Andropoz: Erkek Menopozu mu?

Derleme / Review TAF Prev Med Bull 2013;12(4):471-476 Andropoz: Erkek Menopozu mu? [Andropause: Male Menopause?] ÖZET Andropoz ya da yaşlanmayla ortaya çıkan hipogonadizm terimleri, erkeklerde testosteronun azalması olarak tanımlanmaktadır. Andropoz, erkek menopozu olarak da adlandırılmaktadır. Andropoz ile menopoz arasında benzerlikler olsa da her iki durum arasında farklılıklar bulunmaktadır. Menopoz, östrojen ve progesteron hormonlarında ani bir düşme ile ortaya çıkarken; andropozda, yaşın ilerlemesiyle birlikte testosteron hormonunda yavaş yavaş azalma görülür. Menopozda fertilite tamamen ortadan kalkarken, andropozda fertilite çok ileri yaşlara kadar devam edebilmektedir. Bu makalede, andropoz terimi, belirtileri, tedavisi hakkında güncel bilgileri gözden geçirmek amaçlanmıştır. Sağlık çalışanları andropoz konusunda daha duyarlı olmalı ve hastaları hormon replasman tadavisi hakkında yeteri kadar bilgilendirmelidir. SUMMARY Andropause, or age-related hypogonadism, is a term to describe a decline in testosterone in men. Other terminology for andropause includes male menopause. Although andropause implies an analogy to menopause in women, there are a number of differences between the two conditions. In contrast to menopause, which is associated with a sudden decline in estrogen and progesterone, men experience a gradual and slow decline in testosterone. And as fertility persists until very old age, the andropause, as equivalent of the menopause, does not exist. The purpose of this article is to review current knowledge about the male menopause term, signs, treatment. The healthcare practitioner should more sensitive about andropause and they should inform patients about the hormone replacement therapy. Selda İldan Çalım 1 Ahsen Şirin 2 1 Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Manisa; 2 İstanbul Bilim Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Anahtar Kelimeler: Andropoz, Menopoz, Erkek Sağlığı, Yaşlı Erkek Key Words: Andropause, Menopause, Men's Health, Old Men Sorumlu yazar/ Corresponding author: Selda İldan Çalım Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Maisa,Türkiye seldaildan@gmail.com Gönderme Tarihi/Date of Submission: 23.07.2012, Kabul Tarihi/Date of Acceptance: 14.02.2013 DOI: : 10.5455/pmb 1-1343051432 GİRİŞ Erkekler ve kadınlarda yaş ile birlikte gonadal fonksiyonların azalmasına bağlı olarak bazı klinik semptomlar yaşanmaktadır. Orta yaşın üzerindeki erkeklerde yaşın ilerlemesine paralel olarak ortaya çıkan bazı belirtiler, kadınlardaki menopoza oldukça benzerdir (1-4). Orta yaş kadınlar ve erkeklerde görülen, cinsel istekte ve seksüel aktivitede azalma, kemik mineral yoğunluğunun azalması, abdominal obezite bazı ortak klinik semptomlardandır (2). Kadınların üreme yeteneğinin sona erdiği yıllar olarak bilinen menopoz, hemen hemen herkes tarafından bilinmesine rağmen, erkeklerin de andropoz olarak adlandırılan ve menopoza benzer geçiş dönemini yaşadığı pek bilinmemektedir (1,5). Kadınlarda menopozla birlikte üreme özellikleri tamamen ve akut olarak bitmesine karşın, erkeklerde üreme kapasitesi ilerleyen yaşa rağmen devam etmektedir (6-9). Andropoz (andropause) terimi Yunanca andro erkek ve pause durmak anlamına gelen kelimelerinden oluşmaktadır. Testesteron düzeyinin belli bir yaştan sonra azalmaya başlaması ile karakterize olan andropoz, kadınlardaki menopoz gibi overlerde östrojen üretiminin hızla ve tama yakın biçimde kesilmesi ile birebir örtüşmemektedir. Bu nedenle, erkeklerdeki tablonun andropoz olarak adlandırılmasına bazı bilimsel çevrelerden itirazlar gelmiştir. (1,10,11). Andropoz ne bir hastalık ne de bazı erkelerde yaşlandıkça ortaya çıkan orta yaş krizi olarak kabul edilmektedir. Orta yaş krizlerinin çoğu andropozdan 10-20 yıl önce görülmekte ve kadınlardaki pre ya da perimenopoz belirtilerine benzer başlangıç semptomları yaşanmaktadır (5). Androjenler %90'ı testislerden, %10'u böbrek üstü bezlerinden salgılanan ve vücutta değişik oranlarda www.korhek.org 471

biyolojik etki gösteren steroid yapıda 5 hormondur. Bunlar, testosteron, dihidrotestosteron, androstenedion, dehidroepiandrosteron (DHEA) ve dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S)'dır. Testosteronun %30 u kan dolaşımında seks hormon bağlayan globulin (SHBG) e sıkı bağla; %68 i albümine gevşek bağla bağlıdır. Testosteronun %2 si ise kanda serbest halde bulunmaktadır. Albümine gevşek bağla bağlı olan testosteron efektiftir (6,12). Serbest testosteron 40 yaşından sonra %1-2 oranında düşmektedir. Testosteron, erkeklerde sekonder seks karakterlerinin ortaya çıkmasından, anabolik etkisi ile kas, kemik, kemik iliği (eritropoez), immün sistem ve beyindeki metabolik olayların düzenlenmesine kadar birçok olayda görev alır. Vücutta azot tutulumunu sağlayarak, kas ve kemik oluşumunu indüklerler. Kas, kemik, sinir sistemi, prostat, kemik iliği gibi organlarda da etki yaparak osteoporoz ve kas gücüne olumlu etki ederler. Bunların dışında libido ve cinsel arzuda baskın bir etkisi de mevcuttur. Ereksiyon mekanizmasının her basamağında rol alırlar. Özellikle gece ereksiyonlarını ve seksüel davranışları düzenlerler. Diğer yandan tüm yaşam boyunca bilişsel fonksiyonların gelişiminde rol oynarlar (6,13-16). Yaşlanmayla birlikte erkeklerde hipotalamushipofiz-gonad ekseni fonksiyonlarında progresif azalma olur. Testosteron seviyesi gerek santral (hipofizer) gerekse periferik (testiküler) mekanizmalarıyla azalır (1,4,6,7,17). Testosteron hormonundaki düşüşün yavaş olması ve erkeklerde bu duruma karşı oluşan yanıtın farklılıklar göstermesi andropozun fark edilmesini güçleştirmektedir. Ayrıca, erkeklerin semptomlar hakkında kolayca konuşamaması; sağlık bakım arayışlarının kadınlara göre daha az olması; yaşanan cinsel problemlerin kültürel değerler nedeniyle gizli tutulmaya çalışılması tanıyı zorlaştıran diğer nedenlerdir (5,9,14). Andropoz ile ilgili toplumsal farkındalığın arttırılması, sağlığı koruma ve yükseltme davranışlarının gelişmesini sağlayacaktır. TANIM Andropozun varlığı ve tanımı yıllarca tartışma konusu olmuştur. Son yıllara andropoz, hormon eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkan gerçek fizyolojik bir durum olarak kabul edilse de hala andropozun gerçek tanımı üzerine tam bir karara varılamamıştır. Bazı uzmanlar andropozu penil ereksiyon yetersizliği olarak tanımlarken, diğerleri hormon düzeyindeki belirgin düşüşün varlığı olarak tanımlamıştır. Fakat uzmanların çoğu andropozun yaşa bağlı testosteron, DHEA ve diğer hormonlardaki düşüşün etkileri olduğu konusunda hemfikirdir (5,10,11). Erkek menopozuna dair bilgiler 1930 yılından beri literatürde görülmektedir. Erkek menopozu terimi, andropoz, klimakterik erkek ve erkekliğin durması olarak da kullanılmaktadır (10,15). Erkeklik hormonlarında azalmaya bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel ve emosyonel değişiklikler bir Sendrom olarak da tanımlanmaktadır. Paris te 2003 yılında Dünya Sağlık Örgütü nün (WHO) toplantısında ve 2004 yılında Prag da düzenlenen Yaşlanan Erkek Kongresi nde, uzmanlar erkek menopozu terimi yerine kullanılabilir farklı iki terim tanımlamışlardır. Bunlardan biri, Ageing Male Syndrome (AMS) (Yaşlanan Erkek Sendromu), diğeri ise Geç Başlayan Hipogonadizm dir (10). Yaşlanan erkekte yaşa bağlı olarak gelişen androjen düşüşünün tam olmaması ve bu düşüşün yavaş gerçekleşmesi nedeniyle andropoz terimine karşılık ADAM (Androgen Decline in Aging Male- Yaşlanan erkekte androjen azlığı), PADAM (Partial or Progressive Androgen Deficiency of the Aging Male-Yaşlanan erkekte kısmen ya da ilerleyici androjen eksikliği) ya da büyüme hormonu gibi diğer hormonlardaki azalmanın etkisi de göz önüne alınarak PEDAM (Partial Endocrine Deficiency of the Aging Male-Yaşlanan erkekte kısmi endokrin eksikliği) ifadeleri de tercih edilmektedir (4,6). EPİDEMİYOLOJİ ADAM'ın prevelansı tam olarak bilinmemektedir. Ancak günümüzde yaşlı popülâsyonun artması ile birlikte bu kliniğin de artış göstereceği beklenebilmektedir, 20. yüzyılın son 10 yılında bir milyar artan dünya nüfusunun, 25 yıl içerisinde tahminen iki milyar civarında artacağı tahmin edilmektedir. Yaşam beklentisindeki artışla birlikte yaşlı popülâsyonunun neredeyse üç katına çıkması beklenmektedir (18). Yapılan araştırmalarda 39-70 yaşları arasındaki erkeklerde, serum serbest testosteron seviyelerinin yılda yaklaşık %1,2 oranında düştüğü gösterilmiştir, 65 yaş üstü erkeklerin yaklaşık % 25-50 sinde biyoyararlanılabilir testosteron düzeylerinde düşüş gerçekleşmekte ve androjen replasman (eksik hormonun yerine dışarıdan yapay olanı verme) tedavisi gerektirecek belirtiler ortaya çıkmaktadır. Elbette yaştan bağımsız olarak, genetik bozukluklar, şişmanlık, çeşitli hormonal dengesizlikler (büyüme hormonu, tiroid hormonları, insülin), alkol, stres ve kronik hastalıklar, testiste travma, malnutrisyon ve çeşitli ilaçlar ( kemoteropik ajanlar, kortikosteroidler, 472 www.korhek.org

marihuana, opioidler, ketokonazol) kan testosteron düzeylerinde düşmeye sebep olabilmektedir (6,15,17-19). Ortalama yaşam süresinin uzamasıyla andropoza ve yaşlanmaya bağlı sorunlar da artmıştır. Türkiye de 40 ile 70 yaş arasındaki erkeklerin % 52 sinde cinsel performansta ve istekte azalma olduğu, ancak doktor başvurusunun azlığına bağlı bu rakamların gerçeğin oldukça altında kaldığı tahmin edilmektedir (6,18). Androjen hormonlarının azalmasıyla birlikte erkeklerde ilerleyen yaşa bağlı fiziksel ve zihinsel değişiklikler, klinik bir tabloya dönüşmektedir. ANDROPOZ İLE İLİŞKİLİ SEMPTOMLAR 1. Cinsel istekte ve özellikle gece ereksiyonlarında olmak üzere ereksiyon kalitesinde azalma, erektil disfonksiyon 2. Davranışsal değişiklikler, entellektüel kapasitede azalma, unutkanlık, yorgunluk, depresyon ve sinirlilik hali, konsantrasyon yeteneğinin azalması 3. Vücut kitlesinde, özellikle kas yoğunluğu ve gücünde azalma 4. Vücut kıllarında azalma (özellikle koltukaltı ve genital bölgede), kellik, deri değişiklikleri 5. Osteoporoza neden olan kemik mineral yoğunluğunda azalma 6. Prostat hipertrofisi, üriner problemler 7. Viseral yağ dokusunda artış (özellikle karın bölgesinde yağlanma), kolesterol, trigliserid ve insülin seviyelerinde yükselme, hipertansiyon, koroner arter elastikiyette azalma, kalp kaslarının zayıflaması kalp krizi riskinde artış (5,6,9,12,15,18-20) Testosteron en önemli erkek seks hormonu olup hücre metabolizmasında ve çoğalmasında önemli görevleri vardır. Bu nedenle eksikliğinde tüm sistemleri ilgilendiren problemlere yol açabilmektedir. Yapılan araştırmalarda, düşük testosteron düzeyinin özellikle kan testosteron düzeyinin 90 ng/dl nin altında olan erkeklerde kalp krizi riskini arttırdığı saptanmıştır (3). Yaşlanan erkekte androjen seviyelerindeki düşme kabul görmüş bir durum olmakla birlikte andropoz tablosunun ortaya çıkışından tek başına testosteron seviyesindeki düşüş sorumlu değildir (6,13,15). Erkeklerde testosteron hormonunuda düşüşün görüldüğü periyotta östrojen hormonu düzeyinde % 50 oranında yükselmenin görülmesi erkek hormon dengelerini büyük ölçüde değiştirmektedir (10). Calvaresi ve Bryan (2003), Avusturalya da, 39-65 yaş arası erkekler ve kadınların yaşadıkları somatik, psikolojik ve vazomotor semptomları araştırdıkları çalışmada; kadınların erkeklere oranla daha fazla oranda ve erkeklerden daha farklı semptomlardan yakındıkları saptanmıştır. Kadınlar ve erkeklerin yaşadıkları semptomlar ile fizyolojik ve psikolojik iyi olma durumları arasındaki ilişki anlamlı bulunmuştur (21). Yaşa bağlı hipogonadizm ile birlikte, anksiyete, sinirlilik, konsantrasyon problemi, motivasyon eksikliği, sürekli kendini iyi hissetmeme ruh hali, depresif durum gibi psikolojik semptomlar ortaya çıkabilmektedir. Yapılan çalışmalarda, yaşla birlikte düşen testosteron düzeyi ile depresyon belirtileri arasında anlamlı ilişki bulunurken, bazı çalışmalarda ise anlamlı bir fark olmadığını belirtmektedir. Delhez, Hansenne ve Legros un (2003), serbest testosteron düzeyi ile psikolojik semptomlar ve yaşam kalitesi ilişkisinin karşılaştırdığı çalışmada; psikolojik semptomlar ve yaşam kalitesinin hipogonadizmle ilişkili olmadığı bulunmuştur. Andropoz un, spesifik psikolojik semptomlarla karekterize olmadığı, fakat patolojik olarak tanımlanmayacak bazı depresif semptomlarla ilişkili olabileceği belirtilmektedir (2). TEDAVİ Andropoz tedavisi, menopoz tedavisinde kullanılan hormon replasman tedavisi gibi tartışmalı bir konudur. Andropoz tedavisinin güvenirliği ve etkinliği ile ilgili halen yeteri kadar kanıt yoktur (13,22,23). Hipogonadizm medikal olarak tedavi edilebilmektedir. Tedavinin amacı cinsel hayatın yeniden yapılandırılması ile birlikte libido ve kendini iyi hissetme halinin yeniden hastaya kazandırılmasıdır. Androjen tedavisi ile birlikte kemik yoğunluğu düzenlenmekte, büyüme hormonu seviyesi normale dönmekle, kas gücü ve mental fonksiyonlar belirgin derecede toparlanmaktadır (5,6,18,19). Tedaviye, riskleri ve faydaları düşünülerek hastayla birlikte karar verilmelidir. Hormon replasman tedavisi, bölgesel yağlanmayı azaltma, kırıkları ve osteoporoz riskini azaltma, depresyonu azaltma, enerjiyi arttırma, libido ve cinsel fonksiyonları düzeltme, bilişsel fonksiyonları geliştirme, kan hücrelerinin yeteri kadar yapımı gibi potansiyel yararları olmalıdır (24). www.korhek.org 473

Oral Preparatlar Çoğu oral ajan hepatik metabolizmaya uğradığından yeterli serum testosteron konsantrasyonunu sağlamakta başarısız olabilir. Tedavi dozu testosteron eksikliğine, vücut yüzeyine, şişmanlığa ve klinik yanıta bağlı olarak 120-200 mg total dozda, üçe bölünmüş şekilde önerilir (18). İntramusküler Enjeksiyonlar Genellikle uzun etkili ajanlardır. Enjeksiyon sonrası 72 saatte maksimum kan seviyesine ulaşırlar ve 10-14 gün içerisinde fizyolojik sınırın altına düşerler. Enjeksiyonlar çok keyifli olmadığı gibi ritmik testosteron seviyesini de sağlayamazlar. İlk bir kaç gün içerisinde fizyolojik sınırın çok üzerinde seyreden testosteron, jinekomastiye ve meme hassasiyetine neden olabilmektedir. Her 2-4 haftada bir 200-400 mg dozunda uygulanırlar (18,25). Transdermal Testosteron Tedavisi (TTT) Son zamanlarda gündeme gelen daha pahalı ancak daha fizyolojik bir tedavi şeklidir. Skrotal veya skrotum dışı deride kullanılan formları vardır. Deri yoluyla emilen elemental testosteron, fizyolojik testosteron salınımına yakın bir diurnal ritim sağlar. TTT gece yatarken deriye yapıştırılır böylece sabahları maksimum testosteron seviyesi sağlanmış olur (18,20,25). Elli yaşın altındaki hipogonad erkeklerde testosteron replasman tedavisi libido ve cinsel aktivite problemlerini, erektil disfonksiyonu düzeltmektedir. Testosteron içeren oral tabletler, kapsüller, intramusküler ajanlar, kısa veya uzun etkili implantlar, skrotal ve nonskrotal transdermal ajanlar tedavi amaçlı kullanılmaktadır (5,6,7,18,19,20). Nazal sprey şeklinde testosteron preparatları da geliştirilmektedir. Androjen replasman tedavisi olan erkeklerin belirli aralıklarla uzman kişiler tarafından izlenmesi gereklidir. Plazma testosteron düzeyinin tayini testosteron dozunun ve/veya doz sıklığının ayarlanması için önemlidir (7,18,26). Yapılan çalışmalar, hormon replasman tedavisinin kısa süreli kullanımın daha güvenli olduğunu belirtmektedir (4,12,22). Hormon Replasman Tedavisinin Etkileri Kemik kitlesini arttırır, kırıkları engeller Kas kitlesini arttırır Kasları ve fiziksel işlevleri güçlendirir Libido ve erektil disfonksiyonu düzeltir Ruh halini düzeltir Kardiyovasküler riski azaltır (5,12,18,19,20,26) Hormon Replasman Tedavisinin Yan Etkileri Sıvı tutulumu Jinekomasti Polisitemi Kardiyovasküler risk Karaciğer toksisitesi Uyku apnesini kötüleştirir Klinik olarak belirgin olan benign ya da malign prostat hastalığını hızlandırır (12,13,18,20,26). Erişkin hipogonad erkeklerde, prostat kanseri ve meme kanseri, androjen replasman tedavisinin kesinlikle kontrendike olduğu iki hastalıktır (7,12,13). Enjeksiyon tedavisinde genellikle sentetik testosteronlar kullanıldığı için, bunun yerine doğal testosteron içeren diğer tedavi şekillerinin (jel, krem, patch) kullanılması önerilmektedir (20). Mudali and Dobs (2004), hipogonadizmi olan 19-68 yaş arasındaki erkeklere hormon replasman tedavisinde transdermal testosteron jel ve patch uygulamıştır. Tedavi süresince serum testosteron düzeyinin artışıyla doğru orantılı olarak vücut yağ kütlesinin azaldığı ve vücut kas kütlesinin arttığı görülmüştür. Çalışma sonucunda, hipogonadizm sonucu vücut kas kütlesi azalan ve vücut yağ oranı fazla olan erkeklerde, kontrendikasyonu yoksa hormon replasman tedavisinin yararlı olabileceği belirtilmektedir. SONUÇ Andropozda kadınlarda görülen menopoza benzer belirtiler yaşansa da andropozun menopozdan farklı olduğunu gösteren farklı durumlar bulunmaktadır. Menopozun aksine andropozda hormonlarda ani bir düşüş gözlenmez, testosteron düzeyinde zaman içinde yavaş bir düşme görülür (3,9). Bu duruma karşı oluşan yanıtın farklılıklar göstermesi andropozun erken tanılanmasını güçleştirmektedir (9). Erkeklerde üreme kapasitesi ilerleyen yaşa rağmen devam etmektektedir. Oysaki menopoz ile kadınların üreme özellikleri tamamen bitmektedir. (9). Andropozda menopoza benzer olan enerjide 474 www.korhek.org

azalma, bozulmuş libido ve depresyon gibi belirtiler yaşanmaktadır. Kadınlarda gonad hormonlarda yaşanan ani düşüş nedeniyle yaşanan belirtiler daha kolay tanımlanabilmektedir. Fakat erkeklerde hormonlardaki yavaş düşüş, andropozun tanımlanmasını zorlaştırabilmekte ve zamanla erkeklerin fiziksel, zihinsel sağlığını ve dolayısıyla yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir (5,9,25). Yapılan çalışmalarda hormon replasman tedavisinin erkeklerde andropoza bağlı ortaya çıkan belirtileri azalttığı ve yaşam kalitesinin arttığı görülmüştür (9). Fakat hormon replasman tedavisinin güvenirliliği, menopoz tedavisinde olduğu gibi tartışmalıdır (13,22,23). Son yıllarda andropoz hakkında toplum farkındalığı giderek artmaktadır. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında çalışan hekim, ebe ve hemşirelerin andropoz belirtilerini erken tanıması, teşhis için yönlendirmesi, andropoz tedavisi görenleri izlemesi ve bakım vermesi sağlığın geliştirilmesi ve korunması açısından büyük önem taşımaktadır. KAYNAKLAR 1. Braverman E R. Male Sexual Fitness, Cause and Solutions for Andropause. Published by Keats Publishing, 1999,USA. 2. Delhez M, Hansenne M, Legros JJ. Andropause and Psychopathology: Minor Symptoms Rather than Pathological Ones Psychoneuroendocrinology, 2003;28: 863 874 3. Şenel F. Erkek Sağlığı. Bilim ve Teknik Dergisi, Ekim Sayısının Eki, TÜBİTAK Yayınları, 2005:2-7. 4. Vermeulen A. Andropause. Maturitas (The European Menopause Journal), 2000;34: 5 15 5. What You Should Know About...Andropause (Male Menopause). 2003. Women s Health Connection.www.womenshealthconnection.com(E rişim tarihi:12.01.2011). 6. Ergen A. Yaşlanan Erkekte Androjen Düşüklüğü ve Andropoz.,2009:31-34 http://www.ekutuphane.teb.org.tr/pdf/tebakademi/g eriatri_2009/8.pdf (Erişim Tarihi:19.12.2011). 7. Öge A. Yaşlanmayla Oluşan Endokrin Değişiklikler ve Tedavi Yaklaşımları. Türk Geriatri Dergisi, 2004; 7 (2): 117-121. 8. Veldhuis J D. Endocrinology of Aging. Medscape Diabetes & Endocrinology, 2000; 2(1):1-6. http://www.medscape.com/viewarticle/407921(eriş im Tarihi:19.12.2011) 9. Dikmenoğlu N. Editör: Gökçe Kutsal Y. Yaşlılık Döneminde Meydana Gelen Fizyolojik Değişiklikler. Temel Geriatri. Güneş Tıp Kitabevleri, 2007, Ankara. 10. Novak A, Brod M, Elbers J. Andropause and Quality Of Life: Findings from Patient Focus Groups and Clinical Experts. Maturitas, 2002; 43: 231-237 11. Charlton R. Ageing Male Syndrome, Andropause, Androgen Decline or Mid-Life Crisis?. JMHG, Journal of Men's Health and Gender, 2004; 1(1): 55 59. 12. Sarıyüce O. Andropoz. http://www.doktorsitesi.com/yazi/1657/andropoz?a _id=88 (Erişim tarihi:12.01.2012). 13. Tan R S, Culberson J W. An İntegrative Review on Current Evidence of Testosterone Replacement Therapy for the Andropause. Maturitas, 2003; 45:15-27. 14. Mulligan T. Andropause: Pathophysiology, Problems, and Practice Guidelines http://www.virginiageriatrics.org/faculty/andropaus e.pdf (Erişim tarihi:02.01.2012). 15. Sun Y, Liu Z. Men s Health in China, JMHG, Journal of Men's Health and Gender,March 2007; 4(1):13 17 16. Yialamas M A, Hayes FJ. Androgens And The Ageing Male And Female. Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism. 2003;17 (2), 223 236 17. Yüksel A F, Yurdaışık B. 2000. Andropoz. http://www.genetikbilimi.com/tip/antropoz.html. (Erişim Tarihi:19.06.2012). 18. Bilen C Y, Özen H. Yaşlı Erkeklerde İzlenen Androjen Düşüklüğü (PADAM)Turkish Journal of Geriatrics, Geriatri, 2001; 4 (4): 167-173. 19. Vance M L. Andropause. Growth Hormone & IGF Research. 2003;13: 90-92 20. BiddleJ.Andropause.http://www.docbiddle.com/mo reinfo/presentations/andropause.pdf (Erişim tarihi:02.01.2012). 21. Calvaresi E, Bryan J. Symptom Experience in Australian Men and Women in Midlife. Maturitas, 2003; 44: 225-236. 22. Dickinson W P. Male Equivalent of Female Menopause? Medscape Family Medicine, 2003; 5(1).http://www.medscape.com/viewarticle/447187 (Erişim tarihi:12.01.2012). 23. Handelsman D J, Liu P Y. Andropause: İnvention, Prevention, Rejuvenation.TRENDS in Endocrinology and Metabolism, 2005; 16(2) March: 39-43. www.korhek.org 475

24. Mudali S, Dobs A S. Effects of Testosterone on Body Composition of the Aging Male. Mechanisms of Ageing and Development 2004;125: 297 304. 25. Harvey J, Berry J A. Andropause in the Aging Male. The Journal for Nurse Practitioners, JNP, 2009 March: 207-212 26. Skouby S O. Climacteric Medicine: European Menopause and Andropause Society (EMAS) Statements on Postmenopausal Hormonal Therapy. Maturitas, 2004; 48: 19 25. 476 www.korhek.org