Aort Anevrizmaları Dr. Nevzat Erdil
Asendan aort anevrizması (%45) Arcus aorta anevrizması (%10) Desendan aort anevrizması (%55) Torakoabdominal aort anevrizması (%10)
Asendan aort anevrizması Tanım: Normal aort çapının 1,5 katının üstüne çıkmasına aort anevrizması denir. Sınıflandırma: 1. Gerçek anevrizmalar - Fuziform anevrizmalar - Sakkuler anevrizmalar - Karışık tip anevrizmalar 2. Yalancı anevrizmalar 3. Disekan anevrizmalar
Etyoloji ve patogenez 1. Kistik medial nekroz 2. Marfan Sendromu 3. Ateroskleroz 4. Aort diseksiyonu 5. Arteritler 6. Mikotik anevrizmalar 7. Poststenotik diletasyon (aort darlığı sonrası 8. Travma
Semptomlar Sıklıkla rutin AC grafisinde veya diğer görüntüleme yöntemleri ile tanı konur. Göğüs Ağrısı (%25-31 vakada ilk semptom Süperior vena cava süperior kompresyonu Dispne, kuru öksürük Seste meydana gelen kalınlaşma
Tanı EKG TELE EKO TEE Aortografi Kontrastlı Tomografi MR Koroner Angio
Niçin aort anevrizması tedavi edilir
Rüptür risk faktörleri 1. Anevrizmanın çapı 2. Genişleme hızı 3. Anevrizmanın yaygınlığı 4. Yaş 5. Kadın cinsiyet 6. Kontrolsuz hipertansiyon 7. Sigara içiciliği 8. KOAH 9. KBY 10. Etyolojik faktör (marfan sendromu)
Ameliyat endikasyonları 1. Asendan aort anevrizması genişlemesine bağlı semptomlar 2. Aortik kapak yetmezliğine bağlı semptomlar 3. Kistik medial nekroz veya marfan sendromunda aort çapı 5-5,5 cm ve üstünde ise 4. Konj. Biküspit aortaà AVR gerekiyorsa asendan aorta 4,5-5 cm ve üzeri ise
Yapılan ameliyatlar 1. Wrapping 2. Tailoring aortoplasti 3. Supra koroner greft replasmanı 4. Benthal operasyonu 5. Cabrol operasyonu 6. Modifiye Cabrol 7. Etekli benthal operasyonu 8. Valve-spareing asendan aort replasmanı 9. Stentsiz domuz aortik kök protezleri
Video
Sonuçlar 1. Perioperatif morbidite - Kanama nedeniyle reexplorasyon %2-11 - Nörolojik defisit %2-5 - Postop inotrop ve aritmi %20-35 - Uzamış ventilasyon %10 - Kalp bloğu %7 - Renal yetmezlik %6 - Yeni MI %3 - enfeksiyon 2. Mortalite %2.2-10 son yıllarda %3-5 3. Uzun dönem yaşam - 5 yıllık yaşam şansı %66-82 - 10 yıllık yaşam şansı %54-73 4. Geç komplikasyonlar - Pseudoanevrizma - Greft infeksiyonu - Yeni nativ damar anevrizma gelişimi - Yeni aort kapak yetmezliği
Arkus aorta anevrizması Ameliyat endikasyonları 1. Aortik arch anevrizması genişlemesine bağlı semptomatik ise 2. Anevrizma çapı 5,5-6 cm üzeri ise 3. Progresif genişleme mevcutsa 4. Aortik arch anevrizması sıklıkla asendan veya desendan aort anevrizması ile iştirakte ise 5. Aterosklerotik hastalık olanlarda 4 mm den daha kalın aterosklerotik plak serebral emboli için risk 6. Pedinkülated mobil aterom plağı varlığı operasyon endikasyonu
Arkus aorta anevrizması Yapılan cerrahiler: 1. Hemiarch replasmanı 2. Arkus aorta replasmanı 3. Elefant trunk yöntemi 4. Arch first tekniği
Beyin koruma yöntemleri 1. Derin hipotermik sirkülatuar arrest (HSA) 18 C de 30. dak. Güvenli 40. dak geri dönüşlü serebral olaylar >40 dak. Mortalite ve morbidite riski çok yüksek 2. HSA + Retrograd serebral perfüzyon 3. HSA + Antegrad serebral perfüzyon - Arkus dallarının balonlu kateterle selektif kanulasyonu - Arkus dallarının grefte anastomoz edilip greften perfüze edilmesi - Aksiller arter kanulasyonu ve selektif antegrad serebral perfüzyon 4. Ilımlı hipotermiyle antegrad serebral perfüzyon 5. Serebropleji (Bachet metodu)
Retrograd Serebral perfüzyon Muhtemel faydaları: - Hava, partikül embolisini temizler - Beyne O2 sağlamak - Oluşan asit ürünleri ortamdan uzaklaştırmak - Beyindeki düşük ısının devamı Dezavantajları: - Az miktarda kanın beyne ulaştığı - Partikül temizlemesi için yüksek basınç gerekli bu da beyin ödemi riskini arttırmaktadır.
Beyin korumada ek işlemler Perfüzat ısısı ile hasta ısısı arası 10 C kadar olmalı fazlası zararlı Derin hipotermi sırası baş etrafına buz konması Derin hipotermi öncesi steroid yapılması Hiperglisemiden kaçınma
Torakoabdominal aort anevrizması Etyoloji: 1. Dejeneratif aterosklerotik 2. Kronik diseksiyon 3. Kistik medial nekroz 4. Marfan sendrom 5. Aortitler 6. Mikotik 7. Travma
Crawford Sınıflandırması Tip 1: Sol subklavian arter distalinden çölyak yada renal arterlere kadar uzanan anevrizma Tip 2: Sol subklavian arter distalinden iliac bufirkasyona kadar giden Tip 3: Middesendan aortadan iliac bifurkasyona kadar giden Tip 4: Diyafragma seviyesinden başlayıp iliac bufirkasyona kadar giden Tip 5: Middesendan aortadan başlayıp renal arter çıkışına kadar uzanan
Semptom ve klinik Genelde asemptomatik Semptomatik olanlarda 1. Ağrı 2. Yandaş organlara bası - rekürren larengeal sinir basısı - özefagus basısı - bronş basısı - vertebral kolon basısı, erozyon 3. Renal, viseral ve alt ekstremite arterlerine emboli 4. Spinal kordu besleyen arterlerin tromboze olması veya embolisi 5. Safra yolları tıkanması, sarılık 6. Aortokaval fistül 7. Pulsatil kitle
Cerrahi teknik ve spinal kord koruma yöntemleri 1. Basit klempaj (<30 dak. Altı) 2. Sequential klemp teknik 3. Distal perfüzyon - Basit got şantı - Aktif SEntrifugal şant - CPB 4. Kritik inter kostal arterlerin reimplantasyonu -Adamskiewicz arter T7-L4 (T10) 5. BOS drenajı Serebrospinal sistem perfüzyon basıncı= Ortalama sistemik arteryel basınç- BOS basıncı 6. Hipotermi - Lokal - Sistemik 7. İskemik toleransı artırmak için steroid, kalsiyun kanal blokerleri, vazodilatatör tedavi 8. Spinal kord iskemisinin intraoperatif tanınması (SSEPS ve MEP monitirizasyonu)
Erken: 1. Parapleji %16 2. Akut Böbrek yet %18 3. Solunum Yet %33 4. GIS komplikasyonu 5. Koagulopati 6. Sepsis Geç: 1. Pseudoanevrizma 2. Greft trombozu 3. Greft infeksiyonu 4. Aortoenterik fistül 5. Aortokaval fistül Komplikasyonlar