EPİDEMİYOLOJİ AKUT KARIN AĞRISI Dr. Feyza AKSU ACİL TIP AD Birçok hasta acil servise mide ağrısı, karın ağrısı, kramplar veya spazmlar nedeniyle başvurur. 2006 yılında acil servis başvurularının % 6,7 si( 8,04 milyon ) karın ağrısı nedeniyledir. Bu insidans hastanın yaşadığı coğrafyaya, kültürüne, cinsiyetine ve benzeri faktörlere göre değişebilir. PATOFİZYOLOJİ Anamnez, vital bulgular, FM ve laboratuar testleri spesifik tanı için yeterli değildir. Her hastada ağrının kesin sebebi bulunamayabilir. Burada önemli olan hayati tehlikesi olan durumların tanısal olasılıkları üzerinde çalışmaktır. Geleneksel olarak karın ağrısı 3 nöroanatomik kategoriye ayrılır; Viseral Parietal Yansıyan VİSERAL AĞRI Miyeline olmayan lifler tarafından taşınan organların duvar ve kapsüllerinden kaynaklanan ağrıdır. Nadir olarak erken iskemi ve ya inflamasyondan da kaynaklanabilir. Genellikle kramp şeklinde net olmayan rahatsızlık hissidir. Aralıklı yada devamlı olabilir. Viseral ağrı segmental özellik gösterir. Organın embriyolojik orjinine uyan spinal kord seviyesinden kortekse yayılan alanla lokalize edilir. Ağrı yaygın yada orta hatta hissedilir. Ör a. App da T 10dan kaynaklandiği için erken dönemde orta hatta periumblikal ağrı oluyor. 1
Table 74-1 Visceral Pain Features PARİETAL AĞRI EmbryologicOrigin Involved Organs Viseral Ağrı Lokalizasyonu Foregut Mide, duodenumun 1. ve 2. kısmı, KC, safra Epigastricalan kesesi, pancreas Midgut Duodenumun 3 ve 4. kısmı, jejunum, Periumbilical alan ileum, cecum, appendix, ascending colon, first two thirds of transverse colon Hindgut Last one third of transverse colon, Suprapubicalan descending colon, sigmoid, rectum, intraperitoneal GU organs Özellikle karnın anterior duvarında parietal periton üzerinden kaynaklanan miyelinize liflerle taşınan ağrıdır. Peritonun spesifik bir bölgesinden kaynaklanan parietal afferent sinyaller nedeniyle ağrı lokalize edilebilir. O bölgede hassasiyet ve defans vardır. Lokalize peritonit geliştiği zaman rijidite ve rebaund oluşur. Peritonitli hastalar hareketsiz durmaya çalışırlar. YANSIYAN AĞRI Hasarlı organın distansiyonuna bağlı oluşan ağrılardır Embriyolojik gelişimdeki segmental innervasyona göre ağrının yansıdığı alan değişir Akut üreteral obstruksiyon aynı segmental innervasyondan etkilendikleri için ağrısını aynı taraf testiste hisseder Bilateral innervasyon söz konusu olmadığı için ağrılar patolojinin bulunduğu tarafta hissedilir. KLİNİK CEVAPLANMASI GEREKEN SORULAR; Hasta kritik mi? Hastanın anlattıkları belirli bir hastalığın kalıplarına uyuyor mu? Risk faktörleri hastayı zor tanınabilir ya da kritik bir duruma sokuyor mu? HASTA KRİTİK Mİ Bu hastaların tanıdan önce stabillenmesi gerekir Hastanın görüntüsü ağrının şiddeti ve ağrı kesici gereksinimi hakkında bilgi versede; ağrının şiddetinin hastalığın şiddetini yansıtmayacağı akılda tutulmalıdır İleri yaşta, ani başlayan şiddetli ağrı, vital bulgularda bozulma, dehidratasyon ve bulantı kusma gibi visseral semptomların olması dikkat edilmesi gerektiğinin göstergesidir Yaşlı ve immunsuprese hastalarda vital bulgularda bozulma olmaması ciddi bir hastalığın dışlanması için yeterli değildir İNSPEKSİYON DİSTANSİYON asit, ileus, obstruksiyon, volvulus KİTLE herni, tümör, anevrizma, glob vesicale CERRAHİ SKAR adezyon EKİMOZ travma, kanama diatezi STİGMA karaciğer hastalıkları 2
OSKÜLTASYON BARSAK SESELERİNDE AZALMA ileus, mezenterde infarktüs, narkotik kullanımı, peritonit HİPERAKTİF BARSAK SESLERİ ince barsak obstrüksiyonu PALPASYON Muayenede orta 3 parmak kullanılmalı ve ağrılı yer en son muayene edilmeli. İstemli defans abdominal kasların istemli olarak kasılmasıdır ve hasta konuşturularak ve pozisyon verdirilerek yenilebilir. Hassasiyetin ve ağrının lokalizasyonu karın 4 kadrana bölünerek belirlenebilir. Peritoneal irritasyon rijidite ( istemsiz defans) sebebidir, istemsiz defans abdominal kasların refleks spazmına bağlıdır, patolojinin olduğu kadranda daha fazladır. Peritonitte rijidite,yansımış hassasiyet ve öksürmekle olan ağrı rebaundu destekler. Cerrahi gerektiren apandisitlerin 1/3 den fazlasında rebaund bulunmaz. Peritonit olmadan yanlış pozitif sonuçlar da nonspesifik durumlarda ortaya çıkabilir. >50 yaş ani başlayan karın, böğür, alt karın ağrısında abdominal aortanın değerlendirilmesi zorunludur. Palpasyon abdominal aort anevrizmasının dışlanmasında güvenilir değildir. Genişlemiş aorta bulguları da varsa görüntüleme ve cerrahi konsültasyonunun aciliyeti artar, özellikle de hemodinamik anstabil hastalarda. Yatak başı USG aort anevrizmasının gösterilmesinde çok önemlidir. Sirkülatuar kollaps varlığında genişlemiş aort görünümü sızıntı ya da rüptürün işareti sayılabilir ve acil cerrahi gerektirir. Yatak başı USG ile dışlanamayan hastalarda kontrastlı abdominal BT gerekir. Abdominal aort anevrizmasının tanısında femoral nabzın varlığı veya yokluğu önemli değildir. Kadınların pelvik değerlendirilmesinde anamnezin güvenilirliğinin düşük olabileceği göz önünde bulundurulup gebelik testi ve benzeri yardımcı tetkikler yapılmalıdır. Peritoneal bulguların varlığında servikal hassasiyet ve tek veya çift taraflı abdominal veya pelvik hassasiyet akut karın ağrısı olan gebe kadınlarda ektopik gebeliği çağrıştırmalıdır. 3
Erkeklerde prostat ve testiküler muayene gereklidir. Rektal muayene FM nin diğer bulguları kadar ön planda olmasa da gros kanama yada melenanın tesbitinde önemlidir. Tanısal süreçte semptomatik rahatlamaya bakılabilir, opioyit analjezikler ağrıyı azaltır, ancak muayeneyi değiştirmeyerek tanıda gecikme-mortalite-morbidite de artma yapmaz IV antiemetiklere gereksinim duyulabilir. Alt karın ağrısı olan hastalarda yatak başı USG ile mesane distansiyonu görülebilir. Öykü, semptomlar ve aile öyküsüyle böbrek taşları, mesane, abdominal aort anevrizması, İBHS tanıları desteklenebilir. Hastanın sosyal öyküsüyle toksikolojik tanılar akla gelebilir. Nazogastrik ve idrar sondası önerilir. Gİ kanamanın tesbitinde ve barsak obstrüksiyonunda dekompresyon amacıyla NG kullanılır. Mesane obstrüksiyonu olanlarda yada renal perfüzyonu göstermek için saatlik idrar çıkımının takip edileceği hastalarda idrar sondası takılmalı HASTANIN SEMPTOMLARI BİLİNEN BİR HASTALIK PATERNİNE UYUYORMU? AĞRI-KUSMA-RİJİDİTE(-/+) Akut pankreatit Diyabetik ketoasidoz İnkarsere herni AĞRI-KUSMA-DİSTANSİYON Barsak obstrüksiyonu Çekal volvulus AĞRI-KUSMA( - / + ) Akut divertikülit Adneksiyel torsiyon Mezenter iskemi MI Testis torsiyonu DİSTANSİYON-AĞRI( -/+) Yaşlılarda obstrüksiyon ve volvulus 4
AĞRI-ŞOK Abdominal sepsis Aort diseksiyonu Hemorajik pankreatit Mezenter iskemi (geç dönem) MI Rüptüre ektopik gebelik AĞRI-ŞOK-RİJİDİTE Perfore apandisit Perfore ülser Perfore divertikülüm Özafagüs rüptürü Splenik rüptür LABORATUAR DEĞERLERİ AKUT KARIN AĞRISINDA LABORATUAR TESTLERİ Anamnez ve Fmnin yerini laboratuar testleri alamaz ancak tanının desteklenmesinde seçilecek bazı tetkiklerin önemi de göz ardı edilemez. AMİLAZ: pankreatit LİPAZ: pankreatit BhCG: gebelik, ektopik veya molar gebelik KOAGÜLASYON TESTLERİ: Gİ kanama, term dönem KC hastalığı, koagülasyon PLATELET: Gİ kanama Hg:Gİ kanama GLUKOZ: diyabetik ketoasidoz, pankreatit ELEKTROLİT: dehidratasyon, endokrin ve metabolik hastalıklar LAKTAT: mezenter iskemi KC FONKSİYON TESTLERİ: kolesistit, kolelitiyazis, hepatit BÖBREK FONKSİYON TESTLERİ: dehidratasyon, ABY Rutin abdominal laboratuar diye bir şey söz konusu değildir. Tek başına laboratuar ile tanı koyulmaz. CBC rutinde kullanıldığı kadar güçlü bir karar verici değildir. Normal olması cerrahi patolojiyi dışlamaz. 5
TANISAL GÖRÜNTÜLEME Anamnez ve FMnin yerini alamaz. Her karın ağrısının görüntülemeye gereksinimi yoktur. Cerrahi gereksinimi olan hastalarda ihtiyaç duyulur. Ancak cerrahi konsültasyon öncesi yapılması şart değildir. Direk grafilerin perforasyon ve obstrüksiyonda ki yararlılıkları sınırlıdır. Perforasyonların >%20 den fazlasında serbest hava görülmez. USG daha duyarlı olmasına rağmen kişiye bağımlıdır. Akut abdominal ağrıda acil serviste BT kullanımının duyarlılığı diğerlerine göre daha yüksektir. Pahalı olması, iv yada oral kontrast verilmesi, radrasyon verilmesi dezavantajlarıdır >40 yaşta tüm karın ağrılarına EKG çekilmelidir APANDİSİT Acildir Epidemiyoloji; adölesan ve genç erişkinde pik yapar Tipik lokalizasyon; erken dönemde periumblikal, geç dönemde sağ alt kadran(retroçekal veya 3. trimester gebede sağ üst kadran) Başlayışı sessiz, gelişi şiddetli Ağrı periumblikalde başlar, sağ alt kadrana yayılır, rijidite, kusma öncesi ağrı %100 sensitif %66 spesifik Anoreksi %84 sensitif, kusma %50 sensitif, ateş %67 sensitif, WBC artışı %70-90 sensitif Yüksek sensitif veya spesifik bir test yok Görüntüleme; BT gençlerde ve gebe olmayanlarda yadımcı Komplikasyon; perforasyon BİLİYER KOLİK Epidemiyoloji; K >E Tipik lokalizasyon; sağ üst kadran ağrısı > epigastrik Sağ subskapular bölgeye yansıyan ağrı Başlangıç ağrısı kolik, sonra devamlı ağrı, kolik ağrı <6 saatte resolve olur Distansiyon ve dispepsi safra kesesi taşıyla ilişkili değil Bilürübün yüksek ise safra kanalında taştan şüphelenilmeli Görüntüleme; USG %86-96 sensitif, %78-98 spesifik Komplikasyon; kolesistitis MESANE ÇIKIŞ OBSTRÜKSİYONU BARSAK OBSTRÜKSİYONU Epidemiyoloji; BPH Tipik lokalizasyon; suprapubik Görüntüleme; yatakbaşı USG Acildir Epidemiyoloji; abdominal cerrahi öyküsü Tipik lokalizasyon; yaygın Kolik ağrı olur Kusma ve distansiyon Görüntüleme: ADBG %77 sensitif, BT % 93 sensitif Komplikasyon: inkarserasyon, strangulasyon 6
KOLESİSTİT Acildir Epidemiyoloji: karın ağrılı yaşlılarda cerrahinin en sık nedeni Tipik lokalizasyon: sağ üst kadran ağrısı>epigastrik Sağ subskapular bölgeye yayılan ağrı Devamlı ağrı yapar Murphy (+) >%90 afebril, WBC artışı sadece %63 sensitif ve % 57 spesifik, kolanjitte WBC artışı sadece %80 sensitif Lab:bilürübin-AST-ALT %70 sensitif, %42 spesifik Görüntüleme: USG %91 sensitif Komplikasyon:safra kanal obstrüksiyonu sık, asendan kolanjit, gangren DİVERTİKÜLİT Epidemiyooji:E>K <40 yaş Tipik lokalizasyon:%85 sigmoid yani sol alt kadran, meckelçekal ise sağ alt kadran %50de önceden benzeri ağrılar belirtilmiş Ateş normal olabilir, %25de GGK Lab: WBC normal olabilir Görüntüleme: BT %93-100 sensitif, %100 spesifik Komplikasyon: perforasyon, apse, fistül, obstrüksiyon EPİPLOİK APANDİSİT MEZENTER ARTER OKLÜZYONU Orta yaş, E>K Sol alt kadran ağrısı Ateş normal, ishal %25 Görüntüleme: BT Acil Epidemiyoloji; atrial fibrilasyon Her türlü ağrı olabilir Şiddetli Bulantı %56-93, kusma %38-80, ishal %31-48 Lab; laktat %75-90 sensitif, WBC artışı % 90 Görüntüleme; BT anjiografi %96 sensitif Komplikasyon; metabolik asidoz MEZENTER VEN TROMBOZU MEZENTER İSKEMİ Epidemiyoloji; hiperkoagülopati, KC hastalığı Jeneralize veya pigastrik ağrı Görüntüleme; kontrastlı BT Epidemiyoloji; vazoaktif ilaçlar Görüntüleme; anjiografi 7
PANKREATİT PID E>K. Risk faktörleri; alkol, biliyer hastalıklar, ilaçlar, ERCP Epigastrik ağrı Bele yansıyan ağrı Bulantı ve sık sık Düşük dereceli ateş Lab; lipaz %90 sensitif ilk 24 saatte Görüntüleme; USG ödemi gösterir, BT % 78 sensitif %86 spesifik Komplikasyon;hemoraji, psödokist, ARDS, sepsis Epidemiyoloji; seksüel geçişli hastalıklar, multiple partner, önceki PID Sağ alt kadran veya sol alt kadran ağrısı Disparoni, servikal hareketle hassasiyet Tanı için ateş gerekli değil Lab; tanı için WBC artışı gerekli değil Komplikasyon; tuba-ovaryen apse, perihepatitis, infertilite, ektopik gebelik, kronik ağrı PEPTİK ÜLSER ORGAN PERFORASYON Epidemiyoloji; pik yaş 50li yaşlar, E>K, kronik aspirin veya NSAİD, alkol, sigara, H. Pylori Ağrı epigastrik Kusma, taşikardi <40, kilo kaybı-gece ağrısı-kusma yoksa nonülseratif dispeptik yakınmalar olur Komplikasyon; perforasyon, kanama Acildir Her türlü ağrıyla gelir PA AK grafisinde serbest hava varlığı % 80 sensitiftir OVER TORSİYONU RENAL-ÜRETRAL KOLİK Acildir Sağ alt veya sol alt kadran ağrısı Sırta, kasığa, flank bölgesine yansıyan ağrı Beklenmedik başlangıç; keskin, bulantı ve kusmalı Adneksiyel kitle olabilir Görüntüleme; pelvik USG (doplerle beraber) Komplikasyon; teşhis gecikirse kurtarılan overyan yapı azalır Epidemiyoloji;30-40 y, beyaz>zenci, ailede taş öyküsü Sağ veya sol flank İpsilateral kasık-skrotuma yansıyan ağrı Kolik ağrı, bulantı, kusma %85-90 hematüri, sadece % 30 gros hematüri Lab; TİT Görüntüleme; spiral BT Komplikasyon; obstrüksiyon, infeksiyon 8
RÜPTÜRE EKTOPİK GEBELİK RÜPTÜRE ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMASI Epidemiyoloji; PID, infertilite tedavisi, tubal cerrahi, önceki ektopik gebelik Sağ üst veya sol alt kadran ağrısı Her türlü ağrı Pelvik kitle Lab; gebelik testi Görüntüleme; transvajinal USG Komplikasyon; şok Epidemiyoloji; yaşlı, E, aterosklerotik, KVS hastalıklı, sigara kullanan, (+) aile öyküsü Orta karın veya flank ağrısı Sırt- kasık-uyluğa yansıyan ağrı Pulsatil kitle %22-96 sensitif Sadece %50 hasta hipotansif Görüntüleme; yatakbaşı USG %100 sensitif Komplikaston; şok TUBA-OVARYAN APSE Epidemiyoloji; PID Unilateral veya bilateral ağrı Ateş olmayabilir Lökositoz olmayabilir Komplikasyon; rüptür, peritontis, şok ÖZEL DURUMLAR Demans İntoks Psikoz Otizm Mental retarde Afazik yada dil bilmediği için konuşamayan Nötropenik hastalar Transplante İmmunsüprese (HIV, KBY, siroz, malignensi) TEDAVİ ANALJEZİKLER: Tanısı koyulmamış karın ağrısına analjezi uygulanmamalıdır. Opiyat analjezikler FMde değişiklik yapmadığı için tanıda gecikme, artan mortalite ve morbiditeye sebep olma olasılıkları yoktur ve kullanılabilirler. NSAİDler erken peritoneal inflamasyonu baskılayıp kliniği gizlerler. ANTİEMETİKLER: NG nin gerekmediği yerlerde yaygın kullanılır. Metokloropromit (10 mg) ve ondansetron (4-8 mg)kullanılan ajanlardır. 9
ANTİBİYOTİKLER: Abdominal sepsis ve peritonit düşünülen tüm hastalara uygulanır Nonjinekolojik intraabdominal enfeksiyonların hepinde anaerob ve faakültatif aeroblar bildirilmiştir.gram (+ ) aeroblarda spontan bakteriyel peritonitlerde tedaviye eklenmelidir. PİD diğer enfeksiyonlara göre daha farklı antibiyotikler gerektirir. Hafif ve orta şiddetteki PİDde 250 mg im tek doz seftriakson, buna ek olarak 14 gün günde 2 kez 100 mg peroral doksisiklin verilir(500 mg PO günde 2 kere 14 gün metronidazol eklenebilir). Parenteral tedavide 2 g 2x1 İV sefotetan veya 2 g 4x1 İV sefoxitin, 3g 4x1 İV ampisiline ek olarak 100 mg 2x1 İV veya PO doksisiklin verilir. GENEL YAKLAŞIMLAR Yaşlı, immündeprese, iletişim kurulamayan yaşlı hastalar yüksek risk grubundadır. Ciddi hasta görünen, inatçı ağrı ve kusmaları olan, takip açısından yönlendirildiğinde buna uyamayacak olan hastalar dikkate alınmalı. Kesin tanısı konulmadan taburcu edilen hastalar 12 saat içinde ilk fizik bulgularıyla tekrar acil servise gelebilmeli. Taburcu edilen hastalar diyet (bol sıvı, yağlı yememe, asitli yememe) ve ilaç alımı (antiasit, analjezik) açısından bilgilendirilmeli. Hasta ve hasta yakınları kesin tanı konulmadan yapılan taburculukları anlamayabilir, böyle durumlarda bazı semptomların (artan veya değişen ağrı, ateş,kusma, senkop, kanama) varlığında tekrar acil servise başvurabilecekleri anlatılmalı. ÖZEL POPÜLASYON:KADIN HASTALAR Pelvik ağrı acil serviste görülen yaygın yakınmadır ki mortalite ve morbidite açısından anlamlı etiyolojik ajanların dışlanması ve ağrının teşhisinin yapılması gerekli. Bayanlarda hem jinekolojik hem de nonjinekolojik hastalıklarda akut alt karın veya pelvik ağrı olur. Table 74-6 Common Gynecologic Causes of Lower Abdominal/Pelvic Pain Adnexal torsion* Endometriosis Endometritis/salpingitis (pelvic inflammatory disease)* Myoma (degenerating) Ruptured ectopic pregnancy* Ruptured ovarian cyst* Tubo-ovarianabscess 10
Hemorajik ektopik gebelik ilk trimesterda anne ölümlerinin ana sebebidir (gelişmiş teşhis ve tedavilere rağmen). Ektopik gebeliği olan çoğu kadın için tanımlanmış risk faktörü yoktur. Ektopik gebelik FM ile dışlanamaz. Rüptüre olmayan ektopik gebelikte ağrı olmayabilir fakat evrensel olarak rüptüre olanlarda ağrı olur. Yaklaşık olarak ektopik gebeliklein %90 ı vajinal kanamayla gelir. Acil servise abdominal ağrı veya anormal vajinal kanamayla gelen doğurganlık çağındaki bayanlara gebelik testi yapılmalı(idrar veya serum). hcg (+) ise ilk olarak yatakbaşı USG yapılmalı. Aradığımız cevap: Gebelik uterin mi? Uterin olsun yada olmasın, serum hcg >1500mlU/ml ise gestasyonel kese görünür. Hemodinamik açıdan stabil hastalar için, 48 saatiçinde bakılan 2 hcg değeri ektopik gebelik teşhisinde yardımcıdır. hcgde %66 dan daha az olan artış ektopik gebelik olasılığını akal getirir fakat ektopik gebeliği düşük veya yapısı bozulmuş intrauterin gebelikten ayırmaz. Tanı kesinleştirilemiyorsa laparoskopi yapılmalı. Serum progesteron düzeyi ektopik gebelik riski olan stabil hastalarda yardımcı olur, fakat gebelik lokalizasyonunu belirleyemez. Serum progesteron < 10,75 ng/ml olması ektopik gebelik için sensitif ve % 85 spesifiktir. Ektopik gebeliği olup hemodinamik şokta olan hastalar acil olarak resüsitasyon açısından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak acil operasyona hazırlanmalı. YAŞLI HASTALAR: Abdominal ağrılı yaşlı hastalar, genç hastalara göre daha ciddidir.semptomları daha ılımlı ve anlaşılmazdır, semptomlar geç oluşur ve atipiktir. Sağlıklı olanlarda gastrik motilite ve boşaltım azalmaz.artan yaşla beraber Gİ semptomlar artar. >80 yaşta yanlış teşhis durumunda mortalite oranı 2 kat artar. Yaşlı hastalarda acil cerrahi girişim daha yaygındır, tanı konulduğunda hastalık daha fazla ilerlemiştir. Cerrahi komplikasyonlar daha sıktır: iç organ perforasyonu, gangrenöz safra kesesi, nekrotizan pankreatit, strangule herni, barsak infarktüsü. Cerrahi teşhis için ateş güvenli değildir ve abdominal enfeksiyonlu yaşlı hastalar hipotermiktir. Yapılan retrospektif bir çalışmada perfore apendisitli yaşlı hastaların sadece % 17 si klasik bulgularla gelmiştir. 11
Yaşlı hastalarda cerrahi hastalıklar için WBC düşük prediktif değere sahiptir. Abdominal ağrıyla gelen yaşlı hastalarda en sık cerrahi antite kolesistittir, bunu takiben organ perforasyonu, apandisit, kalın barsak obstrüksiyonu. Viral gastroenterit yaşlı hastalarda nadirdir, fakat diyare mezenter iskemili hastaların % 31-40da olur. Table 74-8 Complications after Roux-en-Y Gastric Bypass Anostomoz sızıntısı Barsak obstruction (hernia and volvulus of Roux limb) Cholelithiasis Dumping syndrome Enteric sızıntı Marginal ulcer Metabolic complications (B 12, iron, thiamine, vitamin and mineral deficiencies; hyperoxaluria) Gastrojejunostomy alanında stenoz EPİPLOİK APANDİSİT RYGB sonrası barsak obstrüksiyonu internal herni, anastomoz stenozu veya adezyondan kaynaklanır.semptomlar nonspesifik olabilir ( bulantı, karın ağrısı, kusma) RYGB sonrası postop dönemde barsak obstrüksiyonu acil cerrahi gerektirir. Dumping sendromu Yemekten 30-60 dakika sonra bulantı, kusma, distansiyon, kramp, diyare ve terlemeyle gelir. Epiploik apandis yağlı pediküler bir yapıdır, 3cm uzunluktadır, kolonun serozal yüzeyinde bulunmaktadır. Fonksiyonu bilinmemekte. Epiploik apandisit kendini sınırlamıi inflamatuar bir hadisedir. Epiploik apandisit için tipik hasta; orta yaş erkek olup sol alt kadran ağrısıdır. Ana bulgusu ağrıdır, akut apandisit ve akut divertiküliti taklit eder. Genel olarak hastaların sisemik hastalığı yoktur.ateş, bulantı ve kusma nadirdir, fakat %25 e varan oranlarda ishal bildirilmiş. Maksimum abdominal hassasiyetin olduğu vakalarda epiploik apandisit oval nonkompromise hiperekoik yapıdır. Abdominal BTde intraperitoneal sıvı yoksa, normalde epiploik apandis görünmez. Btde epiploik apandisit oval yağlı bir yapı olarak görünür, hafif hiperdens bir yapıyla çevrelenmiştir ve etrafında inflamatuar mezenterik yapı vardır. Tedavisi destek tedavisidir. Ağrı kontrolu esas tedavidir. Antibiyotik endike değildir. Sıklıkla 1-2 haftada spontan resolve olur. 12
POSTOPERATİF HASTALARDA AKUT KARIN AĞRISI İLEUS: Anestezi ve cerrahi müdahele barsak aktivitesini azaltır. Presipite edici faktörler yoksa spesifik tedavi gerekmez, postop 2-3 günde barsak aktivitesi normala döner. Elektrolit anomalileri, intraabdominal inflamasyon, pankreatit ve ilaçlar ( opiyat, antikolinerjik, fenotiyazin) Gi fonksiyonların geri dönüşünü geciktirir. Adinamik postop ileusun bulguları; bulantı, kusma, abdominal distansiyon, karmplar ve kabızlıktır. Barsak seslerinin sürekli yokluğu söz konusu değildir. ADBGde dilate barsak segmenti ve distal kolon ve rektumda hava vardır. Adinamik ileus ve mekanik obstrüksiyonun klinik ayırımı zordur. Obstrüksiyonun semptomları adinamik ileusla benzerdir, fakat obstrüksiyonun lokalizasyonu ve genişliği farklıdır. Proksimal obstrüksiyon erken kusma ve daha az abdominal distansiyonla gelirken, distal obstrüksiyon geç kusma ve belirgin abdominal distansiyonla gelir. Artmış barsak sesleri mekanik obstrüksiyonda olur. ADBGde hava-sıvı seviyeleri olur, obstrüksiyonun proksimalinde dolum artışı distalinde ise hava birikimleri olur. Abdominal BT mekanik obstrüksiyonun seviyesini, anormal-normal barsak bölümlerini, perforasyon ve apseyi gösterir. Mekanik obstrüksiyonnun en sık nedeni adezyondur. TEŞEKKÜRLER 13