OLGULARLA MEKANİK VENTİLASYON Dr. Fahri OVALI İstanbul Medeniyet Üniversitesi Neonatoloji 15 Kasım 2017 Antalya
Doğumevi
Saat 09.00 Olağan bir gün Antenatal kontrolleri normal 28 yaşındaki G2P1Y1 anne, 37 4/7 haftalık, C/S (eski C/S) Doğum ağırlığı: 3100 g, erkek bebek Apgar 1 7 Renk: Mor Solunum düzensiz, inleme ve çekilme
Fizik muayene Kalp tepe atımı 136/dk Solunum sayısı 80/dk, belirgin çekilmesi var Siyanozu ve inlemesi var Dinlemekle her iki akciğere hava girişi az Diğer sistem muayeneleri normal SO 2 : 65
Ne yapalım? Pulse oksimetreye bağlayalım, takip edelim Kanül ile oda havasına devam edelim Kanül ile O 2 0.40 a çıkalım T parça ile oda havasında basınç verelim
Saat 09.05 İlk dakikalar. İnleme devam ediyor Çekilme bir miktar azaldı FiO 2 : 0.25 Saturasyon %83
Ne yapalım? Aynen devam O 2 0.40 yap
Ön tanılar Yenidoğanın geçici taşipnesi RDS Pnömoni Pnömotoraks Pulmoner hipertansiyon Doğumsal bozukluklar (diyafram fıtığı, lober amfizem, kistik adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, vb) Kalp hastalıkları
Saat 10.00 FM: aralıklı inleme ve çekilme (+) NE İSTEYELİM? ph: 7.28 Kan gazı (1) PCO 2 : 55 mmhg PO 2 : 50 mmhg HCO 3 : 23 mmol/l BE: -2 mmol/l SO 2 : %85-87 arası seyrediyor Yenidoğanda normal kan gazları ph: 7.35 7.45 PCO 2 : 35-45 mmhg PO 2 : 70-100 mmhg HCO 3 : 22-26 mmol/l BE: -2 - +2
Tanı YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAŞİPNESİ Hood ile 0.30 O 2 ye geçelim ncpap, 5 cm H 2 O ile devam ncpap, 6 cm H 2 O, FiO 2 : 0.25 nsimv 25/6 cmh 2 O Entübasyon + SMIV Entübasyon + Surfaktan MIST Açık yatak ya da küvöz içinde izlem ncpap: 6 cm H 2 O FiO 2 :0.25 Nabız oksimetre izlemi Damar yolu 50 ml/kg/gün %10 dekstroz OGT: 8 x 5 ml AS
Saat 13.00 Takip (4. saat) Kan gazı (1) [2. saat] ph: 7.28 PCO 2 : 55 mmhg PO 2 : 50 mmhg HCO3: 23 mmol/l BE: -2 mmol/l SpO 2 : 85 FiO 2 :0.35 Solunum sayısı: 80/dk ncpap: 6 cm H 2 O Kan gazı (2) [2 saat sonra] ph: 7.26 PaCO 2 : 57 mmhg PaO 2 : 45 mmhg HCO3: 28 mmol/l BE: - 4 mmol/l SpO 2 : 85-88 FiO 2 : 0.40 nippv: 25/7 cmh 2 O yapıldı FiO 2 : 0.40 Hız: 30/dk
Saat 19.00 Takip (10. saat) Kan gazı (2) ph: 7.26 PaCO 2 : 57 mmhg PaO 2 : 45 mmhg HCO 3 : 28 mmol/l BE: -4 SpO 2 : % 85-88 FiO 2 : 0.40 Kan gazı (3) ph: 7.30 PCO 2 : 50 mmhg PO 2 : 55 mmhg HCO 3 : 22 mmol/l BE: - 1 SpO 2 : %90-92 FiO 2 : 0.40 SS: 76-80/dk Aralıklı huzursuz ventilatörle boğuşuyor
Ne yapalım? Entübasyonu düşünelim mi??? Surfaktan ihtiyacı olur mu?
İlave bir şey gerekir mi? Non-farmakolojik sedasyon Kundak Emzik Anne sütü Yüzüstü yatırma Paracetamol supp Midazolam? IV İntranazal?
Saat 07.00 Takip (22. saat) ph: 7.30 Kan gazı (3) PCO 2 : 50 mmhg PO 2 : 55 mmhg HCO 3 : 22 mmol/l BE: - 1 mmol/l SpO 2 : %90-92 FiO 2 : 0.40 nippv : 25/7 cm H 2 O Hız: 30/dk ph: 7.32 Kan gazı (4) PCO 2 : 48 mmhg PO 2 : 80 mmhg HCO 3 : 20 mmol/l BE: 1 mmol/l SpO 2 : %95 Solunum sayısı: 68/dk FiO 2 : % 40 ncpap : 6 cm H2O
Saat 13.00 Takip (28. saat) ph: 7.32 Kan gazı (4) PCO 2 : 48 mmhg PO 2 : 80 mmhg HCO 3 : 22 mmol/l BE: 1 SpO 2 : %95 Solunum sayısı: 68/dk FiO 2 : % 40 ncpap : 6 cm H2O ph: 7.32 Kan gazı (5) PCO₂ : 47 mmhg PO₂ : 78 mmhg HCO3 : 20 mmol/l BE: -3 SpO₂ : %94 FiO₂ :0.30 Solunum sayısı: 60/dk ncpap: 5 cm H 2 O ya düşüldü
Saat 19.00 Takip (34. saat) Kan gazı (5) ph: 7.32 PCO₂ : 47 mmhg PO₂ : 78 mmhg HCO3 : 20 mmol/l BE: -3 SpO₂ : %94 FiO₂ :0.40 Kan gazı (6) ph: 7.35 pco₂ : 42 mmhg po₂ : 84 mmhg HCO3 : 25 mmol/l BE: 2 SpO₂ : %98 FiO₂ :0.25 Solunum sayısı: 52/dk Çekilme, inleme yok
Saat 09.00 Takip 48. saat Bebek ncpap dan ayrıldı, Beslenme: OGT ile tam enteral besleniyor Taburculuğu planlandı.
Bu durum önlenebilir miydi? Erken mi doğurtuldu? Doğum öncesi girişim yapılabilir miydi?
Yeni Tanımlar Geç preterm Erken term Son adetin ilk günü Haftalar
Erken term bebekler Çoğunlukla matür gibi görünürler ve Apgar skorları normaldir. Ancak bu YANLIŞ BİR GÜVENCEDİR TTN RDS Ventilatör gereksinimi Pnömoni Solunum yetmezliği Yoğun bakım yatışı 5. dakika Apgar <7 Mortalite term bebeklere göre artmıştır ACOG- The Society of Maternal Fetal Medicine Komite görüşü - 2013
Gebelik haftasına göre mekanik ventilasyon ihtiyacı ERKEN TERM Oshiro et al. Obstet Gynecol 2009;113:804-811
Saat 11.50 Herşey güzel başlamıştı 34 yaşında anne G3P2 41 1/7 hafta, normal vajinal doğum Çocuk hekimine haber verilmiyor
Saat 12.00 Doğum Poş açılınca sular mekonyumlu geliyor Çocuk hekimine haber veriliyor
Saat 12.15 Çocuk hekimi geliyor Bebek siyanotik Spontan solunum gasping tarzında KTA: 56/dk Apgar 5 3 SO 2 : % 63
Saat 13.00 Yoğun bakım ünitesinde İlk ventilatör ayarları Mod: SIMV + PS PIP: 20 cm H 2 O PEEP: 5 cm H 2 O PS: % 80 IT: 0.30 Hız: 30/dk FiO 2 : 0.35
Akciğer grafisi
Saat 13.15 Yoğun bakım ünitesinde Kan gazı (1) ph : 7.15 PCO 2 : 71 mmhg PO 2 : 43 mmhg HCO 3 : 12 mmol/l BE: - 10 Laktat: 7 SO 2 : % 83 FiO 2 : 0.35 Ventilatör ayarları (2) Mod: SIMV + PS PIP: 22 cm H 2 O PEEP: 5 cm H 2 O Hız: 40/dk FiO 2 : 0.40 SO 2 : % 87 90 seyrediyor
Laboratuar Tam kan sayımı CRP Kan kültürü Normal 1 mg/dl Gönderildi
Termoregülasyon Sıvı tedavisi : 50 ml/kg Antibiyotik Kan basıncı takibi İdrar SO 2 Nörolojik semptomlar Beslenme? HCO 3 verelim mi? Ne yapalım?
Saat 15.15 Neler oluyor? Kan gazı (2) ph : 7.22 PCO 2 : 65 mmhg PO 2 : 45 mmhg HCO 3 : 14 mmol/l BE: - 7 mmol/l Laktat: 5,8 SO 2 : % 85-90 FiO 2 : 0.35 Fizik muayene Ventilatörle boğuşuyor Göğüs kafesi tam kalkmıyor SO 2 : % 85-90 Ne düşünürsünüz? Yetersiz ventilasyon Pnömotoraks Atelektazi Pnömoni Pulmoner hipertansiyon
Ventilasyona devam Ventilatör ayarları (2) Mod: SIMV + PS PIP: 22 cm H 2 O PEEP: 5 cm H 2 O IT: 0.30 sn Hız: 40 / dk FiO 2 : 0.40 SO 2 : % 87 90 Ventilatör ayarları (3) SIMV + PS PIP: 25 cm H 2 O PEEP: 5 cm H 2 O IT: 0.30 sn Hız: 40/dk FiO 2 : 0.60 Sedasyon
Saat 18.00 Neler oluyor? Kan gazı (3) ph : 7.23 PCO 2 : 71 mmhg PO 2 : 55 mmhg HCO 3 : 16 mmol/l BE: - 9 mmol/l Laktat: 4 SO 2 : % 85-89 FiO 2 : 0.60 Ventilatör ayarları (4) SIMV + PS PIP: 28 cm H2O PEEP: 5 cm H 2 O IT: 0.32 sn Hız: 60/dk FiO 2 : 0.80
Saat 19.00 Neler oluyor? Kan gazı (4) ph : 7.20 PCO 2 : 68 mmhg PO 2 : 40 mmhg HCO 3 : 14 mmol/l BE: - 12 Laktat: 5 SO 2 : % 85-89 FiO 2 : 1.00 Ventilatör ayarları (5) SIMV + PS PIP: 30 cm H 2 O PEEP: 6 cm H 2 O IT: 0.36 sn Hız: 60/dk FiO 2 : 1.00
Ne düşünelim? Yetersiz ventilasyon MAS a bağlı ikincil surfaktan eksikliği Pnömotoraks Atelektazi Pnömoni Pulmoner hipertansiyon
Saat 19.30 Ne isteyelim? Akciğer grafisi Duktus öncesi ve sonrası SO 2 ölçümü Sağ el : % 91 Sol ayak: % 83 Eko?
Ne yapalım? Surfaktan ver Metabolik asidozu düzelt Gerekirse dobutamin Sedasyona devam Sildenafil MgSO 4 infüzyon (İdrar çıkışı!) İlioprost ino HFO Neo-İlaç
Pulmoner hipertansiyon Kan gazı (5) Ventilatör ayarları (6) ph: 7.27 PCO 2 : 55 mmhg PO 2 : 60 mmhg HCO 3 : 18 mmol/l BE: - 5 mmol/l SO 2 : 90-94 Mod: SIMV + PS PIP: 28* cm H 2 O PEEP: 6 cm H 2 O Hız: 60 /dk FiO 2 : 0.80*
Saat 08.30 Sabah oldu Kan gazı (6) ph : 7.31 PCO 2 : 45 mmhg PO 2 : 65 mmhg HCO3: 20 mmol/l BE: - 3 mmol/l Laktat: 2,8 SO 2 : % 92-95 FiO 2 : 0.40 Ventilasyon ayarları (7) Mod: SIMV PIP: 24 cm H 2 O PEEP: 6 cm H 2 O Hız: 40/dk FiO 2 : 0.40* Weaning?
Saat 07.30 Ertesi gün Ventilatör ayarları (7) Mod: SIMV PIP: 18 cmh 2 O PEEP: 5 cmh 2 O IT: 0.30 Hız: 30/dk FiO 2 : 0.25 Kan gazları (8) ph : 7.40 PCO 2 : 42 mmhg PO 2 : 75 mmhg HCO 3 : 24 mmol/l BE: - 3 mmol/l Laktat: 1,8 SO 2 : % 95 FiO 2 : 0.25
Ne yapalım? Ekstübasyon hazırlığı yapılır Bebek ekstübe edilir Kontrol kan gazı alınır (2 saat sonra) Akciğer grafisi tekrarlanır Genel bakım
Olağan bir gün. 21.15 21.30 04.30 30 Yaşındaki, G2-P1- anne, 27 haftalık, İVF gebelik, erkek fetüs Ağrı (+), Açıklık: 4 cm, Tahmini ağırlık: 900 g Acilde Betametazon ilk dozu yapıldı Açıklık 5 cm; NST: Deselerasyon, var. kaybı Acil C/S; Kordon kan gazı gitti
Olağan dışı bir doğum. 04.32 Doğum 04.32 04.33 Spontan solunum var, yetersiz Apgar: 5, KTA: 110/dk Siyanotik; SO2: 62
Ne yapalım? Endişelenecek bir durum var mı? Entübe edelim? Entübe edip surfaktan verelim? Entübe edip surfaktan verelim, extübe edip YYBÜ alalım? ncpap başlayalım? T parça canlandırıcı kullanalım? Sadece kurulayıp, sarıp YYBÜ çıkaralım?
Hedef SO 2 ne olmalı?
Doğumhanede T parçalı cihaz T-parçalı cihaz kullanılması; Güvenli-kontrollü CPAP verilmesi veya Solunum destek tedavisi uygulanmasına yardımcı olur. TND-2014
Profilaktik surfaktan Antenatal steroid uygulanmamış, 26 gestasyon haftasından küçük prematürelerde, Solunumu stabilize etmek için doğum salonunda entübasyon gereken prematürelerde önerilir. TND-2014
Doğumhane hareketli. 04.37 04.37 04.40 Apgar:7 Spontan solunum aktivitesi zayıf T parça ile devam SO2: % 77 ncpap: 6 cm H2O Transport küvöz ile YYBÜ ne nakil
YYBÜ ne transfer edildi. 04.45 Yenidoğan ünitesine kabul Akciğer grafisi çekildi, lab. gitti, kateterleri takıldı ncpap 6 cmh2o, FiO2: 0.40, SO2: 89 04.52 Terminal apne, SO2: 67 KTA: 72/dk Entübasyon 05.00 Kordon gazı sonuçları geldi. Akciğer grafisi geldi
İlk sonuçlar Kan gazları (1) ph: 7.15 PCO2: 66 mmhg PO2: 45 mmhg HCO3: 12.6 mmol/l BE: -11 mmol/l SpO₂: %82 Hipoksi, respiratuar asidoz + metabolik asidoz
Ventilatör ayarlarını değiştirmeden önce 1.Bebeğe bak Göğüs hareket ediyor mu? Havalanma nasıl? Ventilatörle boğuşuyor mu? Apneik veya takipneik mi? 2.Ventilatöre bak Normal çalışıyor mu? Seçilen parametreleri gerçekten bebeğe veriyor mu? Bebeğin aldığı tidal volüm ne? Belirgin kaçak (leak) var mı? Basınçlar ve inspiryum zamanı uygun mu?
Kan gazlarına göre ventilatör ayarları PIP PEEP HIZ Ti Hipoksi Hiperoksi Hipokarbi Hiperkarbi
Saat 05.15 İlk ayarlar Kan gazı (1) ph: 7.15 PCO2: 66 mmhg PO2: 45 mmhg HCO3: 12.6 mmol/l BE: -11 mmol/l SpO₂: %82 MV ayarları Mod : SIMV Hız : 60 /dk PIP : 18 cmh2o PEEP : 5 cm H2O I/T : 1/2 FiO2 : 0.60 TV : 4 ml SURFAKTAN
Klinik izlem Sürfaktan sonrası SpO₂ değerleri ilk dakikalarda %85 civarında seyretti, 10. dakikada %95 üzerine çıkmaya başladı, FiO₂ ; 0.60 dan 0.40 a inildi. Kafein başlandı Surfaktan uygulamasından 1 saat sonra kan gazı alındı
Saat 06.15 Surfaktan sonrası 1. saat Kan gazı (2) ph: 7.25 PCO₂ : 57 mmhg PO₂ : 55 mmhg HCO3: 18.6 mmol/l BE: -5.2 mmol/l SpO₂: %90 MV ayarları Mod : SIMV Hız : 50 /dk PIP : 16 cmh2o PEEP : 5 cm H2O I/T : 1/2 FiO2 : 0.40 TV : 4 ml
Saat 07.30 Surfaktan sonrası 2. saat Kan gazı (3) ph: 7.26 PCO₂ : 62 mmhg PO₂ : 45 mmhg HCO3: 24mmol/L BE: - 4 mmol/l SpO₂: % 85 Neler düşünelim? 1) Surfaktan yetersizliği 2) Pnömotoraks 3) Atelektazi
Ne yapalım? Fizik muayene Solunum sesleri bilateral eşit mi? Yeterli mi? Akciğer grafisi Akciğer havalanması yetersiz Solunum sesleri az duyuluyor Akciğer grafisi
Saat 07.45 Surfaktan sonrası 2. saat Kan gazı (3) ph: 7.26 PCO₂ : 62 mmhg PO₂ : 45 mmhg HCO3: 24mmol/L BE: - 4 mmol/l SpO₂: % 85 MV ayarları Mod : SIMV Hız : 55 /dk PIP : 18 cmh2o PEEP : 5 cm H2O I/T : 1/2 FiO2 : 0.40 TV : 4 ml Surfaktan dozu tekrarlanır
Saat 14.00 2. Surfaktan sonrası 6. saat Kan gazı (5) ph: 7.35 PCO₂ : 42mmHg PO₂ : 65 mmhg HCO3: 20mmol/L BE: 2 mmol/l SpO₂: % 92 MV ayarları Mod : SIMV Hız : 20 /dk ( = 60) PIP : 16 cmh2o PEEP : 5 cm H2O I/T : 1/2 FiO2 : 0.21 TV : 4 ml
Ne yapalım? Ekstübe edelim mi? Ekstübasyonu tolere edemeyeceği için düşük parametrelerle izleme devam edelim? ncpap a geçelim? nsimv e geçelim? Hood ile oksijene geçelim? Deksametazon verelim mi?
Saat 12.00 Ekstübasyon sonrası 2. saat nsmiv e alındı Mod : SIMV Hız : 40 /dk PIP : 15 cmh2o PEEP : 5 cm H2O I/T : 1/2 FiO2 : 0.35
Mutlu son Kafein devam edildi Ertesi gün, 5 cm H 2 O basıncı ile ncpap başlandı, Kontrol kan gazı alındı, Akciğer grafisi çekildi, Genel bakım ilkelerine göre izlemi sürdürüldü Yatışının 64. gününde taburcu edildi.
Elinize sağlık.