Otizmin Erken Tanýsý ve Önemi

Otizmin Erken Tanýsý ve Önemi Dr. Þahin Bodur*, Dr. A. Þebnem Soysal** Ýlk olarak Kanner (1943) tarafýndan týp yazýnýna kazandýrýlan otizm; kýsýtlanmýþ, yinelenen davranýþ örüntüleri, toplumsallaþmada, sözlü ve sözel olmayan iletiþimde bozukluk gibi çekirdek belirtileri olan süregen bir bozukluktur. Kanner'in, otizmi tanýmlamasýnýn ardýndan, bugüne dek yapýlan biyolojik, psikolojik ve klinik araþtýrmalar sonucunda, hastalýða bakýþ açýsý epey deðiþikliðe uðramýþtýr. Önceleri otizmin, anababanýn tutumu, sevgi yoksunluðu ya da sosyal iliþki kurma konusunda duyulan korkudan kaynaklandýðý sanýlmaktaydý. Son 20 yýldýr otizmin, çocuðun yetiþtirilme biçimi ya da geçmiþ yaþantýsýyla ilintili olmadýðý, nörobiyolojik bir etiyolojiye sahip olduðu görüþü aðýrlýk kazanmýþtýr. Günümüzde birçok taný sistemi, otizm tanýsýný koymaya yönelik olarak kullanýlmaktadýr. Bu sistemlerin ortak özelliði, otizm tanýsý koymak için üç yeti alanýnda eksiklik olmasý gerektiðini vurgulamalarýdýr. Bu alanlar Tablo1 de verilmiþtir. Tablo 1. Otizm tanýsý koymak için gerekli olan koþullar 1. Ýletiþim ve toplumsal geliþim alanlarýnda bozukluðun olmasý. 2. Yineleyici, sýnýrlayýcý ilgi ve davranýþlar. 3. Bu alanlardaki bozukluklarýn 30 ay öncesinden görülmesi. 1. Ýletiþim ve sosyal geliþim alanlarýnda bozukluðun olmasý Otistik bireylerin toplumsal iliþkiler sýrasýnda yaþadýklarý güçlükler ve sapmalar, otizmin en belirgin özelliðidir. Otizm anababayla bað kuramama, diðer kiþilere de baðlanma geliþtirememe ile kendisini göstermektedir. Genellikle otistik çocuklarýn anne ve babalarý çocuklarýnýn kendilerine gereksinim duymadýklarýný düþünmektedirler. Genellikle iyi huylu ve hiç aðlamayan bebekler olarak tanýnan otistik bebeklerin, normal bebeklerden farklý biçimde aðladýklarýný gösteren araþtýrma bulgularý vardýr. Otistikler, öpülmeye, kucaklanmaya ve sevilmeye karþý kayýtsýz kalabildikleri gibi, zaman zaman da aþýrý tepkiler vererek kendilerine gösterilen ilgiye karþý çýkmaktadýrlar. Bebeklik dönemine iliþkin en önemli belirti ise göz iliþkisi kuramamalarýdýr. Otistik çocuklar okul öncesi dönemde yaþýtlarý ile iliþki kurup geliþtiremezler. Genellikle tek baþlarýna yapabilecekleri iþlerle uðraþýrlar. Diðer çocuklarýn oyunlarýna katýlmazlar. Cansýz nesnelere geliþtirdikleri baðlanma, insanlara geliþtirdikleri baðlanmadan daha belirgindir. Dil geliþimindeki gecikme, otistik çocuklarýn ailelerinin genellikle ilk dikkatini çeken belirtidir. Otizmin tanýsýnda, bu hastalýkta görülen dil ve iletiþim alanýndaki bozukluklarýn belirlenmesi yararlý olur. Otistik çocuklarýn, dili bir iletiþim aracý olarak kullanabilme becerilerinde ciddi eksiklikler vardýr. Dil ve iletiþim güçlükleri konuþma dilinin gecikmesi ya da hiç geliþmemesi, diðerleri tarafýndan baþlatýlan konuþmaya tepki vermeme, karþýlýklý konuþma baþlatmama ve sürdürmeme, stereotipik ve yineleyici dil kullanýmý, kiþi zamirlerini karýþtýrma, sözcükleri kendine özgü kullanma, konuþmanýn entronasyonu, ritmi ve vurgulanmasýndaki anormallikler baþlýklarý altýnda toplanabilir. Bu baþlýklar sýrasý ile ele alýnacak olursa: Konuþmanýn gecikmesi ya da hiç geliþmemesi diðer iletiþim yollarý (jest, mimik ve iþaret gibi) kullanarak da kapatýlamayan bir durumdur. Çünkü, otistik çocuklar sözsüz iletiþimde de sorunlar yaþamaktadýrlar. Özellikle iletiþimde kullanýlan yüz ifadesi, beden dilini kullanma ve anlama, hayret ve sempati gibi duygusal jest ve mimiklerin kullanýmý bakýmýndan, otistik çocuklarýn yaþýtlarýnýn düzeyine ulaþamadýklarý belirlenmiþtir. Otistik çocuklar bir þey söylendiðinde duymuyormuþ izlenimi yaratýrlar; örneðin adlarý söylendiðinde bile tepki vermezler. Gereksinimlerini karþýlamak dýþýnda kendiliðinden iletiþim amaçlý bir konuþma baþlatmazlar. Otistik çocuklarýn, kendilerine özgü konuþma biçimleri vardýr. Daha çok stereotipik ve yineleyici dil kullanýmýnýn egemen olduðu bu biçim ekolalik konuþma olarak adlandýrýlmaktadýr. Ekolalik konuþma, anýnda ve gecikmeli olarak iki biçimde görülebilir. Anýnda ekolali, o anda *Arþ. Gör.; Gazi Ü. Týp Fak. Çocuk Psikiyatrisi AD, Ankara ** Uzm. Psk., Gazi Ü. Týp Fak. Çocuk Psikiyatrisi AD, Ankara 2004 cilt 13 sayý 10 394

duyulan bir sesin yinelenmesidir. Örneðin; annenin çocuðuna "Ýçecek bir þey ister misin?" sorusunu, çocuðun aynen yinelemesi gibi. Gecikmeli ekolali ise, saatler ya da günler öncesinden duyulmuþ olan bir sesin, örneðin bir reklamýn cýngýlýnýn, baðlam olarak uygunsuz bir biçimde yinelenmesidir. Bu çocuklar ayný zamanda zamirleri ters kullanabilirler. Örneðin, "Ben kurabiye istiyorum" yerine "Sen kurabiye istiyorsun" derler. Otistiklerin, konuþmasý mekaniktir ve iletiþimsel olmaktan çok uyarýcýdýr. 2. Yineleyici, sýnýrlayýcý ilgi ve davranýþlar Otizmin diðer bir belirgin özelliði ise, sýnýrlý ve yineleyici davranýþlar ve ilgilerdir. Otistik çocuklarýn dönen eþyalara karþý büyük bir ilgileri vardýr. Dönen bir plaðý saatlerce izleyebilirler ya da bir topacý saatlerce çevirebilirler. "Sevginin Mucizesi" adlý filmdeki otistik çocuðun saatlerce tabak çevirmesi bu durumu açýklayan bir örnektir. Otistik çocuklar, nesnelerin duyumsal özellikleriyle aþýrý ilgilenebilirler. Örneðin nesneleri koklayýp, aðýzlarýna alabilirler. Kendilerinin ya da çevrelerinin günlük iþlevlerinde ve çevresel koþullarýndaki deðiþikliklere olaðanüstü tepkiler verebilirler. Otistik çocuklar "aynýlýðýn korunmasý" konusunda aþýrý ýsrarcý davranmaktadýrlar. Aynýlýðýn korunmasý saplantýsýnýn, çocuðun dil yetilerini de etkilediði bilinmektedir. Otistik çocuklar genellikle, ayný sözcük ya da sözcük grubunun kullanýlmasý konusunda ýsrarcý olabilecekleri gibi, standart sorular sorup bunlara ayný yanýtlarýn verilmesini beklerler. Bu çocuklarýn katý alýþkanlýklar geliþtirdikleri görülmektedir. Örneðin, yalnýzca belli türde giysiler giymek, belli yiyecekleri yemek ya da okula hep ayný yolu izleyerek gitmek gibi. Bu çocuklar çevrelerindeki küçük bir deðiþikliðe karþý - mobilyalarýn yerinin deðiþtirilmesi gibi- aþýrý duyarlýdýrlar ve sert tepkiler verirler. Kaybolan nesnenin týpkýsý olan bir baþkasý verilse bile, þaþýrtýcý bir biçimde deðiþikliði anlarlar ve o nesneyi kabul etmezler. Otistik çocuklar genellikle kendilerini uyarýcý davranýþlar sergilerler. Çevredekiler tarafýndan garip olarak nitelendirilen, stereotipik hareketleri -parmak ucunda yürüme, dönme, el çýrpma- ya da daha az fark edilen etkinlikleri -bir dokuyu ovalamak, nesne koklamak- olabilir. Bunlarýn duyumsal geribildirimden baþka hiçbir iþlevleri yok gibidir. Eðer izin verilirse, otistik çocuklar bu davranýþlarý ile uzun süreli olarak kendi kendilerini uyarýrlar. Bu durum, çocuklarýn bakým, eðitim ve diðer doðru etkinlikleri öðrenmelerine engel oluþturmaktadýr. Otistik çocuklarýn sergiledikleri en tehlikeli davranýþ, kendini yaralama davranýþýdýr. Bu otistik çocuðun vücuduna verdiði zararlarlarý tanýmlamak için kullanýlan bir terimdir. En sýk görülen kendini yaralama davranýþlarý, baþý bir yere vurma ve kendini ýsýrmadýr. Bunlara ek olarak, yüzünü týrmalama, saç çekme, dirsek ya da bacaklarý bir yerlere vurma gibi davranýþlar da görülmektedir. Kendini yaralama yaþamsal tehlike oluþturacak boyutlara ulaþabilir. Otistik çocuklarda duygularýn uygunsuz biçimde dile getirilmesi de belirgindir. Birçok otistik çocuk, korktuklarýnda ya da yaralandýklarýnda, gülmek gibi uygun olmayan tepkiler sergileyebilirler. Nedensiz yere aðlayýp öfke nöbeti geçirebilirler. Genellikle tehlikeli durumlarda korkusuzca davranýrlar. Bununla birlikte, hiç beklenmedik -susam, silgi ya da ot gibi- nesnelere karþý yoðun ve mantýksýz korkular sergilerler. Kanner' ýn otistik çocuklarýn "normal" zeka düzeyinde olduklarý biçimindeki ilk gözlemleri günümüzde geçerliðini yitirmiþtir. Otistik çocuklarýn yaklaþýk olarak %80'ni, Wechsler Çocuklar Ýçin Zeka Ölçeði nden (WISC-R) 70'in altýnda puanlar almaktadýrlar. Bununla birlikte bazý otistik çocuklarýn matematik, müzik ve mekanik gibi alanlarda üstün yetenekler sergilediklerini gösteren araþtýrma bulgularý vardýr. 3. Bu alanlardaki anormalliklerin 30 ay öncesinden görülmesi Araþtýrmacý ve klinisyenler, otizme özgü anormal geliþimin bazý göstergelerinin 30 ay öncesinden baþladýðý görüþü üzerinde uzlaþmýþlardýr. Son yýllarda yapýlan araþtýrmalarýn, daha erken dönemlerde otizmi belirlemenin olasý olup olmadýðý konusunda yoðunlaþtýðý görülmektedir (Lord ve Ward, 1993). Birçok otistik çocuðun, anne ve babasý, geliþim basamaklarý açýsýndan çocuklarýnda iki yaþ, hatta daha öncesinden anormallikler ya da gecikmeler tanýmlamaktadýrlar (Özusta, 1996). Normalde yeni doðmuþ bir bebek yaþamýnýn ilk iki, üç, bazen de dört haftasýnda otistik bir yaþam içerisindedir. Çevre ile iliþkisi 2004 cilt 13 sayý 10 395

açlýk, susuzluk, sýcaklýk, soðukluk gibi duyularý ile ilgilidir. Dýþ dünyanýn gerçeklerine ilgisizdir. Anne ya da bir yabancý onun için aynýdýr. Kendisine yakýnlaþmasýna ya da uzaklaþmasýna tepki göstermez. Genellikle üçüncü ya da dördüncü haftada bebekler otistik durumdan çýkmaya baþlarlar. Öncelikle bebek, gereksinimlerini gideren kiþilerin -genellikle bu kiþi annedir- varlýðýný algýlar. Giderek bu bireyle iliþki kuran bebek onu çevresindeki diðer kiþilerden ayýrýr ve yokluðuna tepki gösterir. Oysa otistik bir bebek, annesine gereksinim duymuyor gibidir; seyrek olarak aðlayýp, sýzlanýr ve verilen çeþitli uyaranlara tepkisiz kalýr. Dýþ dünya ile bu bebekler arasýnda sanki giderek kalýnlaþan bir duvar vardýr. Kas tonularý gevþektir. Ýlk altý ayda, normal bebekler gibi bir þeyler istemezler. Ýletiþim becerileri yoktur. Katý yiyecekleri yeme sorunlarý vardýr. Çoðu zaman bu bebeklerle göz göze gelinmez; bakýþlarý adeta baktýðý insanýn ötesine geçer. Tutkun olduklarý nesneyi her yere götürürler. Müziðe karþý ilgili olan bu bebekler oldukça seçicidirler ve yalnýzca beðendikleri müzikleri dinlerler. Konuþmalarý da yaþýtlarýna göre gecikmiþtir. Ýlk bilinen otizm olgusu olan Victor' un gösterdiði belirtiler yukarýda anlatýlanlarý özetler niteliktedir. 1799 yýlýnda beþ yaþýnda iken, Bethlem Kraliyet Hastanesi ne getirilen Victor, iki yaþýndan itibaren güçlükle kontrol edilebilen, dört yaþýna kadar tek bir kelime bile söylemeyen, bebekliðinden beri çocuklarý izlemeyi seven, ancak onlarý yanýna yaklaþtýrmayan, yanlýz oynamayý tercih eden, bir kere duyduðu müziði unutmayarak ýslýkla ayný týnýyý çýkarabilen, konuþmaya baþladýktan sonra kendisinden üçüncü kiþi olarak söz eden bir çocuktur. Çocuklarda görülen psikiyatrik bozukluklar arasýnda otizm en güvenilir taný konulabilen bozukluklardandýr. Amerikan Psikiyatri Birliði nin 1994 yýlýnda öne sürdüðü ölçütlere göre otizm, yaygýn geliþimsel bozukluklar ana baþlýðý altýnda bulunmaktadýr. Bunun nedeni de, otizmde sosyal ve iletiþim alanlarýnda yaþam boyu süren güçlüklerin tanýmlanmasýdýr. Özetle, farklý taný sistemlerinin kullandýðý farklý adlar olarak "otistik sendrom", "bebeklik otizmi" ya da "tipik otistik" tanýlarýnýn koyulabilmesi için, yukarýda aktarýlan üç belirtinin bulunmasý gerekmektedir. Otizm, Otistik Spektrum Bozukluklar la ilgili karmaþýk nörogeliþimsel bozukluklarýn bir protipidir. Otistik Spektrum Bozukluklar Otizmi, Asperger sendromu nu ve Atipik Otizm i kapsar ve her 250 okul öncesi çocuktan birini etkiler. Otizmin temelinde erken prenatal dönemde anormal beyin geliþimi olduðuna iliþkin güçlü kanýtlar vardýr. Otizm tanýsý okul öncesi dönemin sonlarýna kadar taný almasa da, nörogeliþimsel anormallikler bebekler doðduklarýnda vardýr. Nörogeliþimsel kýsýtlýlýklar yaþamlarýnýn ilk aylarý boyunca ilerler. Bu erken kanýtlarýn çoðu, otistik çocuklara sahip anne-babalarýn anlattýklarýndan ve video görüntülerinden elde edilmiþtir. Pek çok otistik belirti yaþamýn erken yaþlarýnda baþlamaktadýr. Bu nedenle, baþlangýç yaþýný çoðu zaman bir taný ölçütü olarak ele almak geçerli olmayabilir. Baþlangýç yaþýna iliþkin bilgilerin aileden alýnmasý sýrasýnda; ailenin konuya ve bebeðin geliþimine duyarlýlýðýnýn deðiþkenliði her zaman zihinde tutulmasý gereken bir durumdur. Belirtiler sýklýkla 30 aydan önce baþlar. Otistik belirtileri geriye doðru belirlemek de olasýdýr. Ýlk yýllarda taný koymaya yardým eden belirtilerin, anne-baba tarafýndan tanýnmasý oldukça zordur. Erken taný ve tedavi kuþkusuz prognozu çok olumlu yönde etkilemektedir. Erken belirtilerin neler olabileceði konusunda ailelerin bilgilendirilmesi bu noktada önem kazanmaktadýr. Bebeðin sessiz, sakin olmasý, seyrek olarak aðlamasý, sosyal iletiþim becerilerinin az olmasý, uzun süreli göz iliþkisi kuramamasý, konuþmanýn gecikmesi dikkat edilmesi gereken parametrelerdir. Saðlýklý bir bebeðin geliþim basamaklarý konusunda ailelerin bilgilendirilmesi, bu aþamada çok önemlidir. Araþtýrma bulgularý ailelerin geliþim basamaklarýndaki aksayýþý 18. aydan sonra fark ettiklerini ve genellikle 2 yaþ dolaylarýnda týbbi yardým alma giriþiminde bulunduklarýný göstermektedir. Baþvuranlarýn ancak %10'una taný konmaktadýr. Temel olarak çocuða yanlýþ taný koymaktan kaçýnmak ve çocuðun yaftalanmasýný engellemek için, otizm tanýsý, belirtiler fark edildikten sonra 2-3 yýla kadar konmamaktadýr. Otizmli çocuklarýn erken tanýmlanmasý, bakýmýn baþlamasý ve okul öncesi yýllardaki erken giriþim, otizmli birçok 2004 cilt 13 sayý 10 396

Tablo 2. Otizm erken taný göstergeleri Göz temasýnda atipiklik, gözle izlemede eksiklik, Ýsme uygun yönelmenin olmamasý, Taklit etmede eksiklik, Sosyal gülümsemenin olmamasý, Etkiye yetersiz tepki, Sosyal ilgi azlýðý ve garip davranýþlar sergileme (sürekli elini bir yere vurma, arabanýn tekerleðini çevirme gibi), Uzun süreli görsel dikkat eksikliði, 6. aylarda daha belirginleþen normal çocuklardan farklý postur ve tonus, Ortamdaki bir nesneye sabitlenme ve olumlu etkileþime girememe, 12. aydan itibaren anlamsýz sesler çýkarma, El-kol-baþ hareketlerinin olmamasý (örneðin:iþaret etme, bay bay yapma) 16. ayda tek sözcüklerin olmamasý, 24. ayda kendiliðinden iki sözcüklü tümcelerin olmamasý, Anne-babanýn oyun ve etkileþim çabalarýna tepki vermeme, Stereotipik hareketler, Yüz ifadesinin olmamasý (sanki duygusuzmuþ izlenimi uyandýrma), Uyaranlara karþý tuhaf tepki (hafif gürültüye abartýlý tepki), Annesine gerek duymuyormuþ izlenimi, bakým verenler tarafýndan anlaþýlmaz ve rahatlatýlamaz huzursuzluk, yiyecekleri katý yeme sorunlarý çocukta belirtilerin iyileþmesiyle sonuçlanmýþtýr. Otizmin erken tanýsý, eðitim planlarýnýn daha erken yapýlmasýný, aile desteðinin ve eðitiminin saðlanmasýný, ailelerin stres ve kederle baþ etmesini ve uygun týbbi bakým ve tedavinin verilmesini kolaylaþtýrmaktadýr. Tüm bu bilgilerin ýþýnda, Tablo 2 de erken taný göstergeleri verilmiþtir. Erken taný göstergeleri Otizmde kesin taný koydurucu bir ölçüt bulunmamaktadýr, ancak erken tanýyý kolaylaþtýracak önemli bazý göstergeler bulunmaktadýr. Geliþimsel izleme/tarama bu noktada daha da önem kazanmaktadýr. Özellikle birinci basamakta verilen ana-çocuk saðlýðý hizmetleri ve saðlam çocuk birimlerinde, çocuk nöroloji kliniklerinde ve çocuk ruh saðlýðý anabilim dallarýndaki geliþim izlem birimleri bu noktada çok önem kazanmaktadýr. Geliþimin (sensitif) ve (spesifik) bilgi saðlayan, uygun geliþimsel sorgulamalarla, üçüncü aydan baþlayarak yaþamýn ilk iki yýlýnda, üçer aylýk aralýklarla izlenmesi ve daha sonra yýlda bir kez bu taramanýn sürdürülmesi gerekmektedir. Bu izlem yalnýzca otizm deðil, dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu, konuþma bozukluðu, motor koordinasyon bozukluðu, zeka gerilikleri ve özel eðitim gerektiren diðer bozukluklarýn belirlenmesi için de önemli bir ipucu niteliðinde olacaktýr. Ülkemizde Bayley Bebekler Ýçin Geliþim Ölçeði I ve II Formlarý, Bayley Çocuklar Ýçin Nörolojik Tarama Skalasý, Ankara Geliþim Envanteri ve Denver Geliþim Tarama Testi kullanýlmaktadýr. Ancak bu ölçekler arasýnda Denver ve Ankara Geliþim Testlerinin özellikle birinci basamakta yaygýnlaþtýrýlmasý, erken giriþim yapýlmasýnda önemli bir adým olacaktýr. Bunlara ek olarak geleneksel geliþimsel kilometre taþlarý olan motor ve dil geliþiminin standardize edilmiþ testlerle karþýlaþtýrýlmasý, standart duruma getirilmiþ ebeveyn bilgi toplama formlarýnýn geliþtirilmesi, anne-baba eðitimine aðýrlýk verilmesi gerekmektedir. Sonuçta otizmin erken tanýsý prognoz açýsýndan oldukça önemlidir.erken taný için özellikle çocuklarýn geliþimsel izlemleri büyük öneme sahiptir. Duyarlý ve özgül bilgi saðlayan uygun tarama anketleri geliþtirilmelidir. Kaynaklar 1- Adams, HE, (eds.). New York: Plenum Press. 2- Akçakýn, M, Normal eðitim gören otistik çocuklarla özel eðitim gören otistik çocuklarýn karþýlaþtýrýldýðý bir izleme çalýþmasý. Psikoloji Dergisi. 1993; 29(8):3-8 3- Akkök, F, ve Sucuoðlu, B, (1988), Otizm' in tedavisinde yeni bir yaklaþým ve bir vaka sunumu. Psikoloji Dergisi, (6), 22, 41-45 4- Aksaz, N, (1990). Otistik çocuklarýn ve öðretilebilir zihinsel özürlü çocuklarýn anne - babalarýnýn kaygý düzeyleri. Psikoloji Dergisi, (7), 25, 14-20. 5- Akþemsettinoðlu, N, (1990). Aslýnda Zordur Analýk. Ankara: Ýlgi Otistik Çocuklarý Koruma Derneði Yayýnlarý. 6- Bhaumic, S, Brainford, D, Mcgrother, C, ve Thorp, C, (1997). Autistic traits in adult with learning disabilities. British Journal of Psychiatri, 170, 502-506. 7- De Giacomo, A. Fombonne, E. 1998. Parental recognition of developmental abnormaliites in autism. Eur. J. Child Adolesc. Psychiatry 7, 131-136 developmental disorders. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 29, 863-872 9- Erman, H. (1997).Otistik belirtiler ve beyin kan akýmýnýn incelenmesi. Uzmanlýk Tezi, Ankara 2004 cilt 13 sayý 10 397

Üniversitesi Týp Fakültesi, Ankara. 10- Fleischer, L. (1993). Yaðmur Adam. (S. Gürtunca, Çev.). Ýstanbul: Real Yayýnlarý. 11- Gümüþçü, Þ. (1990). 6-9 Yaþ grubu otistik çocuklara "önce" ve "sonra" zaman kavramlarýný sözel olarak ifade etme becerisinin kazandýrýlmasýnda "operant þartlanma" ve "tesadüfi öðrenme" yöntemlerinin etkilerinin incelenmesi. Uzmanlýk Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara. 12- Lord, C. ve Ward, M. J. (1993). Autism and pervasive developmental disorders. Comprehensive Handbook of Psychopathology Ýçinde. (2. baský). Sutker, P.B. ve 13- Öztürk, O. (1994). Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. (5. baský.). Ankara: Hekimler Yayýn Birliði. 14- Özusta, Þ. (1996).Otizm taný ve ayýrýcý taný.katký Pediatri Dergisi.5, (17), 850-863. 15- Rogers, S. J., DiLalla, D. L. 1990. Age of symtom onset in young children with pervasive 16- Rutter, M. ve Schopler, E. (1987). Autism and pervasive developmental disorders: Concept and Diagnostic issues. Journal of Autism and Developmental Disorders, 17, 159-86 17- Scheibman, L. ve Charlop, M. H. (1989). Infantile autism. Handbook of Child Psychopathology Ýçinde. Ollendick, T. H. ve Hersen, M. (eds.). London: Plenum Press. 18- Schreibman, L., Charlop, M. H. ve Kurtz, F. P. (1992). Behavioral treatment for children with autism. Handbook of Clinical Behavioral Therapy Ýçinde. (2. baský.). 19- Turner, S. M., Calhoun, K. S. ve Adams, H. E. (eds.). New York: John Wiley & Sons. 20- Schreibman, L. (1988). Specifics of Behavioral Treatment: Otizm. London: Sage Publications. 21- Smith, T. (1993). Autism. Handbook of Effective Psychotherapy Ýçinde. Giles, R. T. (ed.). London: Plenum Press. 22- Sucuoðlu, B. ve Aksaz, N. (1992). Otistik çocuklara baðýmsýz yaþam becerilerinin kazandýrýlmasý. Psikoloji Dergisi, (7), 27, 15-26. 23- Vanlý, L., Yalaz, K., Renda, Y., Yakut, A. (1991).Otistik çocuklarda EEG ve BBT bulgularý.. Türk Psikiyatri Dergisi.2,(1),41-43. 24- Volkmar, F. R., Pauls D...2003 Autism The Lancet Volume 362 1133-1141 25- Werner, E. Dawson, G. Osterlig, J., Dinno, N., 2000. Brief report-recognition of autism spectrum disorder before one year of age: a retrospective study based on home videotapes. J. Autism Dev. Disor. 30, 157-162 26- Yates, A.J. (1984). Behavior Theapy. New York: John Wiley. 27- Yörükoðlu, A. (1993). Çocuk Ruh Saðlýðý.Ýstanbul: Özgür Yayýnlarý. TTB- STE Kredi Puaný ve Kitap Kazananlar Temmuz 2004 sayýmýzdaki Ödüllü Bulmaca dan kredi puaný kazananlar Yýldýz (*) konulmuþ olanlar, TTB Yayýnlarýndan Dr. Mustafa Sütlaþ ýn Köþeli Yazýlar adlý kitabý da kazandýlar. 1- Ýlyas Korkmaz (Antalya), 2- Fatma Bülbül, 3- Aylin Adalý, 4- Gülsen Gengay (Aydýn), 5- M. Ali Gördesli (Balýkesir), 6- Bekir Mert (Bartýn), 7- Muhammet Özeker (Edirne), 8- Þermin Altýnel Uzun, 9- Arife Hüsnigil, 10- Þeniz Þaykol Ünal, 11- Gülsen Yener (Eskiþehir), 12- Cevat Aþkar, 13- Serdal Kanuncu (Hatay), 14- Halil Akyürek (Ýstanbul), 15- Kazým Atilla Öngel, 16- Sebahattin Kabaoðlu (Ýzmir), 17- Ümit Zafer Karakuþ (Kayseri), 18- Cengiz Kaplan, 19- Ýzzet Yýlmaz (Kýrklareli), 20- Ýsmail Cihat Tuna, 21- Seher Yeþilyurt (Kütahya), 22- Mustafa Þahin (Malatya), 23- Bülent Kundak (Manisa), 25- Hami Öner (Sinop), 25- Aynur Þahin, 26- Emel Konur, 27- Mustafa Atasoy, 28- Fatma Canki, 29- Nur Figen Akdað, 30- Mahmut Akdað, 31- Uður Çaðlayan, 32- Mehtap Þen, 33- Cengiz Semercioðlu (Tekirdað), 34- Kezban Ahlat Tabak, 35-Ý. Yýlmaz Alemdar (Zonguldak). 2004 cilt 13 sayý 10 398