PROKSIMAL FEMORAL OSTEOTOMILER Prof. Dr. Cengiz ġen Ġstanbul Üniversitesi Ġstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AnabilimDalı
KALÇA BIOMEKANIĞI R 1 kuvveti ise R kuvvetine karģı eklemde oluģan vektördür. Pauwels, R 1 kuvvetininin iki komponentini P kuvveti, yük binme yüzeyine dik oluģan kuvvetler Q kuvveti, yük binme yüzeyine paralel olan kuvvetler
KALÇA BIOMEKANIĞI Osteoartroz GeliĢmiĢ Kalça Rotasyon merkezi değiģmektedir ve birden fazla rotasyon merkezi oluģmaktadır. Q kuvvetlerinde azalma olurken, P kuvvetlerinde artma meydanan gelir ve yeni oluģan vektör kuvvet ise S olarak adlandırılır. Asetabulumdaki yük binme yüzeyi eğilimi değiģtiği için R 1 kuvvetinin yönü değiģecektir. Hasta ağrısını azalmak için kalça eklemi üzerinde R kuvvetini azaltmak için postural değiģiklik yapar.
KALÇA BIOMEKANIĞI Kalça rotasyon merkezi, Hemisferik kalçada yük binme yüzeyi CR merkezine perpendikuler uzanır. Artrozik kalçalarda yük binme yüzeyi daraldığı için stres kalça rotasyon merkezi farklı bölgeye (CS) taģınır. Eliptik kalçalarda ise hemisferik yapı bozulduğu için ikincil rotasyon merkezleri bulunur (CR 1 )
KALÇA BIOMEKANIĞI Ağrı baģlayınca hastanın abduktorlar üzerinden oluģan kuvvetini azaltmak için hastanın ağrılı tarafa yatması ile beraber Kalça üzerine gelen R kuvvetinin yönü değiģmektedir. OluĢan S kuvvetleri osteofit oluģumuna sebep olur. Ağrısı olan kalçadan R kuvvetinin 8 derece ile kalçaya yuklenmesi Ağrısı olmayan kalçadan R kuvvetinin 16 derece ile kalçaya yuklenmesi
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Femur üst uç osteotomileri; Salvage (Kurtarıcı) Shanz osteotomisi Z osteotomisi Rekonstrüktif Valgus ekstansiyon osteomisi Varus osteotomisi Translasyon osteotomisi Derotasyon osteotomileri Kompleks osteotomiler
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Rekonstrüktif osteotomiler için temel prensipler; Ġdiopatik osteoartrozu olan hastalar Sferik ve Asferik uyumlu/uyumsuz Sublukse kalçalar Osteotomi yük binme yüzeyini artırmalı veya değiģtirmemeli, azalma riski varsa yapılmamalı. Operasyon öncesi kalça abduksiyon ve adduksiyon röntgenleri çekilmeli Campbell s operative orthopaedics 2003
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Kontrendikasyonlar Enflamatuar hastalıklar Çıkık kalçalar Ġleri derecede osteoartroz varlığı ve 50 dereceden az kalça fleksiyon varlığı Fikse abduksiyon-adduksiyon kontraktürü olanlar Fikse pelvik tilt Ġleri derecede avasküler femur baģı nekrozu olanlar
Osteotominin felsefesi Pauwels ve Bombelli b a
1- Kaldıraç kolunu dengelemek
Vücud kaldıraç kolu Abduktor kaldıraç kolu 11
2-Yük taşıma yüzeyi
Yük taşıma yüzeyi 4,71 cm2 8,11 cm2 11,49 cm2 48,81 kp 28,23 kp 18,93 kp % 243 % 141 % 100
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Operasyon öncesi Hazırlık Standart olarak çekilmiģ her iki kalça AP grafisi False profile grafisi Hasta ayakta durur pozisyonda iken pelvise 25 derece ıģın kaynağına döndürülür bu esnada ıģın kaynağı ayak ve dize dik olaca Ģekilde ayarlanır. Her iki alt ekstremite orthoröntgenografisi Lumbosakral ve diz grafileri Maksimum abduksiyon ve adduksiyon grafileri Pauwels tarafından özellikle vurgulanmıģtır. Femur baģının asetabulum içerisindeki en uygun pozisyonunu vermekte ve de intertrokanterik bölgeden yapılacak osteotominin derecesi hakkında bilgi vermektedir. Maximum adduksiyon Maximum abduksiyon
ġablonlama AMELIYAT ÖNCESI HAZıRLıK
AMELIYATTA GEREKLI DONANıM Radyolusen ameliyat masası Görüntü dondurabilen skopi Kesici ve delici motor Metal açılı kamalar-açısı ayarlanabilir kesme kılavuzları Eksiksiz plak-vida seti
AMELIYATTA GEREKLI DONANıM
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI ValgusOsteotomileri Endikasyonlar Kalça hareket açıklığı korunmuģ erken evre osteoartroz Varus deformitesi Femur boyun kırıklarında kaynamama Minimum 30 derece kalça fleksiyonu ve 15 derece adduksiyon gerektirir ANCAK abduksiyon gerekliliği yoktur (Bombelli!!). Pasif kalça hareket açıklığı için en doğru sonuç anestezi altında yapılan muayene ile kararlaģtırılır. Bombelli anteriorda yükü azalmak için valgus ekstansiyon osteotomisi önermektedir.
VALGUS OSTEOTOMISININ MANTıĞı
Abduktor kaldıraç kolu Vücud kaldıraç kolu Abduktor kaldıraç kolu Vücud kaldıraç kolu
15 kadın hasta, GKD sonrasında avasküler nekroz geliģmiģ Ortalama yaģ 43 Ortalama kısalık 2-4 cm Ortalama takip 10 yıl 3 hastaya TEP yapılmıģ Haris kalça skorlaması 83 iken 93 olmuģ
249 hasta 279 kalça Son dönem artroz En az 1 yıllık takip olan 256 kalça Radiyolokik olarak 10 yıllık %78 baģarı mevcut ancak 20 yıllık baģarı %52 Acetabuler baģ indeks %60 dan fazla olanlarda baģarı daha yüksek. Asetabuler baģ indeksi %60 dan az ise chiari eklenmeli
Valgizasyon 37 y K, bilateral asetabuler displazi; R ağrılı, L Ģikayeti yok Postop 4.yıl Postop 10.yıl
29 yaģ, Kadın, Sol kalça ağrısı Sol kalça valgizasyon,translasyon Postop 15 yıl
36 yaģ, Kadın Sağ kalça ağrısı, valgizasyon 10 sene kontrol
33 yaş, Kadın Sol kollum femoris kırığı Avasküler nekroz valgizasyon +5 yıl
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Varus Osteotomileri Endikasyonlar Sferik femoral baģı olan Asetabuler displazisi olmayan Femur baģı lateral yüklenmesi olan Femur boyun şaft açısı 135 dereceden fazla olan olgularda kullanılabilir.
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Varus osteotomisi Coxa valga subluksans hastalarında femur baģına dik olarak gelen R kuvvetinin daha yatay olarak gelmesini sağlar. Bazı olgularda S kuvvetini Q kuvvetine çevirirken bazı olgularda Q kuvvetinin gücü artar. Trokanter majörü laterale yönlendirirken abduktor ve psoası mediale yönlendirir. Eklem aralığında yeniden açılma sağlar Kalça eklemine gelen kas kuvvetlerini en aza indirger. Osteofit geliģmesini engeller Iyi ve ağrısız eklem oluģumunu sağlar. Geçici trendelenburg olabilir (abduktorların gevģemesine bağlı)
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Farklı varus osteotomisi çeşitleri PAUWEL MÜLLER NİSHİO
Abduktor kaldıraç kolu Vücud kaldıraç kolu 32 32
51 hastanın 53 kalçası Intertorchanterik curve osteotomi (Nishio) Ortalama %16 oranında femur baģında çökme Operasyon sonrası %50 intakt femur yük binme yüzeyi Ortalama 9 mm kısalık 2 hastada baģarısızlık mevcut
52 kalça Ortalama 18 yıl takip 25 hastaya 5-10 sene arası kalça TEP 16 hastaya 10-15 sene arası kalça TEP %40 hastada kalça TEP 10 sene geciktirilmiģ
Ito et al.(2005) 55 hasta 10 yıllık survey % 81 iyi Iwase et al. (1996) 42 hasta 10 yıllık survey %89 iyi Castaing et al. (1981)141 hasta 13 yıllık survey %67 iyi Pellicci et al. (1991) 56 hasta 10 yıllık survey %72 iyi
2o yaş, Erkek, Bilateral coxa valga Bilateral varizasyon 1 sene ara ile 1992,93 2o yıl
MK, 21 Y, K, KOKSA VALGA
Postop 5 yıl
NCA, 18 Y, K, KOKSA VALGA
Postop 7 yıl
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Translasyon osteotomileri Endikasyonları Anestezi altında muayenede kalça pasif hareketlerinde 70 dereceden fazla fleksiyon varlığı Ağrılı displastik kalça Kontrendikasyonları Kalça hareket açıklığı 70 dereceden az olduğunda Coxa magna Ap ve lateral grafide baģının sferisitesini bozan yıkımın varlığında Shenton s hattı bozulduğunda Displastik asetabulum ve sublukse femoral baģ varlığında Inflamatuvar hastalık varlığında
TRANSLASYON OSTEOTOMILERI Osteotomi ile kemik içi basıncını azaltır YumuĢak doku gevģemesini sağlar Basit ve hızlıdır
+10 YIL
DEROTASYON OSTEOTOMILERI Kalçada anteversiyon artıģı olan hastalarda Anteversiyon artıģıyla birlikte koksa valga olan hastalarda Sferik uyumsuz kalçalarda 13-40 yaģ arası hastalarda
BB, 16 Y, E, BIL. KOKSA VALGA ANTETORTA
SÇ, 23 Y, K, BIL. ANTETORTA SUBLUKSA
KOMPLEKS FEMUR PROKSIMAL OSTEOTOMILERI Koksa vara Koksa breva Asferik uyumsuz kalça Bacakta 1-2 cm kısalık 14-40 yaģ arası
GBÇ, 27 Y, K GKD SEKELI WAGNER double trokanterik osteotomisi
KV, 14 Y, K PERTHES SEKELI
Postop 5 yıl
DESTEK OSTEOTOMILERI Osteotomi yerinden iskiona destek olan osteotomiler Schanz Milch vb Ġlizarov pelvik destek osteotomisi
C.D. 16 Y BAYAN
C.D. 24 Y BAYAN Postop 8 yıl
PELVIK DESTEK OSTEOTOMISI
Deformite ve bacak eģitsizliği 1) GKD
Primer problemler Kalça instabilitesi Bacak eģitsizliği Abduksiyon kısıtlılığı DıĢ rotasyon kontraktürü Malalignment
Sekonder problemler Lomber lordoz (±scoliosis) Secondary degenerative spine Anteversion Hyperlordosis
Kalça Deformitesi PDO 1.) Frontal plan 2.) Sagittal plan 3.) Axial plan 4.) Uzatma Normal Support Mechanic Axis
Deformite
SK, K, 15 y, 5 cm kısalık
SG, E, 18 y, 5cm kısalık
FEMORAL OSTEOTOMILERDE UYARı Her tip osteotomi sonrasında total protez ile sonuçlanacağı öngörülerek protez uygulamasına engel olmayacak Ģekilde planlanmalıdır
SONUÇ Femoral osteotomiler ve kombinasyonları osteoartrit önlenmesi ve tedavisinde modası geçmiģ bir yöntem değildir.
TEŞEKKÜR EDERİM..