Tibia Plato Kırıklarında Cerrahi Tedavi

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Tibia Plato Kırıklarında Cerrahi Tedavi Surgical Treatment of Tibia Plateau Fractures Cemal KURAL *, Yıldıray GENÇ **, Kürşat BAYRAKTAR ***, İbrahim Sungur**, Haldun Ertürk **** ÖZET Amaç: Tibia plato kırıklarında cerrahi tedavi endikasyonlarını ve bu konu ile ilgili cerrahi tedavi sonuçlarımızın değerlendirilmesi.. Çalışma Planı:Tibia plato kırığı nedeni tedavi edilen 20 hastanın (14 erkek, 6 kadın; ortalama yaş 42,65; yaş dağılımı 27-69) 20 dizine cerrahi tedavi uygulandı. Yeterli takipleri olan bu olgular retrospektif olarak değerlendirildi. Kırıklar Schatzker sınıflamasına göre, klinik sonuçlar da Rasmussen ölçütlerine göre değerlendirildi. Sonuçlar: Ortalama takip süresi 123 hafta (25 hafta - 228 hafta) idi. Rasmussen kriterlerine göre 16 (%80) çok iyi ve iyi, 4 (%20) orta sonuç alındı. Son kontroldeki grafilerine göre ortalama 3,33 mm çökme, ortalama açılanmanın 4,86 olduğu, ortalama kondil ayrılması 6,76 mm saptandı. Tibia platosunda 4-10 mm çökme olan olgularda (%80) iyi sonuçlar aldığı görüldü. Fonksiyonel sonuçları orta olan 2 olgu beraberinde femurda avulsiyon kırığı ve karşı taraf tibia kırığı olan Schatzker 6 sınıfında olan 2 olgu idi. Postoperatif dizde tespit uygulanmayan 6 olgunun hepsinde fonksiyonel iyi sonuç saptandı. Postoperatif dönemde 2 olguda yüzeyel infeksiyon ve 1 olguda myositis ossificans saptandı. Çıkarımlar: Tibia plato kırığı olan hastada kırığın tipi, çökme miktarı, anatomik redüksiyon, postoperatif tespit süresi ve ek patolojilerin bulunması klinik sonuçları etkileyen faktörlerden sayılabilir. Anahtar Kelimeler: Tibia ; Kırık Fiksasyonu; Cerrahi; İnternal SUMMARY Objectives: To evaluate the indications and outcomes of the surgical treatment of Tibial Plateau fractures. Methods: Total 20 tibial plateau fractures of age between 27 to 69 years (average age 42,6years) of 14 male and 6 female were evaluated accordind to Schatzker classification. Clinical outcomes were evaluated accordind to Rasmussen criterions. Results : Average follow up period was 123 weeks (23-228 weeks). The results were excellent and good in 16 knees (80 %), and moderate in 4 knees (20%) according to Rasmussen criterions. An average of 3,33 mm of collapse, 4,86 of angulation and an average of 6,76 mm of condy split was determined through the evaluation of the X-rays at the last follow up controls. The results were observed to be good in patients who had a collapse of 4-10mm at the tibia plateau. The patients with moderate functional results according to Rasmussen criterions were those who had Schatzker type 6 fractures accompanying with femoral avultion fracture and contralateral tibial fracture. Functional good results were established in all 6 knees which hadn t been stabilized with a plaster cast in the postoprative period. Superficial infection was established in 2 knees and myositis ossificans was established in one knee in the postoperative period. Conclusion : Fracture type, the amount of collapse, anatomic reduction, the duration of postoperative external support and the existance of accompanying injuries are considered to be the factors affecting the clinical outcome in tibial plateau fractures. Key Words : Tibia; Fracture fixation; Surgery; Internal C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (4):137 142, 2005 GİRİŞ Dize aksiyel ve transvers planda gelen varus ve valgus zorlamaları plato kırığına sebep olmaktadır. Tibia * Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği,Başasistan ** Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği,Uzman *** Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği,Asistan **** Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği,Şef Muavini 137

Tibia Plato Kırıklarında Cerrahi Tedavi plato kırıklarında tedavinin planlanmasında ortak görüş birliğine varılmış tedavi kriterleri halen mevcut değildir. Tibia plato kırığında amaç; ağrısız, hareket genişliği tam, stabil bir eklemi tekrar kazanmaktır. Bunu sağlamak için, 1825'de Sir Astley Cooper'in kompresif bandaj ve erken hareket tedavisinden günümüzde 1990'larda Mason Hohl'un popularize ettiği artroskopik yardımlı cerrahi tedavisine kadar birçok tedavi seçeneği uygulanmıştır(1). Konservatif tedavi seçeneklerinin ilk günlerde sonuçları yüz güldürücü gibi gözükse de ileriki yıllarda eklemde deformasyon ve çökmelerin belirginleşmesi ve artroz bulgularının daha da açık hale gelmesi ile günümüzde cerrahi tedavi sonuçları daha yüz güldürmektedir. Cerrahi endikasyon için deplasman, çökme miktarı, instabilite ana kriterlerdir. Kırıktaki basamaklaşma ya da çökme greftli ya da greftsiz düzeltilip instabiliteye yol açan ek patolojiler onarılmalıdır. Cerrahi tedavi dışında postoperatif tespit süresi ve harekete erken başlanılması sonuçları daha yüz güldürücü yapmaktadır. Bu çalışmamızda tibia plato kırığı tanısı ile cerrahi tedavi uygulanmış olgularımızın klinik ve radyolojik olarak sonuçları değerlendirildi. GEREÇ VE YÖNTEM 1999-2005 yılları arasında tibia plato kırığı nedeni ile cerrahi tedavi uyguladığımız olgulardan kontrole gelen 20 hastanın 20 dizi retrospektif olarak incelendi. Olguların 14'ü erkek (%70), 6'sı kadın (%30) idi. Olguların ortalama yaş 42,65 dağılımı(27-69)'dir. 12 hasta (%60) sağ, 8 hasta (%40) sol taraftır. Olgular en az 25 hafta, en fazla 228 hafta, ortalama 123 hafta (31 ay) takip edildi. Kırık oluş nedenleri; 8 olgu araç dışı trafik kazası, 4 olgu araç içi trafik kazası, 4 olgu merdivenlerden düşme, 1 olgu yüksekten düşme, 1 olgu ev içi kaza, 1 olgu darb sonucu yaralanma idi. Kırıklar kırık tipine göre Schatzker sınıflamasına göre değerlendirildi (Tablo 1). 9 olguda ek diğer patolojiler; 1 aynı taraf fibula diafiz grade II açık kırığı, 1 aynı taraf humerus üst uç kırığı, 1 subdural hematom, 1 karşı diz fibula başı avülsiyonu, 1 omuz çıkığı ve trokanter major kırığı, 1 olguda karşı diz tibia metafiz kırığı ve fibula boyun kırığı, 1 olguda L3-L4 vertebra kırığı, 1 olguda ischion kolu kırığı, 1 olguda da radius eklem içi kırığı saptandı.bir olgu da tip I açık kırık idi. Hiçbir olguda nörovasküler patoloji ameliyat öncesi saptanmadı. Tablo 1. Schatzker sınıflandırmasına göre kırıkların dağılımı Olgu Kırık Tipi Sayısı Yüzde Tip 1 Split kırık 3 15 Tip 2 Split ve çökme kırığı 7 35 Tip 3 Çökme kırığı 4 20 Tip 4 Medial plato kırığı 2 10 Tip 5 Her iki plato kırığı 2 10 Tip 6 Diafize uzanan her iki plato kırığı 2 10 Toplam 20 100 Tibia plato kırıkları Hohl sınıflamasına göre gruplandığında; 16 hastada (%80) lateral plato, 2 hastada (%10) medial plato, 2 hastada (%10) her iki plato kırığı saptandı( Şekil 1). Olgular en erken 2. gün, en geç 15. gün, ortalama 7,5 günde ameliyata alındı. Hastalarının ameliyatlarının gecikmesinin nedenleri başka merkezden hastanın kliniğimize sevki, yaşlı hastaların anesteziye hazırlanmasındaki uzama ve en önemlisi sosyal problemlerden dolayı cerrahi malzemenin temininde yaşanan gecikmelerdi. Ortalama hastanede kalış süresi 17,6 (5-40) gün idi. 2 olgunun cilt problemi nedeni ile ameliyata kadar geçen sürede kalkaneustan iskelet traksiyonu geçildi, cilt problemlerinin azaldığı gün ameliyata alındı. Olguların 13'ü (%65) genel anestezi altında, 4'ü (%20) spinal anestezi, 3'ü (%15) de epidural anestezi altında opere edildi. Pnömatik turnike kullanıldı. Olguların 17'sinde lateral veya anterolateral insizyon, 2 olguda anteromedial, 1 olguda da Y insizyon kullanıldı. Olguların 10'unda (%50) primer implant destek plağı kullanılmıştır. Bu olguların 3'ünde K teli, 1'inde malleol vidası ile takviye yapıldı. Diğer 10 olgunun 2 veya 3 spongioz vida tespit edildi, bu olguların birinde K telleri ile ek takviye uygulandı. Kemik grefti olarak 2'sinde spongioz, 5'inde kortikospongioz greft kullanıldı. Bu greftlerin 6'sı iliak kanattan, 1'i femoral kondilden alındı( Şekil 2). Eklem içi ve dışı patolojiler ayrı ayrı saptandı (Tablo 2). Menisküs lezyonları 2 olguda periferik lateral menisküs ayrışması idi, kemik tünellerden geçirilen PDS iplerle sutüre edildi. İç yan bağ ve femur kondil konservatif tedaviye bırakıldı. 138

Kural ve ark. C) Sagittal BT kesitleri A) Sol diz ameliyat öncesi AP B) Lateral diz radiografisi Şekil 1. 31 yaşında erkek hastanın,sol tibia lateral plato çökme ve ayrılma kırığı, Schatzker Tip II. Şekil 2 a). Ameliyat sonrası 6. ay AP b) Lateral radiografisi Tablo 2. Diz eklemi içinde saptanan diğer lezyonlar Eklem içi lezyon Olgu Yüzde Dış menüsküs lezyonu 2 10 İç yan bağ lezyonu 2 10 Femur kondil avulsiyonu 1 5 Toplam 5 25 Olguların hepsine preoperatif 1. saat 1 gr cefozolin sodyum IV başlandı, postoperatif ortalama 5 gün 3 1 gr IV. devam edildi. Düşük molekül ağırlıklı heparin 14 hastada ortalama 7 gün uygulandı, 6 hastada herhangi bir proflaksi yapılmadı ama bu olgular elastik bandaj ve erken mobilizasyon uygulanan olgulardı. Postoperatif 6 hastaya Jones bandajı, takiben erken hareket, (1 olgu 10 hafta diz immobilizer dizliği ile kontrollü hareket), 14 hastaya diz üstü atel veya sirküler 139

Tibia Plato Kırıklarında Cerrahi Tedavi alçı en az 4 hafta, en çok 16 hafta olmak üzere ortalama 7,5 hafta uygulandı. Hastalara en erken 6.hafta, en geç 16. hafta, ortalama 11,8. haftada kısmi yük verildi; en erken 10. haftada, en geç 28. haftada, ortalama 16,2 tam yük verilmeye başlandı. Hastalar son kontrollerinde ağrı, yürüme kapasitesi ve muayene bulgularını içeren Rasmussen klinik değerlendirme kriterlerine göre değerlendirildi(tablo 3). Kırık tipi, kontrol grafilerinde çökme ve kondiler genişleme, fibula kırığının olması ve alçı tespit süresi ile hareket miktarı ilişkisi araştırıldı. Tablo 3. Hastaların Rasmussen fonksiyonel değerlendirme kriterlerine göre dağılımı ÇOK İYİ İYİ ORTA KÖTÜ Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Ağrı 13 65 2 10 5 25 0 0 Yürüme kapasitesi 10 50 6 30 3 15 1 5 Ekstansiyon 18 90 2 90 0 0 0 0 Hareket açıklığı 15 75 5 75 0 0 0 0 Stabilite 20 100 0 0 0 0 0 0 BULGULAR Olgularımız Rasmussen klinik değerlendirme ölçütlerine göre 12 (%60) çok iyi, 4 (%20) iyi, 4 (%20) orta sonuç alındı, hiçbir olguda kötü sonuç alınmadı (Tablo 3). Kırık tipine göre sonuçlar incelendiğinde orta sonuç alınan 4 olgunun 2'sinin Tip 5, 2'sinin de Tip 6 plato kırığı olduğu anlaşıldı. Tip 6 olgulardan 1'inde uzun zaman süren yüzeyel enfeksiyon gelişti, bu nedenle immobilizasyon ve rehabilitasyon süreleri uzatılmıştı. Hastalar radyolojik olarak değerlendirildiklerinde; lateral platoda ortalama 4,3 mm, medial platoda 2 mm, ortalama 3,33 mm çökme saptandı. Ortalama açılanma 4,86 valgus olarak saptandı. Radyolojik ölçütlere göre değerlendirildiğinde 4 (%20) olguda çok iyi, 8 (%40) olguda iyi, 8 (%40) olguda orta sonuç saptandı. Hastaların radyolojik olarak kötü sonuç alınmasına rağmen klinik sonuçları iyi bulundu. TARTIŞMA Tibia plato kırığı tüm vücut ağırlığını taşıyan alt ekstremitede bulunması, eklem içi bir kırık olması, dolayısı ile sadece kemik yapıyı değil eklem kıkırdağı, menisküsler, bağlar gibi yapıları da ilgilendirmesi ve ileride gelişebilecek dejeneratif osteoartrit riski nedeni ile büyük önem taşımaktadır. Böyle bir kırıkta amaç eklem hareketlerinin tekrar kazanılması, ağrısız ve stabil bir diz ekleminin tekrar elde edilmesidir (1,2,3). Tibia plato kırığının konservatif ve cerrahi tedavi kriterleri için halen net olarak bir görüşbirliği yoktur. Kapalı redüksiyon ve alçılama veya iskelet traksiyonunu takiben alçılama kolay uygulanması ve cerrahi risk taşımaması nedeni ile önceleri çok kullanılan bir tedavi yöntemi idi. Uzun süre hastanede kalmaması, ameliyat yapılmaması ve diğer avantajları hastayı memnun etmekte idi. Fakat bu olguların uzun dönem takiplerinde redüksiyonun tam olmaması, diz hareket genişliğine tam olarak ulaşılamaması ve geç dönemde osteoartrit bulgularının çok fazla görülmesi bu tedaviye daha dikkatli karar verilmesi zorunluluğunu doğurdu. Ama yine de kırığın tipine bakılmaksızın konservatif tedaviyi öneren yazarlar mevcuttur. Bu yazarlar konservatif tedavi ile yapılan redüksiyonun anatomik olmamasına rağmen fonksiyonel açıdan sonuçların tatminkar olduğunu savunmaktadırlar (4,5). Apley ve arkadaşları tüm tibia plato kırıklarında traksiyon ve erken pasif hareket (CPM- continuous passive motion) uygulamış ve kıkırdak defektlerinin fibrokartilaj ile dolduğunu bildirmişlerdir(6). Sarmiento ve arkadaşları kapalı redüksiyon sonrasında breys uygulamışlardır, böylece hastaların traksiyon için uzun süre yatağa bağımlı olmayacaklarını ve erken mobilize olabileceklerini savunmuşlardır (7,8,9). Rockwood ise konservatif tedavi endikasyonunun düşük enerjili lateral tibial plato kırıklı olgularda olması gerektiğini savunmakta(10). De Coster ve arkadaşları ise uzun dönem takiplerinde konsvatif tedavi ile tedavi edilen olgularda %61 oranında iyi sonuç elde etmişlerdir (11). Schatzker çok az deplasmanlı, ayrılma tipi kırıklarda ve izole çökme tipi kırıklarda konservatif tedavi ile başarılı sonuçlar alındığını, çökme ile birlikte belirgin deplasman var ise cerrahi düşünülmesi gerektiğini bildirmiş; medial plato kırıklarında ise prognozun daha kötü olması nedeni ile opere edilmesini önermiştir (12). 140

Kural ve ark. Cerrahi tedavi endikasyonu için kırığın çökme miktarı, deplasman ve ayrışma miktarı ve dizdeki instabilite oranı ana kriterler olmalıdır. Eklem içi bir kırık olduğu için ideal olarak çökme ve deplasmanın anatomik olarak düzeltilmesi gerekmektedir. Basamaklaşma miktarı ile cerrahi endikasyon sınırı arasında tam görüş birliği olmamakla birlikte günümüzde genellikle 1mm- 10mm arasında farklı görüşler mevcuttur. Çalışmamızda cerrahi tedavi endikasyonu koyduğumuz tüm olgular 4mm ve üzeri basamaklaşması olan olgulardır. 10mm ve üzeri ayrışma da cerrahi kriter olarak alınmıştır. Diz ekstansiyonda iken stabil olan olgular konservatif, diz ekstansiyonda iken 10 üzeri varus veya valgus instabilitesi olanlar, 10mm'den fazla çökmesi olan olgularda konservatif tedavi sonuçları çok kötü bulunmuştur (13). Tibia plato kırığı ile beraber bağ yaralanması oranı bazı yazarlar tarafından %30 olarak saptanırken,bazı yazarlar ise oranı %10 dolaylarında bildirmişlerdir (14,15,16). Bağ yaralanmasında tedavi protokolü açısından tam görüş birliği bulunmamaktadır. Serimizde bağ yaralanması bulunan 2 olgumuz konservatif tedavi ile tedavi edilmiştir. Duwelius ve arkadaşları kemik defektlerinin restorasyonu ile instabilitenin önlenebilineceğini savunmaktadır ( 16 ). Tibia plato kırığı ile beraber menisküs yırtığı insidansı farklı oranlarda bildirilmiştir. Blokker (17) %13, Tscheme (18) %17, Berkman (19) %30, Hohl (10)%54 (10) olarak bildirmiştir. Kliniğimizdeki olgularımızın dağılımda ise %10 olguda ve dış menisküs yırtığı olarak saptandı. Artroskopik yardımlı cerrahi yöntemlerinin artması ile bu yırtığın tanısının daha kolay olduğu, bu nedenle de oranların arttığı görülmektedir. Amaç menisküsü olabildiğince koruyarak ya da kısmi menisektomi ile kırığı tedavi etmektir (1). Cerrahi girişim açık ya da artroskopik yardımlı olarak yapılabilmektedir. Cerrahi tedavinin seçimi konusunda da tam bir görüş birliği yoktur. Cerrahi tedavide açık redüksiyon ve internal tespit, artroskopik yardımlı internal tespit ya da minimal internal tespite ilave eksternal tespit ve minimal invasiv stabilizasyon sistem uygulanmaktadır(20). Kliniğimizde internal tespit materyali olarak tip 1 kırıklarda vida ile; tip 2,3 kırıklarda vida ve/veya greft; tip 4,5,6 kırıklarda destek plağı ve greftle tedavi protokolü uygulandı. Hiçbir olguda çift plak uygulanmadı. Postoperatif dönemde erken dönem 2 adet yüzeyel enfeksiyon görülmüştür. Erken dönem görülen komplikasyonlar Rockwood'a göre biyolojik nedenli olup tedavi erken yapılırsa sonuçları iyi olmaktadır. Geç dönem komplikasyonlar ise mekanik nedenli olmakta, sonuçları kolay tedavi edilememektedir (10 ). Cerrahi tedavi sonrası en önemli komplikasyon olarak bir grup yazara göre heterotofik ossifikasyon (%5-35),bir grup yazara göre(%1-8) enfeksiyondur (21). Her iki komplikasyon da serimizde saptanmış, fakat olgularda uzun sireli takipte herhangi bir ciddi problem oluşturmamıştır. Postoperatif erken hareket özellikle fonksiyonel sonuçlar açısından çok önemlidir. Kırık stabilizasyonu iyi olan erken hareket verdiğimiz olgular ile stabilizasyonu zayıf olup alçı ile tespiti yaptığımız olgular arasında fonksiyonel sonuç açısından anlamlı fark saptanmıştır(p<0,05).gauscwitz ve Hohl tibia plato kırıklarından sonra oluşan komplikasyonlardan önemli olan dizde hareket kısıtlılığını önlemek için erken diz hareketlerine başlanılmasının gerektiğini, bu şekilde hem hareket açıklığının sağlanması, hem de kıkırdak iyileşmesinin sağlanacağını bildirmişlerdir. Ancak erken hareket başlanması; kırıkta redüksiyon kaybı, internal tespitte gevşeme, bağ ve doku iyileşmesinin bozulması gibi riskleri beraberinde getirmektedir(10). Rasmussen altı haftalık immobilizasyonun hareket kısıtlılığı oluşturmayacağı görüşündedir(22). Cerrahi olarak tedavi edilen tibia plato kırıklarında postoperatif ilk iki hafta içinde hareketlere başlanması, tedavi sonrası diz eklemindeki hareket açıklığı açısından en iyi sonucu vermektedir(10). Blokker ise ameliyat sonrası diz hareketlerine hemen ya da 2 hafta sonra başlanılmasının, 3 yıllık takipleri sonrasında farklılık yaratmadığını belirterek, hareketlere yara iyileşmesine izin verebilmek için 10.gün başlamayı; 6. haftada kısmi, 12. haftada ise tam yük vermeyi tavsiye etmektedir(17). Kliniğimizde en erken 6. hafta, en geç 16. hafta, ortalama 11,8 haftada kısmi yük, ortalama 16,2 haftada da tam yük vermeye başlandı. Yük vermeye karar vermeden önce kırığın tipi, greft kullanılıp kullanılmadığı, osteosentezin stabilitesi ve radyolojik kaynama kriterlerinin dikkatlice değerlendirilmesi gerekmektedir. Serimizde fonksiyonel orta sonuç aldığımız olgular tip 5-6 kırık olup internal tespit ve grefte rağmen alçı tespite aldığımız ve geç tam yük verdiğimiz çok parçalı kırıklar idi. Bu çalışmamızda tibia plato kırıklarının cerrahi tedavisinde çökme ve ayrışma miktarları, kondiler genişleme miktarı, immobilizasyon süresi, ilave erken ve geç komplikasyonların bulunması tedavinin başarısını etkilemektedir. Bu nedenle tibia plato kırığında rijit bir fiksasyon ile eklem çökme miktarının greftli ya da greftsiz tamamen düzeltilmesi, bağ ve menisküs yaralanmasının mutlaka kontrol edilerek tedavi planı 141

Tibia Plato Kırıklarında Cerrahi Tedavi yapılması, en az immobilizasyon süresi ile erken diz hareketlerine başlanılmasının olabilecek komplikasyonları minimale indireceğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Çetik Ö, Aşık M, Sözen YV, Taşer ÖF, Çetinkaya S. Tibia plato kırıklarında artroskopik yardımlı cerrahi uygulamalarımız. Acta Orthop Traumatol Turc 1998; 32:377-83 2. Perz Carro L. Arthroscopic management of tibial plateau fractures: special techniques. Arthroscopy 1997;13:265-7 3. Aksoy B, Öztürk K, Olcay E, Kara AN, Alpay A, Basic B. Plato tibia kırıklarının cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 1995; 29: 133-5 4. Brown GA ve Sprague BL. Cast Brace Treatment of Plateau and BicondylarFractures of the Praximal Tibia. Clin Orthop1976; 119: 184-193 5. Scottand T., Wardlaw D. The Use of Cast-Bracing as Treatment For Fractures of the Tibial Plateau. J. Bone Joint Surg 1981; 63-B: 575-578 6. Marwah V,GadegoneWM,Magadkar DS. The Treatment of Fractures of the Tibial Plateau By Skeletal Traction and Early Mobilisation. Int. Orthop 1985 9:217-221 7. BrownGA, Sprague BL. Cast Brace Treatment of Plateau and Bicondylar Fractures of the Proximal Tibia. Clin Orthop 1976; 119: 184-193 8. Duwelius PJ. ve Connelly JF.: Closed Reduction of Tibial Plateau Fractures:A Comparison of Functional and Roentgenographic End Results. Clin.Orthop 1988; 230: 116-126 9. Sarmiento A. et al: Fractures of the proximal tibia and condyles. Clin. Orth 1979;145:136-145 10. Hohl M. Fractures of the proximal tibia and fibula. In: Rockwood CA, Green PD, Bucholz W, editors. Fractures inb adults. Philadelphia: J.B. Lippincott Comp.; 1991. p. 1725-61 11. DeCoster TA, Nepola JV, El Khury GY. Cast brace treatment of proximal tibia fractures. A ten-year follow-up study. Clin Orthop 1988;231:196-204 12. Schatzker J, MC Broom R ve Bruce D.: The Tibial Plateau Fracture: The Toronto Experience (1968-1975). Clin. Orthop1979; 138: 94 13. Langinser O, Bergman B, Korner L, Andersson GB. Tibial condylar fractures. A Twenty- year follow up. J Bone Joint Surg (Am) 1986;68:13-9 14. Delamarter R.B., Hohl M., Hopp E. Ligament Injuries Associated With Tibial Plateau Fractures. Clin Orthop1990; 250: 226-233 15. Lachiewicz PF, Funcik T. Factors İnfluencing the Results of Open Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau Fractures. Clin. Orthop 1990;259:210-215 16. Duwelius PJ, Rangitsch MR, Colville MR, Woll TS. Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation. Clin Orthop 1997;339: 47-57 17. Blokker CP, Rorabeck CH,Bourner B.Tibial Plateau Fractures An Analysis of the Results of Treatment in 60 Patients. Clin. Orthop 1984; 182:193-199 18. Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibia Plateau Fractures: Manegement and Expected Results. Clin. Orthop 1993; 292: 87-100 19. Berkman M.,Antemur A.,Özger H.,Şen B.,Şahinkaya S.:Plato Tibia Kırıklarda Uyguladığımız Cerrahi Tedavi Sonuçları. Acta Orthop Traumatol Turc 1988;22:54-57 20. Cole PA, Zlowodzki, Kregor PJ. Less Invasive Stabilization System (LISS) for fractures of the proximal tibia: indications, surgical technique and preliminary results of the UMC Clinical Trial. Injury. 2003 Aug;34 Suppl 1:A16-29. 21. Kayıran E, Orhan Z, Parmaksızoğlu A, Erdemir A, Yazıcı N. Tibia Plato Kırıklarının Cerrahi Tedavisinde Sonuçları Etkileyen Faktörler. Acta Orthop Traumatol Turc 2000; 34: 34-39 22. Rasmussen P.S. Tibial Condylar Fractures.J Bone and Joint Surgery (Am) 1973;55: 1331-1350 Yazırlara :. Op.Dr. Cemal Kural Ataköy 9. Kısım A2 Blok B Giriş D.92 Ataköy- Bakırköy/İSTANBUL E Mail. cemalkural@hotmail.com Tel. 0 532 6110835 142