GİRİŞ YETİŞKİNLERDE ve ÇOCUKLARDA HERNİ DR. MEHMET ÇAĞRI GÖKTEKİN F.Ü.H ACİL TIP AD Herni herhangi bir vücut bölümünün çıkıntı yapmasıdır. Protrüzyon internal veya eksternal ve geniş bir alanda olabilir, bununla birlikte herninin klasik kullanımı abdominal duvardan eksternal herniasyonudur. Ayrıca herniler abdominal duvar katmanları içinde interparietal olabilir. GİRİŞ Abdominal duvar hernileri yetişkin ve çocuklarda da görülür, bunlar; Kasık İnguinal Femoral Umblika Anterior abdominal Pelvik Lumbal lokalizasyonda olabilir. PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler Abdominal duvarda embriyolojik gelişim sırasında zayıf lokalize alanlar oluşabilir. Bu alanların içinden ekstra peritoneal yapılar geçer, (inguinal, femoral, obturatuar kanallar, siyatik foramen ve umblikal bölge) ve bu alanlar güçlü çok tabakalı yapılar tarafından desteklenmezler. Cerrahi insizyon ve travma da abdominal duvarda zayıflamış alanlara neden olabilir. PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler Herni preperitoneal yağ, intraperitoneol yapılar (omentum, bağırsak) ve nadiren retroperitoneal organları içerebilir. Herni kesesi periton ve intraperitoneal yapılardan oluşur. Herni eksternal manipülasyonla kaviteye geri dönerse redükte herni, dönmezse irredükte ya da inkarsere herni PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler İnkarsere herniler ödem ve inflamasyona eğimlidir ve strangülasyon için risk faktörüdür. Strangülasyon hızlı bir şekide rahatlatılmazsa nekroz ve gangren gelişebilir. Mevcut bir herni acil bir durum değildir, herni kesesi inkarsere yada sıkışınca cerrahi acil olur. 1
PATOFİZYOLOJİ- Risk Faktörleri Anatomik yapıların matürasyonundaki yetersizlik (örn: prematür infantlarda umbilikal, indirekt ingiunal herniler) Aile hikayesi İnmemiş testis Genitoüriner anormallikler inguinal herni için risk faktörleridir. PATOFİZYOLOJİ- Risk Faktörleri İntraperitoneal basınç artışı; -Asit -Peritoneal diyaliz -Ventriculoperitoneal şant -Kistik fibrozis -KOAH -Gebelik abd duvar hernileri için risk faktörleridir. PATOFİZYOLOJİ-Spesifik Herni Tipleri İndirek inguinal herni Direk inguinal herni Femoral herni Umblikal herni Epigastrik herni Spigelian herni Pelvik herni Lumbal herni İnsizyonel herni İndirekt İnguinal Herni İnguinal kanal abdominal duvar içinde kas ve fasya tabakalarından oluşur, fetal gelişim boyunca erkeklerde gubernaculum testis ve spermatik kord, bayanlarda round ligamentin geçişine olanak sağlar. Üreme organlar ı peritoneal kavite içinde gelişir ve sonra peritonun çıkıntı yapmasıyla inguinal kanal boyunca ilerlerler. Peritonun bu dışarıya doğru keseleşmesine processus vajinalis denir. Daha sonra processus vajinalis bu üretken organları reabsorbe eder böylece intraperitoneal yapıların ileride ingunial kanal boyunca İndirekt İnguinal Herni Bütün indirek inguinal hernilerin etyolojisinde konjenital processus vajinalis yer alır. Gizli pasaj içeriğinin İngiunal kanal boyunca processus vajinalis den geçmesi indirekt ingiunal herni olarak adlandırılır Konjenital olmayan myoaponeurotik defektde indirek ingunial herni oluşumuna katkıda bulunabilir. Sağda daha sık görülür. İndirek inguinal herniler sıklıkla inkarsere ve strangüle olur, özellikle yaşamın ilk yılında ve bayanlarda 2
Indirect inguinal hernia Direkt İnguinal Herniler İnferior epigastrik damarın medialinden, transvers fasya ve eksternal ingiunal kanaldan geçerek direkt protrude olurlar. Konjenital olmayan defektlerdir. Erişkinlerde daha sık görülür ve nadiren inkarsere, strangüle olurlar. Cerrahi sonrası rekürrensler indirekt inguinal hernilere oranla daha sık görülür. Direct inguinal hernia Femoral Herniler Femoral kanal içinde, inguinal ligamentin altında ve femoral damarların yanında protrude olurlar. Pelvisin anatomik yapısının farklılığından dolayı kadınlarda daha sık görülür. İnguinal hernilerden daha az görülür fakat daha sık inkarsere ve strangüle olurlar. Kasık Fıtıkları Umblikal Herniler Konjenital umblikal herniler sıktır ve özellikle de Afrikalı çocuklarda görülür. Fibromuskuler umbilikal halkanın tam olmayan gelişimi veya zayıf olması abdominal içeriğin herniye olmasına izin verir. Nadiren inkarsere olurlar ve genellikle spontan düzelirler. Yetişkinlerde görülen konjenital olmayan tipi kadınlarda daha sıktır ; -Gebelik -Obezite 3
Epigastrial Herniler Ön abdominal duvar fıtıkları Umblikus üstünde, rektus kılıfından linea alba boyunca görülürler. Transvers abdominus ve internal obliq kasın aponeurosis kombinasyonunun Rektus kasının lateralinden arkuat line civarından herniasyondur. Bu herni sıklıkla interparietaldir ve tanı Pelvik Herniler Nadir görülürler, internaldirler ve muayenede palpe edilemeyebilirler; -Siyatik herni -Perineal herni -Obturatuar herni (sıklıkla inkarsere olur) İnferior yada süperior lumbal üçgen boyunca ve nadir görülürler. İnsizyonel Herniler Bir cerrahi insizyondan oluşan herni sıklıkla abdominal cerrahi komplikasyonudur ve laparotomi geçiren hastaların %10-20 sinde görülür. Obezite ve postop yara enfeksiyonu bilinen risk faktörleridir. Bağırsak inkarserasyonu görülebilir. Elektif onarım önerilir, fakat rekürrens oranları yüksektir. EPİDEMİYOLOJİ Abdominal hernilerin insidansı 1000 doğumda %10-20 olduğu tahmin ediliyor. Prematür infantlarda daha çok olduğu tahmin ediliyor. Genç sağlıklı acemi askerlerde yapılan taramada yaklaşık %3 kasık fıtığı saptanmıştır. ABD de yılda 750.000 ingiunal fıtık tamiri yapılmaktadır ve çoğu ayaktan takip edilmektedir İnguinal herniler erkeklerde daha sık görülür. Femoral herniler kadınlarda daha sık görülür. İndirekt inguinal herniler bimodal dağılım gösterir, yaşamın ilk yılı ve 40 yaşından sonra pik yapar. Direkt inguinal herniler karakteristik olarak yetişkinlerde görülür, 40 yaşından sonra erkeklerde daha sıktır. Sık olarak görülmeyen fıtıkların dağılımı bilinmemektedir 4
The relative distribution of common hernias seen in 1655 men in 1965 and 1967. The high proportion of indirect and direct inguinal hernias is striking The distribution of common hernias in 325 women in 1965 and 1967. Note the relatively greater frequency of incisional, umbilical,hiatal, and femoral hernias in the female. KLİNİK Herniler en sık rutin FM ve asemptomatik şişlik ile farkedilir. Bazı hastalar ağrı hissedebilir fakat inkarsere olmadıkça ağrı sıklıkla görülmez. İnkarserasyonda ağrı aniden oluşabilir. İnfantlarda tek şikayet irritabilite olabilir. Bağırsak obst. oluşursa, inkarserasyona bulantı, kusma eşlik edebilir. Klinik Strangülasyon gelişirse hastalar toksik olabilir. Strangülasyon devam ederse; -Perforasyon -Apse -Peritonit -Septik şok gelişebilir. Klinik FM de fıtığı olan hastalarda anormal yumuşak doku kitlesi olarak ele gelir. Erkeklerde inguinal herni skrotum içine ilerleyebilir. İnkarserasyon geliştiğinde bağırsak duvarı, omentum ve çevresindeki dokuların inflamasyonundan ötürü kitle hassaslaşır. Taşikardi ve ılımlı ateş görülebilir. Obturatuar hernilerde ağrı, hypesthesia bacağın medial kısmı ve dize kadar yayılabilir. Bu hastalarda yıllarca süren aralıklı ince bağ. İnguinal Hernilerin Tanısı Hastalar acil servise sıklıkla kasık ağrısı nedeniyle başvururlar. Erkeklerde inguinal kanalı, scrotal deri ile birlikte eksternal ringten geçip palpe etmek kolaydır. Daha sonra hastadan öksürmesi ve valsalva manevrası yapması istenir. İnguinal herni varlığında parmak ucunda hissedilir. Kadın hastalarda eksternal ring dar olduğu ve 5
İnguinal Herni Tanısı Ayırıcı tanıda; -Lenf nodları -Hidrosel -Testiküler torsiyon -Tümörler -Çocuklarda inmemiş, retraktil testisile karışır. Lenf nodları genelde hassas, hareketli, sert ve çok sayıdadır. Hidrosel hassas değildir ve translüminasyon verir. İnguinal Herni Tanısı Eğer herni kesesi içinde bağırsak ansı varsa bağırsak sesleri duyulabilir, peristaltizm gözlenebilir. Testiküler torsiyon veya tümörler inkarsere inguinal hernilerle karışabilir. İnkarsere hernide beyaz küre artışı ve sola kayma görülebilir. Eletrolit anomalileri, BUN yüksekliği, hastanın hidrasyonunu ve toksik düzeyini yansıtır. Yaşlı ve immünsüprese hastaların İnguinal Herni Tanısı Karın ağrısının tanısal değerlendirmesinde kullanılan baryumlu grafide de herniyi gösterebilir. Bağırsak obst. ve perforasyonunudan şüphelenilen olgularda direk grafi çekilmelidir. Direk grafide hava sıvı seviyesinin görülmesi obst lehine yorumlanabilir, herni kesesi içinde bağırsak ansları görülebilir. Spigelian ve pelvik herniden şüphelenince genellikle USG ve BT tanı için gereklidir. Tedavi Yeni başlangıçlı inkarserasyonda herni redükte edilebilir. İnkarserasyon süresi bilinmiyorsa bağırsak dokusu nekroze olacağı için abdominal kaviteye redüksiyon yapılmamalıdır. Redüksiyondan önce trendelenburg pozisyonuna getirilir. Analjezikler ve anksiyolitikler abd kasları gevşetip hastayı rahatlatmak için kullanılabilir, sıcak uygulamada yapılabilir Tedavi Tek tedavi redüksiyon değildir, cerrahi fiksasyonda yapılabilir. Strangülasyondan şüpheleniliyor ve şok varsa geniş spektrumlu antibiyotik ve sıvı resüsitasyonu gereklidir. Yaşlı hastalarda mortalite yüksek olduğu için acil cerrahi yapılmalıdır. Çoğu asemptomatik ve redükte edilebilen hernilere elektif şartlarda cerrahi uygulanır. Cerrahide mesh ve laparoskopik yaklaşımlar günümüzde tercih ediliyor. Redükte edilemeyen akut inkarsere herniler tipi ya da hastanın yaşı ne olursa olsun acil cerrahi müdahale gerektirir. Taburculuk Yetişkin hastalarda redükte herniler taburcu edilebilir. İntraabd basıncı artıran hareketlerden kaçınmaları ve herninin tekrarlaması redükte edilememesi halinde tekrar gelmeleri önerilir. Çocuklarda özellikle ilk bir yılda inkarserasyon riski inguinal hernilerde yüksektir, kısa süre sonra elektif cerrahi uygulanmalıdır. İnfantlardaki inguinal herniye birkaç gün içinde cerrahi uygulanmalıdır. 6
Taburculuk Çocuklardaki umblikal herni nadiren inkarsere olur. Yaklaşık 3-4 yaşında umblikal ringlerin %80 i spontan kapanır. Hernisi 2 cm den küçük olan genç çocuklarda taburcu ve takip önerilir. 4 yaşından büyük ve hernisi büyük olanlarda cerrahi konsültasyon istenmelidir. 7