Özel Sağlık Hizmetleri Sektöründe Fırsatlar ve Beklentiler OHSAD SEKTÖR SUNUMU
Yönetici Özeti Özel hastaneler son beş yılda büyümesini sürdürerek, erişilebilir, verimli ve kaliteli sağlık hizmetinin vatandaşlarımıza sunulmasında oynadığı rolü daha da geliştirmiştir. Yeni yatırımcıların ve ölçek ekonomisinin etkisiyle özel hastanelerin kurumsallaşmasında ilerlemeyle birlikte sektörde konsolidasyon gözlenmektedir. Özel hastanelerin iş modeli ve ekonomik yapısı, düzenleme gerektiren bir sektör olması nedeniyle, doğal olarak dış etmenlere açık, hassas dengeler üzerinde kuruludur. Tüm paydaşların (Sağlık Bakanlığı, SGK, Maliye Bakanlığı, yatırımcılar, yöneticiler, çalışanlar) bu yapıyı iyi anlaması ve yapılacak değişikliklerin etkilerini öngörebilmesi, sektörün sağlıklı gelişimi için çok önemlidir. Özel hastaneler olarak vizyonumuz, büyümesinin temel kaynağı SGK gelirleri olmayan, hizmet kalitesinin, yatırımlarının ve uluslararası etkinliğinin artması ile büyüyen, sürdürülebilir bir yapıya sahip özel sağlık işletmesi modelidir. Kamunun da bir kaç önemli konudaki desteği ile bu hedefe ulaşabileceğimize inanıyoruz. 2
Özel sağlık sektörü son beş yılda verimlilik, kalite ve kurumsallaşmada önemli yol almıştır Gelişen sağlık sektörü içerisinde özel hastaneler son beş yılda büyümesini sürdürerek, erişilebilir, verimli ve kaliteli sağlık hizmetinin vatandaşlarımıza sunulmasında oynadığı önemli rolü daha da geliştirmiştir. 2008 de yeni lisansların durdurulmasına paralel olarak sektördeki kapasite büyümesi, izni alınan lisansların uygulamaya geçmesi ve tıp merkezleri ile küçük hastanelerin birleşerek daha büyük hastanelere dönüşmesi yöntemiyle devam etmiştir. Sağlık harcamalarına bireysel katkının düştüğü bir ortamda ve SGK bütçesinden aldığı pay azalırken, özel hastanelerin sistem içerisindeki etkinliği artmıştır. Bu gelişmelere paralel özel hastaneler kalite standartlarını hem artırmış hem de yaygınlaştırmıştır. Böylece yurtdışındaki hastaların da tercih ettiği bir konuma gelmiştir. Son beş yılda gerek yeni yatırımcıların ve gerekse de ölçek ekonomisinin etkisiyle özel hastanelerin genelinde kurumsallaşmada ciddi ilerleme ve sektörde konsolidasyon gözlenmektedir. Özel hastaneler yabancı sermayenin de dikkatini çekmiştir. Bu dönemde sektörün önde gelen oyuncuları da dahil olmak üzere birçok hastane grubu görüşmeler yapmış ve bunların bir kısmı ortaklıkla sonuçlanmıştır. Artan rekabet ve lisans kısıtlaması sektörde konsolidasyonu gerekli ve faydalı hale getirmiştir. Bu kurumsallaşmada kamunun kurduğu sistemlerin ve yaptığı düzenli ödemelerin katkısı çok büyüktür. 3
Özel hastanelerin sistem içindeki etkinliği artmıştır Kamu ve Özel Muayene Kamu ve Özel Doktor 1 Oranları Oranları 207m 383m 84k 89k 73,8% 77,5% 76,5% 76,2% 26,2% 22,5% 23,5% 23,8% 2009 2013 2009 2012 Özel % Kamu % Özel % Kamu % Kamu ve Özel Yoğun Bakım Yatak Oranları Kamu ve Özel Yatak Oranları 16k 24k 189k 202k Özel sektörün son beş yılda sistem içindeki muayene oranları düşerken, ameliyat oranlarını sürekli büyümüştür. Bu büyümeye paralel olarak doktor istihdamındaki payı kısmen artarken, nitelikli yatak payı önemli şekilde artmıştır. 67,6% 61,7% 86,7% 81,1% 32,4% 38,3% 2009 2013 Özel % Kamu % 1 Uzman ve asistan doktor Kaynak: SGK, OHSAD 13,3% 18,9% 2009 2013 Özel % Kamu % 4
Nitelikli operasyonların önemli bölümü özel hastanelerde yapılırken Kamu ve Özel Ameliyat Dağılımı, 2014 40% 6% 53% 25% 18% 15% 13% 14% 33% 46% 48% 31% 43% 59% 71% 36% 32% 37% 36% 27% 15% Üniversite % Sağlık Bak. % Özel % Ameliyatlar SUT ta niteliklerine göre, en zordan (A1) en basite (E) doğru sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre vatandaşların nitelikli ameliyatlarında tercihlerinin büyük oranda özel hastaneler olduğu göze çarpmaktadır. A1 A2 A3 B C D E A grubu ameliyatlar: karaciğer, böbrek, kalp nakilleri, büyük kanser ameliyatları vb. E grubu ameliyatlar: küçük ve orta kesi dikişleri, basit kist, apse müdahaleleri, biyopsiler, tırnak çekme vb. Kaynak: SGK Medula verileri 5
SGK ödemelerindeki payı azalmıştır ve bu dönemde sağlık harcamalarının GSYİH daki payı da gerilemiştir SGK Tedavi Harcamaları Dağılımı 14.0B 15.1B 18.5B 21.8B 29.2B 33.5B 16% 17% 19% 19% 18% 18% 52% 52% 52% 52% 57% 59% 31% 31% 29% 30% 25% 23% Üniversite Sağlık Bak. Özel SGK harcamalarının son beş yıllık gelişimi incelendiğinde özel hastanelerin toplam tedavi harcamaları içerisindeki payının azaldığı gözlemlenmektedir. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki Payı 6,0 6,1 6,1 5,6 5,3 5,4 4,1 4,4 4,9 4,4 4,2 4,1 1,9 1,6 1,2 1,2 1,1 1,3 Kamu Özel Sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payı azalmaya devam etmektedir. 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kaynak: TÜİK, SGK 6
Alınabilen farklar SGK SUT kuralları, pazar koşulları ve alım gücü ile sınırlı olup, sistem ortalaması %40 ı geçmemektedir Ortalama SGK Anlaşmalı Özel Hastane Fark Oranları 15% 38% 86% 103% Doğu Doğu İlleri Ortalama Türkiye Batı Batı İlleri İstanbul Ortalaması İli SGK Fark Fark 1 % % Doğudan batıya hastalardan alınabilen fark oranları çok büyük değişkenlik göstermektedir. Pazar şartlarının en uygun olduğu İstanbul da dahi bu oran ancak %100 ü bulmaktadır. Rekabetten dolayı fark alınamayan bir çok işlem vardır. Bölgelerin ekonomik seviyelerine göre ödeme gücü değiştiğinden dolayı aynı işlemler için alınabilen fark oranlarında da değişiklikler vardır. Fark alınması yasak olan yoğun bakım, kalp cerrahisi, acil işlemler, kanser ameliyatları, organ nakilleri, kemik iliği nakilleri, diyaliz, kemoterapi, radyoterapi gibi bölümler nedeniyle oranlar düşmektedir. SUT tarifeleri maliyet bazlı olmadığından her işlemden aynı oranda fark alınamamaktadır. 1 SGK lı hastadan alınan ücretin SGK ya kesilen faturaya oranı Kaynak: OHSAD 7
Özel hastaneler kalite standartlarını artırmış ve yurtdışından da talep görür hale gelmiştir JCI Akredite Özel Hastane Sayısı 1 41 Yabancı Hasta Sayısı (% x ):Toplam özel sektör içindeki payı 15 (%4,1) (%7,6) 2007 2013 2,000 k JCI Akredite Özel Hst. Yatak Say. 6.984 210 k 2.473 (%14,2) (%18,4) 2012 2023 Hedef Sağlık Turizm Geliri 2007 2013 JCI Hst. Başı Yatak Sayısı, 2013 20B USD 170 70 Non Akredite Akredite 1.0B USD 2012 2023 Hedef 1 ABD den sonra dünyadaki en yüksek sayıdır Kaynak: OHSAD 8
Sektördeki bu gelişmeler yabancı yatırımcı ilgisini ve ortaklıkları beraberinde getirmiştir ÖRNEK Yatırımcı Sektördeki büyük gruplar genelde yatırım almıştır. Görüşmeler sürüyor Bunun büyük bölümü yabancı yatırımcılardan gelmiş, ülkeye yabancı sermaye çekilmesine sektör katkıda bulunmuştur. Kaynak: OHSAD 9
Rekabet ve lisans kısıtlaması sektörde konsolidasyonu getirmiştir Özel Sektör Hastane Başı Yatak Sayısı (% x ):Toplam özel sektör içindeki payı Hastane Yatak 56 63 70 2009 2011 2013 450 503 542 25.2k 31.6k 38.0k Özel Sektör Yatak Sayıları Artan rekabet ve lisans kısıtlaması sektörde konsolidasyonu gerekli ve faydalı hale getirmiştir. Konsolidasyon ulusal zincirlerin (Acıbadem, Medical Park, Memorial, Medicana, Medipol vb.) ortaya çıkmasını ve gelişmesini desteklemiş, bu oyuncular günümüzde sektörün %20 sini temsil eder hale gelmiştir. 23.578 30.451 Sektörün kalanı İlk 5 grup Ulusal zincirler verimliliği artırmaları, tamamen kayıt içinde olmaları gibi sebeplerle sektörü olumlu yönde değişime sevketmiştir. 1.600 7.564 (%6,4) (%19,9) 2009 2013 Kaynak: OHSAD 10
Sektörün ekonomik yapısı nominal olarak artan maliyetler ve sabit kalan gelirler ile belirlenmektedir Özel hastanelerin iş modeli ve ekonomik yapısı, düzenleme gerektiren bir sektör olması nedeniyle, doğal olarak dış etmenlere açık, hassas dengeler üzerinde kuruludur. Tüm paydaşların (Sağlık Bakanlığı, SGK, Maliye Bakanlığı, yatırımcılar, yöneticiler, çalışanlar) bu yapıyı iyi anlaması ve yapılacak değişiklerin etkilerini öngörebilmesi, sektörün sağlıklı gelişimi için çok önemlidir. Özel hastanelerin büyük çoğunluğu SGK ile anlaşmalı olarak çalışmaktadır ve çalışmaya devam edecektir. Ortalama SGK anlaşmalı bir hastane, bu anlamda sektörü temsil etmektedir. Ortalama bir hastanenin iş modelinde gelirler tarafında güncellenmeyen SUT tarifeleri önemli bir rol oynamaktadır. Bunu, hastalardan alınan farklar, özel sağlık sigortaları/cepten ödemeler ve en sonunda yurtdışı hasta gelirleri takip etmektedir. Ortalama bir hastanenin en önemli gider kalemlerini ise enflasyonun üstünde artış gösteren nitelikli iş gücü giderleri (doktor ve sağlık personeli) ile döviz kurundan etkilenen malzeme/sarf giderleri ve kira giderleri oluşturmaktadır. 11
Enflasyon ve kur hareketleri sektörün mali yapısını olumsuz etkilemektedir Nominal olarak sabit gelirlerin, enflasyon ile reel olarak düşüşü, 2008=100 USD/TRY, yıllık ortalama X% :Bileşik yıllık büyüme oranı 100.0 94.1 86.7-7.0% 81.4 74.8 69.6 1.30 1.55 7.9% 1.68 1.51 1.80 1.90 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Reel olarak sabit maliyetlerin enflasyon ile artışı, 2008=100 EUR/TRY, yıllık ortalama 100.0 106.3 7.5% 115.4 122.8 133.7 143.8 1.91 2.16 5.8% 2.33 2.00 2.32 2.53 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kaynak: Oanda.com (kur verileri), TÜİK 12
SUT fiyatları geçtiğimiz beş yılda enflasyon karşısında erimiştir En çok yapılan işlemler Ameliyatlar Poliklinik Hizmetleri 2008 Fiy. 2014 Fiy. Δ % Sezaryen 675 450-33% Bel Fıtığı 1,144 1,144 0% Safra Kesesi 950 950 0% Bypass 6,704 6,704 0% Bademcik 572 572 0% Kapalı Apandisit 680 680 0% Tiroid Ameliyatı 1,106 1,106 0% Kasık Fıtığı 650 650 0% Prostat 1,000 1,000 0% Kalça Protezi 1,012 1,012 0% Diz Çapraz Bağ 1,289 1,289 0% Katarakt 687 550-20% Koroner Anjiyo 415 415 0% Koroner Stent 839 839 0% Diyaliz 156 167 7% MR 72 65-10% BT 59 55-7% Dahiliye Muay. 26 28 8% Çocuk Muay. 24 25 4% Kaynak: SGK Nominal fiyat artışı, (basit ortalama, 2008=100) 100 98 2008 2014 Reel fiyat artışı, (basit ortalama, 2008=100) 100 68 2008 2014 En çok yapılan işlemlerde nominal fiyat artışları olmamıştır. Fark alınamayan işlemler için de benzer bir durum söz konusu olup kalp ameliyatları, acil hizmetler ve radyoterapide nominal artışlar olmazken, yoğun bakımda sınıflandırma değişiklikleri sonucu fiyatlarda gerileme gözlenmiştir. Organ nakillerinde ise fark edilir düzeyde fiyat artışları yapılmıştır. 13
Sektörde karlılık, yatırımların sürdürülebilirliği açısından minimum noktalara gerilemiştir Ortalama SGK Anlaşmalı Bir Hastanenin Güncel Gelir Gider Dengesi, % 65 6 4 25 100-32 -28-11 -6-10 13 SGK Fark ÖSS/Hst. ödemeli Medikal Turizm Toplam Gelirler Doktor Personel İlaç / Malzeme Kira Diğer FAVÖK Ortalama bir SGK anlaşmalı hastanenin gelirlerinin %65 i güncellenmeyen SUT fiyat tarifelerinden oluşmaktadır. SUT fiyat tarifesinin güncellenmemesi ile oluşan reel gelir kaybını telafi edebilmek için, özel sektörün elinde iki alternatif kalmaktadır: SGK dışı gelirleri, çok hızlı büyüterek, aynı reel gelir seviyesini yakalamak (son 5 yıldaki enflasyon oranlari ile, %35 lik SGK dışı kısmı yıllık ~%18 ile büyütmek gerekirdi) Daha fazla SGK hastası bakarak, fiyattaki kaybı hacim ile telafi ederek, yurtdışı hastasını artırarak, özel sağlık sigortası hastalarını artırarak (rekabet, lisans kısıtı ve artan personel maliyeti nedeniyle çok zordur). Kaynak: OHSAD Sektör bugüne kadar karlılığın düşüşünü maliyetler tarafında verimliliğe odaklanarak yavaşlatmaya çalışmış, ancak burada gidilecek yer kalmamıştır: Doktor, hemşire ve diğer sağlık personel maliyetleri yetişmiş insan kaynağı darboğazı nedeniyle enflasyonun üzerinde artmaktadır. Malzeme maliyetleri kurlar ile artmaktadır. Kira ve diğer maliyetlerde (elektrik, su, temizlik yemek vb. dışarıdan alınan hizmetler) sektörün kontrolü olmayıp, fiyatlar sektör dışı etkiler ile şekillenmektedir. 14
Vizyonumuz sadece kamu kaynaklarına bağımlı olmadan, verimliliği ve kaliteyi yükselterek büyümektir Özel hastaneler olarak vizyonumuz, büyümesinin temel kaynağı SGK gelirleri olmayan, kaliteli hizmetinin, yatırımlarının ve uluslararası etkinliğinin artması ile büyüyen ve bu büyümeyi sürdürülebilir bir iş modeline oturtmuş bir özel sağlık işletmesi modelidir. Kamunun bir kaç önemli konudaki desteği ile bu hedefe ulaşabileceğimize inanıyoruz. Bu modele ulaşmak için sektör olarak son beş yıldır yaptığımız ve başarılı sonuçlar aldığımız kurumsallaşma, kalite ve verimlilik çalışmalarına devam ediyoruz. Bu süreçte kamudan en önemli beklentimiz ise, ekonomik yapımızın gerçeklerine uygun olarak, yeni büyüme alanlarında sektörümüze destek olması, SUT fiyatlarının güncellenmesi, bu güncellemenin sistematik olarak devam etmesi, vergi ve benzeri düzenleme alanlarında modeli temelinden etkileyecek olumsuz gelişmeler olmamasıdır. 15
Kurumsallaşma, kalite ve verimlilik çalışmalarımız artarak devam etmektedir Kurumsallaşma Markalaşma, ölçek ekonomisi ve yeni yatırımcıların varlığı ile birlikte sektörün önde gelen kurumlarından başlayarak geneline yayılan bir kurumsallaşma gözlenmektedir. Yetişmiş profesyonellerin sayısının ve niteliğinin artması ile birlikte bu kurumsallaşma kalıcı bir hale gelmiştir. Kalite / Verimlilik Toplam kalite yönetimi prensipleri temel alınarak verilen JCI akreditasyonunda Türkiye bugün itibariyle 41 akredite hastane ile dünyada ikinci sıradadır. Verimlilik çalışmalarının devamı olarak destek fonksiyonlarına (bilgi işlem, ERP, insan kaynakları, süreç yönetimi, satınalma ve lojistik) yatırımlar devam etmektedir. Eğitim Özel hastaneler ile vakıf üniversiteleri tıp fakülteleri arasında birlikte kullanım ve işbirlikleri (afiliasyonlar) başlamıştır. Bu sayede daha kaliteli sağlık hizmeti sunumu gerçekleşmektedir. Özel hastaneler, işbirliği içerisinde oldukları üniversitelerin tıp fakülteleriyle birlikte yurtdışında teknik ve pratik eğitim verir seviyeye gelmiştir. 16
Kamunun sektöre verebileceği en önemli destek, sektörün ekonomik rasyonellerini korumaktır SUT fiyatlarının güncellenmesi SUT fiyat tarifesi yayımlandığı tarih olan 2007 yılından itibaren özünde çok az değişmiştir. Günümüz maliyetleri dikkate alınarak SUT fiyat tarifesinin güncellenmesi sektörün en büyük ihtiyaçlarındandır. Fark alınmayan sağlık hizmet fiyatlarının maliyet artışına uygun güncellenmesi önceliklidir (ör: Acil hizmetler, Yoğun Bakım, Kanser Tedavileri, Yenidoğan Hizmetleri, Transplantasyonlar, Replantasyonlar, KVC İşlemleri) SGK dışı büyüme alanlarında destek Türkiye nin sağlık turizminde yüksek bir potansiyeli bulunmaktadır. Devlet politikası olarak yurtdışı ilişki desteği verilmesi sektörün önünü açacaktır. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) sistemin sürdürülebilir bir finansman yapısına kavuşması için büyük önem taşımaktadır. Bireysel emekliliğe benzer şekilde, TSS sahibi bireylere devletin vereceği prim desteği ve TSS na iş yerlerince çalışanlar için ödenecek primlerin tamamının giderleştirilebilmesi, SGK giderlerindeki tasarruf nedeniyle ilave yük getirmeden, sistemin büyümesine önemli katkı sağlayacaktır. 17
Sağlık reformunun sürdürülebilir olması için tamamlayıcı sağlık sigortası elzemdir Tipe göre sağlık sigortası sahipliği (%, 2010 veya en yakın yıl) Fransa 96 Hollanda Belçika Slovenya Lüksemburg İrlanda Avusturya Almanya İsviçre İspanya Portekiz Danimarka Türkiye 55 50 34 11 20 30 20 20 20 3 89 79 71 2 Birlikte Destekleyici Tamamlayıcı Tamamlayıcı sağlık sigortası yaygınlaşmazsa, mevcut özel sağlık sigortası küçük bir kesimin problemini çözmektedir. Avrupa ya kıyasla Türkiye bu alanda çok geridedir. Yaygın bir tamamlayıcı sigorta şemsiyesi, sürdürülebilir medeni tamamen kayıt içinde bir sağlık sistemini doğurur. İzlanda 0 Primer Kaynak: Türkiye Sigorta Birliği 18
TSS için önerdiğimiz modelde kamunun toplam harcamalarında artış öngörülmemektedir TSS sahipliği (bin kişi) 10,000 TSS prim kaynakları (2013 fiyatları ile, milyon TL) 52 7,000 1.5 milyar TL yıllık kaynak ile, 10 milyon bireye, yıllık 150 TL prim desteği sağlanabilir. Bu kaynak, SGK ya özel sigortalarca geri ödenebilir. 2013 2019 TSS birey başı prim (2013 fiyatları ile, TL/yıl) 900 5,500 1,500 1,500 700 Birey başına (TL) Üretilen prim Bireysel ödeme Devlet katkısı 700 550 150 SGK ya aktarılacak 2013 2019 Kaynak: OHSAD 19
Yoruma dayalı müdahalelerle sektörün zarar görmemesi için, mevcut işleyiş doğrultusunda mevzuatın netleştirilmesi gerekmektedir Hekimlerin gelir vergisi KDV oranları Hekimlerimiz aşağıdaki şekillerde ücret almaktadır: Bordrolu olarak (genelde hasta başına yapılan işlemden pay almayan hekimler ör: kat hekimi) Serbest Meslek Makbuzu keserek (serbest meslek faaliyeti olarak muayenehanesi olanlar) Fatura keserek (ortağı/kurucusu oldukları bir şirket vasıtası ile paylarını almak için fatura kesenler) Bordrolu çalışıp ayrıca yukarıdaki belgeleri düzenleyenler Ancak bu çalışma şekillerine rağmen gerek vergi gerekse sosyal güvelik denetim elemanları tüm hekimlerin bordrolu çalışması gerektiği yönünde yorum yapmaktadır. Geçmişe dönük ceza tehdidini de içeren bu durum sektörüm tüm ekonomik dengesini bozacaktır. Uygulamada standart birliği sağlanabilmesi için, mevcut haliyle hekimlerin çalışma şekline uygun mevzuat düzenlemesi yapılması gerekmektedir. Sağlık hizmetlerinde KDV oranı 2005 yılında %18 den %8 e indirilmiş olmasına rağmen, vergi denetim elemanlarınca özel sağlık kurumlarından paylarını fatura karşılığı alan hekimlerin işgücü sunduğu gerekçesi ile %18 oranında KDV ödenmesi yönünde yorumlar yapılarak, hem özel sağlık kurumlarına hem de hekimlere 5 yıllık vergi borçları çıkarılmaktadır. Gerek özel sağlık kurumlarının gerekse hekimlerin geçmişe yönelik mali anlamda ciddi bir yük altına sokacak ve tüm ekonomik yapıyı bozacak bu konu ile ilgili gerekli ikincil mevzuat (Gelir İdaresi Başkanlığı sirküleri) düzenlemesi gerekmektedir. 20
TEŞEKKÜR EDERİZ 21