ÇOCUKLARDA TEKRARLAYAN ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSĠYONLARINA YAKLAġIM Doç.Dr.Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı
Tanım: Persistan Pnömoni: Semptomların ve radyolojik anomalilerin 10 günlük AB tedavisine rağmen 1aydan daha uzun süre devam etmesidir. Tekrarlayan Pnömoni: Akciğer grafisinde infiltrasyonun düzelip bir veya bir kaç kez tekrar oluşmasıdır.
Dünyada her yıl 5 yaş altında 10.5 milyon çocuk yaşamını yitiriyor! Ölümlerin %28 inden pnömoniler sorumludur. (WHO 1999) Ülkemizde 0 yaş grubundaki ölümlerin %48.4 ü, 1-4 yaş grubunda ölümlerin ise %42.1 i pnömoni nedeniyle görülmektedir. ASYE 0 yaş grubu ölümlerde II. sırayı, 5 yaş altı çocuk ölümlerinde I. sırayı almaktadır. (Sağlık Bakanlığı 1998)
Tekrarlayan pnömoni sıklığı??? Pnömoni nedeni ile hastane yatışı olan 2900 çocuğun % 8 unda 2 ya da daha fazla epizod saptanmıştır. Owayed AF Arch Pediatr Adolesc Med 2000
Her zaman altta yatan hastalığı bulabilir miyiz??? Tanı alan hasta Toplam hasta sayısı Tanı alan hasta (%) Eigen H,1982 20 81 25 Lodha K,1995 16 19 84 Owayed 2000 220 238 92 Kumar 2009 40 41 97.6 Marmara Unv 2011 153 161 95
Tekrarlayan pnömonileri olan çocuklarda altt yatan etyolojiler Aspirasyon 29.3 Tüberküloz 19.2 Immun yetmezlik 7.3 Konjenital malformasyon 4.9 Yabancı cisim 2.4 Bilinmeyen 2.4 41 hasta Kumar M, 2009
Tekrarlayan pnömonileri olan çocuklarda altt yatan etyolojiler Aspirasyon % 47.8 Immun yetmezlik % 14.9 Konjenital kalp hastalığı % 9.2 Bronşial astım % 8 238 hasta Solunum sistemi anomalileri % 7.6 GER % 5.4 Bilinmeyen % 7.6 Owayed F 2000,
Tekrarlayan pnömonisi olan hastalarda altta yatan hastalığın tanısı ne zaman konmuş?? 100 80 % 80.9 Hasta ilk Pnömoni öncesinde tanı almış 60 40 20 % 11.4 hastada % 7.7 ilk hastada Pnömoni sırasında Tekrarlayan pnömoni atakları sonrası 0
ÇOCUKLARDA TEKRARLAYAN ASYE NEDENLERĠ VE GEREKLĠ TESTLER Astım :Bronkoprovokasyon testleri,allerji testleri,sft Kistik Fibrozis: Ter testi Aspirasyon sendromları Yabancı cisim aspirasyonu: Bronkoskopi Gastroesophagial reflü: ÖMD, 24 saatlik ph monitorizasyonu Yutma disfonksiyonları: ÖMD, 24 saatlik ph monitorizasyonu Primer Silyer Diskinezi Silya Biopsisi Trakeobronşial anomaliler Trakeomalazi: Bronkoskopi Trakeal bronkus: Bronkoskopi TEF: Bronkoskopi Intra extrabronşial bası Tümörler Bronkoskopi,CT, Biopsi LAP R/O Tbc, PPD,Aile taraması, Bronkoskopi, CT, Biopsi İmmun yetersizlik Hücresel immun yetersizlik Humoral immun yetersizlikler Bronşiektazi Konjenital kardiak sorunlar Ġmmun tetkikler, IgA,G,M,E IgG subgrupları FACS ve ileri immun tetkikler :Ekokardiografi,Anjiografi? Vasküler Halka :Ekokardiografi,MRI;Anjiografi? Nörolojik problemlerin varlığı : ÖMD, Solunum fonksiyon testleri
Öykü: İlk ASYE nin ne zaman geliştiği Kaç kez ASYE geçirdiği Hastaneye yatış sayısı Acile başvuru sayısı Ara dönemlerde kronik solunum semptomlarının varlığı önemlidir Öksürük Hırıltı Balgam
Öykü: Başka infeksiyonların varlığı: Sinüzit, otit, cilt infeksiyonları Atopi bulguları- atopik dermatit/egzema, allerjik rinit Ailede astım, atopi, tekrarlayan infeksiyonlar, bebek ölümü öyküsü
Fizik Muayene: BÜYÜME: Boy ve ağırlık persantilleri Allerjik bulgular: Ödemli burun turbinati, allerjik shiner, burun çizgisi Burunda polip, otit, sinuzit bulguları Solunum sistemi muayenesi: solunum paterni, göğüs kafesi anormallikleri, ral/wheezing varlığı-lokalizasyonu Çomak parmak
VAKA: 8 yaģında kız hasta 4 yaģına kadar tamamen sağlıklı Kızamık aģısı YOK 4 yaģında kızamık ve kızamık pnömonisi geçiriyor Takip eden dönemde yılda 3-4 kez tekrarlayan ASYE mevcut Her gün öksürük ve balgam çıkarıyor
GEÇĠRĠLMĠġ ENFEKSĠYON? Post infeksiyöz BronĢiektazi Tekrarlayan ASYE ve kronik solunum problemlerine yol açabilir Kızamık Boğmaca Adenoviral infeksiyonlar Nekrotizan pnömoni (Klebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas) Tüberküloz Mantar infeksiyonları
Post Enfeksiyöz BronĢiektazi
Kızamık pnömonisi
BK 6 yaģ kız hasta, 1 yaģında kızamık sonrası bronģiektazi
VAKA 5 yaşında erkek hasta üç kez pnömoni tanısıyla hastaneye yatırılırak IV antibiotik tedavisi almış. Ara dönemlerde de öksürük, hırıltı ve balgam şikayetleri oluyor. Yaşıtlarına göre daha küçük Sık ve pis kokulu gaitası mevcut Öpüldüğünde teri tuzluymuş Anne ve baba arasında akrabalık mevcut,ex olan iki kardeşi var
Erken CF fazla havalanma
Kistik Fibrozis
Kistik Fibrozis
VAKA: 8 yaşında kız hasta, Hergün hırıltısı var, Haftada bir öksürükle uyanıyor. Hırıltı ve solunum sıkıntısıyla geçen yıl 2 kez Acil servise başvurmuş ve bu yatışlarında alt solunum yolu enfeksiyonu tanısı almış En iyi olduğu günlerde bile egzersiz ile ya da gülme ağlamayı takiben öksürükleri oluyor Annesi ve kardeşi ASTIMLI...
Astım: Pediatride önemli morbidite nedenidir. Spontan veya bronkodilatör/antiinflamatuar tedaviyle düzelen alt havayolu obstrüksiyonu Kronik enflamatuar bir hastalıktır Artmış havayolu reaktivitesi Tanı hikaye ve solunum fonksiyon testleri (gerekirse provokasyon testleri) ile konur.
Tanı ve tedavi almamış astımlı çocuklarda Bronş obstruksiyonu ve sekresyonlardaki artış nedeni akut ataklar esnasında akciğer grafilerinde saptanan Atelektazi, infiltrasyonlar mevcuttur Çocuk Göğüs Hastalıkları Kliniklerine Tekrarlayan ASYE şikayeti ile ve etyoloji açısından araştırılmak üzere gönderilirler
VAKA: 5 yaģında kız hasta DOĞUMDAN itibaren baģlayan Tekrarlayan Alt solunum yolu enfeksiyonları Devamlı pürülan burun akıntısı Tekrarlayan otitler ve kulak zarları perfore Konjenital kardiak anomalisi mevcut
PRĠMER SĠLYER DĠSKĠNEZĠ
Santral mikrotubul fazlalığı Periferik mikrotubul fazlalığı Acta histochemica, 2007 Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları
PSD HASTALARININ BAġVURU SEMPTOMLARI 100 90 Hastaların % 45 inde bulgular hayatın ilk yılından itibaren baģlamıģ 80 70 60 50 40 30 20 10 Kronik öksürük Tekrarlayan sinuzit Kronik Nazal semptom Tekrarlayan pnömoni Tekrarlayan otit BHR semptomları 0 Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları
VAKA: 7 yaşında erkek hasta zor bir doğumu takiben hipoksik kalan hastanın nörolojik sekelleri mevcut Doğumundan bu yana tekrarlayan ASYE nedeni ile bir çok kez hastaneye yatmış Ciddi beslenme problemleri mevcut, yemek esnasında öksürükleri ve sonrasında sık kusma şikayetleri oluyor
VAKA 9 yaşında kız hasta PE, doğumdan itibaren kusma, yemek sonrası öksürük şikayetleri mevcut kısa süreli iyi dönemleri mevcut 4 kez pnömoni, birkaç kez de bronşit tanısı almış ÖMD ve sintigrafisinde GÖR tespit edilip hastaya antireflü cerrahi uygulanmış fakat operasyon sonrası öksürük şikayetinde belirgin düzelme olmamış hasta bir kez daha ASYE geçirmiş Ağırlık ve boy 3-10 p Ig A,G,M ve G subgrupları ve ter testi normal
Tekrarlayan Akciğer Enfeksiyonlarına Yol açan BronĢial Lezyonlar IntrabronĢial obstruksiyon Yabancı cisim Tümör Tüberküloz EkstrabronĢial obstruksiyon Dıştan Bası Konjenital anomaliler
VAKA: 6 yaģında erkek hasta Normal büyüme, geliģmesi mevcut ÖzgeçmiĢ ve soy geçmiģinde özelik yok Son altı ayda 4 kez sol alt lob pnömonisi geçirmiģ Pnömoni atakları arasında akciğer grafilerinde tam düzelme YOK
Yabancı cisim aspirasyonu olan hastalarda baģvuru semptomları Semptom (%) Öksürük 72.9 Wheezing 61.5 Dispne 41.0 Ateş 14.7 Tekrarlayan pnömoni 6.5 Stridor 2.4 Karakoc et al. Pediatr Pulmonol,2002
Yabancı Cisim Aspirasyonları UZUN DÖNEM-Organik (n=174) Normal Astım Tekrarlayan ASYE <3 gün (%) 71.9 28.1 0 4-30 gün (%) 76 24 0 >30 gün (%) 40.7 33.3 25.9 Karakoç F, Ped Pulmonol 2002
Tekrarlayan Akciğer Enfeksiyonlarına Yol açan Bronşial Lezyonlar Intrabronşial obstruksiyon Yabancı cisim Tümör Tüberküloz Ekstrabronşial obstruksiyon Dıştan Bası Konjenital anomaliler
Tekrarlayan Akciğer Enfeksiyonlarına Yol açan BronĢial Lezyonlar IntrabronĢial obstruksiyon Yabancı cisim Tümör Tüberküloz EkstrabronĢial obstruksiyon Dıştan Bası Konjenital anomaliler
VAKA 1 yaşında kız hasta 2 aylıktan itibaren tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ön tanısı ile kliniğimize başvurdu PPD=10 mm, BCG yapılmış Sedimentasyon=13 mm/sa Üç gün ardarda Gastrik lavaj ARB ve MTB Cx negatif Aile öyküsü???
VASKÜLER HALKALAR
VASKÜLER HALKALAR En sık rastlanan vasküler halkalar Çift aortik ark Sağ arkus aorta aberran subklavian arter
GER Süt çocukluğunda sıklığı %20-40 Çocuklarda &erişkinlerde %7-20 TEF ya da nörolojik hastalarda %70
24 saatlik ph monitorizasyonunda reflü epizodları
IMMUN YETERSĠZLĠK Humoral yetersizlik > 6 ay Persistan rekürren bakteryel enf. (Pnomokok, H.Influenza, Streptokok) B&G normal Hücresel Immun Yetersizlik < 3 ay Oppurtunistik enfeksiyonlar (Virus, mantar ) B&G kötü Diare ve malabsorbsiyon sıktır <3 ay semptomları başlayan hastalarda kombine immun yetersizilik, nötrofil ve kompleman eksikliklikleri olabilir
Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Tekrarlayan pnömoni %33 n-53 Persistan pnömoni %67 n-108 1997-2010 tarihleri arasında 1288 hastaya bronkoskopi yapılmıştır 161 hasta persistan/rekürren pnömoni tanısı almıştır
Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Cinsiyet: %58.4 erkek YaĢ: 6.6 yıl (25-75 persentil 2.3-9.5 yıl) AcilbaĢvurusu: % 78, Hastane yatıģı: % 56 BaĢvuru ile bronkoskopiarasındaki süre: 4.7±0.7 hafta Ortalama izlem süresi: 17,3±2 ay
Tekrarlayan / persistan pnömoni nedeni ile başvuran 52 hastada (% 32.3) altta yatan etyoloji Fleksibl Bronkoskopi ile saptanmıştır
Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları TANI SAYI % YCA 20 38.4 Konjenital hava yolu lezyonları 14 27.0 Laringotraleomalazi 9 17.3 TEF 3 5.8 Akciger hipoplazisi 1 1.9 Sol ana bronşta darlık 1 1.9 Tuberküloz 12 23.1 Pulmoner Hemosiderozis 6 11.5
Persistan/Tekrarlayan Pnömoniye YaklaĢım İnfiltratların sınıflandırılması: Persistant/tekrarlayan/artefakt Öykü ve fizik muayene Spesifik, invazif olmayan testler ÖMD,Ter testi,prick Test yanıt - Başlangıç laboratuar testleri: Hemogram, Ig G,M,A, solunum fonksiyon testleri Tedavi denenmesi yanıt + Spesifik, invazif testler Bronkoskopi, Silya bx, 24 h ph mon. Tanı