VENTİLAT LATÖR İLİŞKİLİ PNÖMON MONİ TANISINDA İNVAZİV(BRONKOSKOPİK) K) TANI YÖNTEMLERY NTEMLERİ Dr Gül G l Gürsel G Gazi Üniversitesi Tıp T Fakültesi Göğüs G s Hastalıklar kları Anabilim Dalı
Tanı yaklaşı şımları Noninvaziv-Klinik Klinik- yaklaşı şım Klinik bulgular(cpis) ETA ların kantitatif olmayan kültk ltürleri İnvaziv-Bakteriolojik Bronkoskopik yaklaşı şım ETA kantitatif Bronkoskopik Kantitatif BAL Kantitatif PSB
VİP P tanısı ile ilgili problemler VİP P Klinik bulgularının nonspesifik olması Kolonizasyon enfeksiyon ayırımının n zor olması Yetersiz(mortalite mortalite) ) ve gereksiz(direnç) tedavinin çok önemli problemlere neden olması
VAP tanısı ile karış ışabilecek hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği Atelektazi Pulmoner emboli İlaç reaksiyonu Pulmoner Hemoraji ARDS
BRONKOSKOPİK K TEKNİKLER KLER Korumalı fırça a biyopsisi (PSB) Korumalı BAL
BONKOSKOPİK K OLMAYAN TEKNİKLER KLER BAL PSB
BRONKOSKOPİK Avantajları Bronş sisteminin görüntülenmesi Diğer patolojilerin ortaya konulması ı Dezavantajları Örnekleme yerine karar verme zorluğu Pahalı Deneyimli personel gereksinimi
NON-BRONKOSKOP BRONKOSKOPİK Avantajları Daha az invaziv Bronkoskopide deneyimli olmayan kişilerde ilerde yapabilir Maliyeti daha düşükd Bronkoskopi kanalından ndan kontaminasyon riski düşükd Kan gazlarının n bozulma riski düşük Dar ET ile bile uygulanabilir Dezavantajları Örnekleme yerine karar verme zorluğu Bronkoskopik tekniklerle korelasyonu %80
Entübe Hastada Bronkoskopi yaparken ET içi çapı en az 8 mm olmalı İyi bir sedasyonla yapılmal lmalı, lidokain verilmemeye çalışılmalı Volüm hedefli bir mod tercih edilmeli FiO2 %100 sonra SpO2>%92 olacak şekilde ayarla Peak inspiryum akımı 60L/dk nın altında olmalı PEEP uygulanıyorsa yorsa ara verilmeli Kan baınc ncı,, EKG, SpO2 monitörize edilmeli Tüberküloz Toraks 2000;48:371-378
Swivel adaptör
Örnekleme Yeri ÜSY dan veya diğer akciğer alanlarından ndan gelen sekresyonlar tüm m bronşlara dağı ğılabilir Trakea alt ucu ve ana bronşlar tercih edilmemeli Bilateral diffüz infiltratlar var veya PA akc gr de değişiklik iklik yoksa bronkoskopik olarak en çok şüphelenilen bölgeden b veya alt lob posterior segmentten almalı Bilateral infiltratlı immüns nsüprese hastada her iki akciğerden de örnek almalı
Bronkoskopinin Komplikasyonları Entübe olmayan hastalardan daha güvenlig Hipoksemi Aritmi Bronkospazm(BAL) Kanama(PSB) Pnömotoraks motoraks(psb)
Hücrelerin canlılığı ığını yitirmemesi ve kontamine olan mo. ların ürememesi için i in örnek hemen işlem i görmeli(en geç 30 dk da veya buzdolabında bekletilmeli??) Squamöz epitel bronş epiteli>%1 örnek değerlendirilmemeli erlendirilmemeli Modifiye Giemza(Diff Diff-Quick) ) tercih edilmeli Konak hücreleri h daha iyi görülürg Hücre içi i i mikroorganizmalar daha iyi görülür( g r(histoplazma, Pneumocystis, toxoplazma, candida)
VAP tanısı için in eşik e değerler erler ETA (10 6 cfu/ml) PSB (10 3 cfu/ml) Fırça a 1 ml SF veya RL a steril koşullarda kesilmeli BAL (10 4 cfu/ml) 3-6x120 ml KOAH lı hastalarda geri dönen d sıvıs miktarı az olabilir, PSB tercih edilmeli Resp Care 2005; 6:797-807
Duyarlılık Özgüllük PSB % 89 % 94 BAL % 73±18 % 82 ±19 ETA % 76±9 % 75 ±28
Antibiyotik başlad ladıktan sonraki ilk 24 saatte alınan örneklerde üreme olasılığı ığı çok düşüktd ktür Üremenin olmaması antibiyotiğin in etkili olduğu veya olayın n enfeksiyon olmadığı ığını gösterir. Zaten 3 günden g uzun süredir s antibiyotik alan kişilerde ilerde ortaya çıkan yeni infiltratlar için in bronkoskopi yapılmas lması üremeyi etkilemez
Bronkoskopik ve kantitatif yaklaşı şımın n avantajları Pnömoninin ve mikroorganizmanın n tanınmas nmasına na uygun antibiyotik tedavisinin başlanmas lanmasına na imkan verir Aşırı antibiyotik kullanımını engeller Tedavi maliyetini azaltır Başka bir bölgedeki b enfeksiyon odağı ğının atlanmasını engeller
Bronkoskopi gerekli mi Hastaya yeni antibiyotik başland landı ise yararı? Nadirde olsa hastanın n durumunda kısa k süreli s kötüleşme yapabilir Maliyeti arttırır Antibiyogram sonucuna göre g antibiyotiği değiştirmek uygun antibiyotiğe e daha geç başlamak mortaliteyi değiştirmez
VAP şüphesinde alt solunum yolunu örnekle ekstrapulmoner enfeksiyonu ekarte et Ann Intern Med 2000;132;621-630 630 Pnömoni olasılığı ığı çok yüksek y veya sepsis varsa alt solunum yolunda bakteri olsa da olmasa da antibiyotik başla NEJM 2004;350:433_435 Kalitatif kültürler kantitatiflere göre daha fazla antibiyotik tedavisine neden olur AmJ Respir Crit Care Med 1998;157:371-376 376 Pnömoni tanısı ve antibiyotik tedavisi açısından a semikantitatif kültürler kantitatifler gibi kullanılmamal lmamalı Chest 2000; 117:2115 Am J Respir Crit CAre Med 2005;171:388-416
ATS ÖNERİLERİ-2 Bronkoskopi mümkün n değilse nonbronkoskopik kateterler de kullanılabilir labilir Bronkoskopik strateji 14 günlg nlük mortaliteyi azaltır Ann Intern Med 2000;132;621-630 630 Antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttıraca racağı için in durumu stabil olmayan hastada kültür r sonucu beklenmeden tedavi başlanmal lanmalı Chest 1999;15:462-74
HAP, VAP, HCAP şüphesi Alt solunum yolu kültürü al Kantitatif, semikantitatif & mikrobiyoloji Pnömoni şüphesi düşük ve mikrobiyoloji neg olmadığı sürece ATS ye veya lokal direnç paternine göre ampirik antib başla 2.-3. gün kültür sonuçlarını ve klinik cevabı değerlendir (ateş, BK, akc gr, O2, pürülan balgam, hemodinamik değişiklikler, organ fonk boz 48-72 saatte klinik düzelme Kültür - H Kültür + Kültür - E Kültür + Başka mo, tanı, komplik, enf odağı bak Antib değişt Başka mo, tanı, komplik, enf odağı bak Antib kesmeyi düşün De-escalate antib Hst yı 7-8 gün ted et ve yeniden değerlendir
KLİNİK STRATEJİ Başka araştırmaya gerek yok İzle H Klinik özellikler VAP ı düşündürüyor E Antibiyotik başlamadan ETA kültürü al Hemen ATS ye göre ampirik antibiyotik tedavisi başla Kültür pozitif Klinik cevap ve kültür sonucuna göre antiiyotiği düzelt E H Antibiyotiği kes Resp Care 2005; 6:797-807
İNVAZİV STRATEJİ İleri araştırmaya gerek yok Gözle H VİP düşündüren klinik özellikler E Antibiyotiği değiştirmeden önce hemen BAL/PSB al Direk muayene Gözle başka odak araştır H + kültür sonucu E Kültür sonucuna göre antibiyotik başla Gözle başka odak araştır H Ciddi sepsis belirtileri E ATS kriterlerine göre hemen antibiyotik başla H BAKTERİ VAR E Direk muayene sonucu ve lokal epidemiyolojiye göre hemen antib başla Resp Care 2005; 6:797-807 Antibiyotiğe devam et veya değiştir başka odak bak H + kültür sonucu E Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir +kültür sonucu E Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir H Antib devam et veya değiştir diğer odak bak