Sigara B rakma Tedavilerinin Ekonomisi-Maliyet Etkinlik-Ödeyici Kurumlar Uzm. Dr. Atilla UYSAL Yedikule Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, STANBUL e-mail: dratilla@yahoo.com G R fi Sigara ba ml l hem içen kiflinin do rudan kendi sa l na verdi i zararlar hem de sigara ile iliflkili hastal klar için harcamalardan dolay ciddi maliyet getirir (1). Nikotin ba ml l, ülkemizde de kullan lan ICD-10 Uluslar aras Hastal k Kodlama Sistemine göre; F17: Zihin ve davran fl bozukluklar, tütün kullan m na ba l, F17.2: Tütün kullan m na ba l ba ml l k sendromu, F17.3: Tütün kullan m na ba l yoksunluk sendromu olarak tan mlanmaktad r (2). Sigara ba ml l çok ciddi hastal k ve ölüm nedenidir. Sigara içimi do rudan ve dolayl olarak para kayb na yol açar. Bu kay plar, tüketim maliyeti, yoksunlu un yol açt maliyet, kazalar ve ifl gücü kayb na ba l d r (3). Hasta ve hekim en etkili, en az zaman alan tedaviyi, sa l k harcamalar n ödeyen devlet ve sigorta kurulufllar da en az maliyetli tedavileri kullanma taraftar d r (4). MAL YET ANAL ZLER NDE TANIMLAR Maliyet (Cost) Analizleri Ekonomik analizlerin en az komplike olan maliyet analizidir. Bu analizde, örne in; sigara b rakmada bir yöntem veya bir tedavi rejimi maliyet aç s ndan de erlendirilir veya eflit etkinlikte oldu u kabul edilen iki yöntem ya da tedavi rejimi maliyet aç s ndan karfl laflt r l r. Maliyet-Yarar (MY) (Cost-Benefit) Analizleri Bu analizlerde bir yöntem veya bir tedavi rejimi hem maliyet hem de yarar aç s ndan de erlendirilir. Bir yarar (sa l k üzerinde etki) ve bir maliyet de eri bulunur. E er yarar- maliyet oran biri aflarsa yöntemin maliyet aç s ndan yararl (Cost beneficial) oldu u kabul edilir. Bu analizlerde fizyolojik parametrelerdeki düzelmeler ve kazan lm fl yaflam y llar gibi ölçütler de erlendirilemez. MY= Net maliyet/sa l k üzerine net etki. Net maliyetin ölçülmesi: Net maliyet (yani yukar daki formülde gösterilen MY oran n n pay 'n ) de flu flekilde bir formülle ifade edilebilir: ΔCNet= ΔCRx + ΔCSE - ΔCmorb + ΔCRxLE Bu formüldeki k saltmalar n anlamlar flöyledir: ΔCNet= Net maliyet. ΔCRx= Tedaviye iliflkin direkt t bbi ve sa l k hizmeti masraflar (ilaçlar, laboratuvar testleri, doktor reçeteleri vs.). ΔCSE= stenmeyen yan etkilerin tedavisi nedeniyle yap - lan tüm t bbi bak m n ek masraflar (örne in; k o l e s i s t e k- tomi, hepatit tan ve tedavisi için yap lan masraflar). ΔCmorb= Tedaviyle önlenen morbidite sayesinde sa lanan tasarruflar miyokard infarktüsü (MI) veya revaskülarizasyon giriflimlerinin önlenmesi veya geciktirilmesi). ΔR x LE= Tedavi ile yaflam uzat lmasayd görülmeyecek olan di er hastal klar n tedavi maliyeti. Sa l k Üzerindeki Net Etkinin Ölçülmesi Örne in; sigaraya ba l koroner kalp kastal (KKH) korunma programlar nda etkinlik, yaflam n uzamas ve yaflam kalitesinin artmas demektir. Ekonomik de erlendirmede bu, kurtar lan kalite ayarl y llar n say s (qualityadjusted life years) ile ifade edilir. Geleneksel olarak, en yayg n kullan lan global sa l k sonucu (health outcome) ölçüsü yaflam beklentisi olmufltur. Çabuk ölçülebilen, kolayca yorumlanabilen ve genifl bir giriflim yelpazesini karfl laflt rmak için kullan - labilen bir parametredir. Yaflam beklentisini yegane sonuç (outcome) ölçüsü olarak kullanman n en önemli dezavantaj yaflam kalitesindeki herhangi bir de iflikli i hesaba katmamas d r. Özellikle a r y gideren veya fonksiyonel durumu iyilefltiren giriflimler için yaflam beklentisi, sa l k üzerindeki etkilerin ölçülmesinde yetersiz bir parametredir. En az ndan kuramsal bir düzeyde, en yayg n kabul görmüfl olan sonuç ölçüsü kalite-ayarl yaflam y l (qualityadjusted life year) veya bazan söylendi i biçimiyle kalite-ayarl yaflam beklentisi dir. Yaflam kalitesini iyilefltiren bir giriflim, sa kal m süresi üzerinde bir etkisi olmasa bile, kalite-ayarl yaflam y llar nda bir art fla yol açabilir. Benzer flekilde, yaflam uzatan bir giriflim, e er yaflama anlaml morbidite nedeniyle bozuk-sa l kl y llar eklemek yerine yaflam kalitesinin aynen devam n sa lar veya onu daha da iyilefltirirse, daha çok say da kaliteayarl yaflam y llar sa lanm fl olur. Kalite-ayarl yaflam y llar n n en iyi ölçütü olarak hangi parametrenin kullan laca konusunda henüz bir fikir birli i yoktur. 506
Etkinli in hesaplanmas nda, giriflimin hem riskleri hem de yararlar dikkate al nmal d r. Örne in; iskemik damar hastal yönünden düflük risk tafl yan fakat intraserebral veya gastrointestinal kanama aç s ndan yüksek risk alt ndaki hastalarda, aspirinin potansiyel yan etkileri yararlar na a r basabilir (5,6). Maliyet-Etkinlik (Cost-Effectiveness) Analizleri Günümüzde en yayg n kullan lan ekonomik analiz tipidir. Bu yöntemde ayn hastal tedavi etmek amac yla kullan lan iki veya daha fazla yöntem maliyet ve sa l k ölçümleri aç s ndan de erlendirilir. Maliyet-yarar analizlerinden farkl olarak yak nmas z günler, yaflam kalitesi ve fizyolojik ölçütler de erlendirilebilir. Maliyet-kullan - labilirlik (Cost-utility) analizleri, maliyet-etkinlik analizinin bir varyant d r ve tek bir ölçek üzerinde hastal n hasta üzerindeki etkisi hem yaflam kalitesi hem de süresi aç s ndan de erlendirilir. Bu ölçe in bir ucunda tam sa l kl olmak, di er ucunda ise ölüm bulunur. Yaflamdan kaybedilen y l=beklenen ortalama yafl- ölüm yafl. Kazan lan ek y l bafl na maliyet: Yap lan tedaviye ba l olarak kazan lan yaflam y l n n maliyeti olarak tan mlanmaktad r. Kazan lan Yaflam Kalitesi= Kullan m De eri (0-1)/Kaliteye standartize yaflam y l (Kazan lan Sa l kl Gün say s ) (5-8). Almanya da 1996 y l nda yap lan bir çal flmaya göre hastal klar n maliyeti sigaraya ba lanan KOAH için 5.471 milyar, sigaraya ba l akci er kanseri için 2.593 milyar avro harcama yap lm flt r. Sigaraya ba l kalp hastal klar gibi di er hastala klar da göz önüne al nd nda toplam 16.6 milyar avroya mal olmaktad r (9,10). Sigaran n sa l a verdi i maliyetler d fl nda verdi i zararlar göz önüne al nd nda, sigaraya ba l yang nlar ngiltere ve skoçya da yaklafl k olarak 224 milyon avroya mal olmaktad r (9). Sigaraya ba l oldu u düflünülen akci er hastal klar n n maliyetleri hakk nda ülkemizden yatan hastalar için bir çal flmada sigaraya do rudan ba l olan akci er hastal klar ndan KOAH için toplam maliyet 1336 YTL, akci er kanseri için 1978 YTL dir (11). Yedikule Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi için bu maliyet yatan hastalar göz önüne al nd nda 2245 KOAH hastas nda 1867.11 ± 1705.11 (42.21-28047.65) YTL, 2116 Akci er Kanseri hastas nda 1707.76 ± 2680 (33.95-58.493) YTL olarak bulunmufltur (Yay nlanmam fl veri). Burada ifade edilen maliyetler hastalar n hastane d fl nda sosyal güvenlik kurumlar na olan maliyetleri yans tmamaktad r. Ayr ca, yatan hastalarda maliyetler yat fl süresine uygulanan tedaviye göre büyük farkl l klar vard r. S GARA BIRAKTIRMADA KULLANILAN MAL YET ETK NL K ÖLÇÜTLER NDE TEMEL B LG LER Sigara içenlerlerin yaklafl k %70 i sigaray b rakmak istemektedirler. Sigara içenlerin yaklafl k %46 s sigaray b - rakmay denemektedirler. Bu kiflilerin %5.7 si ilk denemede sigaray b rak rken, ancak %2.5 i bir y ll k süre içinde sigara içmemeyi baflarabilmektedir Sigara b rakmada takip süresi genellikle bir y ld r. Hayat boyu relaps oran n n %1-45 aras nda oldu u bildirilmifltir. Her bir sigaray b rakan kifli için ortalama kurtar lan hayat (life- years saved), sigara içmeye devam edenler göre 0.2 8-2.8 kat daha fazla oldu u gösterilmifltir. Sigara b rakmada kullan lan yöntemler, Tavsiye, Davran fl tedavisi, Nikotin yerine koyma tedavisi, Farmakolojik ilaçlard r. Sigara ba ml lar n n kullan lan bu yöntemlere göre sigara b rakma baflar lar Tablo 2 de gösterilmifltir. Sigaray b rakman n sonucu olarak yaflamdan kazan lan her y l bafl na düflüne maliyet Tablo 3 te gösterilmifltir (13). Tablo da görüldü ü gibi en maliyet k sa tavsiyede olmaktad r. Nikotin yerine koyma ile Bupropion SR kullan m aras nda maliyet fark gösterilmemifltir. Sigaray b rakmak için yap lan her denemede kullan lan yönteme göre maliyetler ABD de yap lan bir çal flmada Tablo 4 te gösterilmifltir (14). Baflar l bir flekilde sigaray b rakan bir kifli için M ve inmeye ba l öngörülebilecek maliyetler için ilk y lda 47 dolar ve sonraki yedi y lda 853 dolar tasarruf sa lan r Sigara b rakma örne in; mammografi, kolon kanseri taramas, PAP testleri, hafif ve orta hipertansiyonun tedavisi ve yüksek kolesterol tedavisi gibi yayg n koruyucu hekimlik uygulamalar ndan daha maliyet-etkindir (15,16). Sigara B rakman n Maliyeti Nikotin replasman tedavisi maliyetinin bir y ll k yaflam süresi uzat m için yaklafl k 700 ngiliz sterlini, ngiltere de sigaraya ba l hastal klar n tedavisi için y lda 1.5 milyar ngiliz sterlini harcanmaktad r (18). ngiltere de sigara b rakma programlar na harcanan para ve maliyet yarar Tablo 5 te gösterilmifltir (19). Hollanda da yap lan bir çal flmada sigara ile iliflkli hastal klar n hayat boyu maliyeti erkekler için 7.27 milyon dolar, kad nlar için 9.47 milyon dolar olarak bulunmufltur. Buna iflgünü kayb, morbidite ve erken ölüme ba l maliyetler dahil de ildir (20). Sigara ile iliflkili hastal klar, sigara ile iliflkili olmayan hastal klarla k yasland - nda y ll k harcama fark 6 milyar dolar olarak bulunmufltur (21). ngiltere de yüksek kolesterol tedavisi için, sigara b rakt rma için harcanan paran n 12 kat para harcanmakta- 507
508
Tablo 2. Sigara ba ml lar n n kullan lan bu yöntemlere göre sigara b rakma baflar oranlar (12). B rakmada kullan lan yöntem Baflar oran Spontan (12 ay süresince) %1 (%0.5-2) sigara b rakma Sa l k çal flan taraf ndan tavsiye %4 (%3-5) (12 ay süresince) Doktor taraf ndan de erlendirme %10 (%8-12) (12 ay süresince) Plaseboya göre nikotin yerine 1.67 x (1.55-1.80) koyma tedavisi Plaseboya göre Bupropion SR 2.1 x (1.62-2,73) Plaseboya göre 2.65 (1.65-4.25) NYT + Bupropion SR Yaflam boyu relaps %40 (%30-50) Uzun süre b rak ld nda 2 x (1-3) kazan lan yaflam Tablo 3. Sigaray b rakman n sonucu olarak yaflamdan kazan - lan her y l bafl na düflüne maliyet. Sigara b rakt rma Yaflamdan kazan lan y ö n t e m i ek y l (d o l a r) Telefonla dan flma 311-401 B rak kazan 235-1528 Sigara karfl t kampanyalar 950 K sa tavsiye 282 Tavsiye ve görsel malzeme 358 Pratisyen hekim de erlendirmesi 949 Nikotin yerine koyma 10.520 Bupropion SR 10.520 Nikotin ve Bupropion SR 19.492 d r. Statinler için harcanan paran n maliyet-etkinli i, sigara b rakt rmak için harcanan paran n maliyet-etkinli- inden 17 kat daha fazlad r (19). Statin tedavisine ihtiyaç duyanlar n %87 si sigara içmektedir. ngiltere de bir haftal k ücretsiz NRT tedavisi verilmektedir. Bu tüm sigara b rakt rmak için harcanan bütçesinin %12.5 ini oluflturmaktad r. NYT nin devlet taraf ndan ödenmesi Ulusal Sa l k Sistemine 50.000.000 ngiliz sterlini mal olacakt r. Oniki adet sak z 2.55 ngiliz sterlini (bir günlük maliyet), 19.95 ngiliz sterlini ise bir haftal k nikotin band maliyetidir. Tablo 4. Sigaray b rakmak için yap lan her denemede kullan - lan yönteme göre maliyetler. Her bir M a l i y e t deneme için (ABD, 2001, d o l a r) K sa tavsiye 5.08 (2.12-8.04) Profesyonel destek 50.76 (31.58-72.19) K sa tavsiye + NRT 108.72 (77.2-133.42) Tavsiye + bupropion SR 109.56 (88.49-130.75) Profesyonel destek + NRT 148.44 (102.61-187.63) Profesyonel destek + 149.27 (113.85-175.03) bupropion SR Tavsiye + NRT 207.23 (159.52-246.20) Profesyonel destek + 246.95 (184.88-290.48) NRT + bupropion SR Tablo 5. ngiltere de sigara b rakma programlar na harcanan para ve maliyet yarar (1998). Sigara b rakt rma program na 20.000.000 harcanan Sigara b rakt rma waliyet-etkinlik 212-873 (her kazan lan yaflam y l ) Statinlere harcanan 245 x 10 6 Statinlerin maliyet etkinli i 5.400-13.300 maliyet-etkinlik (her kazan lan yaflam y l ) Bir haftal k Bupropion maliyeti 10 ngiliz sterlini (NRT tedavisine yak n). Nikotin band ortalama 12 hafta kullan lmakta, bupropion genellikle dokuz hafta kullan lmaktad r. Nikotin band n n bir deneme için maliyeti 240 ngiliz sterlini, Bupropion SR için 90 ngiliz sterlini, Her ikisi beraber kullan ld nda 230 ngiliz sterlini olarak hesaplanm flt r (22). Ülkemizde Sigara B rakma Baflar Oranlar Tablo 6 da gösterilmifltir. Ülkemizde farmakolojik tedavilerin maliyetlerine bakacak olursak (2007 Mart verilerine göre); Nikotin Band (yedi adet); Nicotinell 1: 17.17 YTL. Nicotinell 2: 17.17 YTL Nicotinell 3: 16.15 YTL Nikotin Sak z (24 adet) (Nicotinell): 4 YTL. 509
Tablo 6. Türkiye de sigara b rakma oranlar. M e r k e z Bir y ll k baflar (%) Uluda Üniversitesi T p Fakültesi 37 stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi 33.6 Ege Üniversitesi T p Fakültesi 30 Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi 53.5 Abant zeet Baysal Üniversitesi T p Fakültesi 18.2 Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi 29.4 Yedikule Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi 49 Gülhane Askeri T p Akademisi 31 Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi 43.3-20.3 Lütfi K rdar E itim ve Araflt rma Hastanesi 41 Trakya Üniversitesi T p Fakültesi 30 Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi 35 Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi 33 Mersin Üniversitesi T p Fakültesi 24 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi 17 nönü Üniversitesi T p Fakültesi 35 Ankara Üniversitesi T p Fakültesi 38 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi 28 Prof. Dr. Esra Uzaslan: Toraks Derne i. Tütün ve Tütün Kontrolü Sempozyumu. 3-4 Aral k 2005, stanbul. Nikotin inhaler (Kartufllu): 105 YTL. Bupropion SR (Zyban) (60 adet): 128.40 YTL Nikotin Band yedi günlük maliyet: 17.7 YTL. Oniki haftal k maliyet: 212.4 YTL Bupropion SR (sekiz haftal k) maliyet: 256.8 YTL Bupropion SR (12 haftal k) maliyet: 385.2 YTL Haftal k (Günde 20 adet) yabanc sigara maliyeti: 34.3 YTL (En pahal sigara paketi: 4.9 YTL) Sekiz haftal k yabanc sigara maliyeti: 274.4 YTL Oniki haftal k yabanc sigara maliyeti: 411.6 YTL SSK Ödemesi 2006 y l bütçe (2007 için de ifltirilme - mifltir) talimat na göre; Sigara poliklini i: Para ödemiyor Muayene ücreti: 15.50 YTL CO ölçümü: Ödemiyor Solunum fonksiyon testi-reversibiliteli: 29.70 YTL PA akci er grafisi (tek yön): 7.48 YTL PA akci er grafisi (çift yön): 14.08 YTL Yukardaki maliyetlerde görüldü ü gibi, sigara b rakma yöntemlerinde kullan lan farmakolojik yöntemlerden daha ucuzdur. SONUÇ 1. Sigara b rakt rman n en maliyet etkin yolu, sigaraya bafllatmamakt r. 2. Sigara ba ml l bir hastal kt r ve sa l k kurumlar nda sa l k çal flanlar taraf ndan tedavi edilmelidir. 3. Sigara b rakt rmada kullan lan yöntem ve tedavilerin maliyet-etkinli i çok yüksektir. 4. Günümüzde, doktorlar n hastalar na sigara b rakmay önerme oran ABD de sa l k kurulufllar için bir kalite standard d r. 5. En h zl ve muhtemelen en büyük yarar sa layan tütün kontrol yöntemi gençlere ve eriflkinlere sunulan baflar l bir sigara b rakma program d r. 5. Elli yafl ndan önce b rakanlar sonraki 15 y lda sigaraya ba l hastal klardan ölme risklerini %50 azaltm fl olurlar. 6. Kiflisel ve sa l k sistemi baz nda sa l k için yap lacak en önemli ifllerden birisi sigara b rakmad r. 7. Sigara b rakt rmada kullan lan farmakolojik tedaviler flu anda ödeyici sosyal güvenlik kurumlar taraf ndan ödenmemektedir. 8. Özel sigorta flirketleri flu anda sigara b rakt rmada kullan lan farmakolojik tedavileri karfl lamamaktad r. 9. Dünyan n geliflmifl ülkelerinin ço unda farmakolojik tedaviler sosyal güvenlik kurumlar taraf ndan ödenmemektedir. 10. ngiltere gibi halk n tamam na yak n sa l k harcamalar n n Ulusal Sa l k Sisteminden finanse edildi i ülkelerde farmakolojik tedavinin reçete edilmesinin devlete getirece i mali yük tart fl lmaktad r. 11. Farmakolojik tedavinin devlet veya özel sigorta flirketleri taraf ndan finanse edilmesinin kurallara ba l olmas gerekti i yayg n düflüncedir. 12. Sigara içenlerin, sa l k harcamalar n n daha yüksek olmas beklendi inden özel sigorta flirketlerince daha yüksek pirimler al nmaktad r. 510
13. Ülkemizde maliyet- etkinlik çal flmalar na ihtiyaç vard r. 14. Sigara içenlerin verdi i zararlar, öncelikle iflverenlere oldu undan, iflverenlerin konuya ilgisi çekilmeye çal fl lmaktad r. KAYNAKLAR 1. Denscombe M. UK health policy and underage smokers: The case for smoking cessation services. Health Policy. 2007;80(1):69-76. 2. h t t p : / / w w w. s a g l i k. g o v. t r / T R / B e l g e G o s t e r. a s p x? F 6 E 1 0 F 8 8 9 2 4 3-3CFFA79D6F5E6C1B43FFFCC2DC7CE7CC0EFB. Eriflim tarihi: 30.3.2007. 3. Nielsen K, Fiore MC. Cost-benefit analysis of sustained-relea - se bupropion, nicotine patch, or both for smoking cessation. Prev Med 2000; 30: 209-16. 4. Cuhadaro lu Ç. Sa l k ekonomisinde kavramlar. Ankem Derg 1999; 13: 447-50. 5. Türk Kardiyooji Derne i Koroner Arter Hastal na yaklafl m ve Tedavi Klavuzu http://www.tkd.org.tr/kilavuz/k06/81491. htm?wbnum=1308. Eriflim tarihi: 29.3 2007. 6. Y lmaz A, Erkan F. Ast mda maliyet-etkinlik analizi. Toraks Dergisi 2002; 3: 70-4. 7. Roze S, Liens D, Palmer A, et al. A health economic model to determine the long-term costs and clinical outcomes of raising low HDL-cholesterol in the prevention of coronary he - art disease. Curr Med Res Opin 2006; 22: 2549-56. 8. Sa l k ekonomisi araflt rmalar.http://www.bsm.gov.tr/maka - le/20014.asp?sayi=20014. Eriflim tarihi: 29.03.2007. 9. Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO, et al. Smoking cessa - tion in patients with respiratory diseases: A high priority, in - tegral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-17. 10. Godfrey C. The economic and social costs of lung cancer and the economics of smoking prevention. Monaldi Arch Chest Dis 2001; 56: 458-61. 11. Hac evliyagil S, Mutlu LC, Gülbafl G ve ark.gö üs Hastal kla - r Servisine Yatan Hastalar n Hastane Yat fl Maliyetlerinin Kar - fl laflt r lmas. Toraks Dergisi. 2006;7(1):11-16. 12. Song F. Cost-effectiveness of pharmacological interventions for smoking cessation: A literature review and a decision analytic analysis. Med Decis Making 2002; 22: 26-37. 13. Tomson T, Helgason AR, Gilljam H. Quitline in smoking ces - sation: A cost-effectiveness analysis.int J Technol Assess He - alth Care 2004; 20: 469-74. 14. Cornuz J, Pinget C, Gilbert A, Paccaud F. Cost-effectiveness analysis of the first-line therapies for nicotine dependence. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 201-6. 15. Cummings KM, Stiles J, Mahoney MC, Sciandra R. Health and economic impact of cigarette smoking in New York State, 1987-1989. N Y State J Med 1992; 92: 469-73. 16. Tsevat J. Impact and cost-effectiveness of smoking interven - tions. Am J Med 1992; 93: 43-7 Review. 17. Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC, et al. Cost-effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR guide - line for smoking cessation. Agency for Health Care Policy and Research. JAMA 1997; 278: 1759-66. 18. Parrott S, Godfrey C, Raw M, et al. Guidance for commissio - ners on the cost effectiveness of smoking cessation interven - tions. Health Educational Authority. Thorax 1998; 53: 1-38. 19. Muir J, Fuller A, Lancaster T. Applying the Sheffield tables to data from general practice. British Journal of General Practice 1999; 49: 218. 20. Barendregt JJ, Bonneux L, van der Maas J. The health care costs of smoking. N Engl J Med 1997; 337: 1052-7. 21. Johnson E, Dominici F, Griswold M, Zeger SL. Disease cases and their medical costs attributable to smoking: An analysis of the national medical expenditure survey. J Econometrics 2003; 112: 135-51. 22. Denscombe M. UK health policy and underage smokers: The case for smoking cessation services. Health Policy 2007; 80: 69-76. 511