Tıbbi endüstri ile herhangi bir çıkar çakışmam ve çatışmam yoktur PERİOPERATİF BESLENMEDE DOGMALAR VE GERÇEKLER Dr. R. Haldun GÜNDOĞDU Kongre kayıt, konaklama ve ulaşım giderlerim Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği tarafından karşılanmıştır Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Eğitim Görevlisi Gastroenteroloji Cerrahisi Uzmanı DOGMA TDK Doğruluğu sınanmadan benimsenen, bir öğretinin veya ideolojinin temeli yapılan sav Belli bir konuda ileri sürülen bir görüşün sorgulanamaz, tartışılamaz gerçek olarak kabul edilmesi Ya Günümüzde!!! Aslında başlangıçta bu doğaldı
Aşırı beslenmeden sakının 35 Kcal/kg/gün ve daha fazla protein dışı enerji verilen hastalarda artmış metabolizma, artmış solunum oranı, artmış CO 2 üretimi, hiperglisemi, lipogenez, lipoliz ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma ile karakterize klinik tablo. Metabolik asidoz Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J American Dietetic Association, 1998 Too much of a good thing: the curse of overfeeding Crit Care 2007 Ameliyat öncesi açlık ASA Kılavuzu 1999 www.asahg.org Materyal Berrak sıvılar Anne sütü Bebek maması Hayvansal süt Hafif yemek Minimum açlık süresi 2 saat 4 saat 6 saat 6 saat 6 saat Ülke Tarih Uygulamanın anahatları Norveç 1994 Hafif kahvaltıdan sonra zorunlu açlık süresi 6 saat Anesteziden 2 saat öncesine kadar berrak sıvı alımı serbesttir Danimarka 1994 Katı gıdalar anesteziden 6 saat, berrak sıvılar ise 4 saat öncesine kadar alınabilir İsveç 1995 Geceyarısından itibaren katı gıda alınmaz Ameliyattan 4 saat önce çorba veya yoğurt, 2-3 saat önce berrak sıvılar alınabilir Kanada 1998 Ameliyat günü katı gıda yasaktır Ameliyattan 3 saat öncesine kadar berrak sıvılar (çay, kahve, elma suyu, su) serbesttir Oral ilaçlar 1 saat önce 30 ml su ile alınabilir Amerika 1999 Solid gıdalar ameliyattan 8 saat, hafif gıdalar 6 saat, berrak sıvılar 2 saat önce tüketilebilir İngiltere 1993, 1999, 2001 Geceyarısından sonra aç bırakma protokolü uygulanamaz Ameliyattan 6 saat öncesine kadar solid gıdalar, 2 saat öncesine kadar berrak sıvılar serbesttir ESPEN Önerileri, 2006-2009 Çoğu hastada geceyarısından sonra preoperatif açlık gereksizdir (A) Aspirasyon risk faktörü yoksa, preop 6. saate kadar katı gıdalara, 2. saate kadar berrak sıvılara izin verilir (A)
Güncel uygulama Ameliyat öncesi açlık sıvılar için 2 saat ve katılar için 6 saat olmalıdır (A) Hastalar oral karbonhidrat yüklemesini preoperatif almalıdır (A) 800 ml bir önceki akşam 400 ml ameliyattan 2 saat önce Eriksson, Acta Anaesthesiol Scand 1996 ASA Anaesthesiology 1999 Hausel, Anaesth Analg 2001 Soop, Am J Physiol Endocrinol Metab 2001 Ljungqvist, Br J Surgery 2003 Soop, Br J Surgery 2004 Yuill, Clinical Nutrition 2005 Lassen, Arch Surg 2009 ASPEN Kılavuzu JPEN 2002 ESPEN Kılavuzu Clin Nutr 2003 Tüm Klasik Kitaplar Cerrahi kliniklerine yatan hastaların %30 60 ı malnütrisyondadır Malnütrisyonda ameliyat edilen hastalarda komplikasyonlar 20, mortalite 7 10 kat fazladır BÜYÜK AMELİYAT PLANLANAN BÜTÜN HASTALAR NÜTRİSYONEL YÖNDEN DEĞERLENDİRİLMELİDİR ESPEN Önerileri, 2006-2009 Ciddi nütrisyon riski olan hastalarda büyük operasyonlardan 10-14 gün önce nütrisyon desteği gerekir, hatta (gereğinde) ameliyat geciktirilebilir (A) Preop. dönemde gereksinimlerini normal gıdalardan karşılayamayan hastaların oral nütrisyon desteği almalar sağlanmalı (C) Preop. EN tercihen hastaneye yatıştan önce uygulamalı (C) Oral ve enteral yolla beslenemeyen şiddetli malnütrisyondaki hastalarda preop 7-10 gün PN endikasyonu vardır (A) 3 klinik çalışmanın meta-analizi MBT yapılan grupta; Yara infeksiyonu: %10.8 vs %7.4 (p=0.002) SONUÇ: MBT yapılması lehine kanıt yok Mart 2003, 7 PRCT, 1454 hasta Anastomoz kaçağı %5.6 %3.2 p= 0.032
9 PRCT MBT MBT yok 1592 hasta n:789 n: 803 p Anastomoz kaçağı %6 %3.2 0.003 Rektal anastomoz %9.8 %7.5 Yara infeksiyonu %7.4 %5.4 0.07 Mortalite %1 %0.61 Anastomoz kaçağı %4.2 %3.4 p= 0.15 2009 13 PRCT, 4777 hasta 2390-2387 Diğer sonuçlar Yara infeksiyonu %9.6 8.3 Diğer inf. komp. %12.1 11.4 Peritonit %5.7 2.5 Reoperasyon %5.9 5.7 Mortalite %1.6 1.8 SONUÇ MBT yapılmaması lehine yeterli kanıt var Anestezi protokolü Orta-torakal epidural anestezi uygulananlarda gastrointestinal fonksiyonlar daha çabuk geri dönüyor Epidural anestezi uygulananlarda etkin analjezi sağlanabiliyor ve yatak istirahati anlamlı kısalıyor Kısa etkili anesteziklerin kullanıldığı olgularda gastrointestinel fonksiyon ve hastanede kalış süresi anlamlı farklı Genel anestezi olsun veya olmasın epidural analjezi sağlanmalı İntestinal kanalın sempatik bloku için orta torasik epidural gerekir Lokal anestetiklerle sempatetektomi orta torasik düzeyden yapılmalıdır. Alt torasik seviyede epidural analjezinin postoperatif ileustaki yararı gösterilememiştir, Miedema Lancet Oncology 2003 ki bu şaşırtıcı değildir. Baig Dis Colon Rectum 2004 Holte Br J Surg 2000 Lokal anesteziklerle opiodler birlikte kullanılmalıdır Epidural olarak verilmiş lokal anesteziklerin analjezik etkisini arttırmak için opioidler eklenir Düşük dozda epidural opioid infüzyonunun eklenmesi postoperatif ileusa katkıda bulunabilir ama etkisi azdır ve epidural lokal anesteziklerin daha düşük dozda kullanılmasını sağlayarak alt dalların paralizisini azaltır Sistemik opioidlerden kaçınmak Opioidlerin barsaklar üzerindeki paralitik etkisi, analjezik etkisinden 4 kat daha güçlüdür Epidural analjezinin yararlarından biri de, postop sistemik opioid analjezi gereksinimini ortadan kaldırmasıdır Epidural analjezi kesildiğinde, Aİ ilaçlar ve parasetamol, opioid gereksinimini azaltır ve bu durumun postop ileusu azaltması beklenebilir Ancak, opioidlerin sistemik olarak verilmesinden kaçınıldığında bile, postop dönemde endojen opioid üretimi önemlidir
Selektif grupta NG gereksinimi %5-7, rutin grupta %2 Selektif kullanım ile her 1 hastaya karşı 20 hasta gereksiz NG den korunur Elektif operasyonlardan sonra rutin NG kullanımı önerilmez 28 PRCT, 4194 hasta Rutin NG takılmayan grupta: Barsak fonksiyonları daha erken (p<0.001) LOS daha kısa (p<0.001) Pulmoner komplikasyonlar (p=0.07) Yara infeksiyonu Ventral herni anastomoz kaçağı: FARK YOK SONUÇ: Rutin NG dekompresyonu destekleyecek bir kanıt yok SONUÇ Rutin NG kullanımının yararına ait kanıt olmamasına rağmen, kullanılmaya devam edilmesini anlamak mümkün değil. Yeni bir sayfa açmalıyız Erken oral gıda veya tüple beslenmenin yararlarını da düşünerek rutin NG kullanımından vazgeçmeliyiz 33 PRCT, 5240 hasta Rutin NG takılmayan grupta: Barsak fonksiyonları daha erken (p<0.00001) LOS daha kısa (p<0.001) Pulmoner komplikasyonlar az (p<0.01) Yara infeksiyonu fazla (p=0.22) Ventral herni fazla (p=0.09) Anastomoz kaçağı: FARK YOK 2008 SONUÇ: Rutin NG dekompresyonu destekleyecek bir kanıt yok Postoperatif bulantı ve kusma Emetojenik ajanların kullanımdan kaçınılmalı (neostigmin, opiadlar ) Oral alımın erken gerçekleşebilmesi için antiemetikler kullanılmalı Risk faktörleri: kadın - sigara içmeme - postop bulantı ve kusma öyküsü - postop opioid uygulaması Orta derece riskli (2 faktör) kişiler, başlangıçta deksametazon sodyum fosfat veya operasyonun sonunda serotonin reseptörü antagonisti ile profilaksi almalıdır Yüksek risktekiler (3 faktör), propofol ve remifentanil ile genel anestezi almalıdır Gan, Anesth Analg 2003 Rüsch, Can J Anesth 2005 Carlisle, Cochrane Rev 2006 Kolorektal cerrahi sonrası aç bırakma
Postoperatif Nütrisyon Erken Enteral Nütrisyon Yazar / Dergi Yöntem Sonuçlar Lewis, BMJ 2001 (Cerrahi hastalar) Lewis, BMJ 2001 (Cerrahi hastalar) Osland, JPEN 2011 (Rezeksiyonlu GI cerrahi) Doig, Injury 2011 (Travmalı hastalar) 11 çalışma, 837 hasta 13 çalışma, 1173 hasta 15 çalışma, 1240 hasta İnfeksiyon ê LOS ê Kusma riski é Mortalite ê Morbidite %45 ê 3 çalışma Mortalite ê Martindale, JPEN 2013 Postoperatif Nütrisyon Erken Enteral Nütrisyon: Güvenli olarak yapılabilir mi? Yazar / Yıl Hastalık Zaman Başarı (%) McDonald, 1991 Yanık 6 saat 85 McCarter, 1997 Üst GİS 24 saat 78 Heslin, 1997 Üst GİS ca 24 saat 80 Braga, 2002 Postop 12 saat 91 James, 2004 Whipple 24 saat 85 Mosier, 2011 Yanık 24 saat 88 Martindale, JPEN 2013 ESPEN Önerileri, 2006-2009 Postop PN endikasyonları: Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya bunu tolere edemeyen yetersiz beslenmiş hastalarda (A) Gİ fonksiyonu bozacak postop. komp. gelişen ve bu nedenle min. 7 gün boyunca yeterli oral/enteral beslenme alamayan hastalarda (A) Enteral ve parenteral nütrisyon kombinasyonu ND endikasyonu olan ve enerji gereksiniminin %60 dan fazlasını enteral yolla karşılayamayan hastalarda uygulanmalıdır (C) Postoperatif beslenme Postoperatif 4. saatten başlayarak oral gıda alımı zorlanmalı Normal gıda alımına geçene kadar oral nütrisyonel destek solüsyonları kullanılmalı Malnütrisyonu olan hastalarda bu destek 4-8 hafta daha uzatılmalı Waters, Ann Surg 1997 Lewis, Br Med J 2001 Beattie, Gut 2000 Soop, Br J Surg 2004 Smedley, Br J Surg 2004 Basse, Dis Colon Rectum 2004 Andersen Cochrane Rev 2006 Han-Geurts, Br J Surg 2007 Erken mobilizasyon Ne kadar süreyle nütrisyon desteği? Hastanın ameliyat günü 2 saat, sonraki gün 6 saat yatak dışında vakit geçirmesi sağlanmalı Kehlet, Am J Surg 2002 Lassen, Arch Surg 2009 Gut 1997 Evde nütrisyon desteği açısından değerlendirme ve planlama
DOGMA GERÇEK & HAKİKAT