DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU TANDEM MASS SPEKTROMETRE İLE YENİDO DOĞAN METABOLİK TARAMA Dr Fatma Behice Cinemre
YENİD0ĞAN METAB0LİK TARAMA NEGATİF P0ZİTİF TEYİT ÖNLEME / TEDAVİ
TANDEM MASS SPEKTR0METRE NEDİR? 3mm blood spot Ekstraksiyon Derivatizasyon Ion source Colision cell Detector MS MS2 DEĞERLENDİRME MASS SPEKTRUMU BİLGİSAYAR
METAB0LİK TARAMA KAPSAMINDAKİ HASTALIKLAR Klinik ve biyokimyasal olarak iyi tanımlanmış Belirli populasyonlarda insidensi bilinen Önemli morbidite ve mortalite ile birlikte giden Etkin tedavi yollarının bulunan Etik,, güvenli kolay ulaşılabilen tarama olanağı Hızlı ve doğru Düşük maaliyet Minumum yalancı (+) Elimine edilmiş yalancı (-)
AMİN0 ASİD0PATİLER PKU 0RGANİK ASİDEMİLER Tirozinemi Propionik asidemi MSUD Metilmalonik asidemi Homosistinüri Tip I MCD Hiper/hipometioninemi MCC Hiperglisinemi İzovalerik asidemi Hiperornitinemi b-ketothiolaz eksikliği GA Tip I YAĞ ASİDİ 0KSİDASY0N DEFEKTLERİ LCHAD ÜRE SİKLÜS DEFEKTLERİ VLCAD VLCAD Sitrülinemi SCAD Argininosüksinik asidüri CPT II Argininemi MCAD şüpheli CPS ve OTC GA Tip II
Amino asit Tedavinin Etkinliği Akut Kriz Insidens PKU MSUD Tirozinemi Homosistinüri Sitrulinemi ASA Argininemi +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ - + - - + + - :20000 :278000 :200000 :200000 :85000 :70000 :300000 Üre siklus defektlerinde kombine sıklık::25000 Tedavi etkinliğinde: +++, kanıtlanmış; +, diyetsel veya önleyici Akut Kriz: +, Yaşamı tehdit eden metabolik kriz ; -, Semptomlar akut gelişmez;
MCAD LCHAD VLCAD SCAD CPT II GA Tip II YAO Tedavinin Etkinliği +++ + + + + +++ Akut Kriz + + + + + + İnsidens /5,000 Seyrek Seyrek :40,000 :00,000 Seyrek Bilinmiyor Tedavi etkinliğinde: +++, kanıtlanmış; +, diyetsel veya önleyici Akut Kriz: +, Yaşamı tehdit eden metabolik kriz ; -, Semptomlar akut gelişmez;
+ +/- +/- + + + + + Akut Akut Kriz Kriz :75000 :75000 +++ Multiple Multiple Carboxylase Carboxylase Eks Eks. :75000 :75000? 3-MGH MGH Eks Eks. :300000 :300000 +++ 3-MCC MCC Eks Eks :75000 :75000 + HMG HMG-CoA CoA lyase lyase Eks Eks. :250000 :250000 +++ İVA VA :00000 :00000 +++ MMA MMA :00000 :00000 +++ Propionik Propionik asidemi asidemi :75000 :75000 +++ GA GA-I Insidens Insidens :20000 :20000-50000 50000 Tedavinin Tedavinin Etkinliği Etkinliği Organik Organik asidemiler asidemiler
Maaliyet Direkt Tarama ve tanı Takip ve moniterize etme Diyet tedavisi Hasta bebeğin ve annesinin bakımı İndirekt Zaman Ölçülemez Yalancı pozitiflik sonucunda parantel anksiyete Diyet tedavisi ve moniterizasyonda problemler Yararlanım Direkt Yaşam am boyunca tedavi edilmemiş kişinin inin sağlık ve sosyal giderleri İndirekt Ebeveylerin üretime katılım kayıplar pları Hasta kişilerin ilerin üretime katılım kayıplar pları Ölçülemez Yaşam am kalitesi ve yaşam am kaybı
2.5 2.5 278 278.2.2 8700 8700 JAPONYA JAPONYA Hisashige Hisashige 3.7 3.7 435 435 7.9 7.9 67 67 ISKO ISKOÇYA YA Cockburn Cockburn 7.9 7.9 2232 2232 6.3 6.3 - FRANSA FRANSA Dhondt Dhondt 2 89 89 5.8 5.8 295 295 USA USA Barden Barden.8.8 899 899 3.2 3.2 326 326 ISVEC ISVEC Alm Alm 4.6 4.6 2892 2892 3.6 3.6 507 507 UK UK Komrover Komrover 2.6 2.6 43 43 9. 9. 77 77 USA USA MDPH MDPH.3.3 290 290 6.3 6.3 893 893 USA USA Bush Bush Kazan Kazanım / m / maaliyet maaliyet oran oranı Net Net kazan kazanım X000 X000 GBP GBP Vaka Vaka/ 00000 00000 tarama tarama Takip Takip edilen edilen bebek bebek x000 x000 Taranan Taranan her 00000 her 00000 bebek bebek icin icin maaliyet maaliyet/ kazan kazanım (PKU) (PKU)
Tespit edilen bir vaka icin maaliyet / kazanım verileri (PKU) Bush MDPH Komrover Alm Barden Dhondt Cockburn Hisashige USA USA UK ISVEC USA FRANSA ISKOCYA JAPONYA Net kazanım X000 gbp 42 57 22 277 55 356 243 224 Kazanım m / maaliyet oranı.3 2.6 4.6.8 2 7.9 3.7 2.5
Kan alınırken doku çok sıkılmamalı. Kan alındıktan sonra yatay konumda oda sıcaklığında 3-44 sa kurutulmalı. UYGUN ÖRNEK ALIMI EDTAlı veya kapiller tüp kullanılmamalı. Filtre kağıdının her iki yüzüne uygulanmamalı. Kart, ısı nem ve direkt güneş ışığına maruz bırakılmamalı. Örnekler biriktirilmek üzere bekletilmemeli.
ÖRNEK ALIMINDA ZAMANLAMA Optimum zaman doğumdan sonraki 24-48 48 saattir. Prematürelerde, < 500 gr.bebeklerde, parenteral beslenme alanlarda, hastalığı nedeniyle tedavi alan bebeklerde: örnek 7.gün civarında alınmalıdır. Hastanede kalış süresi 4 günden uzunsa bebek taburcu olmadan önce, aydan uzunsa.ayda alınacak yeni bir örnekte tekrarı
Transfüzyon/ Transfüzyon/dializ Örnek işlem öncesinde alınmalı, İşlem sonrasında alınmış ise 6. 30. ve 60. günlerde tekrar. Bebeğin 24 saatten once taburcu edilmesi halinde Hastaneden çıkmadan önce tarama örneği alınmalı, ancak iki hafta içinde tekrar.
DEM0GRAFİK BİLGİLER Adı/soyadı Anne adı Doğum tartısı İlk besleme zamanı Örnek alınma zamanı Prematürite Transfüzyon İkinci örnek olup olmadığı Ailenin adres ve telefonu KLİNİK BİLGİ
UYGUN ALINMIŞ ÖRNEK
EŞİT YAYILMAYAN KAN SATURASY0NU
ÖRNEKTE KAN PIHTILARI
İYİ DOLDURULMAMIŞ HALKALAR
ZAYIF SATURASY SYON
KONTAMİNASYON
YETERSİZ SATURASYON SYON
APLİKASYONDA FAZLA BASTIRMAYA BAĞLI SÜRÜNTÜ HALİNDE DAĞILMI ILMIŞ KAN
SERUM HALKALARI - PIHTILAŞMIŞ KAPİLLER TÜPTEN APLİKASYON
KAN HALKALARINDA KIVRIM VE KATLANMALAR
UYGUNSUZ ÖRNEK Galaktosemi Hgb taramasi Biotinidase UYGUNSUZ ÖRNEK KH KAH MCAD PKU ZAMAN: 6 gün (median fark) sonra alabiliyor (29 vs 3 gün) TEKRARA EDİLEMEME: 34% -(uygunsuz örneklerin takibi zorunlu olmayan eyalet)
GECİKME TEKRAR EDİLEMEME OLASI YALANCI NEGATİF SONUÇ
NORMAL AMİNO ASİT T PROFİLİ 00 % d 4 -Ala d 8 -Val d 3 -Leu d 3 -Met d 5 -Phe d 6 -Tyr Glu 0 40 60 80 200 220 240 260 280 m/z
00 % 0 00 Ala d 4 -Ala Leu d 3 -Leu Phe Met d 3 -Met d 5 -Phe Phe Tyr Normal d 6 -Tyr PKU % 0 40 60 80 200 220 240 260 280 m/z
00 % Ala d 4 -Ala Leu d 3 -Leu Phe d 3 -Met d 5 -Phe Tyr d 6 -Tyr Normal 0 00 % 0 00 % Leu/Ile Leu/Ile Hiperlösinemi MSUD 0 40 60 80 200 220 240 260 280 m/z
NORMAL ACYLCARNİTİN N PROFİLİ 00 d 3 -free carnitine d 3 -C6 carnitine % C2 carnitine d 3 -C3 carnitine C6 carnitine d 3 -C8 carnitine 0 225 250 275 300 325 350 375 400 425 450 475 500 m/z
00 % 0 00 % C2 carnitine C3 carnitine C3 carnitine Normal C6 carnitine Propionik k asidemi 0 225 250 275 300 325 350 375 400 425 450 475 500 m/z
Patolojik sonuç Aynı örnekten tekrar Normal sonuç Yeni örnek Yalancı Pozitif PARENTAL ANKSİYETE MAALİYET
Normal sonuç Normal rapor Yanlış Negatif Klinik presentasyon TARAMANIN BAŞARISIZLIĞI
YANLIŞ POZİTİFLİK DURUMUNA YOL AÇABİLEN FAKTÖRLER? ÖRNEK ALIMINA BAĞLI İnfantın doğum sırasında strese maruz kalması Örneğin ilk 24 saatte alınması Toplanma tekniği (Kalın damla alınması) Kurutulma yolu Saklanma ve transport şekli
BEBEĞE BAĞLI Total parenteral beslenme Vitamin C, Vitamin B2 eksiklikleri İmmature enzim sistemleri KC immaturitesi Protein yüklemesi Belirli ilaç tedavileri (valproik( asid, pivalik asid, benzoik asid,, ve MCToil Karnitine verilmesi Annenin 3-methylcrotonyl3 methylcrotonyl-coa carboxylase eks
Yalanc lancı ı (+) Yalancı (-) Populasyona uygun cut off değerlerinin belirlenmesi Laboratuvar ve metodolojide kalite kontrolü Uygun numune gönderimi Bebeğin klinik bilgisi
İnternal kalite kontrol External kalite kontrol
Data Data Verification Verification and and Evaluation Evaluation Report Report Amino Amino Acids Acids 0.3 0.4 0.5 0.2 2.9 Cit 2.5 2.2 2 4.9.8.8 Val.0.0 0.9 2 7.7 0.9 Tyr 0.3 2 2.3 0.4 0.3 0.2 Met.9.7 2 6.2.2.6 Leu 2 6.9.0 0.7.9 0.9 Phe Code Result Code Result Code Result Code Result Code Result Specimen 3555 Specimen 3554 Specimen 3553 Specimen 3552 Specimen 355 Analyte Analyte Year Year: 2005 : 2005 Quarter Quarter: 3 : 3
Acylcarnitines Acylcarnitines 2 9.83 9.83.9.9 0.94 0.94 0.9 0.9 0.94 0.94 C6 C6 2 3.80 3.80 0.3 0.3 0.0 0.0 0.5 0.5 0.0 0.0 C4 C4 0.28 0.28 0.30 0.30 0.20 0.20 0.3 0.3 2 2.60 2.60 C0 C0 0.0 0.0 0.24 0.24 0.22 0.22 0.20 0.20 2 4.20 4.20 C8 C8 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.05 0.05 2 2.66 2.66 C6 C6 0.08 0.08 0.0 0.0 0.0 0.0 2 0.70 0.70 0.07 0.07 C5DC C5DC 2 9.65 9.65 0.20 0.20 2 2.65 2.65 0.8 0.8 0.5 0.5 C5 C5 2 5.68 5.68 0.30 0.30 0.30 0.30 0.43 0.43 0.60 0.60 C4 C4 2.07 2.07 2 2.50 2.50 2.24 2.24 2.70 2.70 2.40 2.40 C3 C3 Code Code Result Result Code Code Result Result Code Code Result Result Code Code Result Result Code Code Result Result Specimen Specimen 3565 3565 Specimen Specimen 3564 3564 Specimen Specimen 3563 3563 Specimen Specimen 3562 3562 Specimen Specimen 356 356 Analyte Analyte REVIEWER'S COMMENTS REVIEWER'S COMMENTS EVALUATION EVALUATION: No : No misclassifications misclassifications were were reported reported - 00% 00% Satisfactory Satisfactory.
PATOLOJİK SONUÇ Aynı örnekten tekrar Normal sonuç Yeni örnek Takip gereksiz PATOLOJİK SONUÇ Teyit Testi Metabolik konsültasyon ve tedavi sürecinin başlatılması Ailenin bilgilendirilmesi
Başlang langıç Tarihi: : 4/02/2002 Genisletilmis Yenidogan Metabolik Tarama: : 27848 PKU (Fenilalanin( Fenilalanin,Tirozin ve Phe/Try): 3377 (PKU ve tirozin: : 54744) Amino asit-acylcarnitin Profili: : 5629
Genişletilmi letilmiş Yenidoğan Metabolik Tarama (n n : 27848) PKU : : 0000 Tirozinemi Tip : 0.36 : 0000 MSUD:.9 : 0000 Sitrulinemi: 0.72 : 0000 VLCAD: 0.36 : 0000
PKU: % 0.36 AMİNO ASİT-ACYLCARNİTİN ACYLCARNİTİN PROFİLİ Tirozinemi Tip I: % 0.07 MSUD: % 0.32 ASA: % 0.07 Citrulinemi:: % 0.6 NKH: % 0.053 (n : 5629) MCAD: % 0.08 GA II: % 0.08 HMG CoA Lyase eks: : % 0.089 B-Thiolase eks: : % 0.07 IVA: % 0.07 PA: % 0.07 MMA: %0.07 GA I: % 0.2
Yalancı Pozitiflik Hızları ANALİT %0 ANALİT %0 Phe 0.055 C3.85 Try 0.420 C4 0.539 Leu 0.503 C5 0.539 Gly.85 C5OH 0.25 C5DC 0.80
SONUÇ Taranan hastalıkların insidensi populasyonlara göre değişmektedir. Seyrek görülmekle birlikte maddi/manevi maaliyeti yüksek Tarama kapsamındaki hastalıklar için tedavi veya hayat kalitesini artırma olanağı vardır. Tandem mass spektrometresi kolay, ucuz, sensitif ve spesifik tarama olanağı sağlamaktadır. Farklı bir populasyon olarak bizim toplumumuzdaki insidensleri bilinmemekte, Patogenezleri hakkında yeterli veri birikimi yok.
İSTANBUL DÜZEN LABORATUVARI Tandem Mass Birimi: Dr. Fatma Behice Cinemre Dr Yesim Temiz Aysel Adıgüzel Nilgün Çağlayan