T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI ILIMLI-ORTA DERECEDE İDİYOPATİK KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA KESİKLİ KISA DALGA TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ UZMANLIK TEZİ Dr. Zeynep Alev ÖZÇETE TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Cihat ÖZTÜRK Etik Kurul Onay Tarih/No: 05.01.2010 / 09-10.1/10 İZMİR-2011
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca çalışmalarımda büyük destek ve katkıları olan, bilgi ve deneyimleri ile her konuda yol gösteren, yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Berrin DURMAZ, Prof. Dr. Simin HEPGÜLER, Prof Dr. Yeşim KİRAZLI, Prof. Dr. Yeşim AKKOÇ, Prof. Dr. Arzu YAĞIZ ON, Doç. Dr. Kazım ÇAPACI, Doç. Dr. Cihat ÖZTÜRK, Doç. Dr. Sibel EYİGÖR, Doç. Dr. Funda ÇALIŞ ve Doç. Dr. Hale KARAPOLAT a içtenlikle teşekkür ederim. Tezimin her aşamasında büyük destek ve yardımlarını gördüğüm tez danışmanı sayın hocam Doç. Dr. Cihat ÖZTÜRK e, EMG ile ilgili yardım ve katkılarından dolayı Prof. Dr. Arzu YAĞIZ ON a ve Doç. Dr. Funda ÇALIŞ a şükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimim süresince daima yakın dostluk ve desteklerini gördüğüm tüm doktor arkadaşlarıma; kliniğimizin tüm fizyoterapist, hemşire, teknisyen ve personeline teşekkür ederim. Ayrıca tüm eğitim sürem boyunca beni yalnız bırakmayarak her konuda destek veren, bana olan güven ve sevgilerini hep yanımda hissettiğim eşim Enver ÖZÇETE, annem Gökşen ERTUTAR, kardeşim Murat ALTINDAĞ a ve bu zorlu süreçte varlığı ile bana moral kaynağı olan oğlum Efe ÖZÇETE ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Zeynep Alev ÖZÇETE İZMİR, 2011 ii
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...ii ÖZET...v ABSTRACT...vii KISALTMALAR...viii RESİMLER...ix ŞEKİLLER...x TABLOLAR...xi GRAFİKLER...xii BÖLÜM 1. GİRİŞ VE AMAÇ...1 BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER...3 2.1. Karpal Tünel Sendrom...3 2.2. Karpal Tünel Anatomisi...3 2.2.1. Median sinir anatomisi...6 2.3.Patofizyoloji...9 2.4. Etiyoloji...10 2.5. Epidemiyoloji...11 2.6. Klinik...11 2.7. Tanı...12 2.7.1. Fizik muayene...12 2.7.2. Provakatif Testler...12 2.7.3. Elektrofizyolojik yöntemler...13 2.7.3.1. Motor sinir iletim çalışmaları...13 2.7.3.2. Duysal Sinir İletim alışmaları...14 2.7.4. Radyolojik yöntemler...16 2.8. Ayırıcı Tanı...17 2.9. Tedavi...17 2.9.1. Konservatif tedavi...18 2.9.1.1. Egzersiz...18 2.9.1.2. Kısa Dalga...18 2.9.1.3. Kesikli Kısa Dalga...23 2.9.2. Cerrahi Tedavi...28 iii
BÖLÜM 3. GEREÇ-YÖNTEM... 29 3.1. Tedavi öncesi değerlendirme...30 3.2. Uygulanan tedavi...30 3.3. Klinik değerlendirme...33 3.3.1. Boston Anketi...35 3.3.2. El kavrama ve parmak sıkma güçleri...35 3.3.3. Elektronörofizyolojik İnceleme...36 BÖLÜM 4. İSTATİSTİKSEL YÖNTEM...37 BÖLÜM 5. BULGULAR...38 BÖLÜM 6. TARTIŞMA...51 BÖLÜM 7. SONUÇ VE ÖNERİLER...58 KAYNAKLAR...59 EKLER...69 iv
ÖZET Giriş-Amaç: Karpal tünel sendromu (KTS) median sinirin el bileğinde karpal tünel içinde kompresyonu sonucu meydana gelen klinik tablodur. Ilımlı veya orta dereceli KTS de sıklıkla konservatif tedavi yöntemleri ilk seçeneklerdir. Birçok konservatif tedavi seçeneği olmasına karşın bu yöntemlerin birbirlerine üstünlükleri tartışmalıdır. Çalışmamızın amacı ılımlı veya orta dereceli idiyopatik KTS de kesikli kısa dalga ve kısa dalga tedavilerinin etkinliğini araştırmak, kesikli kısa dalga tedavisinin, kısa dalga tedavisine üstünlüğünü ortaya koymaktır. Gereç-Yöntem: Ilımlı veya orta dereceli KTS tanısı almış 45 hasta (60 el); kısa dalga + tendon ve sinir kaydırma egzersizleri, kesikli kısa dalga + tendon ve sinir kaydırma egzersizleri ve plasebo + tendon ve sinir kaydırma egzersizleri grubu olarak randomize edildi. Hastalara 2 hafta, 5 gün/hafta, günde 20 dakika tek tedavi olarak toplam 10 tedavi, 12 hafta tendon ve sinir kaydırma egzersizleri verildi. Hastalar tedavi öncesinde, 2 haftalık tedavi programı sonrasında, tedavi sonrası 1. ay ve 3. ayda; Boston semptom şiddeti skalası, Boston fonksiyonel kapasite skalası, ağrı skorları, Tinel testi, Phalen testi, karpal kompresyon testi, el kavrama gücü ve parmak sıkma gücü, elektrofizyolojik incelemeler olarak, Median sinir distal motor latansı, Median sinir duyusal iletim hızı ile değerlendirildi. Bulgular: Kısa dalga ve kesikli kısa dalga grubunda Boston semptom şiddet ve fonksiyonel kapasite skorları ve ağrı skorlarında anlamlı iyileşme görülmüş olmakla birlikte plasebo ile aralarında fark saptanmadı. Objektif kriterlerden el kavrama gücünde tüm gruplarda artış izlendi. Ancak bu artış sadece kısa dalga grubunda tüm kontrollerde anlamlıydı. Diğer bir objektif kriter olan parmak sıkma gücünde kısa dalga ve kesikli kısa dalga grubunda plaseboya göre anlamlı oranda artış oldu, artış miktarlarına bakıldığında kısa dalga grubundaki artış kesikli kısa dalga grubuna göre anlamlı oranda daha fazla idi. Parmak sıkma gücündeki bu anlamlı artışlar kısa dalga grubunda tüm kontrollerde izlenirken kesikli kısa dalga grubunda sadece 3. ay kontrollerinde görüldü. Elektrofizyolojik parametrelerden median sinir duyusal ileti hızında kısa dalga grubunda istatsitiksel olarak anlamlı artış izlendi. Median sinir motor distal latans değerlerinde de benzer şekilde kısa dalga ve plasebo gruplarında istatistiksel olarak anlamlı ancak duyusal v
ileti hızı ve motor distal latansta elde edilen değerler fizyolojik sınırın altında kaldığında klinik olarak anlamlı kabul edilmedi. Sonuç: KTS tedavisinde kısa dalga ve kesikli kısa dalga tedavileri etkin bulunmuştur. Subjektif klinik semptomlar üzerine kısa dalga ve kesikli kısa dalga etkinliği benzerdir. Objektif parametreler olan el kavrama gücü ve parmak sıkma gücü üzerine kısa dalga tedavisi kesikli kısa dalga tedavisine üstün bulunmuştur. Elektrofizyolojik parametrelerde klinik olarak anlamlı düzelmeler elde edilememiştir. Ancak günümüzde etkinlikleri hala tartışmalı olan bu tedavi yöntemlerinin etkinliklerini ortaya koyacak daha geniş hasta sayısını içeren ve daha uzun takip süreli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: karpal tünel sendromu, konservatif tedavi, kısa dalga tedavisi, kesikli kısa dalga tedavisi, sinir ve tendon kaydırma egzersizleri, vi
ABSTRACT EFFECTIVENESS OF PULSED SHORT WAVE TREATMENT IN MILD OR MODERATE IDIOPATHIC CARPAL TUNNEL SYNDROME The carpal tunnel syndrome (CTS), caused by compression of the median nerve at the wrist, is considered to be the most common entrapment neuropathy. The aim of this study was to investigate the therapeutic effects of short wave and pulsed short wave treatments on mild and modarate carpal tunnel syndrome and to reveal the superiority of the pulsed short wave therapy to the short wave therapy. A total of 45 (60 hands) patients with clinical and electrophysiologic evidence of CTS were studied, and were randomly assigned to three groups; Short wave and nerve and tendon gliding exercises (group 1), pulsed short wave and nerve and tendon gliding exercises (group 2), sham and nerve and tendon gliding exercises (group 3). All the treatments were applied 20 minutes once a day, 5 days a week, for 2 weeks. Nerve and tendon gliding exercises were given for 12 weeks. All of the patients were controlled initially and after 2 weeks,1 and 3 months. Patients were assesed by Visual Analog Scala (VAS) for pain, Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), clinical parameters, grip strength, pinch strength and with electrophysiologic parameters included the measurements of nerve sensory conduction velocity and motor distal latency. In conclusion; both treatment modalities, short wave and pulsed short wave were effective but there was no significant difference from sham group in subjective parameters BCTQ and VAS for pain. Short wave therapy was significantly more effective on improving the grip and pinch strength than pulsed short wave and sham therapy. There were statistical significant changes in electrophysiologic parameters in the short wave group but these changes were not clinically significant. Keywords: Carpal tunnel syndrome, conservative treatment, nerve and gliding exercises, short wave treatment, pulsed short wave treatment tendon vii
KISALTMALAR BFK skoru : Boston Fonksiyonel Kapasite Skoru BKAP : Bileşik Kas Aksiyon Potansiyeli BSŞ skoru : Boston Semptom Şiddet Skoru BT : Bilgisayarlı Tomografi DSAP : Duyusal Sinir Aksiyon Potansiyeli EMG : Elektromiyonörografi IL-6 : İnterlökin 6 KD : Kısa Dalga KKD : Kesikli Kısa Dalga KTS : Karpal Tünel Sendromu MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme PG E2 : Prostaglandin E2 TÖ : Tedavi Öncesi US : Ultrason VAS : Vizüel Analog Skala VKİ : Vucut Kitle İndeksi viii
RESİMLER Resim 2.1. Karpal Tünel Resim 2.2. Karpal Tünel düzeyinin kesitsel görüntüsü Resim 2.3. Karpal Tünelin enine kesitte anatomik görünümü Resim 2.4. Median Sinirin duyu alanı Resim 2.5. Median Sinir anatomik seyri Resim 2.6. Kısa Dalga Elektrotları Resim 3.1. Enraf-Nonius Delf Curapulse 419 Kısa Dalga Cihazı Resim 3.2. Kondansatör alan metoduyla uygulama Resim 3.3. Phalen Testi Resim 3.4. Tinel Testi Resim 3.5. Karpal Kompresyon Testi Resim 3.6. Jamar El Dinamometresi ve Pinchmetre ix
ŞEKİLLER Şekil 3.1.Tendon Kaydırma Egzersizleri Şekil 3.2. Sinir Kaydırma Egzersizleri x
TABLOLAR Tablo 2.1. KTS oluşturan nedenler Tablo 2.2. KTS derecelendirilmesi Tablo 2.3. KTS da ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar Tablo 3.1. Çalışmaya dahil edilme ve dışlanma kriterleri Tablo 5.1. Çalışma gruplarının demografik bilgileri Tablo 5.2. Çalışma gruplarının tedavi öncesi semptom ve değerlendirme bulguları Tablo 5.3. Çalışma gruplarında Boston Anket değerlerinin gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması Tablo 5.4. Çalışma grupları gece VAS kontrol değerlerinin gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması Tablo 5.5. Çalışma grupları gündüz VAS kontrol değerlerinin gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması. Tablo 5.6. Çalışma grupları el kavrama gücünün gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması Tablo 5.7. Çalışma grupları parmak sıkma gücünün gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması Tablo 5.8. Çalışma grupları median sinir duyusal ileti hızı ve motor distal latans değerleri xi
GRAFİKLER Grafik 5.1. Meslek dağılımı Grafik 5.2. Çalışma gruplarında BSŞ skorlarının kontrol değerleri Grafik 5.3. Çalışma gruplarında BFK skorlarının kontrol değerleri Grafik 5.4. Çalışma grupları gece VAS kontrol değerleri ve grup içi değişimleri Grafik 5.5. Çalışma grupları gece_vas değerleri değişim farkları Grafik 5.6. Çalışma grupları gündüz_vas kontrol değerleri ve grup içi değişimleri Grafik 5.7. Grafik 5. Çalışma grupları gündüz_vas değerleri değişim farkları Grafik 5.8. Çalışma gruplarında el kavrama gücü değerleri ve grup içi değişimleri Grafik 5.9. Çalışma gruplarında parmak sıkma gücü değerleri ve grup içi değişimleri xii
1. GİRİŞ VE AMAÇ Karpal tünel sendromu (KTS) median sinirin el bileğinde karpal tünel içinde kompresyonu sonucu meydana gelen klinik tablodur. KTS en sık görülen, en iyi tanımlanmış ve en özenli incelenmiş tuzak nöropatisidir. Sendromun özgün bulguları elde median sinir trasesinde el bileğinden parmaklara yayılan uyuşma, karıncalanma ve ağrı yakınmalarıdır. Noktürnal ağrı ve paresteziler başlangıçta subjektif tek belirti olarak karşımıza çıkabilir. Daha ileri dönemlerde tenar kaslarda güçsüzlük ve atrofi, az sayıda olguda Raynaud Fenomeni ve diğer otonomik sinir tutuluşuna ait bulgular olabilir. Vazomotor belirtiler ve büllöz ülserasyonlar görülebilir (1-3). KTS de tanı öykü, klinik semptomlar, fizik muayene bulguları ile bu bulguların elektronörofizyolojik olarak desteklenmesine dayanır. Literatürde KTS nin konservatif tedavisinde uygulanan yöntemler çeşitlidir ve bu yöntemlerin birbirlerine üstünlükleri tartışmalıdır. KTS nin konservatif tedavisi splint kullanımı, egzersiz, steroid enjeksiyonları, non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçlar, diüretikler, B6 vitamini, aktivite modifikasyonu ve iş değiştirilmesi, ultrason, kısa dalga, parafin banyosu, lazer ve benzeri fizik tedavi modaliteleri gibi yaklaşımları içerir (3-5). Yaygın olarak kullanılan bu konservatif tedavi yöntemlerinde kanal çevresi ödemin giderilmesi ve böylece sinir üzerindeki kompresyonun azaltılması amaçlanmaktadır. Sinir ve tendon kaydırma egzersizleri ile çevre yumuşak dokuların mobilizasyonu sağlanarak dinamik iskeminin sonlandırılması sağlanmaktadır (7). KTS nin fizyopatolojisi karpal tünel içindeki artmış basıncın büyüklüğü ve süresi ile ilişkilidir (9). Aktivite sırasında karpal tünel basıncında dalgalanmalar meydana gelir. Egzersiz sırasında median sinir üzerindeki en çok baskının olduğu nokta değişebilir. Bu etki sonucunda median sinirden venöz dönüş artar ve perinöryum içindeki basınç azalır. Tendon ve sinir kaydırma egzersizleri cerrahi sonrası uygulanmakla birlikte, KTS nin konservatif tedavisinde de yeri vardır (7-9). Fiziksel ajanlardan kısa dalga diatermi (KDD), 10-100 MHz arasında frekansa sahip yüksek frekanslı dalgaların derin dokuda ısı artışı meydana getirmek amacıyla kullanılmasıdır. Sürekli ve kesikli olmak üzere iki modda uygulanabilir. Sürekli kısa dalga tedavisinin sonucu olarak derin dokularda ısı artışı meydana gelerek ağrı ve kas spazmı azalır, ağrı eşiği yükselir, vazodilatasyon oluşur, bağ dokularının elastisitesi artar (10). Kesikli kısa dalga (KKD) tedavisi ile fazla ısı yükselmesi olmadan doku beslenmesinin arttığı, periferik dolaşımda refleksif etki gösterdiği, ödemi azalttığı gösterilmiştir. Aynı zamanda periferik sinir rejenerasyonunu hızlandırdığı deneysel olarak gösterilmiştir (6,11-16). 1
Literatürde KTS konservatif tedavisinde kısa dalga tedavisinin her iki modalitesinin kullanıldığı bir çalışma mevcut değildir. Çalışmamızın amacı ılımlı veya orta dereceli idiyopatik KTS de KKD ve KD tedavisinin etkinliğini araştırmak, KKD tedavisinin, KD tedavisi ve plaseboya üstünlüğünü ortaya koymaktır. 2
2. GENEL BİLGİLER Periferik sinirlerin anatomik seyirleri boyunca bası altinda kalmaları sonucu gelişen tuzak nöropatileri genellikle sinirin kemik ve fibröz dokudan oluşan bir kanaldan geçtiği bölgelerde oluşur. Her sinirin anatomik olarak tuzaklanmaya elverişli bölgeleri olmakla birlikte, tuzaklanma sinirin seyri boyunca herhangi bir noktada meydana gelebilir (17). Karpal tünel sendromu en sık görülen, en iyi tanımlanmış ve en özenli incelenmiş tuzak nöropatisidir. 2.1. Karpal Tünel Sendromu Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin el bileğinde karpal tünel içerisinde sıkışması ile ortaya çıkan, en sık karşılaşılan tuzak nöropatisidir (18). İlk olarak 1865 yılında James Paget tarafından tanımlanmıştır (19). Kanal bölgesine olan mikrotravmalar, kanal hacminin daralması, deforme olması veya kanal içeriğinin artmasına neden olan patolojik olaylar, semptom ve bulguların ortaya çıkmasına yol açar (18). 2.2. Karpal Tünel Anatomisi Karpal tünel; el bileği seviyesinde dorsalde karpal kemikler (basis os capitatum, trapezoideum ve lunatum) ve ventralde elastik olmayan fleksör retinakulum tarafından sınırlanmış eliptik şekilli 4-5 cm lik bir fibro-osseöz tüneldir (Resim 2.1). Karpal tünelden median sinire ek olarak, 8 adet fleksör tendon ve bunların kılıfları, fleksör pollicis longus tendonu, radial ve ulnar palmar bursalar ve median arter geçer. 3
Resim 2.1: Karpal Tünel (20) Resim 2.2: Karpal Tünel düzeyinin kesitsel görüntüsü (20) 4
Fleksör retinakulum, karpal ligament ve palmar karpal ligamentten oluşur. Palmar karpal ligament, fleksör kasların tendonlarının üzerinde bulunan kalınlaşmış antebrakial fasyadan oluşur, ulna ve radiusun stiloid çıkıntısına tutunur. Palmar karpal ligament, distale doğru proksimal transvers karpal ligament ile ilerler. Transvers karpal ligament Guyon kanalı tavanının bir bölümünü yapar ve palmar karpal ligament de Guyon kanalının tabanını oluşturur (Resim 2. 2). Fleksör retinakulumun hem karpal kanal hem de Guyon kanalı ile olan ilişkisi nedeniyle nadiren KTS ile birlikte ulnar sinirde de bazı defisitlere neden olabilir (21). Karpal tünel içerisinden median sinir ile birlikte 4 adet fleksör dijitorum profundus, 4 adet fleksör dijitorum süperfisialis ve fleksör pollisis longus tendonu olmak üzere toplam 9 adet tendon geçer (Resim 2.3). Transvers karpal ligament, yüzeyel ve derin tabakalara ayrılarak fleksör karpi radialis tendonuna trapeziumun oluğundan geçerken ayrı bir fibröosseoz tünel oluşturur (21). Resim 2.3. Karpal Tünelin enine kesitte anatomik görünümü (22) 5
2.2.1. Median sinir anatomisi N. medianus, brakial pleksusun C6-T1 segmentlerinden köken alır. Bazen C5 lifleri de eklenebilir (23). Koldaki büyük sinirlerden biri olan bu sinir, aksillada pleksus brakialisin üst ve orta trunkusun ön dallarının birleşmesiyle oluşan fasikulus lateralisinden gelen radiks lateralis nervi mediani ile alt turunkusun ön dalının devamı olan fasikulus medialisten gelen radiks medialis nervi medianinin birleşmesinden oluşur (24,25). N.medianus kolun orta seviyesine kadar brakial atrerin lateralinde seyreder. Burada medialine geçer ve brakial kas ile komşuluk yapar. Daha sonra fossa kübitalise girer ve burada aponevroz bisipitalisin ve m. brakialisin arasında, vena mediana kübitinin derininde bulunur. Median sinir aksilla ve kolda dal vermez (25). Median sinir, ön kolun ön kompartmanının en önemli siniridir. Fossa kübitalis i m.pronator teres in iki başının arasından geçerek terk eder ve seyri sırasında bu kasa dallar verir. Daha sonra n.medianus, m.fleksör dijitorum superfisialis ile m.fleksör dijitorum profundusun arasında seyreder. El bileği bölgesinde yüzeyelleşerek m.fleksör dijitorum superfisialis ile m.fleksör karpi radialis in tendonlarının arasından geçer. Buradaki seyri sırasında, m.palmaris longus un tendonunun derininde yer alır. Kol bölgesinde n.medianusun a.brakialise verdiği küçük dallar haricinde başka bir dalı yoktur. N. medianusun dalları ön kol ve el bölgesinde ayrılır. Bu dallar; Rami artikulares: N. medianustan dirsek eklemindeki seyri sırasında ayrılır. Rami muskulares: M. Fleksor karpi ulnaris ile m. fleksör dijitorum profundusun medial yarısı hariç tüm fleksör kasları innerve eder. M. pronator teres e giden sinir genellikle dirsek eklemi civarında çıkar ve kasın lateral kenarından kasa girer. Bir grup sinir lifi yüzeyel grup fleksör kaslarını delerek m. fleksör karpi radialis, m. palmaris longus ve m.fleksör dijitorum superfisialisi innerve eder (26). N. interosseus antebraki anterior, n.medianustan fossa kübitalisin distal kısmında ayrılır ve a.ulnaris in ramus interosseus anterior u birlikte membrana interossea nın üzerinde distale doğru seyreder. Bu sinir, m. fleksor dijitorum profundus ile m.fleksör pollisis longus un arasında seyrederek m. pronator kuadratus a gelir ve bu kasları innerve eder. Bununla birlikte n.ulnaris, m.fleksor dijitorum profundusun ulnar bölümünü innerve eder. N.İnterosseus antebraki anterior, m.fleksör dijitorum profundusun 2. ve 3. parmaklara giden tendonların bulunduğu lateral kısmını innerve eder ve m.pronator kuadratus un derininden geçip, el bileği eklemine giden artiküler dallarını vererek sonlanır (26), (Resim 2.5). 6
N.medianusun ramus rekürrens i (C8-T1), n.medianusun retinakulum muskulorum fleksorum un distaline geçmesinden hemen sonra bu sinirden ayrılır. Retinakulum muskulorum fleksorumun distal kenarında dolanan bu sinir, tenar kasları innerve eder (26). N.medianusun ramus kutaneus palmaris i, retinakulum muskulorum fleksorumun hemen proksimalinde n.medianus tan ayrılır ve m. palmaris longus ile m. fleksor karpi radialisin tendonları arasında yüzeyel bir seyir gösterir. Retinakulum muskulorum fleksorum un yüzeyelinden geçerek elin palmar yüzünün lateral kısmının deri duyusunu alır. N. medianus bilek seviyesine gelmeden 5-6 cm önce palmar kutanöz dalını verir ve fleksör retinakulum içinden geçerek palmar bölgeye ulaşır. Burada tenar bölgeye motor dalını verir ve 1-2-3-4. parmağın radial duyusunu alır (Resim 2.4). Resim 2.4. Median Sinirin duyu alanı (20) 7
Resim 2.5. Median Sinir anatomik seyri (27) 8
2.3. Patofizyoloji KTS nin patogenezi net değildir. Birkaç teori, klinik ve sinir iletim çalışmalarındaki bulguları açıklamaya çalışmaktadır. En kabul gören teoriler; mekanik kompresyon, mikrovasküler yetmezlik ve vibrasyon teorileridir (28,29). Mekanik kompresyon teorisine göre, semptomlar karpal tünelde median sinirin kompresyonu nedeniyle gelişir. Bu teorinin olumsuz yönü basıya neden olabilecek etiyolojinin saptanamadığı durumlardır. Ancak 1947 yılında yayınlanan makalede spontan KTS terimi kullanılmış ve birkaç faktörün (tekrarlayıcı ve uzamış el bileği hareketleri gibi) KTS gelişiminde etkili olabileceği belirtilmiştir (30). Patolojik analizler ile sinir liflerinde dejenerasyon ve rejenerasyon yanı sıra myelin katmanında incelme, perinöral ve endonöral kan damarlarında kalınlaşma gösterilmiştir (31,32). Histolojik çalışmalar kronik kompresyona uğrayan sinirlerde değişik derecelerde segmental demyelinizasyonu ve wallerian dejenerasyonu ortaya koymuştur (33). Mikrovasküler yetmezlik teorisi, azalmış kan akımı nedeniyle median sinirdeki değişikliklerin KTS gelişiminde etkili olduğunu savunmaktadır. Klinik belirtiler özellikle ağrı, uyuşma, karıncalanma etkilenen sinir segmentinin iskemisine sekonder gelişen sinir iletimin azalmasına bağlıdır. KTS nin etiyolojisinde iskeminin önemli bir rol oynadığı kabul edilmektedir (34). Deneysel çalışmalar karpal tünelde artan basınç ve eksternal kompresyon sonucu gelişen mikrovasküler teoriyi desteklemektedir (35). Yapılan bir çalışmada median sinir iletim hızındaki yavaşlama iskemik kompresyonla ve/veya bozulmuş miyelinizasyon açıklanmıştır (36). KTS cerrahisi sırasında alınan doku örneklerinin incelendiği bir çalışmada; IL-6, malionaldehyde bis-(diethyl acetal) ve PG E2 seviyelerinin yüksek olduğu, ve bu maddelerin yüksekliğinin iskemi ve reperfüzyon sonucunda gelişen oksidatif olaylardan kaynaklandığı düşünülmüştür (37). Sonuçta; reperfüzyon injurisi ve repetitif iskemiyi izleyen oksidatif değişikliklerin fizyopatolojide etkili olabileceği düşünülmektedir (28-38). Vibrasyon teorisi, vibrasyon oluşturan aletlerin uzun süreli kullanımına bağlı olarak KTS gelişebileceğini savunmaktadır (39). Vibrasyon yapan el aletlerinin kullanıldığı meslek gruplarında üst ekstremite nöropatileri ve kas iskelet sistemi sorunlarının sıklığının arttığını gösteren çeşitli yayınlar mevcuttur (39,93,113-116). Özellikle impulsif vibrasyonun üst ekstremite kas iskelet sistemi semptomları ile ilişkili olduğu bulunmuşur (117,118). Strőmberg ve ark. (115) yaptıkları bir çalışmada vibrasyon etkisi ile miyelin hasarı meydana 9
geldiği, interstisyel ve perinöral fibrozise bağlı olarak karpal tünel içerisinde median sinirin hasara uğradığını öne sürmüşlerdir. 2.4. Etiyoloji KTS de etiyolojide birçok neden olsa da olguların çoğu idiyopatiktir. El bileğinin tekrarlayıcı travmalara maruz kalması KTS riskini arttırır. Bazı lokal anormallikler veya genel hastalıkların neden olduğu fakat klinik tablonun aynı olduğu akkiz olguların geniş bir listesi vardır (Tablo 2.1). Tablo 2.1. KTS oluşturan nedenler (28,40) KTS oluşturan nedenler İdiyopatik Anatomik Yer kaplayan oluşumlar Travma Sinovit yapan hastalıklar Sistemik hastalıklar -Küçük karpal tünel -Bifid median sinir -Aberran persistan median arter -Ganglion -Sinovial Kist -Lipom -Fibrom -Nörinom -Akut travma: Fraktür ve dislokasyonlar, hematomlar -Kronik travma: Ellerin sürekli kullanımını gerektiren meslekler -Romatoit artrit -Skleroderma -SLE -Dermatomiyozit -Seronegatif spondilartropatiler -Granülomatoz non-granülomatoz infeksiyonlar -Depo hastalıkları -Diabetes Mellitus -Tiroid hastalıkları -Hipoparatiroidizm -Amiloidoz -Akromegali -Mukopolisakkaridozlar ve -Polimiyaljia Romatika -Osteoartroz -Gebelik -Oral kontraseptif kullanımı -Piridoksin eksikliği -Gut -Sarkoidoz -Kronik böbrek yetmezliği -Paget hastalığı 10
2.5. Epidemiyoloji KTS 30-70 yaşları arasında, sıklıkla 3.-5. dekadlarda görülür, kadın insidansı, erkek insidansından 2-10 kat daha fazladır. KTS erişkin populasyonun ortalama %2 sini etkilemektedir (26). KTS prevalansı kadınlarda 149/100.000, erkeklerde 52/100.000 olarak belirtilmektedir. Genel populasyonda yıllık insidansı ortalama 1/1000 olduğu rapor edilmiştir (41). 2.6. Klinik En erken semptom elde uyuşma ve/veya karıncalanma şeklinde olan duyusal fonksiyon bozukluğudur (46). Bu bulgular genellikle tipik olarak median sinir dağılımında ortaya çıktığı için baş parmağın palmar yüzünü, işaret parmağını, orta parmağı ve yüzük parmağın radial yüzünü etkiler. En belirgin olarak ikinci parmağın palmar yüzünde görülür. KTS de elin dorsal kısmı ve avuç içinde duyu kusuru görülmez (Resim 2.4). Bunun nedeni median sinirin elin avuç içi ve dorsal kısmını innerve eden dallarının tünele girmeden ayrılmasıdır. Paresteziler erken evrede sıklıkla sadece uykuda ortaya çıkarken ilerleyen evrelerde gün içinde de gelişir. Ellerin kullanılmasını gerektiren aktiviteler (yazı yazmak, örgü örmek vb.), parestezi ve ağrı semptomlarını tetikler (42,43). Klasik olarak geceleri meydana gelen bu karıncalanma, uyuşma veya yanıcı tarzda ağrılar hastayı uykusundan uyandırabilir (44). Hastayı uykudan uyandırabilen bu ağrı ve paresteziler el, elbileğinde sınırlı kalmayıp ön kol ve omuza kadar yayılım gösterebilirler (45). Bu durum, yatarken tekrarlayan el bilek fleksiyon ve ekstansiyonları sırasında, fleksör sinovyum içerisindeki küçük damarlarda meydana gelen venöz stazın, şişmeye ve karpal tünel içinde sinir kompresyonuna neden olması, bunun da daha fazla ağrıya yol açmasına bağlıdır (41). Hastanın güçlü bir şekilde semptomları azaltmak üzere elini hızla hareket ettirdiği flick testi veya sallama belirtisi tüm KTS li olguların %93 ünde görülmektedir (46). Hastalar ağrı, ellerinde şişlik, sabah sertliğinden de yakınırlar. Sabah sertliği ve eldeki şişlikte yaklaşık 30-45 dakika içerisinde hareket ettirdikçe azalma görülür. Başlangıçta duyusal semptomlar motor semptomlardan daha fazladır. Zamanla duyusal semptomları güçsüzlük izler ve tenar kaslarda atrofi gelişebilir (46). Primer olarak tenar grup kaslardan abduktor pollisis brevis, sekonder olarak da opponens pollisis kasları etkilenir. Bu nedenle muayenede daha çok abdüksiyon gücü test edilir. Başparmak abdüksiyon testi için hasta başparmağını radiale doğru kaldırır. Hekim distal falanks üzerine ters yöne doğru direnç 11
uygular ve abduksiyon değerlendirilmiş olur. Hastaların çoğu başparmak opozisyonu yapmakta da güçlük çekerler ve genellikle nesneleri ellerinden düşürmekten yakınırlar. Bu durum kas gücü kaybına bağlı olabileceği gibi, genellikle kas gücü normaldir, sıklıkla parmak uçlarındaki duyu kaybına bağlıdır. Gün içerisinde elin kullanım yoğunluğuna bağlı olarak gece semptom artışı da daha fazla olur. Vazomotor değişiklikler sonucu Raynaud fenomeni de gelişebilir ancak, bu durum özellikle Romatoid Artrit gibi sistemik hastalığı olanlarda daha sık gözlenir. Median sinirin taşıdığı otonom liflerden dolayı innerve ettiği cilt alanında kuruma, kabuklanma, terleme ve beslenme bozukları, tırnaklarda distrofi gibi bozukluklar ortaya çıkabilir (47). 2.7. Tanı: 2.7.1. Fizik muayene: En sık ve erken görülen bulgu 3. parmakta hipoestezidir. Median sinirin palmar dalının karpal tünele gelmeden önce median siniri terk etmesi nedeniyle KTS de tenar bölge derisinin duyusu normal kalır. En belirgin duyu kaybı 2. ve 3. parmakların palmar yüzünde olur ancak, sinir basısının şiddetine göre duyu normal de kalabilmektedir (3). Median sinirin motor fonksiyonunu değerlendirmek için tenar kaslar içinde en kolay ve güvenilir olan abduktor pollisis brevis kasıdır. Kas güçsüzlüğü ile birlikte tenar atrofi mevcudiyeti incelenmelidir. Atrofi, abduktor pollisis brevis konturlarının gözlenmesi ile saptanabilir. Bilateral tutulumlarda gözden kaçabilmektedir. Eli innerve eden sempatik liflerin %80 i median sinir ile taşındığından, KTS de elde hiperhidrozis, eritem, ciltte sıcaklık ve renk değişiklikleri, tırnaklarda distrofi görülebilir (47). 2.7.2. Provakatif Testler: KTS de tanıya yardımcı olması amacıyla klinikte median sinirin karpal tünel düzeyinde kompresyonunun provakasyonu esasına dayanan muayene yöntemleri kullanılır. Birçok yöntem kullanılmış olmasına karşın sıklıkla Tinel ve Phalen testleri kullanılmaktadır. Provakatif testler KTS'de her zaman pozitif olmayabilir, ancak pozitif olmaları tanıya yardımcı olur. Yapılan çalışmalar provakatif testlerin duyarlılığı ve özgüllüğü hakkında farklı sonuçlar vermektedir (44). Sağlıklı kişilerin değerlendirildiği bir çalışmada tinel işareti %45, Phalen testinin ise %20 oranında pozitif bulunduğu bildirilmiştir (48). Elektrofizyolojik 12
olarak KTS tanısı konmuş olan hastalarda Tinel testinin spesifitesi %67 ve sensitivitesi %60, Phalen testinin spesifitesi %47 ve sensitivitesi %75 saptanmıştır (49). Tinel testi karpal tünel üzerine proksimalden distale hafifçe vurularak değerlendirilir. Median sinir ile innerve olan parmaklarda uyuşma meydana gelmesi ile test pozitif kabul edilir. Phalen testinde ise bir dakika süreyle el bileğinin 90 fleksiyonda tutulmasıyla median sinir dermatomunda parestezi olması durumunda test pozitiftir. Phalen testinin duyarlılığının %42-85, özgüllüğünün %54-95 olduğu saptanmıştır (50). Yapılan bir çalışmada KTS şiddeti ile Phalen testinin korelelasyon gösterdiği saptanmıştır (51). Ters Phalen testinde her iki el bileği 90 ekstansiyona getirilir. Değerlendirme Phalen testinde olduğu gibidir. Karpal kompresyon testi transvers karpal ligaman üzerine 30 saniye boyunca basınç uygulanması ile yapılır. Eğer hasta median sinir dağılımı boyunca ağrı, uyuşma ve karıncalanma tanımlarsa test pozitif olarak kabul edilir. 2.7.3. Elektrofizyolojik yöntemler: KTS tanısında en yüksek doğruluğa sahip tanı metodu elektrofizyolojik incelemelerdir. American Association of Electrodiagnostic Medicine KTS tanısında konvansiyonel elektrodiagnostik testlerin duyarlılığının %50-85, özgüllüğünü ise %95-99 olarak bildirmiştir (52). Elektrodiagnozda en sık kullanılan çalışmalar, sinir iletim çalışmaları ve iğne elektromiyografisidir. Patoloji varlığında anormalliğin yeri (kas, periferik sinir, sinir kökü, pleksus), tutulumun yaygınlığı (polinöropati) ayrıca lezyonun başlangıç zamanı (akut-kronik), aktivitesi ve şiddeti (parsiyel-total) hakkında önemli bilgiler verir. EMG bulguları bir etiyolojik tanı vermekten çok klinik tablo ile birlikte tanıya gidilmesine yardımcı olur (53). 2.7.3.1. Motor sinir iletim çalışmaları: Bir motor siniri tek ve supramaksimal bir uyarıyla uyarma ve o sinir tarafından innerve olan bir kasa yerleştirilen yüzeysel veya iğne elektrodlar yoluyla kasta olusan bileşik kas aksiyon potansiyelini (BKAP) kaydetme yöntemine dayanır. Oluşan kas yanıtına M yanıtı da denir. 13
Motor sinir iletim çalışmalarının özellikleri: Latans: Uyarı verilmesiyle kasta aksiyon potansiyeli oluşana kadar geçen süredir. Bu latans süresi, uyarının sinir liflerinde iletimini ve kas liflerinin depolarizasyonuna kadar geçen sürenin tümüdür. Bu nedenle motor sinirlerde tek noktadan uyarı sonucu motor sinir iletim hızı hesaplanmaz. Kayıt alınan kasa en yakın uyarıyla yanıtın oluşmasına kadar geçen süre distal latans denir. Motor distal latans median sinir için 2.0-4.5 ms civarındadır (40). Median motor distal latans uzaması önemli patolojik bulgulardan biridir. Demiyelinizasyonla sonuçlanan fokal (örneğin KTS) veya genel (örneğin Guillain-Barre sendromu) bir lezyon sonucu olabilir. Amplitüd: Uyarıyla aktive olan kas liflerinin kaba bir toplamını ifade eder. Supramaksimal bir uyarı sonucu yüzeyel elektrodla uygun teknikle kaydedilen bir BKAP, o kas içindeki tüm kas liflerinin toplam aksiyon potansiyelini temsil eder (53). Kas aksiyon potansiyelinin şekli ve süresi: Kas lifleri deşarjının senkronizasyonunu yansıtır. Kas lifleri birbirine yakın zamanda aktive olduklarında BKAP süresi kısa ve şekli düzgün difazik olur. Kaydedici elektrod uyarı noktasına yakın ise en kısa süreli kas yanıtı ortaya çıkar. Sinirin uzak bir noktasından kayıt yapıldığında ise daha düşük amplitüdlü ve uzun süreli bir potansiyel elde edilir (53). Motor sinir iletim hızı: Pratikte ölçülen motor sinir iletim hızı, en hızlı ileten sinir liflerinin iletim hızıdır. Median sinirin iletim hızını ölçmek için elektrodlar abduktor pollisis brevis kası üzerine yerleştirildikten sonra bilek ve dirsekten uyarılır. Bilek uyarım latansı (distal latans) dirsek uyarım latansından (proksimal latans) çıkartılır ve mutlak latans bulunur. Bilek ve dirsek uyarı noktaları arasındaki mesafenin (mm), mutlak latansa bölünmesi ile median motor sinir iletim hızı bulunur. İletim hızı 50 m/sn veya daha fazladır (53). 2.7.3.2. Duyusal sinir iletim çalışmaları: Duyusal sinir bir noktasından uyarılarak başka bir noktasından tüm aksonların aksiyon potansiyeli olan duyusal sinir aksiyon potansiyeli (DSAP) kaydedilebilir. DSAP iki ayrı yöntemle kaydedilir. Ortodromik yöntem, duyusal sinir impulslarının gidiş yönüne fizyolojik olarak uyumlu yönde uyarımla yapılır. Yani sinir distalden uyarılır ve DSAP proksimalden kaydedilir. Antidromik yöntem ise tam tersine, siniri proksimalden uyarıp distalden kaydetme tekniğine dayanır. Genellikle yüzeyel kayıt ve uyarı elektrodları kullanılır (53). 14
Duyusal sinir iletim çalışmalarının özellikleri şunlardır; Latans: Sinir impulsunun uyarı noktasından kayıt noktasına ulaşmasına kadar geçen iletim süresidir. Latans ilk negatif potansiyelin baslangıcından veya tepe noktasından ölçülebilir. Median sinir için kabul edilen değerler 2.5 ile 3.5 msn arasındadır. Median sinir için normal olan latans değerlerinin üzerindeki latans değerleri olması veya aynı eldeki ulnar sinir duyusal latansından 0.5 msn den daha uzun olması veya karşı eldeki median sinirin duyusal latansından 0.5-1.0 msn daha uzun olması halinde KTS tanısı konabilmektedir (3). Amplitüd: Uyarıyla aktive olan sinir liflerinin kaba bir toplamını ifade eder. Süre: DSAP süresi sinirdeki çeşitli geniş çaplı duyusal liflerin iletim zaman farklılıklarının sonucudur. Sinir iletim hızı: Üst ekstremitede 40 m/sn altındaki hızlar genellikle patolojik olarak kabul edilir. Duyusal iletim çalışmaları KTS de tanı koyduran en hassas elektrofizyolojik incelemedir. EMG bulgularına göre KTS derecelendirilebilir (Tablo 2.2). Tablo 2.2. KTS derecelendirilmesi (3). KTS derecelendirilmesi Ilımlı KTS Orta KTS İleri KTS Median sinir distal duyusal latans uzaması DSAP ın normalin altına düşmesi Median sinir distal duyusal latans uzaması DSAP ın normalin altına düşmesi Median sinir distal motor latans uzaması Sıklıkla duyusal potansiyel yokluğu BKAP amplitüdünde ileri derecede azalma ve distal latanslarda gecikme 15
2.7.4. Radyolojik yöntemler: KTS tanısı için gerekli radyolojik yöntem yoktur. Ancak etiyolojinin saptanmasında bazı radyolojik incelemeler yararlı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme: KTS tanısında klinik ve nörofizyolojik bulgular yetersiz kaldığında manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ilave yarar sağlayabilir. (54,55). MRG aynı zamanda KTS nedenlerini belirleme potansiyeline de sahiptir. MRG ile travmatik ve romatoid tenosinovit, karpal eklemde gangliyon kisti, karpal tünelde aşırı yağ, karpal tünel tabanında hipertrofik adduktor pollisis kasının bulunması, persistan median arter gibi bazı etiyolojik nedenler görülebilir. KTS cerrahisi sonrası fleksör retinakulum tam olarak kesildiğinde insizyon yeri MRG ile tamamen görülür. Eğer yetersiz insizyon yapılmışsa bu durum MRG ile gösterilebilir. Atipik olgularda tanı için kullanılabilir (56). Ultrasonografi Yüksek çözünürlüklü ultrason problarının kullanılması ile etkilenen periferik sinirler direkt olarak gözlemlenebilmekte ve basıya bağlı olarak şeklinde ve iç yapısında oluşan değişiklikler saptanabilmektedir. Ultrasonografi ile median sinirde basıya neden olabilecek anatomik varyasyonlar (Örn: persistan median arter), yer kaplayıcı lezyonlar (Örn: ganglion kisti, nöroma), tenosinovitis, median arter trombozu gibi spesifik nedenler saptanabilir. Tedavi planlamasında önemli katkılar sağlar (54). Ultrasonografi ve MRG çeşitli anatomik varyasyonlar ve olası ek lezyonların belirlenmesinde yararlı görüntüleme yöntemleridir. Bilgisayarlı Tomografi Direkt grafilere kıyasla daha fazla ayrıntı sağlasa da non-kalsifiye lezyonlarda, median sinir ve komşu yumuşak dokuları değerlendirmede rolü kısıtlıdır. Osseöz karpal stenozun derecesi, yeri ve etiyolojisi hakkında bilgi sağlar. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile karpal tünel hacmi ölçülerek tanıya yardımcı olunur. Karpal tünel içerisindeki yer kaplayan lezyonlar ve yumuşak doku kalsifikasyonları için de değerlidir. Düz grafilerde osseöz stenoz veya yumuşak doku kalsifikasyonu saptanırsa BT tetkiki yapılmalıdır (56). Direkt grafi Karpal tüneli oluşturan kemik yapılar ve bunları ilgilendiren lezyonlar incelenebilir. Sınırlı değere sahiptir. Kırık, osteoartrite bağlı hipertrofik değisiklikler, karpal insitabilite 16
veya yumuşak doku kalsifikasyonlarını gösterebilir. Ancak yumuşak doku ödemi dışında diğer yapılar hakkında detaylı bilgi vermez (56). 2.8. Ayırıcı Tanı Klasik KTS semptomları ile gelen her hasta gerçekten KTS olmayabilir. Ayırıcı tanıda şunları düşünmek gerekir (Tablo 2.3) Tablo 2.3. KTS da ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar (57) Servikal radikülopatiler: En çok C6-C7 köklerinin basısı ile karışabilir. Torasik outlet sendromu Polinöropatiler Pronator teres sendromu: Median sinirin pronator teres kasını geçerken basıya uğraması ile ortaya çıkar Raynaud fenomeni: KTS da otonomik liflerde etkilenip vazomotor değişikliklere neden olabileceğinden ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu Omuz periartriti Radio-karpal bölgede artrit ya da artroz Nadir durumlar: Spinal kord tümörleri, periferik sinir tümörleri, siringomyeli 2.9. Tedavi: KTS tedavisinde genel kural olarak, altta yatan bir patoloji varsa önce nedene yönelik tedavi yapılmalı, endokrin ve metabolik anormallikler düzeltilmelidir. Ancak çoğunlukla etiyolojik bir patoloji bulunamaz. 17
Başlıca iki tip tedavi yöntemi vardır. 1. Konservatif tedavi 2. Cerrahi tedavi 2.9.1. Konservatif tedavi: KTS nin konservatif tedavisinde farklı seçenekler bildirilmiş olmakla birlikte bu tedavilerin tek başına etkinlikleri tartışmalıdır. Bu tedavi yöntemleri el bilek splinti, egzersiz, steroid enjeksiyonları, non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçlar, diüretikler, B6 vitamini, aktivite modifikasyonu ve iş değiştirilmesi, fizik tedavi ajanları (ultrason, kısa dalga, parafin banyosu, lazer ve benzeri fizik tedavi modaliteleri) gibi yaklaşımları içerir (3,4,5). 2.9.1.1. Egzersiz: Sinir ve tendon kaydırma egzersizleri ile çevre yumuşak dokuların mobilizasyonu sağlanarak dinamik iskeminin sonlandırılması sağlanmaktadır (7). Fleksör tendonların hareketi ile karpal tüneldeki median sinirin hareketleri birbirleriyle ilişkilidir ve bu hareketler tendon ve sinir kaydırma egzersizleriyle arttırılabilir (58). KTS nin fizyopatolojisi karpal tünel içindeki artmış basıncın büyüklüğü ve süresi ile ilişkilidir (9). Aktivite sırasında karpal tünel basıncında dalgalanmalar meydana gelir. Egzersiz sırasında median sinir üzerindeki en çok baskının olduğu nokta değişebilir (58,59). Bu etki sonucunda median sinirden venöz dönüş artar ve perinöryum içindeki basınç azalır (7). Adezyonlar gerilerek transvers karpal ligament ve median sinir arasındaki longitidunal temas alanı genişletilir. Median sinir kaydırma egzersizleri, sinir liflerine venöz dönüşün düzenlenmesini sağlayarak tenosinovyal ödemi azaltır, sinir kan akımını artırarak sinir iyileşmesine yardımcı olur. Karpal tünel içindeki basınçta azalma sonucunda semptomlarda iyileşme ve sonuçta sinir iletiminde olumlu etkiler sağlanabilir (60). Tendon ve sinir kaydırma egzersizleri cerrahi sonrası uygulanmakla birlikte (9,61), KTS nin konservatif tedavisinde de yeri vardır (7). 2.9.1.2. Kısa Dalga (KD): Yüksek frekanslı akımlar: Kısa dalga tedavisi, 10-100 MHz frekansa sahip, yüksek frekanslı dalgaların derin dokuda ısı meydana getirmek amacıyla kullanılmasıdır. Dalga boyları 3-30 m dir (62). 18
Yıllar süren çalışmalar değişik dalga boylarını tedavi alanına getirmiş ancak 2.Dünya savaşından sonra radyo yayınlarını bozmamak için tıbbi amaçla tedavide belirli dalga boylarının kullanımına izin verilmiştir (63). Bu dalga boylarından günümüzde kullanılanlar; 27.12 MHz = 11.06m dalga boyu (kısa dalga) 433.92 MHz = 69cm dalga boyu (desimetrik dalgalar) 2450 MHz = 12,25 cm (santimetrik dalgalar = radar, mikrodalga) Kısa dalga tedavisinde ısı vucuda deri yolu ile verilmez, sıcaklık vucut derinliklerinde elektromanyetik enerjinin ısı enerjisine dönüşümü ile oluşur. Kısa dalga tedavisi sadece bir ısı tedavisidir ve bu nedenle günlük pratikte ısı aracılığıyla anlamına gelen diatermi olarak anılır. Elektromanyetik dalga yelpazesinde ışık ve UV gibi daha kısa dalga boyları bulunmasına karşın, frekans için radyo teknolojisinden alınan kısa dalga terimi yerleşmiştir (64). Yüksek frekanslı akımların frekanslarında, uygulama tekniklerinde, elektrotlarda yapılacak yerinde ve gerekli değişikliklerle, elektiksel iletkenlikleri, özgün dirençleri, materyal katsayıları farklı yağ, kas, kemik ve iç organlar gibi doku katmanlarının selektif ısınması sağlanabilir. Isı tedavisi amacıyla kullanılan yüksek frekanslı akımların sonuçta hepsinin etkileri aynıdır. Elektromanyetik enerji vucut dokuları içinde ısıya dönüşür. Frekans farklılıkları nedeniyle aralarındaki fark uygulama yöntemleridir. Fiziksel kurallar: Yüksek frekanslı akımlar elektomanyetik dalgalar şeklinde boşlukta yayılırlar ve hızları ışık hızına eşit olup 300000 km/sn. dir. V(Hız) = f(frekans) x λ(dalga boyu ) Elektromanyetik titreşimler olan yüksek frekanslı akımlarda, manyetik enerji sürekli elektrik enerjisine; elektrik enerjisi de manyetik enerjiye dönüşür (63). 19
İnsan vücudu gibi dirençleri farklı dokulara sahip organizmalarda, Joule kanununa göre elektromanyetik enerjinin derin dokularda ısı enerjisine dönüşür. Buna konversiyon ile ısınma denir. Joule kanunu (Joule etkisi olarak da bilinir), bir iletken üzerinden geçen elektrik akımı ile onun yarattığı ısı arasındaki ilişkiyi veren fiziksel bir kanundur. Adı, 1840'larda bu kavram üzerine çalışmalar yapan James Prescott Joule'a ithafen verilmiştir ve şu şekilde ifade edilir: Formülde Q, direnci R olan bir iletken üzerinden t sürede geçen sabit akım I tarafından yaratılan ısıdır. Akım (amper), direnç (ohm), zaman da (saniye) olduğunda Q 'nun birimi joule olacaktır (65). Elektromanyetik enerjinin emilmesi ve doku içinde dağılımı; akımın frekansı, dokuların dielektrik katsayısı ve iletkenlikleriyle ilişkilidir. Kas, iç organlar ve deri gibi su ve elektrolit içeriği yüksek dokuların dielektrik katsayısı ve iletkenlikleri yüksek; yağ dokusu ve kemikler gibi sudan ve elektrolitten fakir dokuların dielektrik katsayılarıyla iletkenlikleri düşüktür(63). Kısa dalga cihazı: KD diatermi cihazının 3 temel donanım devresi bulunmaktadır (10). 1. Akım kaynağı: Şehir akımı 2. Makine devresi (osilasyon devresi): Şehir akımını istenen kısa dalga frekansına yükseltir. 3. Hasta devresi (rezonans devresi): Hastaya uygulandığında, alanın kapasitesine göre makine devresi ile aynı frekansın elde edilmesini sağlar. Uygulama yöntemleri: KD diatermi kondansatör ve indüksiyon elektrotları ile sürekli veya kesikli olarak iki şekilde uygulanabilir (10). 20
Kondansatör (kapasitör) tekniği: Hastanın tedavi edilecek bölgesi iki kapasitör plaka arasına yerleştirilir (10). Kondansatörün bulunduğu devreye akım verilmesinden sonra plakalar arasında bir elektriki alan oluşur. Alternatif akım bağlanırsa, kondansatör plakaları frekansa bağlı olarak hızla yön değiştirip pozitif ve negatif olarak dolup boşalırlar. Kondansatör plakaları yani elektrotlar arasında dielektrik ortamı oluşur (63). Elektrik akımı geçirildiğinde elektrolit içindeki iyonlar yüklerine göre kutuplara göre hareket ederler. Ancak yüksek frekanslı değişken akımda iyonlar yer değiştiremez, bulundukları yerde titreşim yaparlar. Dipoller de manyetik alan içerisinde devamlı rotasyon yaparlar. Elektrik akımının etkisi altında iletken maddelerin dış yörüngesindeki elektronları yer değiştirerek komşu atoma geçerler. Yalıtkan maddelerde ise atomun dış yörüngesindeki elektronlar çok sıkı bağlandıkları için yörüngeden ayrılamazlar, fakat yörüngenin ve dolayısıyla atomun şekli değişir. Akım ters yönden akmaya başlayınca bu defa atomun şekli tekrar değişir. Buna moleküler distorsiyon denir (10). Yüksek frekanslı alternatif akımın etkisiyle, elektrotlar arasında hızlı değişim gösteren bu elektriksel alan içindeki doku ve sıvılardaki iyon hareketi, dipol hareketi, moleküler yapıdaki değişiklikler ve kaymalar Joule yasasına göre ısı artışına yol açarlar (10, 62). Yüksek frekanslı akımlar, sadece iletken değil, iletken olmayan ortamlardan, örneğin havadan da geçebilir. Bu özellikleri nedeniyle, doğru ve alçak frekanslı akımlarda olduğu gibi elektrotların direkt deriye bağlanmaları gerekmez. Kondansatör tekniğinde optimal derielektrot uzaklığı 2-3 cm dir. Direkt temasta veya çok az deri-elektrot uzaklığında elektromanyetik alan çizgileriyle akım yoğunlaşmakta, dolayısıyla deri ve deri altı aşırı derecede ısınmakta, yağ dokusundaki ısı oluşumu kaslardan çok daha fazla olmaktadır (63). Kapasitör plakalar sert ya da yumuşak plastik malzeme içine konabildiği gibi cam koruyucu içine de yerleştirilebilir. Uygulamada özen gösterilmesi gereken husus metal kapasitörün cilde değmesini önlemektir; esasen elektrotlarla bu önlem alınmıştır (10). Kondansatör alanı yönteminde elektrot-deri uzaklığı ayarı günümüzde en iyi biçimde Schliephake nin geliştirdiği ve kendi adını taşıyan elektrotlarla yapılır (63). Disk elektrotların çapları 4 cm ile 17 cm arasında değişir. Elektrotun büyüklüğü, tedavi edilecek vücut bölgesine göre seçilir. Elektrotların tespit edildiği hareketli kollar, her türlü yerleştirmeye olanak verir. Elektrotlar daima vücut yüzeyine paralel yerleştirilmelidir (63) (Resim 2.6). 21
Kondansatör alan yönteminde ikinci uygulama şekli yumuşak kauçuk elektrotlardır. Değişik boyutlarda olabilen bu elektrotlarda kauçuk içine gömülmüş kondansatör görevi gören metal örgüler vardır. Bu elektrotlar vücuda lastik bantlarla tespit edilebileceği gibi, üzerlerine kum torbalar da konabilir. Gerekli deri-elektrot uzaklığının sağlanabilmesi için vücutla elektrot arasına 1-2 cm kalınlığında keçe plakalar konur (63) (Resim 2.6). Diatermi ile dokularda oluşturulan ısı değerleri; enerji kaynağının gücü, uygulama yöntemleri, dokuların fiziksel özellikleri, dokuların kan dolaşımları ve refleks yanıtın ortaya çıkışı gibi fizyolojik faktörlere bağlıdır. Kondansatör alanında geniş çapta homojen akım etkisinde kalan dokulardan iletkenliği düşük (empedansı yüksek, dielektrik sabiti düşük) kemik, fasya, tendon gibi dokularda ısınma daha fazla olacaktır (10). Resim 2.6. Kısa Dalga Elektrotları İndüksiyon tekniği : Bu teknikte uygulama indüksiyon bobini ile yapılmaktadır. Bobini teşkil eden kabloya çeşitli şekiller verilebilir. En çok uygulanan bobin şekilleri monod, diplod ve sarmaldır (10). Kondansatör tekniği ile yapılan kısa dalga uygulamalarında elektrik alan oluşmasına karşın, indüksiyon bobininin oluşturduğu alan manyetik alandır (10,63). Monod ve diplod elektrodu oluşturan ve sadece birkaç sarmal bulunan küçük indüksiyon bobini izole bir plastik muhafazada bulunur (Resim 2.6). Kısa dalga cihazından gelen yüksek frekanslı akım, bu bobinden geçerek bir manyetik alan oluşur. Kablo (sarmal) uygulamalarında hem elektrik alan hem de manyetik alan bulunur. Kablonun uçlarına yakın 22
bölgelerde elektrik alanı (kapasitör gibi etki gösterir), orta kımında ise manyetik indüksiyon alanı oluşur (10,63). İndüksiyon alanındaki kas ve bağ dokuları, kötü iletken olan deri ve deri altındaki yağ dokusuna göre kondansatör alanına oranla daha iyi ısınır. Dolayısıyla vücut örtülerinde aşırı ısınma tehlikesi ortadan kalktığı gibi, kaslarda da iyi bir ısınma sağlanır (63). Eğer kapsül, ligaman gibi dokuları ısıtmak gerekiyorsa kondansatör tekniğini, kasları ısıtmak gerekiyorsa indüksiyon tekniğini kullanmak daha doğrudur (66). Mevcut kısa dalga aplikatörleri için kesin bir dozimetre bulunmamaktadır, bu yüzden şiddeti monitorize edebilmek için hastanın belirttiği ilk ağrı hissi kullanılır. Kısa dalga diaterminin fizyolojik ve terapötik etkileri (63): 1. Dolaşımın aktivasyonu: Isıya bağlı vasodilatasyon, dolaşımda iyileşme, yerel refleksif hiperemi meydana gelir 2. Sinir sitemine etki: Periferik sinirin ileti hızında artma, analjezik ve sedadif etki 3. Kaslar üzerine etki: Kas spazmının giderilmesi 4. Bağ dokusuna etki: Bağ dokusunda, nedbe dokularında, tendonlarda, eklem kontraktürlerinde esnemeye neden olur, birlikte yapılan germe egzersizleri ile kas ve tendonlarda hareket açıklığının genişlemesine yardımcıdır. 5. Ağrıda gerileme: Ortaya çıkan vazodilatasyon sonucunda ağrı mediyatörlerinin uzaklaştırılması hızlanır. 6. Sinovyal sıvının viskozitesinda artma 2.9.1.3. Kesikli Kısa Dalga (KKD): Devamlı kısa dalga diatermilerin bir çok alanda başarı ile kullanılmasına karşın, bazen derin dokularda yeterli ısıya ulaşmak için doz yükseltilmesi gerekebilir. Böyle durumlarda yüzeyel dokularda, özellikle yağ dokusunda, ısının yoğunlaşıp ısı hasarı oluşmadan gerekli dozun verilmesi kısıtlanır. Böylece, yüzeyel dokularda ısı oluşturmayacak dozda kısa dalga uygulamasına gereksinim duyulur ki, bu da kesikli kısa dalga (KKD) ile sağlanır. Kısa dalga tedavisinin, sürekli uygulaması ile kesikli uygulaması arasındaki primer farklılık, enerjinin 23
dokulara veriliş biçimidir. Bu farklılık klinik kullanımı etkileyen en önemli faktördür. Kesikli uygulama bir diatermi yöntemi değildir. Sürekli uygulama ile aynı frekanstaki elektromanyetik enerji, yine aynı aplikatörle kısa sürede verilip, takip eden daha uzun süreli intervalde, oluşan ısı sirkülasyonla uzaklaştırılır. Bu nedenle dokularda ısıtıcı etkisi çok az ya da hiç yoktur. Ancak kesikli kısa dalga bir anlamda atermik bir uygulama olmakla birlikte kendine özgü fiziksel ve biyolojik özelliklere sahiptir (10). Kısa dalga cihazlarının bir çoğunda pulsasyon mekanizması bulunmakta, genellikle pulsasyon frekansı 25 Hz ile 600 Hz arasında değişmektedir. Ortalama çıkış gücü cihazlarda bulunan 1 den 10 a kadar numaralandırılmış intensite düğmesi ile ayarlanır. Örneğin 1000 Watt çıkış gücü olan bir cihazda 400 µsn pulse süreli, 82 Hz frekansta uygulanacak bir kesikli kısa dalga tedavisi 32.8 Watt ortalama çıkış gücü sağlayacaktır. Daha ayrıntılı açıklayacak olursak 1 sn de 0.4 msn lik akımdan 82 kez uygulanmaktadır. 1 sn (1000msn) de geçen akım süresi 82x0.4=32.8 msn dir. Bu alette devamlı akım geçseydi 1sn de 1000 Watt güç elde edilmiş olacaktı, oysa 1000 msn de sadece 32.8 msn akım geçmekte ve 32.8 Watt güç elde edilmektedir. İntensite 6 da kullanılmak istendiğinde ise 1000 msn devamlı uygulamada çıkış gücü 600 Watt olacaktır. İntensite 6 da, 0.4 msn pulse süreli 82 Hz frekansta kesikli uygulamada yukarıdaki şekilde hesaplandığınıda yaklaşık 19.68 Watt çıkış gücü elde edilecektir. Uygulamalarda birçok biyolojik etki elde edilmesine karşın, bunların ısı dışı etkiler olduğu hakkında kuşkular bulunmakta, gerek kesikli gerek sürekli uygulamayla elde edilecek sonuçların ısı yoğunluğu ile bağlantılı olabileceği öne sürülmektedir (10). Kesikli kısa dalga diatermiler genellikle sürekli kısa dalgalar ile aynı endikasyonlara sahip olmakla birlikte, yüksek ısının sakıncalı olduğu durumlarda, örneğin akut ve subakut yumuşak doku lezyonlarında önerilmektedir (10). Ayrıca yumuşak doku zorlanmaları ve yaralanmalarında ve periferik sinir rejenerasyonlarında kesikli kısa dalganın sürekli kısa dalgaya göre daha iyi sonuç verdiği bildirilmiştir (67). Kesikli Kısa Dalga tedavisinin fizyolojik ve terapötik etkileri: 1. Antiinflamatuar etki: Hücre membranlarında iyonların dağılımını, böylece istirahat membran potansiyelini ve inflamasyon esnasında aktif olan metabolik süreçleri düzenler (68). 24
2. Nöronlar üzerine etkileri: Elektromanyetik enerjinin elektrik komponenti, sinir hücrelerinin membran potansiyellerini artırarak depolarize olmalarına neden olabilir. 3. Yara iyileşmesini hızlandırıcı etki: Yara bölgesinde lökosit, histiosit ve fibroblast sayısında artmaya neden olur. Ödem sıvısı ve hematomun absorbsiyonunda, yeni kapillerlerin oluşmasında, fibrin oluşumu ve kollagen depozisyonunda hızlanma ortaya çıkar (11,12,69,70). 4. Kan dolaşımını arttırıcı etki: Kesikli elektromanyetik enerjinin, periferik dolaşım üzerine direkt etkili olduğu, belirgin ısı artışı oluşturmadan kan akımında artış meydana getirdiği belirtilmektedir (71). 5. Osteogenezisi stimule edici etki: Kesikli kısa dalga tedavisi, kemik fraktürlerinin iyileşmesini hızlandırır (72). 6. Periferik ve santral sinir sistemi rejenerasyonu üzerine etkisi: Periferik ve santral sinir sistemi tamir ve rejenerasyonunu hızlandırdığı deneysel çalışmalarla gösterilmiştir (11-16). Uygulama şekli: Cihaz kullanılmadan önce test edilmelidir. Bunun için alet çalıştırılır ve elektrotlar arasına floresan lamba tutulur. Lambanın yanması gerekir veya terapist elini elektrotların arasına sokarak sıcaklık duymayı bekler (62). Hasta metal olmayan masaya alınmalı ve tedavi edilecek alan temiz, kuru ve çıplak olmalıdır. Elektrotlar cilde eşit uzaklıkta olmalı, elektrotlarla cilt arasında boşluk olmalı bu boşluk 7,5 cm yi geçmemelidir. Her iki elektrot aynı büyüklükte olmalı ve tedavi edilecek alandan biraz büyük olmalıdır. Elektrotlar mutlaka cilt yüzeyine paralel yerleştirilmelidir. Tipik olarak KDD uygulaması 15-30 dakikadır (62). Bu cihazlarla ekstremiteler hem kondansatör hem de indüksiyon yöntemiyle tedavi edilebilir. Dizlerde disk elektrotlar, dizlerin iki yanına simetrik yerleştirilir. Dizlerin aralarına, ısınan terin yakmasını önlemek için sünger, keçe ya da katlanış havlu konulur. Omuz eklemi katlanabilen indüksiyon elektrotuyla daha kolay tedavi edilebilir. Kalça eklemi tedavisi, sırt üstü yatan hastada, gluteal bölgeye kauçuk, kasık üzerine disk elektrot yerleştirilerek yapılır. Sırt ve belin birlikte tedavisi disk elektrotlarla yapılabilir. Disk elektrotlar kural olarak, 25
örneğin yüz sinüslerinin tedavisinde olduğu gibi, paralel yerleştirilirler. Küçük elektrotun bulunduğu yandaki bölgenin özellikle ısıtılması istenirse, örneğin dış kulak yolunun tedavisinde olduğu gibi, farklı büyüklükteki disk elektrotlar asimetrik yerleştirilebilir (63). Uygulamada Özen Gösterilecek Hususlar (10) 1. Elektrot boyutları çok farklı olursa kuvvet çizgileri küçük elektrota yakın bölgede yoğunlaşır. 2. Elektrotlar uygulama alanına farklı uzaklıkta olursa kuvvet çizgileri yakın olan elektrot bölgesinde yoğunlaşır. 3. Uygulama alanından daha büyük elektrotlar kullanılırsa kuvvet çizgilerinin bir kısmı uygulama sahasının dışında kalır. 4. Uygulama alanından daha küçük elektrotlar kullanılırsa kuvvet çizgileri yüzeyel dokularda yoğunlaşır. 5. Elektrotlar uygulama alanının yüzeyine paralel konumda olmalıdır. 6. Elektrotlar düzgün yüzeylerde uygulama alanına yakın, düzgün olmayan yüzeylerde nispeten uzak olmalıdır. 7. Elektrotların birbirine en yakın noktası elektrotların uygulama alanına olan toplam uzaklıktan fazla olmalıdır. 8. Metal parçalar etrafında yüksek ısı meydana geldiği için uygulama sırasında hastanın üzerinde metal parça bulunmamasına dikkat edilmeli ve hasta tahta masa üzerinde tedaviye alınmalıdır. 9. Uygulama sırasında yakındaki elektronik cihazlar etkilenebilir. Arada en az 2 metre mesafe bırakılmalıdır (62). Endikasyonlar (10,63) 1. Yangısal romatizmal hastalıkların kronik dönemi, 2. Osteoartroz, 3. Kas iskelet sisteminin sekonder kas spazmına yol açan durumları, 4. Eklem kontraktürleri, 26
5. Fibromyalji, 6. Miyofasial ağrı sendromu, 7. Omuz periartriti, 8. Eklemlerdeki (protez, metal implant dışındaki) cerrahi girişimlerin erken rehabilitasyonu 9. Periferik arter yetmezlikleri (tıkanmanın proksimaline uygulandığında distalde refleks vazadilatasyon ya da derin kollateral oluşturarak yararlı olmaktadır) 10. Kronik pelvis yangılar (vazodilatasyon yaparak rezolusyonu ve aynı zamanda antibiyotiklerin etkisini artırarak) (73), 11. K.B.B da, yüz sinüslerinin ve dış kulak yolunun subakut ve kronik yangıları (63) Kontrendikasyonlar (10,63): 1. Akut yangısal romatizmalar, 2. Tromboflebitler, 3. Arteryel dolaşım bozuklukları, 4. Duyu bozuklukları, 5. Gebelik ve menstrüel dönem, 6. Akut travmatik yaralanmalar, 7. Tümör ve metastaz varlığında, 8. Şuur bozukluğu olan hastalar 9. Tıkayıcı arter hastalıklarında lezyonun distaline diğer sıcak tedavi yöntemlerinde olduğu gibi kısa dalga diatermi de uygulanmaz. 10. Metal implant, kardiyak pacemaker ve bakır içeren rahim içi araç taşıyanlarda kontrendikedir 27
Kısa Dalga nın Yan Etkileri ve Önlemler: Kısa dalga ve mikrodalgaların biyolojik sistemler üzerine etkilerini incelemek amacıyla oldukça çok sayıda çalışma yapılmıştır (4,10,63). Bu tür radyo frekansların çeşitli doz ve sürelerle uygulanması ile oldukça farklı sonuçlar ortaya çıkar. Enzim aktivasyonu önce artar sonra durur. Yüksek yoğunlukta mitogenesisi artırır. Isı kontrol edilirse mutojenik etki görülmez. Membran permabilitesi değişir. Sodyum ve potasyum iyonlarının geçişi hızlanır (10). Kan tablosunda önemli önemli bir değişiklik meydana getirmez. Testislerde ödem, atrofi ve sperm sayısında azalma saptanır (74). Göze direkt uygulanması ile katarakt meydana gelmektedir (75). Akut artritlerde kollajenaz aktivitesini artırarak ve yangısal reaksiyon yaratarak sinoviti hızlandırır (76,77) Kısa dalga diatermi kullanan fizyoterapistlerin cihaza 1 metre mesafede çalışmalarının bir sakınca yaratmayacağı kabul edilmektedir ( 62 ). 2.9.2. Cerrahi Tedavi: KTS li hastalarda konservatif yöntemler etkili olmuyorsa, belirtiler progresyon gösteriyorsa, objektif nörolojik belirtiler varsa, elektrofizyolojik çalışmalarda ileri dönem bulguları mevcut ise, sistemik hastalığın tedavisi ile KTS belirtileri giderilemiyorsa cerrahi girişim önerilmelidir (78). Cerrahi girişimde amaç karpal tünelin ve transvers karpal ligamentin tam olarak eksplore edilmesi ve eğri longitüdinal bir insizyon ile tüm kanalın dekomprese edilmesidir. Bu koşullarda cerrahi tedavi yüz güldürücüdür. Ağrı ve paresteziler hemen düzelebilir. Motor ve duysal nörolojik belirtiler zamanla ve daha yavaş olarak normalleşir. Cerrahi girişimin başarısızlığı; genellikle enine ya da dikine yapılan insizyon tekniğinden, transvers karpal ligamentin kesilmesinin yetersiz olmasından, bazen median sinirin palmar motor dalının kesilmesinden ve yakın dokularda anormal nedbeleşmelerin oluşmasından ileri gelebilir. Cerrahi sonrası semptomlar kaybolabilir, aynen devam edebilir, belirli bir düzelmeden sonra nüksedebilir veya cerrahiden sonra yeni oluşan semptomlar öncekinin yerini alabilir (79,80). KTS de konservatif tedaviler ile cerrahi tedavi sonuçlarının karşılaştırıldığı bir derlemede; semptomların azaltılmasında cerrahinin daha iyi sonuçlar verdiği, özellikle cerrahi sonrası el bilek splinti kullanan hastalarda bu azalmanın daha belirgin olduğu vurgulanmaktadır (81). 28
3. GEREÇ YÖNTEM: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı ayaktan tedavi birimine karpal tünel sendromu tanısı ile başvuran 18 yaşından büyük toplam 45 hasta, 60 el çalışmaya dahil edildi. Çalışma öncesi Ege Üniveristesi Tıp Fakültesi Etik kurulu tarafından onay alındı (Etik Kurul Onay Tarih/No: 05.01.2010 / 09-10.1/10). Çalışmaya dahil edilme ve dışlanma kriterleri: Tablo 3.1 de belirtilen koşulları içeren olgular çalışmaya dahil edildi ya da dışlandılar. Tablo 3.1. Çalışmaya dahil edilme ve dışlanma kriterleri Çalışmaya dahil edilme kriterleri 1. Elde median sinir dağılımına uyan bölgede parestezi, ağrı ve/veya vazomotor semptomların olması, 2. Semptom süresinin 6 haftadan uzun olması, 3. Fizik muayenede Tinel, Phalen ve karpal kompresyon testlerinin en az birinin pozitif olması, 4. Sinir iletim çalışmaları ile ılımlı veya orta derecede karpal tünel sendromu tanısı almış olması Çalışmadan dışlanma kriterleri 1. Diabetes Mellitus, akut travma, romatolojik hastalıklar, gebelik, hipotiroidi, hipertiroidi vb. KTS için predispoze etiyolojik faktörün olması 2. Tenar bölgede atrofi veya tenar kaslarda güçsüzlük olması, 3. Sinir iletim çalışmalarında servikal radikülopati ya da polinöropati saptanmış olması, 4. Önceki bir ay içinde oral steroid gibi medikal tedavi almış veya fizik tedavi programına girmiş olması, 5. Önceki üç ay içinde el bileğine steroid enjeksiyonu yapılmış olması, 6. Elektrofizyolojik testlerin uygulanabilmesi için herhangi bir ciddi sağlık sorununun olması 7. Hastada kalp pili veya vücudunda metal implant bulunması, gebe olması gibi kısa dalga tedavisinin kontrendike olduğu durumların bulunması 29
3.1. Tedavi öncesi değerlendirme: Bilgilendirilmiş olur formu (Ek-1. Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu) alındıktan sonra tüm hastaların fizik muayene ve çalışma ile ilgili sorgulamaları yapıldı, çalışma formuna bilgiler kaydedildi. Phalen testi, Tinel testi, karpal kompresyon testleri yapıldı. Motor ve duyu muayenesi, derin tendon refleksleri ve patolojik refleksler bakıldı. Semptomlardan ağrı, parestezi, güç kaybı ve vazomotor semptomlar sorgulandı. Vazomotor semptomlar için el ve parmaklarda hiperemi, terleme veya deride kuruma, soğukta parmak uçlarında morarma semptomları sorgulandı. En az bir semptomun pozitifliğinde vazomotor semptomlar pozitif kabul edildi. Hastaların semptom ve fizik muayene bulguları kaydedildi (Ek-2. Çalışma formu). Boston karpal tünel sendromu sorgulama anketi uygulandı ve gece/gündüz ağrı skorları sorgulandı, hastaların el kavrama gücü, parmak sıkma gücü ölçümleri yapıldı ve elde edilen değerler kaydedildi (Ek-2. Çalışma formu). 3.2. Uygulanan tedavi: Hastalar randomizasyon şemasına göre üç gruba ayrıldı. Randomizasyon farklı bir araştırmacı tarafından hastaların geliş sırasına göre basit randomizasyon yöntemiyle yapıldı. Bilateral KTS si olan hastaların her iki eli aynı gruba alındı, ancak değerlendirmeler her iki el için ayrı ayrı yapıldı. Grup 1 deki hastalara (15 hasta, 20 el) kısa dalga, grup 2 deki hastalara kesikli kısa dalga (15 hasta, 20 el), grup 3 deki hastalara sham (15 hasta, 20 el) tedavileri uygulandı. Hastalara 2 hafta, 5 gün/hafta, günde 20 dakika tek tedavi olarak toplam 10 tedavi verildi. Tedaviler Enraf-Nonius Delf Curapulse 419 kısa dalga cihazı (Resim 3.1) ile, dirsek 90 de, el bileği nötral pozisyonda iken elektrodlar, karpal tünel bölgesine bakacak şekilde el bileğine paralel olarak yerleştirilerek (el bileğinin volar yüzüne 1-2 cm, dorsal yüzüne 2-3 cm mesafede) uygulandı (Resim 3.2). Uygulama 8 cm çapında kapasitör elektrotlarla, kondansatör alan metoduyla yapıldı. Sürekli uygulamalarda intensite 4 (160 Watt), kesikli uygulamalarda pulse süresi 400 µsn, pulse frekansı 82 Hz, intensite 6 (19.68 Watt) olarak uygulandı. 30
Resim 3.1. Enraf-Nonius Delf Curapulse 419 Kısa Dalga Cihazı Resim 3.2. Kondansatör Alan Metoduyla Uygulama 31
Üç gruba da tedavi boyunca aynı fizyoterapist tarafından önce tendon kaydırma egzersizleri ardından sinir kaydırma egzersizleri uygulandı ve tedavi sonrasında aynı egzersizleri ev egzersiz programı şeklinde uygulamaları önerildi. Bu amaçla olgulara görsel materyal verildi. Bu egzersizler sırasında omuz ve dirsek 90 fleksiyonda ve pronasyonda olacak şekilde, her pozisyon 5 saniye süreli, her egzersiz 10 tekrar şeklinde ve günde 5 defa uygulanması önerildi. 1. ay ve 3.ay kontrollerinde egzersiz programına uyum kaydedildi. Tendon kaydırma egzersizleri parmaklar düz, çengel, yumruk, masa şekli ve düz yumruk olacak şekilde beş farklı pozisyonda uygulandı (Şekil 3.1 ). Şekil 3.1.Tendon Kaydırma Egzersizleri Sinir kaydırma egzersizleri el ve el bileği altı farklı pozisyonda olacak şekilde uygulanarak median sinir mobilizasyonu sağlandı. Bu pozisyonlar: 1. El bileği nötral pozisyonda, parmaklar ve başparmak fleksiyonda 2. El bileği nötral pozisyonda, parmaklar ve başparmak ekstansiyonda 3. El bileği ve parmaklar ekstansiyonda, başparmak nötral pozisyonda 4. El bileği, parmaklar ve başparmak ekstansiyonda 5. 4 e ek olarak önkol supinasyonda 6. 5 e ek olarak diğer elle başparmağa nazik germe uygulaması şeklindedir (Şekil 3.2). 32
Şekil 3.2. Sinir Kaydırma Egzersizleri 3.3. Klinik değerlendirme : Hastalar tedavi öncesinde, 2 haftalık tedavi programı sonrasında, tedavi sonrası 1. ay ve 3. ayda aşağıda belirtilen değerlendirme parametreleri ile değerlendirildi. Değerlendirme parametreleri: 1. Ağrı değerlendirilmesi; vizüel analog skala (VAS,0-100mm), VAS gece, VAS gündüz 2. Provakatif testler: Tinel testi, Phalen testi, karpal kompresyon testi (Resim 3.3-3.4-3.5) 3. Boston anketi a. Boston semptom şiddeti skalası b. Boston fonksiyonel kapasite skalası 4. Kuvvet değerlendirilmesi; el kavrama gücü ve parmak sıkma gücü 5. Elektrofizyolojik incelemeler a. Median sinir distal motor latansı, b. Median sinir duyusal iletim hızı 33
Resim 3.3. Phalen Testi Resim 3.4. Tinel Testi Resim 3.5. Karpal Kompresyon Testi 34
3.3.1. Boston Anketi Levine ve arkadaşları tarafından 1993 yılında geliştirilen Boston karpal tünel sorgulama anketi semptom şiddeti skalası ve fonksiyonel kapasite skalası olmak üzere iki bölümden oluşur (82). Boston karpal tünel sorgulama anketi için Türk toplumu geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Sezgin ve ark. ları tarafından yapılmıştır (83). 3.3.1.1. Boston Semptom Şiddeti Skalası (Ek 2) Anket semptomlara yönelik 11 sorudan oluşur. Her soruda 1 ile 5 arasında puan alan beş ayrı cevap bulunmaktadır. Ortalama skor, toplam puan soru sayısına bölünerek elde edilir. Yüksek puan şiddetli semptomu gösterir. 3.3.1.2. Boston Fonksiyonel Kapasite Skalası (Ek 2) Anket fonksiyonel kapasiteye yönelik 8 sorudan oluşur, yine her soruda 1 ile 5 arasında puan alan beş ayrı cevap bulunmaktadır. Ortalama skor, toplam puan soru sayısına bölünerek elde edilir. Yüksek puan fonksiyonel kapasitenin azaldığını gösterir. 3.3.2. El kavrama ve parmak sıkma güçleri: Elin kavrama gücünü değerlendirmek için Jamar el dinamometresi ve parmak sıkma gücünü değerlendirme için ise Jamar pinçmetre kullanıldı (Resim 3.6). Tüm ölçümler hasta oturur pozisyonda, omuz adduksiyonda ve nötral rotasyonda, dirsek 90 fleksiyonda, ön kol nötral pozisyonda yapıldı. Ölçümler 3 kez yapılarak ortalamaları alındı. Resim 3.6. Jamar El Dinamometresi ve Pinchmetre 35
3.3.3. Elektronörofizyolojik İnceleme Tüm hastalara tedavi öncesi ve tedavi sonrası 3. ayda EÜTF Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD. EMG laboratuarında ve aynı doktor tarafından EMG incelemesi yapıldı. Elektronörofizyolojik inceleme yöntemi olarak median sinir distal motor latansı ve duyusal iletim hızı kullanıldı. Median sinir distal motor latansı: Aktif kayıtlayıcı elektrod abduktor pollicis brevis kası üzerine, referans elektrod ise 1. parmak distaline bağlanarak supramaksimal uyarı ile kayıtlama yapıldı. Duyusal iletim hızı: Yüzük elektrodlar şeklindeki aktif ve referans elektrodlar 1. parmak metakarpofalangial ve interfalangial eklemlere yerleştirilerek stimülatör elektrodla bilekten supramaksimal uyarı yapılarak kayıtlama yapıldı. 36
4. İSTATİSTİKSEL YÖNTEM Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 15.0 for Windows programı kullanıldı. Gruplar arasında bağımsız değişkenlerin karşılaştırmasında varyans analizi (tek yönlü varyans analizi, Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U), gruplar içerisinde değişkenlerin zamana bağlı değişimde ise tekrarlı ölçüm analizi (tekrarlayan ölçümler için varyans analizi, Friedman testi) kullanıldı. Tüm varyans analizlerinde farkların anlamlı çıktığı durumlarda ikili analizler (Post hoc analizler) Bonferroni Correction yöntemi ve Wilcoxon testi kullanılarak gerçekleştirildi. Semptom ve fizik muayene bulguları gibi niteliksel verilerin (kesikli değişkenlerin) karşılaştırılmasında Ki-Kare testi yapıldı. Sonuçlar ortalama±standart sapma olarak verildi ve p<0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 37
5. BULGULAR: Yaş ortalamaları 52.44±9.95 (min:25, max:83), 41 kadın, 4 erkek toplam 60 el (15 bilateral) çalışmaya alındı. Grup 1 e kısa dalga, grup 2 ye kesikli kısa dalga, grup 3 e plasebo tedavileri ve her üç gruba da tendon ve sinir kaydırma egzersizleri verildi. Grup 1 in yaş ortalaması 47.53±9.50, grup 2 nin yaş ortalaması 57.20±9.63, grup 3 ün yaş ortalaması 52.60±8.83 idi. Üç grubun yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0.025). Bu fark grup 1 ile grup 2 arasında idi (p=0.021). Kadın-erkek dağılımına bakıldığında üç grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.334). Hastaların vucut kitle indeksi (VKİ) ortalaması 30.27±5.72 olup, grup 1 VKİ ortalaması 29.44±4.85, grup 2 VKİ ortalaması 29.19±6.60 ve grup 3 VKİ ortalaması 32.19±5.48 idi. Gruplar arasında VKİ değerleri yönünden istatistiksel anlamlı fark yoktu (p=0.288). Meslek dağılımı incelendiğinde hastaların %66.7 si ev hanımı, %24.4 ü emekli, %4.4 ü memur, %2.2 si öğrenci, %2.2 si işçiydi (Grafik 5.1) ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.085). Semptomların süresi ortalama 18.85±14.11 aydı ve gruplar arasında semptom süresi bakımında anlamlı fark yoktu (p=0.999). Tablo 5.1. Çalışma gruplarının demografik bilgileri Grup 1 Grup 2 Grup 3 p değeri KD KKD Plasebo El sayısı (n) 20 20 20 Yaş (yıl) 47.53±9.50 57.20±9.63 52.60±8.83 0.025ª Cinsiyet (K/E) 15 13/2 13/2 0.334** VKİ (kg/cm²) 29.44±4.85 29.19±6.60 32.19±5.48 0.288* Semptom süresi (ay) 19.85±12.09 19.95±10.12 19.75±19.22 0.999* *Tek yönlü varyans analizi **ki-kare testi ª:grup 1 x grup 2 38
emekli 27% memur 4% öğrenci 2% işçi 2% ev hanımı 65% Grafik 5.1. Meslek dağılımı Başlangıç semptomları karşılaştırıldığında ağrı parametresinde üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.001). Grup 1 de %85, grup 2 de %90, grup 3 te %40 oranında ağrı mevcuttu. Başlangıç semptomlarından vazomotor belirtiler, parestezi, güç kaybı parametrelerinde gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Grup 1 de %95, grup 2 de %95, grup 3 te %100 oranında parestezi şikayeti mevcuttu. Grup 1 de %50, grup 2 de %55, grup 3 te %25 oranında subjektif bir güç kaybı yakınması mevcuttu. Grup 1 de %30, grup 2 de %15, grup 3 te %15 oranında vazomotor şikayetler mevcuttu (Tablo 5.2). Tablo 5.2. Çalışma gruplarının tedavi öncesi semptom ve değerlendirme bulguları Grup 1 Grup 2 Grup 3 P KD KKD Plasebo değeri (20) (20) (20) Ağrı* (n) %85(17) %90(18) %40(8) 0.001 Parestezi *(n) %95(19) %95(19) %100(20) 0.596 Güç kaybı *(n) %50(10) %55(11) %25(5) 0.122 Vazomotor semptomlar* (n) %30(6) %15(3) %15(3) 0.392 Tinel testi **(n) %20(4) %75(15) %40(8) 0.002 Phalen testi**(n) %95(19) %90(18) %75(15) 0.153 Karpal kompresyon testi **(n) %40(8) %55(11) %50(10) 0.627 *:var/yok **:pozitif/negatif şeklinde değerlendirilmiştir. İstatistiksel analizler: ki-kare testi 39
Boston semptom şiddet (BSŞ) skorlarının gruplara göre değişimine tekrarlayan ölçümler için varyans analizi ile bakıldığında istatistiksel olarak değişim anlamlı bulundu (p=0.033). Tedavi öncesi BSŞ skorları tek yönlü varyans analizi ile değerlendirildiğinde gruplar arasında başlangıçta anlamlı fark saptandı (p=0.007). Bu farklılığın nereden kaynaklandığına bakıldığında grup 2 ile grup 3 arasında tedavi öncesi BSŞ skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu (Bonferroni testi, p=0.005), grup 2 deki hastaların BSŞ skorlarının daha yüksek, grup 3 deki hastaların BSŞ skorlarının her iki gruptan daha düşük olduğu görüldü. Grup 1 in BSŞ skorları ortalaması 26.55±7.83, grup 2 nin BSŞ skorları ortalaması 31.20±10.77, grup 3 ün BSŞ skorları ortalaması 21.90±7.63 idi. Her tedavi grubu kendi içinde tekrarlayan ölçümler için varyans analizi ile tedavi öncesi ve tedavi sonrası kontrol zamanları arasında karşılaştırıldı. Üç grupta da kontrol değerlerinde tedavi öncesine göre anlamlı oranda iyileşme gözlendi (p<0.001). Bonferroni testi ile her grup BSŞ skorları tedavi öncesi değerlerinin tedavi sonrası, 1. ay, 3. ay kontrolleri ile karşılaştırıldığında üç grupta da anlamlı oranda düzelme olduğu görüldü (Grafik 5.2). Her üç grupta da tedavi sonrası değerleri ile 1. ve 3. ay kontrol değerleri arasında anlamlı fark izlenmedi (p>0.05). Tedavi öncesi BSŞ skorlarlarında düzeltme yapılarak gruplar arasında tedavi sonrası, 1. ay ve 3. ay kontrol BSŞ skorları kovaryans analizi ile karşılaştırıldığında anlamlı fark izlenmedi (p>0.005), (Tablo 5.3). Boston fonksiyonel kapasite (BFK) skorlarının gruplara göre değişimine bakıldığında istatistiksel olarak değişim anlamlı bulundu (p=0.009). Tedavi öncesi BFK skorları tek yönlü varyans analizi ile değerlendirildiğinde gruplar arasında başlangıçta anlamlı fark saptandı (p=0.012). Bonferroni testi ile bu anlamlı farkın grup 2- grup 3 (p=0.017) arasında olduğu görüldü. Grup 1 in BFK skorları ortalaması 16.90±5.33, grup 2 nin BFK skorları ortalaması 21.95±8.07, grup 3 ün BFK skorları ortalaması 16.05±5.74 idi. Grup 2 nin BFK skorları grup 1 ve grup 3 e göre tedavi öncesinde anlamlı oranda yüksekti. Her üç grupta da kontrol değerlerinde tedavi öncesine göre anlamlı oranda iyileşme gözlendi (p<0.001). Her üç tedavi grubunun BFK skorlarının kontrol ölçümleri arasındaki değişim Bonferroni testi ile incelendiğinde, her grup kendi içinde anlamlı olarak saptandı (p<0.05), (Grafik 5.3). Her üç grupta da tedavi sonrası değerleri ile 1. ve 3. ay kontrol değerleri arasında anlamlı fark izlenmedi (p>0.05). Tedavi öncesi BFK skorlarlarında düzeltme yapılarak gruplar arasında tedavi sonrası, 1. ay ve 3. ay kontrol BFK skorları kovaryans analizi ile karşılaştırıldığında anlamlı fark izlenmedi (p>0.05), (Tablo 5.3). 40
Tablo 5.3. Çalışma gruplarında Boston Anket değerlerinin gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması* KD KKD Plasebo p değeri TÖ 26.55±7.83 31.20±10.77 21.90±7.63 0.007 ª TS 19.20±5.54 21.50±6.08 17.90±6.77 0.683 BSŞ 1.ay 19.80±7.18 21.70±7.42 17.25±4.27 0.940 (ort±sd) 3.ay 19.00±7.28 20.60±6.82 16.55±3.79 0.947 P değeri <0.001 <0.001 0.002 TÖ 16.90±5.33 21.90±8.07 16.05±5.74 0.012 ª TS 13.20±4.13 16.95±5.68 13.45±4.95 0.678 BFK 1.ay 13.50±4.41 17.50±6.38 13.20±4.89 0.785 (ort±sd) 3.ay 13.20±4.34 15.10±5.49 13.50±5.33 0.207 P değeri <0.001 <0.001 <0.001 *:Gruplar arası değişkenlerin karşılaştırılması tek yönlü varyans analizi, grup içi değişkenlerin değişimleri için tekrarlayan ölçümler varyans analizi kullanılmıştır. BSŞ: Boston Semptom Şiddet skoru, BFK: Boston Fonksiyonel Kapasite skoru ª:KKD Plasebo, : TÖ TS, 1. ay ve 3. ay Grafik 5.2. Çalışma gruplarında BSŞ skorlarının kontrol değerleri 41
Grafik 5.3. Çalışma gruplarında BFK skorlarının kontrol değerleri Tedavi öncesi gece VAS değerleri arasında gruplar arasında anlamlı fark mevcuttu (Kruskal Wallis, p=0.002). Bu farkın hangi gruplar arasında olduğuna Mann Whitney U testi ile bakıldığında; tedavi öncesi gece VAS değerlerinde grup 1- grup 3 arasında (p=0.004) ve grup 2- grup 3 arasında (p=0.001) istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü. Grup 3 gece VAS değerleri grup 1 ve grup 2 ye göre anlamlı oranda düşüktü. Gece VAS değerlerindeki grup içi değişim incelendiğinde anlamlı olduğu görüldü (Freidman testi, p<0.05). Bu anlamlı değişim her grup için; tedavi öncesi ile tedavi sonrası, 1. ay ve 3. ay kontrol değerleri Wilcoxon testi ile ayrı ayrı incelendiğinde, her üç grupta da anlamlı oranda iyileşme mevcuttu (p<0.05), (Tablo 5.4). Her üç grupta da tedavi öncesi değerlere göre anlamlı değişim olmasına karşın plasebo grubunun tedavi öncesi gece VAS değerlerinin, KD ve KKD grubuna göre anlamlı derecede düşük olması nedeniyle gece VAS tedavi öncesi-tedavi sonrası, tedavi öncesi-1. ay ve tedavi öncesi-3. ay değişim farkları alınarak Kruskal-Wallis testi ile analiz edildiğinde; tedavi öncesi-tedavi sonrası değişimin anlamlı olduğu (p=0.009), tedavi öncesi-1. ay ve tedavi öncesi-3. ay değişim farklarının anlamlı olmadığı görüldü (p>0.05). Tedavi öncesi-tedavi sonrası bu anlamlı gece VAS değişim farkının nereden kaynaklandığına Mann-Whitney U testi ile bakıldığında grup 1 ve grup 2 arasında anlamlı fark olmadığı (p>0.327), ancak grup 1 - grup 3 ve grup 2- grup 3 arasında anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.05). Plasebo grubunda gece VAS değerlerindeki grup içi düzelme anlamlıydı ancak KD ve KKD gruplarındaki gece VAS değerlerindeki iyileşme ile karşılaştırıldığında; KD ve KKD gruplarındaki iyileşme 42
yönündeki değişim çok daha fazla idi ve KD ve KKD arasında bu yönde anlamlı fark yoktu (Grafik 5.4). Tablo 5.4. Çalışma grupları gece VAS kontrol değerlerinin gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması KD KKD Plasebo p değeri Gece TÖ 70(0-90) 60(0-100) 18(0-100) 0.002 ª VAS TS 26(0-70) 38(10-80) 1(0-54) (0-100) 1.ay 20(0-80) 30(0-90) 1(0-45) median, (min-max) 3.ay p değeri 12.5(0-85) <0.001 30(3-90) 0.001 2.5(0-50) 0.001 ª: Tek yönlü varyans analizi için Kruskal-Wallis testi, : Grup içi değişkenlerin zamana bağlı değişimi için Freidman testi kullanılmıştır. ª:KD x plasebo, KKD x plasebo 80 60 40 20 0-20 KD KKD Plasebo * * VAS_gece-TÖ VAS_gece-TS VAS_gece-1.AY VAS_gece-3.AY VAS_gece-TS-TÖ VAS_gece-1.AY-TÖ VAS_gece-3.AY-TÖ -40 * * * * * * Grafik 5.4. Çalışma grupları gece VAS kontrol değerleri ve grup içi değişimleri 43
Grafik 5.5. Çalışma grupları gece_vas değerleri değişim farkları (median, min-max) Gündüz VAS tedavi öncesi değerlerinde gruplar arasında anlamlı fark yoktu (Kruskal Wallis, p=0.450). Gündüz VAS değerlerindeki değişim Friedman testi incelendiğinde her üç tedavi grubunda da anlamlı oranda iyileşme vardı (p<0.05). Tedavi öncesi gündüz VAS değerleri; tedavi sonrası, 1. ay ve 3. ay gündüz VAS değerleri değişimi için her grup kendi içinde Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı (Tablo 5.5). Grup 1 de tedavi öncesi-tedavi sonrası (p=0.001), tedavi öncesi-1. ay (p=0.023) ve tedavi öncesi-3. ay (p=0.008) kontrollerindeki gündüz VAS değişimi istatistiksel olarak anlamlıydı. Grup 2 de tedavi öncesi-tedavi sonrası (p=0.171) ve tedavi öncesi-1. ay (p=0.254) gündüz VAS değişimi iyileşme yönünde mevcutken bu iyileşme istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ancak grup 2 de tedavi öncesi-3. ay (p=0.023) gündüz VAS değişimi istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Grup 3 de ise tedavi öncesi-tedavi sonrası(p=0.016) gündüz VAS değişimi iyileşme yönünden istatistiksel olarak anlamlı iken tedavi öncesi-1. ay (p=0.055) ve tedavi öncesi-3. ay (p=0.326) gündüz VAS değişimi anlamlı saptanmadı. Grup 3 de gündüz VAS değerlerinde tedavi sonrasında iyileşme olmakla birlikte bu iyileşmenin 1.ay ve 3.ay kontrollerinde anlamlı olarak devam etmediği görüldü (p>0.05), (Grafik 5.6, Grafik 5.7). 44
Tablo 5.5. Çalışma grupları gündüz VAS kontrol değerlerinin gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması. KD KKD Plasebo p değeri TÖ 40(0-80) 26.5 (0-100) 31,5(0-75) 0.450 ª Gündüz TS 16.5(0-80) 27.5(0-95) 0.5(0-80) VAS 1.ay 20(0-75) 12.5(0-90) 5.5(0-60) (0-100) 3.ay 20(0-75) 10(0-95) 37.5(0-70) median (min-max) p değeri 0.002 0.044 0.017 ª: Tek yönlü varyans analizi için Kruskal-Wallis testi, : Grup içi değişkenlerin zamana bağlı değişimi için Freidman testi kullanılmıştır. Grafik 5.6. Çalışma grupları gündüz_vas kontrol değerleri ve grup içi değişimleri 45
Grafik 5.7. Çalışma grupları gündüz_vas değerleri değişim farkları Tedavi öncesinde ölçülen el kavrama güçleri değerleri üç grupta da benzer bulundu (p=0.279), (Tablo 5.6). Tüm gruplarda tedaviyle kavrama gücünde artış saptandı. Ancak sadece grup 1 deki artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Grup 1 de gözlenen bu anlamlı iyileşme Bonferroni testi ile ayrıntılı incelendiğinde tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerler arasında anlamlı fark bulunmazken (p=0.140), tedavi öncesi-1. ay değerleri arasında (p=0.022) ve tedavi öncesi 3. ay değerleri arasında (p=0.001) anlamlı oranda iyileşme olduğu görüldü. 1. ay ve 3. ay el kavrama değerlerindeki iyileşme gruplar arasında karşılaştırıldı. 1.ay el kavrama değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında farklılık anlamlı bulundu (p=0.042). Bonferroni testi ile bu anlamlı farkın hangi gruplar arasında olduğuna bakıldığında; grup 1-grup 2 arasında (p=0.041) istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu, grup 1 de el kavrama güçlerinde 1. ay değerlerinde grup 2 ye göre anlamlı düzelme olduğu saptandı. Grup 1-grup 3 arasında (p=0.320) ve grup 2-grup 3 arasında (p=1) 1. ay kavrama gücü değişimlerinde iyileşme yönünde anlamlı fark izlenmedi. 3. ay el kavrama değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında farklılık anlamlı bulundu (p=0.001). Bonferroni testi ile bu anlamlı farkın hangi gruplar arasında olduğuna bakıldığında; grup 1-grup 2 arasında (p=0.002) ve grup 1-grup 3 arasında (p=0.009) istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu, grup 1 de el kavrama güçlerinde 3. ay değerlerinde grup 2 ve grup 3 e göre anlamlı düzelme 46
olduğu saptandı. Grup 2-grup 3 arasında (p=1) 3. ay kavrama gücü değişimlerinde iyileşme yönünde anlamlı fark izlenmedi (Grafik 5.8). Tablo 5.6. Çalışma grupları el kavrama gücünün gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması KD KKD Plasebo p değeri TÖ 20.85±6.21 18.06±8.43 21.55±6.68 0.279 ª El TS 22.86±6.05 19.00±8.16 22.50±5.79 kavrama gücü (kg) (ort±sd) 1.ay 3.ay p değeri 23.59±6.60 24.17±5.24 <0.001 18.89±8.32 19.22±7.85 0.113 22.71±4.94 22.50±5.43 0.136 ª: Tek yönlü varyans analizi, : Tekrarlayan ölçümler varyans analizi * * *:p<0.05 Grafik 5.8. Çalışma gruplarında el kavrama gücü değerleri ve grup içi değişimleri 47
Parmak sıkma güçleri tedavi öncesi değerleri incelendiğinde gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p=0.146). Parmak sıkma güçlerinin kontroller arası değişimine bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p=0.014). Bu değişimin hangi gruplarda olduğuna bakıldığında her üç grupta da iyileşme yönünde anlamlı fark olduğu saptandı (p<0.05). Grup 3 deki p değeri (p=0.047) kritik düzeyde olduğundan grup içi kontroller arası değişim Bonferroni testi ile incelendi. Grup 1 in parmak sıkma gücü değişimlerinin tedavi öncesitedavi sonrası (p=0.003), tedavi öncesi-1. ay (p=0.018), tedavi öncesi-3. ay (p=0.001) değişimlerinin tümünde anlamlı oranda iyileşme bulunurken, grup 2 de sadece tedavi öncesi- 3.ay (p=0.015) parmak sıkma gücünün anlamlı oranda düzeldiği saptandı. Grup 3 de ise kontroller arası parmak sıkma gücünde iyileşme yönünden fark olmadığı görüldü (p>0.005), (Tablo 5.7). Parmak sıkma gücündeki değişimin gruplar arasındaki farkına bakıldığında; grup 1 deki tedavi sonrası kontrolde parmak sıkma gücündeki artışın grup 2 ve grup 3 e göre anlamlı oranda daha fazla olduğu (p<0.05), grup 2 ile grup 3 arasında anlamlı fark olmadığı görüldü (p>0.05). 1. ay kontrollerinde parmak sıkma güçlerindeki artış bakımından gruplar arasında anlamlı fark izlenmezken (p=0.077), 3.ay kontrol değerlerindeki artışın anlamlı olduğu (p=0.019), bu anlamlı değişimin grup1-grup 3 arasında (p=0.033) olduğu görüldü. Grup 1-grup 2 (p=0.063) ve grup 2-grup 3 (p=1) arasında 3.ay el sıkma gücü değişim değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı (Grafik 5.9). Tablo 5.7. Çalışma grupları parmak sıkma gücünün gruplar arası ve grup içi karşılaştırılması KD KKD Plasebo p değeri TÖ 5.16±1.71 4.63±1.71 5.79±2.06 0.146 ª Parmak TS 6.05±1.60 4.86±1.73 5.81±1.75 sıkma gücü (kg) (ort±sd) 1.ay 3.ay p değeri 5.96±1.42 6.26±1.67 <0.001 4.98±2.15 5.19±2.0 0.011 5.97±2.13 6.16±1.78 0.047 ª: Tek yönlü varyans analizi, : Tekrarlayan ölçümler varyans analizi 48
* * * * *:p<0.05 * Grafik 5.9. Çalışma gruplarında parmak sıkma gücü değerleri ve grup içi değişimleri Klinik değerlendirme parametrelerinden Phalen testi tedavi öncesi değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.334), (Tablo 5.2). Her grup kendi içinde Phalen testi değerleri açısından tedavi öncesi-tedavi sonrası, 1. ay ve 3. ay kontrollerindeki değişimleri Mc Nemar testi ile karşılaştırıldı. Tedavi öncesi-tedavi sonrası, tedavi öncesi-1. ay, tedavi öncesi-3. ay değişimlerinde her üç grupta da anlamlı iyileşme yoktu (p>0.05). Klinik değerlendirme parametrelerinden Tinel testinin tedavi öncesi değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark vardı (p=0.002), (Tablo 5.2). Grup 1 de %20, grup 2 de %75, grup 3 te %40 oranında tinnel testi pozitifliği mevcuttu. Her grup kendi içinde Tinel testi değerleri açısından Mc Nemar testi ile tedavi öncesi-tedavi sonrası, 1. ay ve 3. ay kontrol değerlendirmeleri ile karşılaştırıldı. Tedavi öncesi-tedavi sonrası, tedavi öncesi-1. ay, tedavi öncesi-3. ay değişimlerinde grup 2 de tüm kontrollerde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptanırken (p=0.004), grup 1 ve grup 3 de anlamlı fark yoktu (p>0.05). Klinik değerlendirme parametrelerinden karpal kompresyon testi tedavi öncesi değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.627), (Tablo 5.2). Her grup kendi içinde karpal kompresyon testi değerleri açısından tedavi öncesi-tedavi sonrası, 1. 49