ÖZOFAGUS KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ Op. Dr. Cabir YÜKSEL Prof. Dr. İlker ÖKTEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi A.D.
Özofagus kanseri dünya genelinde kanser nedenli ölümlerde altıncı sırada 50 yaş üzeri erkeklerde, Asya ve Güney Amerika da daha sık Ülkemizde Doğu Anadolu Bölgesi bu tümörlerin en sık görüldüğü yerlerden Gastrointestinal sistemin en malign seyirli tümörlerinden
Etyoloji tütün ve alkol kullanımı nütrisyonel faktörler human papilloma virüs gibi bazı viral enfeksiyonlar akalazya Lye striktürü tylosis radyasyon maruziyeti
Özofagus karsinomu Geniş submukozal yayılım potansiyeli Geç semptom vermesi (Anatomik özellikleri nedeniyle) Erken dönemlerde özofagus duvarına, mediasten ve komşu organlara yayılmakta Erken lenfatik metastaz nedeniyle bölgesel ve uzak yayılım göstermesi özofagus duvarına komşu organlara(aorta,trakea, bronş, atrium) yayılması İleri yaşta görülmesi Kardiyopulmoner yandaş hastalıklar bulunması kötü prognozlu malignite
Klinik tablo tümörün oluşturduğu özofageal bozukluklara tümörün lokal yayılımına uzak metastazlara Progresif disfaji en önemli semptom (%87)
Özofagus tümörleri yerleşimine göre 4 ayrı bölgede incelenir Servikal özofagus: ÜDK den itibaren 13-18 cm Üst torasik özofagus: ÜDK den itibaren 18-24. cm Orta torasik özofagus: ÜDK den itibaren 24-32. cm Alt torasik ve abdominal özofagus: ÜDK den itibaren 32-40. cm
En sık Yassı hücreli ve Adenokarsinom En sık yassı hücreli kanser Genellikle özofagusun üst 2/3 ünde, çoğunlukla multisentrik ve %25 inden fazlasında senkron tümör Özofagus alt 1/3 kısmında ve kardiyada genellikle adenokarsinom invaziv ilerler ve multisentrik değil
EVRELEME Özofagus 1-Mukoza 2-Submukoza 3-Muskuler tabaka 4-Adventisya **Özofagusun serozası yoktur ** TNM sınıflaması ve tm evrelenmesi bu histolojik tabakaların invazyonuna göre
PRIMER TüMöR (T) TX:Primer tümör değerlendirilmemiş T0:Primer tümöre ait delil bulunmuyor Tis:Karsinoma insitu. T1:Tümör lamina propria ve submukozaya invaze T2:Tümör muskularis propriaya invaze T3:Tümör adventisya invaze T4: Komşu yapılara invaze
Bölgesel Lenf Nodları 1-Servikal Özofagusun BLN: Skalen,internal juguler, üst ve alt servikal, periözofageal ve supraklavikular LN 2-İntratorasik özofagus BLN: Üst periözofageal(azigos veni üzeri), subkarinal ve alt periözofageal(azigos veninin altı) LN 3-Özofagogastrik bileşkenin BLN: Alt periözofageal (azigos veninin altı), diafragmatik, perikardial, sol gastrik ve çölyak LN
Özofagus Ca en yaygın kullanılan LN haritası, Akciğer Ca kullanılan haritanın üst abdomenide içerisine alan halidir
LENF NODU(N) NX:Bölgesel lenf nodu metastazı değerlendirilmemiş. N0:Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmuyor. N1:Bölgesel lenf nodu metastazı mevcut (Uzak LN metastazı M1a)
Metastaz(M) En sık karaciğer, akciğer ve plevra Genellikle uzak metastazdan önce mediastinal yapılara invazyon
UZAK METASTAZ (M) MX:Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş. M0:Uzak metastaz bulunmuyor. M1:Uzak metastaz mevcut. Üst torasik özofagus tümörleri M1a:Servikal lenf nodu metastazı. M1b:Diğer uzak metastazlar Orta torasik özofagus tümörleri M1a: değerlendirilemedi M1b:Non-rejyonel lenf nodu ve/ veya uzak metastaz varlığı Alt torasik özofagus tümörleri M1a:Çölyak lenf nodu metastazı M1b:Diğer bölgelere olan metastazlar
T1 N0 M0 (Tümör lamina propriya ve submukozaya invaze)
T2 N0 M0 (Tm muskularis propriaya invaze) T3 N0 M0 (Tm adventisyaya invaze)
T1 N1 M0 T2 N1 M0
T3 N1 M0 T4 N1 M0 T4 N0 M0
T1-4 N0-1 M1a
T1-4 N0-1 M1b
Evreleme Evre 0 Tis N0 M0 Evre I T1 N0 M0 Evre IIA T2 N0 M0 T3 N0 M0 Evre IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Evre III T3 N1 M0 T4 N1/0 M0 Evre IV T1-4 N0-1 M1 Evre IVA T1-4 N0-1 M1a Evre IVB T1-4 N0-1 M1b
TEDAVİ Optimal tedavinin ne olduğu tartışmalı Erken tanı çabalarına rağmen özellikle ülkemizde özofagus kanserli hastaların çoğuna lokal ileri hastalık ya da metastatik evrede Klinik olarak evrelendirilmesindeki güçlükler tedavi kararının verilmesini zorlaştırmakta
Özofagus kanserinde tedavi yönteminin seçimi tümörün evresi lokalizasyonu tümör segmentinin uzunluğu hücre tipi hastanın genel durumu Daha önce geçirilmiş GİS operasyonları
Evre I ve IIA hastalarda küratif rezeksiyon endikasyonu Evre IIB ve III hastalarda tedavi planında net, ortak bir karar yok Bazı çalışmalarda bu tümörlerde rezeksiyondan önce neoadjuvan tedavi Neoadjuvan tedavi Rezektabilite oranını yükseltmek Tümörün lokal kontrolünü sağlamak Rekürrens ve uzak metastaz oranını düşürmek
KT ve RT ile başarılı sonuçlar bildirilse de en başarılı yöntem CERRAHİ. Metastazı olmayan ve operasyon için kontrendikasyon bulunmayan hastalara cerrahi rezeksiyon uygulanmalı
Cerrahi Tedavi Temel prensip yeterli genişlikte rezeksiyon, lenf nodu diseksiyonu hasta için en uygun yöntemlerle rekonstrüksiyon
Lezyonun lokalizasyonu Genelde özofagusun 1/3 alt bölümündeki tümörler rezektabl iken servikal tümörlerde rezektabilite şansı daha az (Trakea, ana bronş, aorta, atrium gibi komşu organlara erken dönemde invazyon nedeniyle) T4 olgularda invaze organın yaşamsal önemi ve invazyon derinliği cerrahi girişimi belirleyen en önemli faktör Egzofitik, polipoid lezyonlar infiltratif karsinomlara göre cerrahiye daha uygun Lezyonun boyu, derinliği ve kitlenin total büyüklüğü tedavinin seçiminde önemli 7-8 cm den daha uzun tümörlerin komşu dokulara invaze olma ihtimali daha fazla
Özofagus üst uç, hipofarenks ve invaze larenks karsinomları (ÜDK den itibaren 13-18 cm) Transhiatal: Laparotomi + Apron kesisi Transtorasik: Sağ TR+Laparotomi+Apron kesisi (VATS ile özofajektomi?? + Laparoskopi??) **Trakea invazyonu ve seviyesine DİKKAT ** ** (Total faringolaringoözofajektomi+ dil köküne mide anastomozu)
Hastaya hangi girişim uygulanacak? Transtorasik Girişim (Torakotomi ya da VATS?) Mediastinal lenf tutulumu (+) Trakeal invazyon Torasik girişte lokalize tümör Transhiatal Girişim Lokalize tümör Solunum rezervi kısıtlı ileri yaştaki hastalar Kardiak ve pulmoner risk Mediastinal lenf tutulumu (-)
17 cm de yassı hücreli ca
Özofagus 17. cm de yassı hücreli ca
17 cm de yassı hücreli ca
18.cm de yassı hücreli ca
Dil köküne anastomozda sorunlar Kalıcı trakeostomiye bağlı sorunlar Trakeostomi cilt hattında parsiyel/total ayrılma (iyileşme sürecinde havalandırma ve kanülasyon zamanlaması!!!) Regürjitasyon ve beslenme sorunları
Özofagus orta bölge tümörleri (ÜDK den itibaren 18-32 cm) Transtorasik: (En sık tercih edilen) Sağ torakotomi+ Laparotomi+ Apron kesisi (VATS ile özofajektomi+laparoskopik mide iskeletizasyonu+sol servikal kesi) Transhiatal: Laparotomi + Apron kesisi
Özofagus kanserlerinde tümör muskuler tabakayı geçtikten sonra hızla penetrasyon göstererek duvara ve çevre dokulara yayılabilmektedir. İleri evrelerde bazen transtorasik girişimle bile lateral diseksiyon çok zor olmaktadır
Orta bölge tümörlerinde skip metastaz varsa anastamoz servikal bölgede yapılmalı
Uzun segment orta bölge tümörlerinde sağ torakotomilaparatomi-servikal girişim en sık tercih edilen yöntem
25. cm de yassı hücreli ca
26-33. cm de yassı hücreli ca
28. cm de yassı hücreli ca
Özofagus 18-22 cm de yassı hücreli
Özofagusta Malign Melanom
Servikal Anastomoz Avantajları Anastomoz kaçağı az Anastomoz kaçağı olur ise iyileşme oranı yüksek Dezavantajları Reflü şikayeti sık 3 kesi gerektirdiğinden ameliyat süresi uzun ve uzun süreli anesteziye bağlı komplikasyon oranı yüksek
Özofagus alt uç tümörleri (ÜDK den itibaren 32-40 cm) Laparotomi Sağ torakotomi (tercih edilir) Özofagus alt ucu - kardia sınırında Stage I erken lezyonlarda Sol torakofrenolaparotomi ile pulmoner ligament seviyesinde anastamoz
Özofagus alt ucunda uzun segment invazyonu olan kardiya kanserlerinde komplet rezeksiyon için laparatomi+sağ torakotomi (intratorasik anastomoz) girişimi daha uygun
Özofagus 38. cm de adenoca
Özofagus 38. cm de adenoca
38. cm de yassı hücreli ca
35 cm de adenoca
Kardia tümörü
Sağ torakotomi + Laparotomi (İntratorasik Anastomoz) Avantajları Torakotomi sırasında lenf bezi diseksiyonu Geniş alanda kolay anastomoz Geniş segment özofagus rezeksiyonu ile düşük lokal nüks oranı Dezavantajları Anastomoz kaçağı daha fazla Kaçak olur ise ampiyem geliştiğinden tedaviye yanıt oranı az Pulmoner komplikasyon oranı daha fazla
Sol torakofrenolaparotomi Avantajları Tek kesi Kısa süreli anestezi Çabuk iyileşme Dezavantajları Pulmoner ligaman seviyesinin üzerinde anastomoz yapılamaz Rezeksiyon hattı tümöre yeterli uzaklıkta değil ise ilave sağ torakotomi de gerektirir Uzun segment tümörlerde lokal nüks riski artar
Transtorasik girişimin bir avantajı da mediastinal lenf bezi diseksiyonudur
Özofagus cerrahisinde lenfadenektominin 3 farklı endikasyonu Diagnostik lenfadenektomi Lokal rekürrensin profilaksisi için lenfadenektomi Prognozu iyileştirmek amaçlı lenfadenektomi
Lenfadenektomi standart (iki sahalı) genişletilmiş (üç sahalı)
Isono ve arkadaşları retrospektif olarak inceledikleri 4590 rezeksiyonda üç sahalı lenfadenektomili vakalarda 5 yıllık sağ kalım oranının %10 daha fazla
Siewert in çalışmalarında İleri ve erken evreler arasında fark olmadığı, yalnızca evre IIB de üç sahalı lenfadenektominin prognozu iyileştirici
üç sahalı lenf bezi diseksiyonu endikasyonu < 70 yaş, küratif rezeksiyon yapılabilecek üst ve orta torasik tümörler
MİNİMAL İNVAZİV ÖZOFAGUS CERRAHİSİ