YENİDOGANDA BEDEN İLE ORTAM ISISI İLİŞKİSİNİN MORBİDİTE VE MORTALİTEYE ETKİSİ B. ACUNAŞ C*> - F. YILDIZ <**> - G. GÖKÇE <*"'*> M. ERGÜNEŞ c > -A. SAY C****> ÖZET Doğumu izleyen ilk dakika ve saatlerde yenidoğanın vücut ısısı diğer günlerden daha belirgin olarak çevre ısısından etkilenir. Uygun koşullardaki doğum odasında dahi, çıplak yenidoğanda doğumu izleyen dakikalarda 2-3 C kadar rektal ısı düşmekte, optimal olmayan koşullarda ise bu azalma daha da fazla olarak morbidite ve mortaliteyle sonuçlanmaktadır. Hastanemiz koşullarının optimal düzeye gelmesi için gereken özellikleri saptamak amacıyla, 28 C dereceye kadar düşük rektal ısıları gösterebilen "Low Reading Thermometer" kullanılarak yapılan bu çalışmada, Zeynep Kamil Hastanesi Doğum Kliniği ve Yenidoğan Servisinde izlenen 2500 gram üzerindeki, sağlıklı 300 yenidoğan ve annelerinin doğumu takip eden ilk dakikalar ve sonrasında bede - - 1 - d ~ h n ısı arı, _ ogum ane ve bebek odası ısıları belirlenerek yenidoğan üzerine etkileri yönünden incelendi. Sonuçlar literatür verileri ışığında irdelendi. SUMMARY in tlıeflrstfew minutes or hours f ollowing delivery, body temperature ofa neonate is more prone to be aff ec.. ted by tlıe environmental temperature than the other days of life. Even un.. der optimal conditions, rectal tempe.. rature ofa naked neonate starts to fail 2-3 degrees witin theflrstfew minutes of life. There is no doubt that this fail will be more striking under non-optimal circumstances ond will ultima.. tely lead to morbidity and mortality. 1 n order to institute the appropriate preventive measures and to improve the conditions of our c/inic, we mea- Zeynep Kamil Hastanesi "' Çocuk Kliniği Ba5 Asistanı Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Kliniği Şef Muavini *"'"' Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Kliniği Asistanı Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Klinigi Şefi 79
ZEYNEP KAMİL TIP BULTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 sured body and environmental temperatures of 300 healthy neonates we.. ighing more than 2500 gr. and their mothers in the fırst few minutes following delivery by using a "Low Reading Thermometer" capable of reading degrees as low as 28 degrees and their association with mortality and morbidity rate is reviwed in the light of literature data. GİRİŞ İnsanoğlu homeotemdir, yani çevre ısısındaki nisbeten geniş oynamalara karşı beden ısısını sabit bir derecede tutabilme yeteneğindedir (2, 7). 1960'ların başında, yenidoğanın da bir homeotemin tüm özelliklerine sahip olduğu gösterilmişse de, erişkinle karşılaştırıldığında, çevre ısısındaki oynamalara uyumunun çok sınırlı olduğu kaydedilmelidir (2,4,6). Nisbeten geniş vücut yüzeyine, zayıf ısı izolasyonuna sahip oluşu, postürünü değiştirerek ısısını koruyamaması, termal stresse göre giysilerini ayarlayamaması yenidoğanın dezavantajlarını oluşturmaktadır. Bu nedenle uygun koşullardaki doğum odasının dahi (24-25 C), çıplak yenidoğanda doğumu izleyen dakikalarda 2-3 C kadar rektal ısı düşmekte, optimal olmayan koşullarda ise bu azalma daha da fazla olarak yenidoğanda morbidite ve mortaliteyle sonuçlanabilmektedir (1,3). Çalışmamızda, Zeynep Kamil Hastanesi Doğum Kliniğinde dünyaya gelen 2500 gr. üzerinaeki, sağlıklı 300 yenidoğan ve annelerinin doğumu iz~ leyen ilk dakikalar ve sonrasında beden ısıları, doğumhane ve bebek odası ısıları belirlenerek, yenidoğan üzerine etkilerinin incelenmesi ve hastanemiz koşullarının optimal düzeye gelmesi için gereken şartların saptanması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM 19 Şubat 1992-22 Nisan 1992 tarihleri arasında Hastanemiz Doğum Kliniğinde sağlıklı, risk grubuna dahil olmayan annelerden dünyaya gelen 2500 gr.ın üzerindeki, resüssitasyon gerektirmeyen, riskli yenidoğan gru~ buna girmeyen 300 yenidoğan ve ve anneleri çalışma grubumuzu oluşturdu. Olguların beden ısıları, 28 C'ye kadar düşük ısıları ölçebilen WHO ve UNICEF'in geliştirdiği "Low Reading Thermometer" kullanılarak, doğumu izleyen 5., 15., 30. ve 45. dakikalarda ölçüldü. Anne ısıları hemen doğum öncesinde kaydedildi. Doğumhane-lohusa odası ısıları ve bebek odası ısısı her ölçüm günü belirlendi. Olgular morbidite ve mortalite yönünden izlendi. Belirli süre aralıklarında gözlenen rektal ısı değerleri arasındaki fark t-student testi ile değerlendirildi. SONUÇLAR Çalışma grubumuzu oluşturan 300 yenidoğanın 159'u kız(% 53), 141'i erkek idi(% 47). Olguların son adet tarihine göre saptanan gestasyon yaş ortalaması 40.8 hafta, dağılımı ise 37 ile 43 hafta arasında değişmekteydi. Olguların doğum ağırlığı ortalaması 3312,29 standart sapması 416,13 gr. olarak bulundu. Boy ortalaması 49,22, standart sapması 1.80 cm. iken baş çevresi ortalamıs 34,51, standart sapması 1,15 cm. olarak belirlendi. 80
ACUNAŞ - YILDIZ -İNAN - GÖKÇE- ERGÜNEŞ- SAY Ölçüm yapılan günlerde kaydedilen ortam ısı değerlerinin ortalama ve standart sapmaları şöyleydi, doğum ve lohusa odasının ortalama ısısı 21,16 standart sapması 1,13 bebek odasının ise sırasıyla 26,64;ı;l,54 derece bulundu. Olguların belirli süre aralıklarında ısı değerlerinin ortalama ve standart sapmaları grafik halinde Şekil 1 'de gösterilmiştir. Bu süre aralıklarında gözlenen ısı değişimi Şekil 2'de belirtilmiştir. Doğumu izleyen 5,15,30 ve 45. dakikalarda olguların beden ısılarında kaydedilen azalma bu şekilde belirgin olarak görülmektedir. Belirlenen bu süre aralıklarında hipotermik yani rektal ısının 36 C derecenin altında olduğu olgu sayısı Şekil 3'de gösterilmiştir. Doğumu izleyen dakikalarda elde edilen ısı değerleri karşılaştırıldığında, 5. dakika ile 15 ve 30. dakika ısı değerleri arasında ileri derecede anlamlı p < 0.001 5. dakika ile 45. dakika arasında ileri derecede anlamlı (p<0.001) fark bulunurken, 30. dakika ile 45. dakika değerleri arasındaki fark anlamsız (0.20 < p > 0,10) olarak belirlendi. Şekil: 1 37.5 -. 1 Rektal Isı j --- Ortalama Standanrt Deviasyon 36.5 35.5-34.S 5 15 30 Zaman (Dakika) Yenidoğanda Belirli Süre Aralıklarında Gözlenen Rektal Isı Değerleri 45 81
ZEYNEP KAMİL TIP EIÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 Şekil: 2 Rektal Isı 37.0 36.5 35.5 15 Zaman (Dakika) 45 Yenidoğanda Belirli Süre Aralıklarında Gözlenen Isı Değişimi 82
ACUNAŞ- YILDIZ- İNAN - GÖKÇE - ERGÜNEŞ - SAY Şekil: 3 Olgu Sayısı 300 250 200 150 100 50 5 15 Zaman (Dakika) 30 45 Belirli Süre Aralıklarında Hipotermik ( <36C) Olgu Sayısı Olguların 20'sinde morbidite saptandı (% 6.6). 2'sinde apati, 16'sında beslenme intoleransı ve/veya batın distansiyonu, kusma gibi gastrointestinal semptomlar, 2'sinde solunum düzensizliği ve yüzeyelliği gelişti. Hipoglisemi belirlenen 6 olgudan 3'ü intra venöz glukoz tedavisine gereksinim gösterirken, diğer 3'ünde erken ve sık besleme ile hipoglisemi kontrol altına alındı. Mortalite ise saptanmadı. TARTIŞMA Fetüs sabit, termik bir çevrede yaşamaktadır ve vücut sıcaklığı annesinden hemen hemen 0.5 derece fazladır (5). Doğumda amnios mayi ile ıslanan, evaporasyon, konveksiyon, radyasyon ve kondüksiyon ile ısısını kaybeden yenidoğan kendini intrauterin yaşamdan 12 derece daha soğuk bir çevrede (37'ye karşı 25 derece) bulur. Çevre ısı- 83
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 sındaki bu ani düşme sonucu ciltteki termoreseptörlerin uyarılması ile ısı yapımında artış şeklinde görülmesi gereken termoregülatif yanıt doğumu takiben sınırlı olduğundan, yaşamın ilk 30 dakikasında doğumhanenin optimal koşullarında dahi, eğer bir önlem alınmazsa, yenidoğanın beden ısısı 2-3 derece düşebilmektedir (1,7). Olgu serimizde, intrauterin yaşamla-doğduğu çevre ısısı arasındaki fark 16-17 dereceye ulaşmaktaydı (37,S'a karşı 21 derece). Bu ısı farkmın yenidoğan ısısının doğumu izleyen dakikalarda süratle 36 derecenin altına düşerek olguların büyük çoğunluğunun (30. dakikada hepotermik olgu sayısı 265-% 88) hipotermiye girmelerine neden olduğu görüldü. Ayrıca doğumu izleyen 5 ile 18, 30 ve 45.dakikalardaki beden ısıları arasındaki fark ileri derecede anlamlı bulundu (p < 0.001). Bu fark, yenidoğan bebeklerin çalışmamız sonucunda ısısı optimal bulunan (26 C) bebek odasına doğumu izleyen ilk 5 ile 10. dakika alınmalarına rağmen, bebeğin kıyafetleri gelinceye kadar çoğu kez ıslak, nemli bir beze sarılı olarak bekletilmelerine ve annelerine verilmelerinin ancak 30 ile 45. dakikada gerçekleşebilmesine bağlandı. Rektal ısının 32 derecenin altına düşmesi şeklinde tanımlanan soğuk stressi ise olgu serimizde gözlenmedi. Vücut ısısında düşüşe büyük katkıda bulunan, doğumdan hemen sonra bebeğin yıkanması işleminin doğumhanemizde uzun süreden beri yasaklanmış olmasının soğuk stresinin olduğu kadar mortalite yokluğunun da nedeni olduğu düşünüldü. Kanımızca, çalışmamızın işaret ettiği en önemli nokta sağlıklı, komplikasyonsuz annelerin dünyaya getirdiği, risk grubuna girmeyen yenidoğanlarda dahi bu ısı düşüşünün ve% 6.6 gibi bir morbidite oranının saptanmasıdır. Durum böyle iken perinatal asfiksi, doğum travması, serebral malformasyon, solunum yetmezliği gibi hipoksi ve hiperkapniye yol açarak, titremesiz ısı yapımının ana kaynağı olan kahverengi yağ dokusundan ekstra ısı yapımını baskılayan, prematüreler gibi kahverengi yağ dokusundan azlığı ve vücut yüzeyinin genişliği nedeniyle hipotermi insidaıisının daha da yükselebildiği risk gruplarında (1,2,4,6) ortaya çıkacak ısı kaybının derecesini düşünmek bile korkutucudur, sanırız. Önerilerimiz: 1. Doğumhane ve lohusa odası ısısı 24-25 dereceye çıkartılmalı. 2. Yenidoğanın cildi, özellikle yüzü, başı ve saçı buharlaşma ile ısı kaybını azaltmak üzere hemen kurulanmalı. 3. Kuru, sıcak bir çarşaf üzerine yerleştirerek konduktif ısı kaybı azaltılmalı. 4. Mümkün olan en kısa sürede giydirilerek anne kucağına verilmelidir. Kanguru metodu denilen, annenin bebeğini göğsünde taşıma ve ısıtma yöntemi teşvik edilmeli. 5. Riskli, reanimasyon gerektiren tüm yenidoğanlar mutlaka radyant ısıtıcı altına konmalıdır (1,2,3,4,6,7). 84
ACUNAŞ - YILDIZ - İNAN - GÖKÇE - ERGÜNEŞ - SAY KAYNAKLAR ı. Can G.: Yenidoğanda termoregülasyon, Literatür-Yenidoğan Acil 78: 12,14, 1989. 2. Hey E., Scopes J.W.: Thermoregulation in the Newborn-in Neonatology, Gordon B. Avery, Third Edition J.P. Lippincott Company, 201-209, 1987. 3. Hey E.N., Katz G.: The optimum thermal environment for naked babies, Arch. of Dis. in Child.: 45: 328-34, 1970. 4. Klaus M.H., Fanaroff A.A.: The physical environment in care of the high-risk neonate, Klaus and Fana.. roff, Third Edition, W.B. Saunders Company 96-112, 1986. 5. Rooth G., Huch A., Huch R., Peltonen R.: Fetal-maternal temperature differences during labor, Contrib. Gynecol. Obstet. 3: 54-62, 1977. 6. Rutter N.: Temperature control and its disorders, in Textbook of Neonatology, edited by NRC Roberton, Churchill Livingstone, 148-161, 1986. 7. Vural M.: Neonatal Termoregulasyon, Neonatolojide Güncel Sorunlar-Editörler: Özdemir İlter, Nüvit Altınkaya, ı. Baskı, 217-24, 1991. as