre tüketmeniz gereken karbonhidrat m iktarları belirlenecek. BESİN GRUPLARI VE KARBONHİDRAT İÇERİKLERİ 1. SÜT GRUBU: 1 porsiyonu 10 gram KH içerir. 1 su bardağı süt 1 su bardağı yoğurt (evde mayalanmış) 2 su bardağı ayran Peynirde karbonhidrat yoktur. 2. EKMEK GRUBU: 1 porsiyonu 15 gram KH içerir. Ölçü Miktar Un 2 tepeleme yk 20 g Nişasta (buğday, mısır) 2 tepeleme yk 15 g Ekmek 1 ince dilim 25 g Hamburger ekmeği ½ adet 25 g Sandviç ekmeği ⅓ adet 25 g Yufka ¼ adet 25 g Milföy hamuru ¾ adet 37 g Simit ⅓ adet 25 g Poğaça ½ adet 30 g Açma ⅓ adet 25 g Çorbalar 1 çorba kasesi 130-150 g Bulgur pilavı 2 tepeleme yk 50 g Pirinç pilavı 2 tepeleme yk 50 g İrmik(pişmiş) 2 tepeleme yk 50 g Makarna(pişmiş) 2 tepeleme yk 50 g Şehriye pilavı 2 tepeleme yk 50 g Kestane (haşlanmış) 2-3 adet orta boy 50 g Kestane (kavrulmuş) 2-3 adet orta boy 30 g
3. KURUBAKLAGİLLER: 1 porsiyonu 15 gram KH içerir. Ölçü Miktar Kurubaklagil yemeği 4 yemek kaşığı 100 g Leblebi 1 avuç (2 yk) 20 g 4. NİŞASTA İÇEREN SEBZELER Ölçü Miktar KH Balkabağı (çiğ) 1 orta boy 100 g 6,5 g Bakla (çiğ) 13 adet 100 g 10 g Bezelye (pişmiş) ½ su bardağı 100 g 15 g Mısır (haşlanmış) 1 koçan 100 g 25 g Mısır (patlamış,yağsız) 1 su bardağı 20 g 15 g Patates (haşlanmış) 1 orta boy 100 g 20 g Patates püresi (sütlü, yağlı) ½ su bardağı 100 g 17 g Yer elması ½ su bardağı 100 g 20 g 5. MEYVE GRUBU: 1 porsiyonu 15 gram karbonhidrat içerir. Ölçü Miktar Ayva 1/3 orta boy 100 g Armut 1 orta boy 100 g Ananas 1 dilim 110 g Ahududu/Böğürtlen 1 çay bardağı 100 g Çilek 12 orta boy 180 g Dut 10 küçük boy 75 g Elma 1 küçük boy 100 g Yeşil erik 10 adet 100 g Mürdüm eriği 2-3 orta boy 75 g Kırmızı erik 5 orta boy 85 g İncir 1 küçük boy 75 g Kavun 1/10 orta boy 250 g Karpuz 1/10 orta boy 200 g Kivi 1 orta boy 150 g Kayısı 4 orta boy 120 g Kiraz 15 adet 85 g Mandalina 1 büyük boy 100 g Muz 1 küçük boy 75 g Nar ½ küçük boy 100 g Portakal 1 orta boy 130 g Şeftali 1 küçük boy 150 g Üzüm 15 iri tane 90 g Vişne 20 adet 100 g Yeni dünya 6 adet 80 g
6. ŞEKER GRUBU: 1 porsiyonu 15 gram karbonhidrat içerir. 3 tatlı kaşığı tepeleme şeker 6 adet kesme şeker 2 tatlı kaşığı reçel, bal, pekmez ⅓ porsiyon sütlaç, keşkül, kazandibi vb. sütlü tatlılar ½ porsiyon dondurma ⅓ orta dilim kek NOT: Sebzelerin karbonhidrat içeriği oldukça düşüktür. Bu nedenle karbonhidrat sayımında diyetisyenin önerisine göre dikkate alınır. Ancak nişasta içeren sebzelerin karbonhidrat içerikleri ayrıca belirtilmiştir. Et, tavuk, balık, yumurta gibi besinler protein ve yağdan zengindir. Karbonhidrat sayımında diyetisyenin önerisine göre dikkate alınır. ÖĞÜNLERİN KARBONHİDRAT İÇERİKLERİNİN HESAPLANMASI İÇİN ÖRNEK UYGULAMA Kahvaltı: 1 su bardağı süt- 10 gram 2 tatlı kaşığı bal- 15 gram 1 çay kaşığı tereyağ- - Domates- - Avuç içi kadar beyaz peynir- - 2 dilim ekmek- 30 gram Toplam = 55 gram Akşam Yemeği: 1 kepçe çorba- 15 gram 1 servis kaşığı etli taze fasulye- - 4 tepeleme yemek kaşığı makarna- 30 gram 1 dilim ekmek- 15 gram 200 gram karpuz- 15 gram Toplam = 75 gram
KARBONHİDRAT SAYIMI 2. DÜZEY Önceden belirlenen karbonhidrat aralıklarında karbonhidrat alımını sağlamanız, besin tüketimi, kan şekeri ve egzersiz kayıtlarınızı tutmanız gereken ikinci düzeye geçtiniz. Yeterli matematik beceriye sahip olmalı, gerekirse hesap makinası kullanabilmelisiniz. Besin etiketlerini okumayı ve tükettiğiniz miktardaki karbonhidrat içeriğini hesaplamayı öğrenmelisiniz. Öğünlerdeki protein, yağ ve lif miktarları ve ev dışında yediğiniz hazır yiyeceklerin içeriğini ve porsiyonunu saptayabilmeyi öğreneceksiniz. Kan şekeri ölçüm sonuçlarınız ile tükettiğiniz karbonhidrat miktarını ilişkilendirebilmeli ve buna göre uygun tutum ve davranışı belirleyebilmelisiniz. BESİN ETİKETİ NASIL OKUNUR? İlk olarak belirtilen porsiyon miktarına bakılır. Etiketteki tüm bilgiler porsiyon miktarına göre verilmiştir. Enerji ve Besin Ögeleri 100 g için Bir paket için (45 g) Enerji (kcal) 409 184 Yağ (g) 10,8 4,86 Karbonhidrat (g) 59,3 26,6 - Şeker (g) 3,7 1,66 1 pakette 10 adet bisküvi vardır ve bisküvilerin toplam ağırlığı 45 gramdır. Bu gramaj porsiyon içindeki karbonhidrat miktarı değildir. Toplam karbonhidrat miktarıdır. 45 gramlık bir pakette 26,6 gram karbonhidrat bulunur. - Şeker alkolü (g) - Nişasta (g) Lif (g) 11,2 5,04 Şeker, şeker alkolü ve nişasta verilen karbonhidrat miktarının bir parçası olduğundan ayrı olarak sayılmaz. Protein (g) 13,1 5,89 Tuz (g) 2,5 1,12
Besin etiketinde sadece 100 gramındaki karbonhidrat miktarı yazılıysa ya da paketin tamamı tüketilmeyecekse tüketilen miktara göre oran orantı yapılarak karbonhidrat miktarı hesaplanır. 4 tane bisküvi yiyecekseniz bunun ağırlığı 18 gramdır. 100 gramda 59,3 gram karbonhidrat 18 gramında a gram karbonhidrat vardır ------------------------------------------------------------------------- 18 x 59,3 = 100 x a a= 10,6 gram karbonhidrat bulunur. Şimdi siz hesaplayın: Enerji ve Besin Ögeleri 100 g için Bir paket için (50 g) Enerji (kcal) 300 150 Yağ (g) 8,2 4,1 Karbonhidrat (g) 40 20 - Şeker (g) 2,8 1,4 - Şeker alkolü (g) - Nişasta (g) Lif (g) 10,6 5,3 Protein (g) 9,7 4,85 Tuz (g) 2,0 1 Yukarıda etiket bilgileri verilen bisküvi paketinin içinde 10 adet bisküvi vardır. Ayşe bunlardan 4 tane yiyor. Buna göre Ayşe kaç gram karbonhidrat almıştır? DOĞRU CEVAP Bir paket 50 gram ağırlığında ve pakette 10 adet bisküvi varsa 1 adet bisküvinin ağırlığı 5 gramdır. 4 adet bisküvi 4x5= 20 gram ağırlığındadır. 100 gram bisküvide 40 gram karbonhidrat varsa 20 gram bisküvide? 40x20 = 100 x??= 8 gram karbonhidrat vardır.
KARBONHİDRAT SAYIMI 3. (İLERİ) DÜZEY Diyetisyeniniz 1. ve 2. düzey karbonhidrat sayımını iyi bir biçimde öğrendiğinizde sizi bu aşamaya geçirecektir. Unutulmaması gereken 1. ve 2. düzey karbonhidrat sayımı yönteminin temelini oluşturur ve sağlam temel atmadan 3. düzeye geçilmesi glisemik kontrolü daha da kötüleştirebilir. Bu nedenle ne süreyle 1. ve 2. düzeyde devam edeceğinize diyetisyeniniz karar vermelidir. İnsülin pompa tedavisi alacak olan diyabetlinin 3. düzeyi insülin pompa tedavisinden önce uygulamaya başlamış olması gerekir. İnsülin duyarlılık (düzeltme) faktörü belirlenir. Formüle dayalı hesaplanabilen bir değerdir. Ancak besin tüketimi ve kan şekeri kayıtları ile diyetisyen tarafından doğrulanması gerekir. İnsülin Duyarlılık (Düzeltme) Faktörü (İDF) Bir ünite insülinin etkilediği ya da düşürdüğü kan şekeri miktarıdır. Önce günlük toplam insülin dozu belirlenir (TİD). Sonra; o Kısa etkili insülin için 1500 o Hızlı etkili insülin için 1800 veya 1650 sabit rakamları kullanılarak hesaplanır. ÖRNEK: İDF = 1800 TİD (toplam insülin dozu) İkinci olarak karbonhidrat/insülin oranı belirlenerek diyabetlinin aldığı karbonhidrata göre insülin yapması sağlanır.
Karbonhidrat/İnsülin Oranı (K/İ) Bir ünite insülinin etkilediği karbonhidrat miktarıdır. Diyabet alanında deneyimli diyetisyeniniz diyabetlinin besin tüketimi ve kan şekeri ölçümü kayıtlarına göre her ana öğün için karbonhidrat insülin oranlarını belirler. Karbonhidrat insülin oranları genellikle sabah öğünlerinde daha düşük iken, bazı çocuk ve ergenlerde tüm öğünlerde benzerde olabilir. Bundan sonraki aşamada her öğüne özgü belirlenen oranlarınıza göre kaç ünite insulin yapacağınıza karar vermek artık daha basit! YAĞ VE PROTEİNDEN ZENGİN ÖĞÜNLERDE NE YAPMALI? Yüksek yağ ve protein içeren öğünler sindirim süresini uzatarak tokluk kan şekerlerinizde dalgalanmalara sebep olur. Bu dalgalanmaları önlemeye yönelik yağ ve protein ünitelerinin hesaplandığı ve ilave insülin dozlarının pompa tedavisi eşliğinde uzatılmış bolus olarak eklendiği yeni algoritmalar önerilmiştir. Bu algoritmalar birçok çalışmada yargılanmış, ancak klinik olarak anlamlı düzeyde hipoglisemilere rastlanması bu yöntemlerin bir sınırlaması olmuştur. Güncel olarak yüksek yağ ve protein içeriği olan öğünler için önerilecek optimal insülin dozu ve uygulama biçimi hakkında randomize kontrollü çalışmalarla tanımlanmış bir yöntem bulunmamaktadır. İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİNDE İNFÜZYON SEÇENEKLERİ İnsülin pompa tedavisinde sunulan farklı infüzyon seçenekleri standart öğün dışında tüketilen karbonhidrat ve yağdan zengin veya protein ve yağdan zengin öğün tiplerinde glisemiyi ayarlamaya yardımcı olur. Üç farklı infüzyon seçeneği mevcuttur.
Normal Bolus = Hepsi tek seferde Karbonhidrat, yağ ve protein içeriği sağlıklı beslenmede önerildiği biçimde hazırlanmış bir menü için uygun bolus seçeneğidir. Optimal makro besin ögeleri dağılımı, çocuğun/ergenin bireysel olarak değerlendirilmesine bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Güncel öneriler ışığında enerjinin %45-50 sinin karbonhidratlardan, %15-20 sinin proteinlerden, <%35'inin ise yağlardan (doymuş yağ <% 10'u) gelecek şekilde ayarlanması önerilmektedir. Ana öğünlerde bu önerilere uygun şekilde sağlanmış makro besin ögesi dağılımları sağlıklı beslenmeyi teşvik eder. Sağlıklı beslenme prensipleri dikkate alınarak beslenme sürdürüldüğünde çoğunlukla normal bolus seçeneği uygundur. Kare Dalga (Yayma) Bolus = Zaman içinde yavaş yavaş Yağ ve proteinden zengin, karbonhidrattan fakir olan öğünlerde ya da kokteyl, ziyafet, piknik, geç kahvaltı gibi durumlarda uygulanmalıdır. öğünün uzun süreye yayılarak tüketildiği Bolus dozu öğünün yağ - protein içeriğinin yüksekliğine göre 30 dakika ile 8 saat arasında seçilen süre içinde sabit hızda gönderilebilir. Gastroparezi nedeniyle mide boşalması gecikmiş kişilerde de kare dalga bolusu tercih edilmelidir. Çift Dalga (İkili yayma) Bolus = Bir kısmı hemen kalan kısmı zaman içinde (normal bolus + kare dalga bolus kombine) Hem karbonhidrat, hem de yağ içeriği fazla olan, sindirim süresi uzayan öğünler için uygun bir seçenektir. Liften çok zengin ve glisemik indeksi düşük olan öğünlerde de uygulanabilir. Bolusun belli bir miktarı (% 50-70) normal bolus olarak gönderilirken, kalanı ise istenen süre içinde öğünün yağ ve protein içeriğinin yüksekliğine göre (1-6 saat) kare dalga bolusu olarak sabit hızla infüze edilir.
Bu kitapçık, insulin pompa tedavisi alacak ya da almakta olan diyabetlilerimize sağlıklı beslenme ve karbonhidrat sayımı konusunda kılavuzluk etmek amacıyla hazırlanmıştır. Dr. Diyetisyen Beyza Eliuz Tipici İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD beliuz@istanbul.edu.tr www.beyzaeliuz.com