YAŞLILARDA KARDİYOVASKÜLER SİSTEM VE HASTALIKLARI Dr. Sabri DEMIRCAN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Slide 1
Slide 2
Yaş ve cinsiyete göre iskemik kalp hastalığı için hospitalizasyon (/100.000) 5000 Rate per 100,000 4000 3000 2000 1000 0 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Women 71 319 893 1.852 2.740 2.611 Men 263 1.105 2.360 3.568 4.366 3.798 Age Group Women Men Chapter 16 Source: Hospital Morbidity Copyright Database, 2001 Canadian Harcourt Institute Canada Ltd. for Health Information Slide 3
% of Tests Performed in Age Group 25% 20% 15% 10% 5% Kardiyovasküler Servislerde Yaş Dağılımı % (her grupta) 25 20 15 10 5 Anjiyoplasti Angioplasty CABG CABG Kardiyak Cardiology konsült. consultations Kateterizasyon Cardiac catheterization Exercise Stress Testing Egzersiz Echocardiography stress Cardiac Nuclear Medicine EKOValve Surgery Nükleer All Ontario kardiyol. Physician Expenditures Kapak cerrahisi Physician expediture Figure 7: Age Distribution of Cardiovascular Services Performed, 1999 CABG Kapak Cerr. Kateter. 0 0% 5-9 15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85-89 0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90+ Age Group Yaş Grubu Slide 4
Kalp Hastalıkları ve Yaşlanma Sorunlar Farklı klinik prezentasyonlar Klinik çalışma bulguları mevcut değil Yaşlanma ve hastalık arasındaki etkileşim Tedaviye farklı cevaplar Kılavuzlara suboptimal uyum Bakım standartlarındaki varyasyonlar Tedaviye kötü uyum Yaşamın sonu / yaşam kalitesi Slide 5
Yaşlanma ve Kardiyovasküler Değişiklikler Kardiyak Ritm Kardiyak Kontraktilite Valvüler Değişiklikler Slide 6
Kalp Hızı Yaşlanmayla birlikte istirahat kalp hızı değişmezken, egzersiz ve strese kalp hızı cevabı azalır. Klinik sonuçları; Treadmill da maksimal kalp hızı az (220-yaş) Ateş, hipovolemi ve postüral strese kalp hızı cevabı az Beta adrenerjik uyaranlara olduğu gibi beta adrenerjik blokaja yanıt azalır Sağlıklı yaşlanmada < 40 / dk olan bradikardi ve 3 sn.yi geçen bradikardi olmaz Slide 7
Atriyoventriküler İleti - 1 AV nod boyunca ileti süresi uzar, >65 sağlıklı kişilerde P-R intervalinin normal üst limiti 210-220 msn Normal yaşlanmada 2 veya 3. derece AV blok normal değildir Daha genç popülasyonlarla karşılaştırıldığında RBBB yaşlılarda daha sık görülür ancak, daha fazla ileti anormalliği için risk belirleyicisi olmadığı gösterilmiştir Slide 8
Atriyoventriküler İleti - 2 QRS aksında sola kayma ve sol anterior hemiblok daha sıktır ancak morbidite ve mortalite için prediktör değillerdir. Kombine RBBB ve sol anterior fasiküler blok normal kalpte % 25 görülürken, yaşlılarda % 75 kardiyovasküler hastalıkla birliktelik gösterir. LBBB normal yaşlanmaya eşlik etmez, kardiyovasküler hastalık ve kardiyak olaylarla birliktelik gösterir. Slide 9
Aritmiler Atrial prematüre kontraksiyonlar yaşla artar ve tespit edilebilen kalp hastalığının yokluğunda egzersizde ve istirahatte sağlıklı yaşlıların %95 den fazlasında sıktır. Atrial fibrilasyon genellikle koroner, hipertansif, valvuler, sinus nod disfonksiyonu veya tirotoksikozla birlikte olmakla beraber, yaşlı hastalarda kalp hastalığı olmaksızın görülebilir. (erkeklerde 1/5, kadınlarda 1/20 AF) Benzer şekilde yaşlıların % 80 den fazlasında kalp hastalığı olmaksızın izole veya multiform ventriküler ektopi vardır. Slide 10
Yaşlanma ve Kardiyovasküler Değişiklikler Kardiyak Ritm Kardiyak Kontraktilite Valvüler Değişiklikler Slide 11
Sistolik Fonksiyon Sağlıklı popülasyonda yaşlanmayla iskelet kas kütlesi azalırken, sol ventrikül kütlesi korunur veya artar. Yaşlılarda istirahat LV sistolik fonksiyonu (EF ve/veya strok volüm) KAH lılar dışında değişmez Beta adrenerjiklere kontraktil cevap azalır. Maksimal kalp hızında azalma ve beta blokaja cevap olarak kontraktilite artışının sınırlanması nedeniyle egzersizde kardiyak output azalabilir. Maksimal kardiyak output ve kardiyovasküler rezerv kapasitesindeki yaşla ilişkili azalma azalma olur. Ek olarak, egzersiz kapasitesindeki yaşla ilişkili azalma fizik kondüsyonla sınırlı kalabilir. Slide 12
Diyastolik Fonksiyon Kardiyak relaksasyon ve ventriküler doluş zamanı yaşla birlikte uzar ve bu da EKO ve nükleer çalışmalarda erken diyastolik doluş zamanda değişikliğe neden olur. Relaksasyon zamanındaki uzamanın etyolojisi multifaktöryeldir (artmış ventriküler kütle, kollajen infiltrasyonu, miyokardiyal kalsiyum kullanımında değişiklik) Artmış kalp hızında uzamış doluş zamanı kardiyak outputu sınırlandırabilir. Slide 13
Yaşlanma ve Kardiyovasküler Değişiklikler Kardiyak Ritm Kardiyak Kontraktilite Valvüler Değişiklikler Slide 14
Dejeneratif kalsifikasyon (skleroza yol açar) ve miksomatöz dejenerasyon (regürjitasyona yol açar) yaşla birlikte aort ve mitral kapağı etkiler. Bu değişikliklerin yaşlanmaya sekonder olduğu ve romatizmal kalp hastalığı veya konjenital kapak anormalliklerinden farklı olduğu düşünülmektedir. Değişiklikler kapak fonksiyonunda bozulmaya kadar ilerleyebilir. Slide 15
Yaşlı Hastalarda Yaygın Kardiyovasküler Hastalıklar ve Yaklaşım Atrial Fibrilasyon Hipertansiyon Koroner Arter Hastalığı Miyokart İnfarktüsü Konjestif Kalp Yetersizliği Kapak Hastalıkları Slide 16
25-35 yaşlarda kronik AF prevalansı 1/1000 ike 80-90 yaşlarda % 40 lara yükselir. Kronik AF, SV olaylar için bağımsız risk faktörüdür ve hız kontrolü daha iyi egzersiz toleransı sağlar. Her hastada tedavi hedefi farklılık gösterir Hız kontrolü SVH dan koruma Sinüs ritminin restorasyonu Slide 17
Yaşlı Hastalarda Yaygın Kardiyovasküler Hastalıklar ve Yaklaşım Atrial Fibrilasyon Hipertansiyon Koroner Arter Hastalığı Miyokart İnfarktüsü Konjestif Kalp Yetersizliği Kapak Hastalıkları Slide 18
Hipertansiyon HT (öz. sistolik) prevalansı yaşla birlikte arteryel duvar kalınlaşması nedeniyle artar. Hem sistolik hem de diastolik kan basıncındaki artış KV morbidite ve mortalite artışını göstermektedir. Tedavi hedefleri genç hastalarla benzerdir, ancak tedavi yaş ve hastalıkla ilişkili değişikliklere göre düzenlenmelidir. Kalsiyum kanal blokerler, ACE inhibitörleri, alfa blokerler ve ARB ler etkili ve multiple hastalığı olanlarda birçok avantajlara sahip ajanlardır. Yine beta blokerler post-mi hastalarda avantajlar taşır. Slide 19
Yaşlı Hastalarda Yaygın Kardiyovasküler Hastalıklar ve Yaklaşım Atrial Fibrilasyon Hipertansiyon Koroner Arter Hastalığı Miyokart İnfarktüsü Konjestif Kalp Yetersizliği Kapak Hastalıkları Slide 20
Koroner Arter Hastalığı Yaşla birlikte KAH özellikle de çok damar hastalığı artar Yaşlılarda aterosklerozu riskini azaltmada en etkili yöntem risk faktör modifikasyonu KAH için tanısal yaklaşım genç hastalarla aynı ancak hikaye de sorunlar olabilir (artrit, pulmoner hastalık, artmış DM prevalansı vs.) Yaşlılarda artmış KAH prevalansı nedeniyle tanısal testlerin hedefi iskemi miktarının belirlenmesine yönelik olmalı Anjiyografi hem değerlendirme hem de girişimler için değerli, ancak komplikasyonları gençlere göre hafif fazla (kanama, strok) Tedavi yaklaşımı farklı değil, ancak CABG olan yaşlılarda kognitif fonksiyonlarda azalma var Slide 21
Yaşlı Hastalarda Yaygın Kardiyovasküler Hastalıklar ve Yaklaşım Atrial Fibrilasyon Hipertansiyon Koroner Arter Hastalığı Miyokart İnfarktüsü Konjestif Kalp Yetersizliği Kapak Hastalıkları Slide 22
Miyokart İnfarktüsü Yaşlı MI lı hastaların benzer tedavilerden aldığı yarar gençlerle aynı, trombolitik tedavi 75 yaş üstü hastalarda kontrendike değil Ancak post-mi dönemde hedefler farklı olabilir. Post-MI iskemi sıklığı yaşlılarda daha fazla (çok damar h.) Akut olay sonrası testlerin zamanı hafif geciktirilebilir. Yaşlılarda en iyi post-mi stratejinin belirlenmesine yönelik çalışma yok Tedavi kişiselleştirilmeli Slide 23
Yaşlı Hastalarda Yaygın Kardiyovasküler Hastalıklar ve Yaklaşım Atrial Fibrilasyon Hipertansiyon Koroner Arter Hastalığı Miyokart İnfarktüsü Konjestif Kalp Yetersizliği Kapak Hastalıkları Slide 24
Konjestif Kalp Yetersizliği Sistolik kalp yetersizliği tedavisi yaşlılarda farklı değil Renal fonksiyon ve potasyum monitörizasyonu Diastolik kalp yetersizliği tedavisi için uzun dönem takip verileri yok Diastolik KY için ilaç tedavileri aynı zamanda HT kontrolü, miyokart iskemisinin önlenmesi, semptomların kontrolü, sinüs ritminin idamesine yönelik olmalı Slide 25
Yaşlı Hastalarda Yaygın Kardiyovasküler Hastalıklar ve Yaklaşım Atrial Fibrilasyon Hipertansiyon Koroner Arter Hastalığı Miyokart İnfarktüsü Konjestif Kalp Yetersizliği Kapak Hastalıkları Slide 26
Aort stenozu; Kapak Hastalıkları Yaşlanmayla sıklığı artar Yaşlılarda klinik olarak en önemli kapak hastalığı % 20 hastada romatizmal etyoloji var (beraber mitral kapak hastalığı) Ciddi AS li tüm yaşlılarda tek faydalı tedavi cerrahi Aort yetersizliği; Yaşla ilişkili aort kökünde dilatasyon genelde sorumlu Cerrahi tedavi gerekene kadar afterload azaltıcı ve semptom giderici tedavi öncelikli olmalı Slide 27
Kapak Hastalıkları Mitral kapak hastalığı; Mitral kapak hastalıklarının 2/3 ü MY Etyoloji; romatizmal (eşlik eden aort ), papiller kas disf., mitral annüler kalsifikasyon, MVP Medikal tedavide sinüs ritm idamesi, AF hız kontrolü, afterloadu azaltma infeksiyon kontrolü MVP ve önemli MY li bazı hastalarda strok riski (antikoagülasyon) Mitral stenoz varlığında, kalp hızı ve semptomların kontrolü, antikoagülasyon Slide 28
Slide 29
Seksüel Aktiviteye Ait Yaşlılarda (>65 yaş) Bir Sorgulama İfade (%) Seksüel aktivite bütün hayat kalitem için önemli (% 70.0) Seksüel aktivite iyi bir ilişkinin kritik bir parçası (% 67.2) Seksüel aktivite bir kişinin partneri/eşi için görev (% 45.0) Seksüel aktivite iyi bir ilişki için iyi, ancak şart değildir (% 43.4) Yaş gibi seks de insanlar için fazla önemli değildir (% 20) Ben seksten hoşlanmıyorum (% 23) Tekrar seks yapamayacağıma oldukça mutlu olacağım (% 22.4) Seks yalnızca gençler içindir (% 28) İnsanların eğer evli değillerse seksüel ilişkisi olmamalıdır (% 60.5) Slide 30
Erektil Disfonksiyon Penil ereksiyon, fizyolojik ve hormonal faktörlerle düzenlenen nörovasküler bir olay Seksüel uyaranla oluşan parasempatik aktivasyon kavernöz arteryal endotel hücrelerinde düz kas hücre relaksasyona yol açar, venöz dolaşım kapanır. Nörovasküler sonuçlar veya düzenleyici faktörlerdeki sorunlar (psikolojik, hormonal) ED ye neden olabilir. ED etyolojik sınıflama; Psikolojik Fizyolojik (nörojenik, hormonal, vasküler, kavernozal, ilaç) Mixt Slide 31
Korpus kavernozumda düz kas hücre relaksasyonunun mekanizması Slide 32
KV risk derecelendirmesine göre ED tedavisi için öneriler Slide 33
YAŞLILAR İÇİN DİYET Enerji uygun vücut ağırlığını koruyacak şekilde ayarlanır. Öğün sayısı artırılıp, miktar azaltılır. Sıvı miktarı artırılıp, tuz miktarı azaltılır. Diyetteki besinler ekonomik durum ve yeme alışkanlıklarına uygun düzenlenir. Kızartmalardan kaçınılır, yemekler suda yada ızgarada pişirilir. Çiğneme güçlüğü olanlarda yemek sulu ve yumuşak hazırlanmalıdır. Diyette yeteri kadar posa bulundurularak kabızlık önlenir. Yaşlının yemesini engelleyen durumlar dikkate alınır. Pişirme-saklama koşullarına dikkat edilmeli. Ağır tatlılar ve hamur işlerinden kaçınılmalıdır. Sütlü tatlılar tercih edilmelidir. Çay ve kahvenin aşırı tüketiminden sakınılmalıdır. Ihlamur, taze meyve suları ve ayran tercih edilmelidir. Slide 34