DİYALİZ HASTALARINDA ELEKTROKARDİYOGRAFİ Dr. Levent ġahġner Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.D.
1887 Waller, ilk insan EKG si
Elektrokardiyogram nedir? EKG Kalp atımları sırasında oluģan elektriksel değiģikliklerin vücut yüzeyine konulan elektrodlar yardımıyla kaydedilmesidir
EKG den hangi bilgileri edinebiliriz? Ritim ve iletim bozuklukları Kalbin (Miyokardın) kanlanması Ġskemi (yeterli kanlanamama) Lezyon (zararlanma) Nekroz Kalp adalesinin durumu (Hipertrofi) Perikard hastalıkları Kan iyonları dengesizlikleri Ca, K, Mg,
ELEKTROKARDİYOGRAFİ İletim Sistemi Hastalıkları Ventrikül-Atriyum Hipertrofi-GeniĢlemesi Miyokard Ġskemisi Elektrolit bozuklukları Ġlaç etkileri KALP YETMEZLĠĞĠNĠ GÖSTERMEZ
EKG neyi göstermez? Kalpteki mekanik olayları göstermez EKG kalp yetersizliğini göstermez!
R P T Q S P Atriyumların depolarizasyon dalgası Q P dalgasından sonra ilk negatif dalga R P dalgasından sonra ilk pozitif dalga S P dalgasından sonra ikinci negatif dalga Ventriküllerin depolarizasyon dalgası T Ventriküllerin repolarizasyon dalgası
R PR(PQ) segmenti ST segmenti P T U PR(PQ) Q S QRS QT
Miyokard hücresinin elektriksel durumundaki değiģiklikler + + + + + + - - - - - - Hücre içi negatif, hücre dıģı pozitif yüklerden zengin (Hücrenin POLARĠZE HALĠ) Elektriksel veya mekanik uyarılar bu durumu tersine çevirmekte (Polarizasyonun değiģmesi DEPOLARĠZASYON)
Ġstirahat durumuna geri dönüģ - - - - - - + + + + + + Yeniden dinlenme durumuna geçiģ -- REPOLARĠZASYON
Miyokard hücresi elektrogramının yazılması Depolarizasyon Repolarizasyon Depolarizasyon Repolarizasyon + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + -
Standart çekimdeki derivasyonlar Ekstremite derivasyonları Bipolar derivasyonlar DI, DII, DIII Unipolar derivasyonlar avr, avl, avf Göğüs derivasyonları V1, V2, V3, V4, V5, V6
Standart EKG kağıdı 0.20 sn Amplitüd, 2 büyük kare = 1V 1 Volt Zaman (kağıt akıģ hızı) - 25 mm/sn
Elektrodların yerleģimi avr avl V 1 V 2 4. İKA V 3 V 5 V 6 5. İKA V 4 Toprak avf
EKG nasıl oluģur? 1 2 3 4 4 1 2 3 4 Ventriküler repolarizasyon
EKG nasıl oluģur? QRS kompleksi 1 2 V 6 3 4 4 V 5 V 1 V 4 V 2 V 3
avr - DI + avl - - DI I DIII + + avf
Kalbin aksı (ekseni) nedir? Aks veya eksen toplam QRS vektörünün frotal plandaki izdüģümünün derece cinsinden ifadesi
Patolojik sol aks -30 Patolojik sağ aks Normal aks +110
Kabaca tahmin -90 ± 180 0 Net QRS D I avf Normal Pozitif Pozitif Sağ Negatif Pozitif Sol Pozitif Negatif Belirsiz Negatif Negatif 90
EKG nasıl incelenir Baktığımız EKG kime ait ve ne zaman çekilmiģ? Ġsim, tarih ve saat var mı? Standart bir çekim mi? Kalibrasyon ve kağıt hızı nedir? Çekim kalitesi nasıl? P dalgaları var mı? Her P için bir QRS var mı? Kalp hızı nasıl? Aralıklar ve dalgalar normal mi?
EKG de hız saptanması 300 / 3 = 100 1500 / 15 =100 Normal hız 60-100/dk >100/dk taģikardi < 60/dk Bradikardi Duraklamalar, erken vurular, kısa süreli taģikardi-bradikardi atakları varlığında hız saptaması güç olabilir
KALP HIZI 300/Büyük kare 1500/Küçük kare
Dalgalar ve aralıklar P dalgası <0.12 sn, <2.5 mm Q dalgası <0.04 sn, <1/4 R QRS kompleksi 0.08 012 sn / boyu değişken T dalgası Değişken PR aralığı 0.12-0.20 sn QT(c) aralığı Maksimum 0.44 sn (bayan), 0.39sn (erkek)
Normal EKG
Normal Sinus Ritmi
Normal Sinus Ritmi Ritim düzenli Hız: 60-100 /dak P dalgası uniform ve her QRS öncesinde var PR intervali 0.12-.20 sn ve sabit QRS intervali <0.12 sn
ERKEN VURULAR SUPRAVENTRİKÜLER VENTRİKÜLER
Ventrikuler bigemine
VT
ATRİYOVENTRİKÜLER BLOK
Mobitz II 2nd Degree AV Block With LBBB
AV Tam blok (3. Derece) + Junctional ritim
Ventriküler Asistoli
ATRİYAL FİBRİLASYON
SOL VENTRĠKÜL HĠPERTROFĠSĠ
Miyokard İskemisinde Görülen EKG Değişiklikleri 1. ST segment elevasyonu 2. ST segment depresyonu 3. T dalgası negatifliği 4. Anormal T dalgalarının normalleģmesi 5. T dalgası düzleģmesi 6. Anormal yüksek T dalgaları 7. U dalgası negatifliği
Koroner Arter Anatomisi Sol Ana koroner Sağ koroner Sol koroner Sirkumfleks dal Sol koroner Ön İnen dal Sağ koroner posterolateral dal Sağ koroner arka inen dal Obtus Marginal Diyagonal
İnfarktüs Yerleşimleri Yaygın ön yüz Mİ Ön inen dal proksimal Lateral / İnferolateral Mİ Sirkumfleks Anteroseptal Mİ Ön inen dal orta İnferior Mİ Sağ koroner Apikal Mİ Ön inen dal distal Anterolateral / lateral Mİ Diyagonal veya OM
MI Lokalizasyonu Ġnferior duvar MI II, III, avf RCA Sinüs düğümü ve AV düğümü besler Bloklara ve bradikardiye dikkat HĠPOTANSĠYON
MI Yeri Lateral duvar I, avl, V4-V6 L Sirkumfleks arter Anterolateral duvar V1-V6, I, avl LAD, L sirkumfleks, diagonal Anteroseptal V1-V3
MI Yeri Posterior duvar Sirkumfleks veya RCA tıkanması Sıklıkla akut inferiyor veya lateral MI ST depresyonu V1-V3 Sivri, yukarı bakan T ve uzun, geniş R V1-V3 de R/S >1.0
ST Segment Elevasyonu Yapan Durumlar Miyokard iskemisi/infarktüsü Ġnfaktüs olmadan transmural iskemi (Prinzmetal anjina) Akut miyokard infarktüsü Post-MI (ventrikül anevrizması) Akut perikardit Normal varyant (erken repolarizasyon) Sol ventrikül hipertrofisi/sol dal bloğu (V1-2 veya yalnız V3)
ST Segment Elevasyonu Yapan Durumlar Diğer nedenler Miyokardiyal zedelenme: miyokardit, sol ventriküle tümör yayılımı, Ventriküllere travma Hipotermi (J dalgası/osborn dalgası) DC kardiyoversiyon sonrası Ġntrakranial kanama Hiperkalemi Brugada sendromu (sağ dal bloğu ve sağ prekordial derivasyonlarda ST elevasyonu) Tip 1c antiaritmik ilaçlar (genellikle V1-2 de) Hiperkalsemi (genellikle V1-2 de)
Akut Mİ de ST Yükselmesi DII Prekordiyal ağrı var Açıklığı aģağı bakıyor Bölgesel ST yükselmesi (birbiriyle iliģkili en az 2 derivasyonda 1 mm veya üzerinde) S dalgası net görülemez
Ġnferior hiperakut MĠ
Akut Perikarditte ST Yükselmesi V4 Prekordial ağrı var avr hariç tüm derivasyonlarda yükselme Açıklığı yukarı bakıyor S dalgası görülebilir PR segmenti çökmüģ olabilir
Perikardit ST Yükselmesi DI avr V1 V4 DII avl V2 V5 DIII avf V3 V6
Ayırıcı Tanı: Perikardit vs AMİ Perikardit Anjina, iskemi J-ST Yaygın konkav elevasyon resiprokal değişiklikler yok Lokalize, konveks resiprokal değişiklikler var PR depresyonu Sık Hemen hemen hiç yok Q dalgaları İnfarkt olmakdıkça yok Sık (Qdalgalı MI) T dalgaları J normale geldiğinde inversiyon izlenir Aritmiler Nadir Sık İleti bozuklukları Nadir Sık ST segmenti yüksekken bile negatifdir
Akut yaygın ön yüz MĠ
Subakut anteroseptal MĠ Lateral iskemi
Anteroseptal MĠ
Akut inferior MĠ Tam AV blok
Koroner arter hastalıklarında ST çökmesi horizontal veya aģağı eğimlidir AĢağı eğimli ST çökmesi
Horizontal ST Çökmesi
Ġskemi ST segment depresyonu. Miyokard iskemi bulgusu. Upsloping, horizontal, downsloping
ST segment çökmesi nedenleri Koroner arter hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi Kardiyomiyopati (Hipertrofik, Restriktif) İlaç kullanımı (Digoksin) Elektrolit bozukluğu Serebrovasküler olay Dal blokları (RBBB, LBBB) Juvenil patern (V 1-3)
Primer T Dalga İnversiyonu Normal varyant (juvenil patern) Koroner arter hastalığı LV/RV aģırı yüklenme paterni (strain) SVO Apikal global T dalga inversiyonu
Sekonder T Dalga İnversiyonu LBBB RBBB Wolf Parkinson White sendromu Ventriküler paced atımlar
Sivrileşmiş T Dalgasının Ayırıcı Tanısı Akut miyokard infarktüsü Hiperkalemi Erken repolarizasyon Sol ventrikül hipertrofisi Serebrovasküler olay (nadiren)
T Dalgası Değişiklikleri T dalgasında ortaya çıkan değiģikliklerin en önemli özelliği (negatif veya pozitif olsun) bacaklarının simetrik olmasıdır.
Normal sağlıklı eriģkinlerde T dalgası V1 de %20, V2 de %5 ve V3 te çok nadir olarak düz ya da negatif olabilmektedir. Bu bulgu anormallik olarak algılanmamalıdır (eski EKG lerinde pozitif olmadıkça) Tdalgasının V4-V5-V6 da negatif olması her zaman anormaldir
Subaraknoid kanama
Serebrovasküler olay
Septal hipertrofi (sol ventrikül hipertrofisi)
Erken repolarizasyon Perikardit Akut Ġnfarktüs Brugada sendromu Subendokardiyal iskemi Digital etkisi Strain
45 yaģında erkek hasta göğüs ağrısı ile acile baģvuruyor
50 yaşında erkek hasta 18 saattir olan göğüs ağrısı şikayeti ile başvuruyor. EKG bulguları nelerdir?
53 yaşında erkek hasta 4 saattir olan göğüs ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Fizik Muayene bulguları normal. EKG bulguları nelerdir?
38 yaģında erkek göğüs ağrısı
65 yaşında erkek, şiddetli göğüs ağrısı
50yaşında erkek hasta acil servise göğüs ağrısı nedeniyle geliyor. EKG tanı nedir ne yaparsınız?
EKG Elektrolit ve İlaç etkileri
Hiperkalemi 3.5-5.0 mmol/l 5.5-6.5 mmol/l 6.5-7.0 mmol/l 7.0-7.5 mmol/l 7.5 mmol/l üzeri Normal EKG Dar sivri T dalgası P dalgası genişler ve düzleşir. R dalgası yüksekliği azalır. QRS genişler, bazı derivasyonlarda ST yükselmesi bazılarında ST çökmesi QRS de daha fazla genişleme, intraventriküler blok gelişebilir. QT uzaması ile birlikte ST ve T dalga değişiklikleri. VES sıklaşabilir Ventriküler fibrilasyon
Hiperkalemi
Hiperkalemi
Hipokalemi ST segment depresyonu, T dalgası amplüdünde azalma, U dalgasında yüksekliğinde artıģ Aritmiler QRS süresinde uzama, P dalga amplütüd ve süresinde uzama
Hipokalemi
Hipokalemi
Hipokalemi
Hiperkalsemi QT intervalinde kısalma
Hiperkalsemi
Hipokalsemi QT intervalinde uzama
Hipokalsemi
Hipomagnezemi Hipokalemideki EKG değiģikliklerine benzer değiģiklikler T dalga düzleģmesi ST segment depresyonu
Hipomagnezemi
Uzun QT
Dijital Etkileri T dalga amplütünde azalma ST segment depresyonu U dalga amplütünde artıģ QT intervalinde kısalma Kardiyak aritmiler Yukardakilerin kombinasyonu
Dijital etkisi
58 yaģında erkek hemodiyalize giriyor 3 gündür giremiyor
Hiperkalemi kısa PR intervali geniş QRS kısa ST segmenti geniş, büyük, sivri T dalgaları
22 yaģında 7 gündür kusmaları oluyor
Hipokalemi küçük T dalgaları kısa PR intervali belirgin U dalgaları hafif ST depresyonu
65 yaģında kadın kalp yetmezliği tedavisi alıyor
Digoxin etkisi kısa QT intervali Klasik down sloping ST depresyonu Salvador Dali bıyığı Paroksismal atriyal taģikardi değiģken AV blok
TEŞEKKÜRLER..