Titrasyonda hangisi tercih edilmeli? CPAP mı? APAP mı? Dr. Selma FIRAT GÜVEN Atatürk Göğüs Hasalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
CPAP Yüksek devirli bir jeneratör Basıncı ayarlamaya yarayan bir düzenek Düşük dirençli bir hortum Burna takılan maskeden oluşan bir alettir.
Kime CPAP AASM nın 1997 yılında yayınlayıp 2005 yılında yeniden düzenlediği rapora göre CPAP titrasyonu aşağıdaki durumlarda endikedir: Solunum sıkıntısı indeksi (SSİ) > 15 olan hastalarda semptomlarına bakılmaksızın SSİ > 5 olup gündüz aşırı uyku hali bulunan, kardiyovasküler yada serebrovasküler risk faktörlerinin eşlik ettiği hastalarda.
CPAP ile amaç Apne ve hipopneleri ortadan kaldırmak Gece boyunca yeterli oksihemoglobin satürasyonu sağlamak Arousalları yok edip uyku devamlılığını sağlamak Uyku yapısını (REM, nonrem sayı ve süresini) düzeltmek
CPAP titrasyonu Yeteri kadar etkin, mümkün olduğunca düşük basınç (genellikle 5-15 cmh 2 O) REM ve supin pozisyonda uygun basınç ile kayıt Mutlaka EEG Mutlaka ekstremite hareketleri izlemi
CPAP titrasyon yöntemleri Tüm gece PSG eşliğinde manuel titrasyon Tüm gece PSG eşliğinde otomatik titrasyon Laboratuarda gözetimsiz otomatik titrasyon Yarı gece PSG eşliğinde (splitnight) titrasyon Evde titrasyon Matematiksel yöntemle titrasyon Hoffstein formülü CPAP basıncı=(0,13 x BKİ) + (0,16 x BÇ) + (0,04 x AHİ) - 5,12 * AASM nin konsensusuna göre; CPAP titrasyonu EEG olmadan yapılamaz
Titrasyon başarısı Optimal titrasyon İyi titrasyon Yeterli titrasyon Kabul edilemez titrasyon
Titrasyon başarısı Optimal titrasyon İyi titrasyon Yeterli titrasyon Kabul edilemez titrasyon AHİ yi 5 in altına indiren titrasyon
Titrasyon başarısı Optimal titrasyon İyi titrasyon Yeterli titrasyon Kabul edilemez titrasyon Orta-ağır OSAS lı olgularda AHİ yi 10 nun altına indiren titrasyon Hafif OSAS lı olgularda AHİ yi %50 den çok azaltan titrasyon
Titrasyon başarısı Optimal titrasyon İyi titrasyon Yeterli titrasyon Kabul edilemez titrasyon AHİ nin 10 nun altına düşürülemediği olgularda, AHİ yi %75 den çok azaltan titrasyondur. Ancak bu olguların mutlaka yakın klinik takipleri gereklidir. Seçilen basınçta REM uykusu izlenmiyorsa
Titrasyon başarısı Optimal titrasyon İyi titrasyon Yeterli titrasyon Kabul edilemez titrasyon Yeterli titrasyon ölçütlerinin sağlanamaması.
Manuel titrasyon yöntemi 4 cmh2o basınç ile başlanır Hasta uyuyana kadar beklenir Apne oluştukça basınç 30 dakikada bir 2 cmh2o 10-15 dakikada bir 1 cmh2o artırılır Horlama, desatürasyon ya da hipopne oluyorsa bunlar ortadan kalkana kadar basınç arttırılır Optimum basınca ulaşınca hastanın REM e girmesi beklenir Solunumsal olaylar düzeldikten sonra son olarak 1 veya 2 cmh2o basınç artışı daha yapılır
Otomatik CPAP (OtoCPAP = APAP) Hava yolu obstrüksiyonu oluşursa basıncı yükseltir Obstrüksiyon olmaması durumunda basıncı azaltır
OtoCPAP ların algoritmaları Hava yolu vibrasyonu ya da ses kaydı ile horlama, Hava akımında azalma ile apne/hipopne, Akım zaman eğrisi ile hava akımı kısıtlanması, Zorlu osilasyon tekniği ile impedansı saptayan cihazlar.
Tüm gece PSG eşliğinde otomatik titrasyon Standart tanısal PSG ye APAP eklenir Gece boyunca cihazın uyguladığı basınç değişimi izlenir Deneyimli teknisyen ile manüel titrasyonda bulunan değerlere yakın değerler bulunur
APAP ların çalışması Düşük başlangıç basıncı Alt - Üst limit Pref -4 cm H2O, +4 cmh2o Pref Formülle
APAP Basınç bilgileri Her basınçta geçirilen zaman yüzdeleri P 90 P 95 P ortalama P orta Maske kaçakları Rezidü apne ve hipopneler
APAP cihazları ile ilgili problemler Maske ve ağız kaçakları Santral apneler Oksijen desatürasyonu
APAP cihazları ile ilgili problemler Maske ve ağız kaçakları Santral apneler Oksijen desatürasyonu
APAP cihazları ile ilgili problemler Maske ve ağız kaçakları Santral apneler Oksijen desatürasyonu
Santral apneler KKY veya nörolojik hastalığı olan olgularda OSAS + KKY li hastalarda, CPAP titrasyonu sırasında, obstrüktif apneler düzeldikten sonra Bazı OSAS lılarda arousal sonrasında Yüksek CPAP basınçlarının sonucunda
Santral apneler APAP cihazları oluşan apnelerin santral mi obstrüktif mi olduğunu tam ayıramaz Bazı APAP lar hava akımı eğrisindeki kardiyak titreşimleri saptayarak açık hava yollu santral apneyi tanıyabilirler. Santral apnede hava yolu kapalı da olabilmektedir. Bazı APAP lar horlama ya da hava akımı kısıtlanması olmadan oluşan apnelerde basınç artışını sınırlayacak şekilde tasarlanmıştır.
Santral apneler Bu nedenlerle APAP larla yapılan çalışmaların pek çoğunda KKY li hastalar çalışma dışı bırakılmışlardır.
APAP cihazları ile ilgili problemler Maske ve ağız kaçakları Santral apneler Oksijen desatürasyonu
Oksijen desatürasyonu APAP la AHİ yeterince azalsa bile noktürnal desatürasyon hala devam ediyor olabilir. REM e giriş sırasında REM uykusu sırasında desatürasyon
Oksijen desatürasyonu Hipoventilasyonlu ve KOAH lı olan olguların dahil edilmediği pek çok çalışmada desatürasyon açısından APAP ve CPAP cihazları arasında fark yok
Oksijen desatürasyonu İlave CPAP basıncı BPAP a geçiş İlave oksijen
Titrasyonda hangisi? APAP mı? CPAP mı?
Tanısal PSG ardından CPAP x APAP titrasyonu (P95) APAP la saptanan etkin basınç manueldekinden 1.3 cmh2o daha yüksek bulunmuş. Manuel titrasyonda etkin basınç saptanırken apne ve hipopnelerin elimine edilmesi yeterli görülmüş, horlamayı elimine edilmesi amaçlanmamış İki titrasyon gecesi ardından sabit CPAP a P95 le alınmış ve AHİ 2.5±0.7 bulunarak çok iyi etkinlik sağlanmış. Bu sonuç da sabit basıncın saptanması için P95 kullanımının yeterli olduğunu düşündürmüştür. Teschler et al. Thorax 1998;53:S49-54
APAP titrasyonunda saptanan etkin basınçla (P95) 3 aylık tedavi sonrası CPAP la uyku çalışması yapıldığında 24 hastanın 21 inde AHİ<10. Gagnadoux et al. Sleep 1999;22:1095-7
x APAP titrasyonu manuel titrasyon APAP la etkin basınç (P95) 10.3±1.5 cmh2o Manuel titrasyonda etkin basınç 10.1±1.8 cmh2o bulunmuş. Lloberes P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1755-8.
APAP la etkin basınç = 8.2 ± 2.1 (alınan kayıtların incelenmesi yoluyla, titrasyon boyunca en çok zaman geçirilen basınç) Manuel titrasyon = 8.7 ± 2.1 p>0.05 Stradling et al. Thorax 1997;52:72-75.
Hangi APAP algoritmi tercih edilmeli? Birden fazla solunumsal olaya dayalı algoritması olan cihazlar tercih edilmeli
Hangi APAP algoritmi tercih edilmeli? Sadece horlamaya dayalı algoritmalı cihazla titrasyon 15 hastanın üçünde AHİ>10 1 horlamayan 2 ağız solunumu yapan Lofaso et al. Eur Respir J 1996;1795-800.
Horlamaya duyarlı APAP la yapılan çalışmada, horlayıcılar seçilmiş olsa da 10 hastadan ikisinde APAP basıncı yetersiz kalmış. Larinjektomili UPPP li Berkani et al. Eur Respir J 1998;12:759-63.
Hava akımı kısıtlanmasını algılayan cihazlar, sadece apne-hipopneyi algılayanlardan daha yüksek basınç titre edebilirler. Bu basınç farkı 1-2 cmh2o gibi düşük bir basınç olsa da Basınç intoleransına Maske kaçaklarına neden olacaktır.
Hava akımı kısıtlanmasına duyarlı APAP la, etkin basınç= 10.4±2.6 cmh2o Apne-hipopne ve horlama duyarlı APAP la etkin basınç= 8.9±2.6 cmh2o p<0.01 Meurice et al. Eur Respir J 1998;11:1121-27.
Zorlu osilasyon P95=7.0±2.5 Akım kısıtlanması P95=9.9±2.6 P=0.05 Aynı hastada iki farklı cihazla elde edilen basınç traseleri. Kessler R et al. Chest 2003;123:704-10.
APAP la titrasyon CPAP akseptans ve kompliyansını arttırıyor mu? Gecenin başlangıcında verilen yüksek basınç Maske kaçaklarına Ağzın açılmasına Basınç intoleransına CPAP tedavisini kabul etmemeye CPAP tedavisine uyumunun azalmasına neden olmaktadır.
APAP titrasyonu x Manuel titrasyonla saptanan etkin basınçla 6 hafta sabit CPAP basınçlı tedavi Akseptans Kararsızlık Cihaz kullanım süresinde azalma incelenmiş. PAP titrasyonu ardından CPAP akseptansı Manuel %64, APAP %73, p>0.05. CPAP tedavisini bırakma Manuel %13, APAP %2, p<0.05. Kararsızlık Manuel %25, APAP %23, p>0.05. Stradling et al. Thorax 1997;52:72-75
Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53
Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53
Gözetimsiz titrasyon Laboratuarda Hastanenin başka bir odasında Evde
Gözetimsiz titrasyon Laboratuarda gözetimli CPAP titrasyonu ihtiyacını azaltır Tanı konulan hastalara zamanında tedavi başlanabilmesine olanak verir Maliyetin düşürülebilmesine sağlar Daha geniş bir popülasyona CPAP tedavisi başlanabilmesine sağlar Laboratuarda yapılırsa teknisyenin birden fazla hastayı titre etmesine olanak verir Randevular çok geç tarihlere ise gözetimsiz titrasyonla tedaviye hemen başlanabilir
Gözetimsiz titrasyon APAP cihazının kullanımı, Maskenin yerleştirilmesi, Maske kaçağı olursa ne yapması gerektiği konusunda iyi eğitilmesi şarttır.
Gözetimsiz titrasyonda sorunlar Maske konforu Maske kaçakları Hipoksemi? Arousallar? Periyodik ekstremite hareketleri? Ancak bu problemlerin oluşmadığı durumlarda, çoğu çalışmada gözetimsiz titrasyonla saptanan etkin basınç ile gözetimli titrasyonla saptanan etkin basınç benzer bulunmuştur.
Toplam 315 hastada yapılan çalışmada etkin basınçlar, Manuel titrasyon 8.9±1.9 cmh2o (p>0.05) Evde otomatik titrasyon 9.1±1.9 cmh2o (p<0.05). Formülle titrasyon 8.4±1.0 cmh2o Masa et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1218-24.
Laboratuarda gözetimli APAP titrasyonu 10.6±0.2 cmh2o Evde APAP titrasyonu (3 gece) 10.4±0.2 cmh2o p=0.19 Etkin basınç olarak, hava kaçağının maksimum 0.8lt/sn olduğu durumdaki P95 değeri alınmış. Cross et al. Sleep 2006;29:1451-5.
2 haftalık gözetimsiz APAP titrasyonu Etkin basınç (seçilmiş basınç altında geçirilen zaman) Saptanan etkin basınçla sabit basınçlı CPAP uygulamış 40 hastadan 38 inde AHİ<10 bulunmuş. Series et al. Eur Respir J 2001;18:170-5.
AASM 2002 I. OSAS tanısı kabul edilebilir bir yöntemle konmuş olmalıdır ve CPAP tedavisi için geçerli endikasyonlar burada da geçerlidir. Orta-ağır OSAS lı hastalar (AHİ>15) Hafif OSAS lı (AHİ 5-15) olup da belirgin semptomları, eşlik eden kardiyovasküler ya da serebrovasküler risk faktörleri olan hastalar
II. Aşağıdaki durumların eşlik ettiği hastalar günümüzde APAP titrasyonu veya tedavisine aday değildirler. Konjestif kalp yetmezliği olan olgular KOAH gibi bir akciğer hastalığı olan olgular OSAS dışında bir sebeple noktürnal oksijen desatürasyonu (obezite hipoventilasyon sendromu) Horlaması olmayan olgular (yapısal olarak ya da yumuşak damak cerrahisi sonrası horlaması olmayan olgular) vibrasyon ya da sese duyarlı algoritmalı cihazlarla titre edilmemeli.
III. Yarı gece titrasyon APAP larda henüz önerilmemektedir.
IV. APAP cihazları polisomnografi eşliğinde OSAS tedavisinde kullanılacak sabit CPAP basıncının belirlenmesinde kullanılabilir.
V. PSG eşliğinde CPAP ya da APAP la titrasyon yapıldıktan sonra, bazı APAP cihazları gözetimsiz tedavi için de kullanılabilir.
VI. Gözetimsiz APAP la yapılan titrasyon, uzun süreli sabit basınçlı CPAP tedavisi için henüz önerilmemektedir.
VII. APAP ile titre edilerek uzun süreli APAP ya da CPAP tedavisi uygulanan hastalar tedavi etkinliği açısından yakın takip edilmelidirler. Devam eden horlama ya da uyku halinin sorgulanması Kontrol polisomnografi ya da kardiyorespiratuar çalışmalar Kilo alımı gibi fizyolojik durumların izlenmesi, Cihazın hafızasından cihazın kullanıldığı süre, basınç ve kaçak profilinin, varsa rezidü apne/hipopnelerin saptanması
VIII. CPAP ya da APAP tedavisi ile semptomlar devam ediyorsa ya da tedavi etkinliğinin yetersiz olduğu düşünülüyorsa, yeniden değerlendirme ve gerekirse gözetimli standart CPAP titrasyonu yapılmalıdır.
Teşekkürler