Araflt rmalar / Researches Tafll Yüzük Hücreli Mide Adenokarsinomunun Nadir Metastazlar Sibel Bayramo lu 1, Tan Cimilli 1, Ercan nci 1, Filiz slim 1, Sema Aksoy 1, Nurten Sever 2 Bak rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Radyoloji 1, Patoloji 2 Klinikleri, stanbul ÖZET Tafll yüzük hücreli mide adenokarsinomunun nadir metastazlar Bu çal flmada tafll yüzük hücreli mide adenokarsinomlu iki olgunun nadir metastazlar n n radyolojik bulgular sunulmufltur. Bu nadir metastazl olgular n histopatolojik özellikleri ve ay r c tan lar da gözden geçirilmifltir. Anahtar kelimeler: Mide kanseri, tafll yüzük hücreli adenokarsinom, metastaz ABSTRACT Radiological findings of metastasis of gastric signet-ring-cell adenocarcinoma In this report radiological findings of two cases of unusual metastasis from gastric signet-ring-cell adenocarcinoma were demonstrated. Histopathologic features and differential diagnosis of these unusual cases were also discussed. Key words: Gastric carcinoma, signet-ring-cell adenocarcinoma, metastasis Bak rköy T p Dergisi 2008;4:79-83 Yaz flma adresi / Address reprint requests to: Tan Cimilli Bak rköy Dr. Sadi Konuk, EAH Radyoloji Klini i, stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7444 Elektronik posta adresi / E-mail address: tcimilli@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 12 Temmuz 2007 / July 12, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 30 Ocak 2008 / January 30, 2008 G R fi Midenin tafll yüzük hücreli (TYH) adenokarsinomunun tüm mide tümörleri içinde düflük bir görülme s kl vard r. De iflik çal flmalarda bu görülme s kl %3.4 ile %39 aras nda de iflir (1-4). Bu tip adenokarsinomlar diffüz, infiltratif ve andiferansiye olarak s n fland r lm flt r (5-7). Nisbeten kad nlarda ve genç hastalarda daha s k görülürler. Son y llara kadar TYH adenokarsinomlar n daha kötü bir prognozu oldu u san l rken yak n zamandaki baz bildirilerde prognoz aç s ndan mide kanserinin di- er tiplerinden farkl l k göstermedi i de iddia edilmifltir (8). Midenin TYH adenokarsinomunda lokal yay l mlar omentum, kolon, pankreas ve dala a olur. En s k görülen uzak metastazlar karaci er, periton, akci er, sürrenal bez ve overe olmaktad r (9). Cilt ve meme metastazlar nadiren görülür. Biz de bu bildiride, mide TYH adenokarsinomunun oldukça nadir metastazlar n görüldü ü iki ayr olgunun radyolojik bulgular n sunmay amaçlad k. Midenin TYH adenokarsinomuna ba l olarak gastrik rezeksiyon öyküsü bulunan bu iki ayr olguda radyolojik incelemede cilt, meme ve over metastazlar bulunuyordu. Her iki olguda da midenin TYH adenokarsinomu tan - s WHO s n flamas na göre yap lm flt r (10). Uzak metastazlar, ciltte tru-cut biyopsi, memede ince i ne aspirasyon biyopsisi ( AB), lenf nodüllerinde eksizyonel biopsi ile gösterilmifltir. OLGU SUNUMLARI Olgu 1 46 yafl nda erkek hastan n öyküsünde duodenal ülsere ba l geliflen pilor stenozu için yap lm fl Billroth tip II operasyonu vard. Operasyondan 10 y l sonra, anastomoz alan nda TYH adenokarsinomu geliflmesi nedeniyle subtotal gastrektomi yap lan hastada tümör TNM s n flamas na göre T3N3M0 olarak evrelenmiflti. On bir ay sonra ise, abdominal bölgeden bafllayarak tüm torakal ve abdominal bölge cildinde yayg n hale gelen, ilerleyici sertlik ve k rm z l k yak nmas ile hastanemize baflvurmufltu. Bu yak nmalar gövde ve üst ekstremite hareket k s tl l ile beraberdi. Fizik muayenede tüm ön torakal ve abdominal duvar cildinde belirgin bir s n r göstermeyen, difüz eritematöz ve s cak endurasyon bulgular görüldü. lk bak flta torakal ve abdominal duva- Bak rköy T p Dergisi, Cilt 4, Say 2, 2008 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 4, Number 2, 2008 79
Tafll yüzük hücreli mide adenokarsinomunun nadir metastazlar Resim 1a Resim 1b Resim 1c Resim 1d Resim 1: Olgu 1. 46 yafl nda erkek hasta. Midenin TYH adenokarsinomunun cilt metastazlar. Toraks BT incelemesinde (a) cilt-ciltalt dokular nda diffüz kal nlaflma görülüyor. Abdomen BT de (b) abdominal duvarda da cilt-ciltalt dokular nda kal nlaflma mevcut. Sol tarafta abdomen abdomen ön duvar kaslar nda da (c) diffüz kal nlaflma görülüyor. Pelvisden geçen kesitlerde (d) abdomen duvar ndaki ya l planlardaki yo unluk art m dikkati çekiyor. Resim 2: Olgu 1. Cilt metastaz ndan tru-cut i ne biyopsisi. Az say da tümör hücresi ve kal nlaflm fl kollajen demetleri. (H+Ex400) r n sellüliti gibi duran bu tablo hastan n primer malinite öyküsü nedeniyle metastaz olas l aç s ndan dikkate al nd. Cilt bulgular, antibiyotik tedavisine yan t vermedi. Toraks ve abdomen BT incelemelerinde: cilt-cilt dokular ve abdomen ön duvar kaslar n n difüz kal nlaflmas, toraks ve abdomen duvar ya l planlar nda yo unluk art mlar, sol meme lokalizasyonunda kitlesel bir lezyon ve aksiller lenf nodu büyümesi görüldü (Resim 1a,b,c,d). Abdomen duvar ndaki endure rijid alandan yap lan tru-cut biyopside fibroblasta benzer az miktardaki tümör hücresi ile birlikte kal nlaflm fl kollajen demetleri görüldü. Bu durum TYH adenokarsinomun kuvvetli dezmoplastik reaksiyon gösterdi ini destekliyordu (Resim 2). Sol aksiller lenf nodülünden yap lan eksizyonel biyopside midenin TYH adenokarsinomu metastaz ile uyumlu görünüm mevcut idi. Hastan n klinik gidifli kötü seyretti ve 3 ay sonra öldü. 80 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 4, Say 2, 2008 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 4, Number 2, 2008
S. Bayramo lu, T. Cimilli, E. nci, F. slim, S. Aksoy, N. Sever Olgu 2 Otuz sekiz yafl ndaki kad n hastan n öyküsünde Temmuz 2002 de TYH adenokarsinoma ba l olarak subtotal gastrektomi yer al yordu. Histolojik olarak, mide duvar - n n tüm katmanlar n ve subserozay infiltre eden kitlede ve 24 perigastrik lenf nodülünün tümünde fokal glandüler özellikli primer bir TYH adenokarsinom görülmüfltü. TNM s n flamas na göre tümör T3N3M0 olarak evrelenmiflti (Resim 3). Hastan n ilk muayenesinde herhangi bir uzak metastaz varl bulunmam flt. Bir y l sonra, hasta tüm sa memeyi tutan, s n rlar belirsiz, endure ve a r l kitlesel bir lezyon yak nmas ile hastanemize baflvurdu. Fizik muayenede sa meme cildi inflamatuvar tipte meme karsinomuna benzer tarzda eritemli ve ödemli idi; sa da aksiller lenf nodülü palpe ediliyordu (Resim 4). Mamografide, sa meme retroareolar bölgede difüz yo unluk art m na neden olan, s n rlar belirsiz, yaklafl k 7 cm. boyutlar nda kitlesel lezyon bulgular ; cilt-cilt alt dokular kal nlaflmas ; ve trabeküler yap larda kal nlaflma görüldü (Resim 5). Sa memenin ultrasonografik incelemesinde de sa memede multipl solid kitleler ve sa aksiller lenf nodülü büyümesi vard. BT incelemesinde: servikal bölge alt k s mlar ve abdominal duvarda multipl metastatik nodüller, sa memede sa memede kitle ve overlerde bilateral Krukenberg tümörüne benzer kitleler görüldü (Resim 6). Sa meme AB'sinde orta derecede sellülarite gösteren neoplastik hücreler ve arada yer alan Resim 3: Olgu 2. 38 yafl nda kad n. Primer Mide Tümörü: Fokal mikroglandüler özellikleri ile birlikte neoplastik TYH leri. (H+Ex400) Resim 5: Olgu 2. Mamografide retroareolar bölgede belirsiz s n rlar bulunan meme yo unlu unda diffüz art fl, cilt kal nlaflmas ve trabeküler yap larda kal nlaflma. Resim 4: Olgu 2. Sa primer inflamatuvar meme kanserini taklid eden eritematöz ve ödematöz de ifliklikler. Resim 6: Olgu 2. Pelvik BT de overlerde Krukenberg tümörüne benzeyen bilateral kitleler. Bak rköy T p Dergisi, Cilt 4, Say 2, 2008 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 4, Number 2, 2008 81
Tafll yüzük hücreli mide adenokarsinomunun nadir metastazlar nadir benign duktal meme epitel hücreleri vard. Neoplastik hücreler tek bafl na veya küçük kümeler oluflturan TYH adenokarsinomu hücreleriydi ve intrasitoplazmik musin içeriyorlard. Sa oksipital bölgede bulunan nodüler lezyonun eksizyonel biopsisinde de ilk tan do ruland. Hastal n yayg n oluflu nedeniyle ooferektomi yap lmad. Hasta kötü bir klinik seyri takiben 1 ay sonra öldü. TARTIfiMA TYH adenokarsinom metastazlar vücudun herhangi bir yerine olabilmektedir. S k görülen metastazlar n n haricinde bronfl, mesane, uyluk, bulbar konjonktiva ve iris metastazlar bildirilmifltir. Cilt metastazlar genel olarak nadirdir. De iflik çal flmalarda internal kanserli hastalarda %5-10 cilt metastaz bildirilmifltir. Otopsi serilerinde ise bu oran %0.2-9 aras nda de iflmektedir. En s k cilt metastaz gösteren primer non-dermatolojik tümörler aras nda meme, akci er, ve kolorektal kanserler vard r. Üst gastrintestinal sistemden kaynaklanan cilt metastazlar nispeten nadirdir ve tüm cilt metastazlar n n %0.4-6's n oluflturur (11-16). Mide kanserinin cilt metastazlar genellikle nodüler formunu al rlar (16). Alopesi neoplastika birkaç olgu olarak bildirilmifltir (17). Bizim olgumuzda oldu- u gibi infiltratif sellülit veya erizipel benzeri lezyonlar oluflturan mide kanseri metastazlar son derece nadirdir ve bizim bilgimize göre flimdiye kadar 4 olgu bildirilmifltir. (18). Yay l m lenfatikler veya kan damarlar yoluyla olabilir. Mide kanserlerinin cilt metastazlar genellikle kan yoluylad r ve her bölge cildinde görülebilirler. nfiltratif mide tümörleri s kl kla kuvvetli bir dezmoplastik reaksiyona neden olurlar. Biz de birinci olgumuzda torakal ve abdominal bölgedeki rijiditenin birlikte geliflen fibrozise ba l olufltu unu düflünüyoruz. Bizim olgumuzda da, cilt metastaz gösteren di er ço u olguda oldu u gibi prognoz kötü olmufltur (16,17,18). Herhangi bir primer tümörden memeye metastaz geliflmesi s k de ildir. Meme d fl malign tümörlerden memeye metastaz geliflmesi insidans otopsi serilerinde %1.7-6.6, klinik serilerde ise %1.2-2 aras nda de iflir (19). Melanom ve lenfoma orijinli meme metastazlar s k görülürken, akci er, over, böbrek, mide, orofarinks ve karsinoid meme metastazlar s k görülme aç s ndan bu tümörleri takip eder. Mide tümöründen meme metastaz çok nadir bildirilmifltir. Klinik olarak, meme metastazlar s kl kla üst-d fl kadrana yerleflen, süperfisyal, belirgin s n rl ve solid kitlelerdir. A r ve rahats zl k hissi pek görülmezken aksiller metastazlar da nadirdir ve varsa s kl kla lenfomaya ba l geliflmifllerdir. Metastazlar mamografik olarak genellikle fibroadenom veya di er benign solid meme lezyonlar n taklit eder tarzda yuvarlak, keskin s n rl, multipl ise benzer boyutlarda, tek veya multipl lezyonlard r (20). nflamatuvar meme karsinomunun klinik bulgular n gösteren meme metastaz çok nadir olarak bildirilmifltir ve bu olgularda primer kaynak olarak tonsiller, akci er ve pankreas bulunmufltur. Bizim bilgimize göre, literatürde midenin TYH adenokarsinomundan kaynaklanan inflamatuvar tipde meme kanserini taklit eden meme metastaz bulunan sadece 1 olgu bildirilmifltir (20). kinci olguda overlerdeki kitlesel lezyonlar n histopatolojik incelemesi yap lamamas na ra men, hastan n klinik seyri ve radyolojik bulgular yla bunlar n Krukenberg tümörü oldu unu düflünmekteyiz. Bu olgumuz literatürde mide kanserinden meme ve over metastaz oluflturan ikinci olguydu. Nadir bir lokalizasyon olsa da primer mide tümöründen de mideye metastaz oluflabilir (20-22). Bu iki durumun birbirinden ayr m s kl kla zorluk arz edebilir. Fakat primer mide tümörünün varl n n bilinmesi ay r c tan da de- erlidir. Primer mide tümöründen mide metastazlar nadiren linitis plastika tarz nda olabilirse de mide metastazlar s kl kla mukozay tutmayan d fl kitleler tarz ndad r. Mideye metastaz gösteren meme kanserlerinde transizyonel displastik zon bulunmaz. Hormona ba ml n tümörlerde östrojen reseptörlerinin bulundu u bilinir. E er mevcutsa primer meme tümörünün varl yüksek olas l kt r. Meme orijinli tümörlerde Gross Kistik Hastal k S v Proteini-15 (GCDFP-15) spesifitesi ve sensitivitesi yüksek bir markerd r (9,20,22). Bizim olgumuzda primer meme tümörüne ba l olabilecek herhangi bir patoljik bulgu yoktu. Mide tümörü tan s konuldu unda histolojik kesitlerde midenin tüm katmanlar nda mide glandüler epitelinde ileri evre displastik de ifliklik, fliddetli intestinal metaplazi ve mikroglandüler düzeyde gerçek bir intramukozal içerik bulunmas ; tümöral lezyon yak n ndaki mide glandüler epitelinde prekürsör lezyonlar n n görülmesi tümörün mide orijinli oldu u konusunda flüphe götürmez bulgulard. Sa memeden yap lan sitolojik incelemede neoplastik TYH kanser hücrelerinin yan nda nadir benign meme epitel hücrelerinin görülmesi de memedeki lezyonun metastatik oldu unu destekledi. Sonuç olarak, midenin TYH adenkarsinomuna ba l metastazlar aras nda istisnai olarak nadir say labilecek meme ve cilt metastazlar bizim olgular m zda görüldü- ü gibi inflamatuvar tipde lezyonlar bulunan hastalarda ay r c tan da ak lda tutulmal d r. 82 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 4, Say 2, 2008 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 4, Number 2, 2008
S. Bayramo lu, T. Cimilli, E. nci, F. slim, S. Aksoy, N. Sever KAYNAKLAR 1. Antonioli DA, Goldman H. Changes in the location and type of gastric carcinoma. Cancer 1982; 50: 775-781. 2. Maehara Y, Sakaguchi Y, Moriguchi S, et al. Signet ring cell carcinoma of the stomach. Cancer 1992; 69: 1645-1650. 3. Theuer CP, Nastanski F, Brewster WR, Butler JA, Anton-Culver H. Signet ring cell histology is associated with unique clinical features but does not affect gastric cancer survival. Am Surg 1999; 65: 915-921. 4. Kim JP, Kim SC, Yang HK. Prognostic significance of signet ring cell carcinoma of the stomach. Surg Oncol 1994; 3: 221-227. 5. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma. Diffuse and so-called intestinal type carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64: 31-49. 6. Ming SC. Gastric Carcinoma. A Pathobiological classification. Cancer 1977; 39: 2475-2485. 7. SuganoH, Nakamura K, Kato Y Pathological studies of human gastric cancer. Acta Pathol Jpn 1982; 32: 329-347. 8. Kim DY, Park YK, Joo JK, et al. Clinicopathological characteristics of signet ring cell carcinoma of the stomach. ANZ J Surg 2004; 74: 1060-1064. 9. Rosai J. Gastrointestinal tract carcinoma. Surgical Pathology. Philadelphia, Mosby. 2004: p. 662-672. 10. Hamilton s, Aaltouen R (Eds). World Health Organization. Classification of tumors of the digestive system. Lyon, IARC Pres 38 2000 11. Scala R, Aronne D, Del Prato B. Endobronchial metastases from stomach carcinoma. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 6-8. 12. Valero Puerta JA, Medina Perez M, Garcia Carriazo M, Valpuesta Fernández I, Sánchez González M, Mompean FO. Bladder metastases of signet ring cell adenocarcinoma from the stomach. Arc Esp Urol 2000; 53: 839-841. 13. Varma GN, Winston JS, Hill HC, et al. Gastric signet ring carcinoma presenting as diffuse thigh mass. JCO 2003; 100: 3371-3373. 14. Tokuyama J, Kubota T, Otani Y, Egawa T, et al. Rare case of early mucosal gastric cancer presenting with metastasis to the bulbar conjunctiva. Gastric Cancer 2002; 5: 102-106. 15. Imamura Y, Suzuki M, Nakajima K, Murata H. Gastric signet ring cell adenocarcinoma metastatic to the iris. Am J Ophthalmol 2001; 131: 379-381 16. Essa K, Pervez S, Shah LM, Soomro IN. Signet cell gastric carcinoma presenting as multipl large skin nodules. Australas J Dermatol 2001; 42: 219-220. 17. Kim HJ, Min HG, Lee ES. Alopecia neoplastica in a patient with gastric carcinoma. B J Dermatol 1999; 141: 1122-1124. 18. Foo KF, Tao M, Tan EH. Gastric carcinoma presenting with cellulitislike cutaneous metastasis. Singapore Med J 2002; 43: 37-38. 19. Alva S, Shetty-Alva N. An update of tumor metastasis to the breast data. Arch Surg 1999; 134: 450. 20. Cavazzini G, Colpani F, Cantore M, et al. Breast metastasis from gastric signet ring cell carcinoma, mimicking inflammatory carcinoma. A case report. Tumori 1993; 79: 450-453. 21. Di Cosimo S, Ferretti G, Fazio N, et al. Breast and ovary metastatic localization of signet-ring cell gastric carcinoma. Ann Oncol 2003; 14: 803-804. 22. Yim H, Jin YM, Shim C, Park HB Gastric metastasis of mammary signet ring cell carcinoma. J Korean Med Sci 1997; 12: 256-261. Bak rköy T p Dergisi, Cilt 4, Say 2, 2008 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 4, Number 2, 2008 83