TC Sağlık Bakanlığı nın Beşeri ve Tıbbi Ürünlerin Tanıtımı Faaliyetleri hakkında yayınladığı yönetmelik gereği bu toplantıda Akılcı İlaç Kullanımı oturumu yer almaktadır.
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Akılcı Antibiyotik Kullanımı Prof. Dr. Emre Alhan Çukurova Üniversitesi
Antibiyotik Kullanımı Antibiyotik yazılan reçetelerde en sık yer alan hastalıkların üçünün (otit, sinuzit, tonsillit) çocuklarda yetişkinlere göre daha fazla görülmesi nedeniyle antibiyotiklerin en çok kullanıldığı dönem çocuk yaş grubudur. Aynı zamanda çocuklar gereksiz antibiyotik kullanımının ve dirençli bakteri oranlarının da yüksek olduğu bir gruptur
TL Bazında Anti-enfektiflerin Tüketimi 2007 2010 2012 Toplam TL 11.587.655.611 14.789.760.730 14.449.935.392 Sistemik Anti-enfektifler 1.999.805.554 2.214.374.801 1.892.438.504 % 1 7,25 14.97 13,09 Kaynak: Sağlık Bakanlığı,Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Kutu Bazında Anti-enfektiflerin Tüketimi 2007 2010 2012 Tüketilen Toplam Kutu Sistemik Anti-enfektifler 1.398.961.655 1.569.582.363 1.768.731.664 223.165.964 223.659.508 225.907.984 % 1 5,00 14.25 12,77 Kaynak: Sağlık Bakanlığı,Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Soğuk Algınlığı Çocuklar soğuk algınlığına karşı daha duyarlıdırlar, çünkü: virüslerin birçoğuna karşı henüz immünite kazanmamışlardır kişisel hijyen uygulamaları iyi değildir virüsü saçan diğer çocuklarla sıklıkla yakın temas içindedirler. ÜSYE nın sıklığı 1-5 yaş arası : 7,4-8,3 / yıl 1 yaşın altında : 6,7 / yıl Teenage yaş grubunda : 4,5 / yıl < 6 yaş kreş çocukları : 1 /ay
Klinik Bulgular Unkomplike soğuk algınlığında paranazal sinüsler sıklıkla tutulur. Yapılan bir çalışmada hastalığın akut fazında çekilen bilgisayarlı grafilerde 31 genç erişkin olgusunun 27 sinde (%87) bir veya daha fazla sinüste anormal bulgular tespit edilmiş, antibiyotik tedavisi verilmeksizin 2 hafta sonra tekrar CT çekilen 14 olgunun 11 inde (%79) anormal sinüs bulgularının kendiliğinden iyileştiği saptanmıştır (1). Sinüslerdeki anormal bulguların sinüs mukozasındaki viral enfeksiyondan dolayı mı yoksa viral rinite sekonder sinüs drenajının bozulmasından dolayı mı olduğu bilinmemektedir (2). 1) Gwaltney JM Jr, et al. N Engl J Med 1994;330:25 30. 2) Gwaltney JM Jr, et al. Clin Infect Dis 2000;30:387 391.
Klinik Bulgular Unkomplike soğuk algınlığı sırasında orta kulak da etkilenebilir. Okul çağı çocuklarda yapılan çalışmalarda soğuk algınlığının başlangıcından itibaren 2 hafta içinde çocukların üçte ikisinde orta kulak basıncının anormalleştiği gösterilmiştir (3). Orta kulaktaki anormal basıncın orta kulak ve östaki borusunun mukozalarındaki viral enfeksiyondan mı yoksa viral nazofaranjite sekonder, östaki disfonksiyonundan mı olduğu bilinmemektedir. Winther B, et al.. Pediatrics 2002;109:826 832.
ÜSYE Tedavi ÜSYE nın tedavisinde antibiyotiklerin yeri yoktur. Antibiyotikler hastalığın seyrini değiştirmediği gibi sekonder bakteriyel enfeksiyonların gelişmesini önlemez. Antibiyotikler ancak sinüzit ve akut otitis media (AOM) gibi sekonder bakteriyel enfeksiyonlar gelişirse endikedir. Nazal dekonjestanlar ÖNERİLMEZ Antihistaminikler ÖNERİLMEZ Serum fizyolojikli damlalar kullanılabilir.
GAS FARANJİTİ Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases Advance Access, September 9, 2012
TANI Boğaz Kültürü altın standart Hızlı Antijen Testi pozitifliği ASO Önerilmez GAS FARANJİTİ Ani başlangıçlı boğaz ağrısı Yaş 5 15 yaş Ateş Başağrısı Kusma, bulantı, karın ağrısı Tonsillopharyngeal inflamasyon Tonsillofaringral eksüda Palatal peteşi Anterior servical adenit Mevsim (kış, erken ilkbahar) Strep pharyngitine temas öyküsü Scarlatiniform rash VİRAL FARANJİT Konjunktivit Koriza Öksürük Diarre Ses kısıklığı Ülseratif stomatitis Viral ekzantem
Kimlere GAS Testi Yapalım? Klinik ve epidemiyolojik bulgular viral faranjiti düşündürüyorsa (öksürük, rinore, ses kısıklığı, ve oral ülserler) GAS testleri önerilmez. 3 yaşın altında GAS testleri önerilmez. 3 yaş altında GAS faranjiti insidansı nadir ve ARF görülmez 3 yaş altında risk faktörü olan seçilmiş hastalara (kardeşinde GAS faranjiti olması) Tedaviden sonra test yapmak gereksiz
GAS Faranjitinde Tedavi Önerileri Uygun doz ve sürede dar spektrumlu ab ler Penisilin 10 gün Amoksilin 10 gün Penisiline alerji varsa Klindamisin (20 mg/kg/g; 3 dozda, 10 gün) Klaritromisin (15 mg /kg/gün; 2 dozda, 10 gün) Azitromisin (12 mg/kg/gün, tek doz, 5 gün) Adjunktif Tedavi Asetomiofen. NSAİ ilaçlar yarar sağlar Aspirin önerilmez Kortikosteroid önerilmez
GAS Taşıyıcları Tedavi gerekmez Taşıyıcılarda, süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonlar gelişmez Enfeksiyonu bulaştırmazlar
AOM da 2004 AAP Guideline ı Otitis media yı (OM) Acute otitis media (AOM) veya Effüzyonlu otitis media olarak sınıflandırın (OME). Sadece kesin AOM tanısı alan çocukları tedavi edin. Kesin AOM tanısı : şu üç kriter ile konulur. Semptom ve bulgularda akut başlangıç öyküsü Orta kulakta sıvı bulunması Orta kulakta inflamasyon bulgularının olması
2004 AOM Guideline Etkileri 1995-1996 1996-1997 AOM vakaları 950 / 1000 634 / 1000 çocuk AOM Reçetesi 760 / 1000 484 / 1000 çocuk AOM vakalarında antibiyotik yazma oranı % 80 % 76
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media Pediatrics 2013;131;e964; originally published online February 25, 2013; E. Tunkel, M. Rosenfeld, Xavier D. Sevilla et all., http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964.full.html
Akut Otitis Media (AOM) Tanısında altın standart YOK
AOM Semptomları Henüz konuşamayan çocuklarda semptomlarla AOM tanısı arasında korelasyon YOK AOM lu çocuklar sadece ateş ve TM da yoğun kızarıklıkla prezente olabilirler. 3 maddelik skorlama sistemi: ağrı veya ateş, emosyonel stres (irritabilite, iştahsızlık), aktivitede azalma 5 maddelik skorlama sistemi: ateş, kulak ağrısı, irritabilite, iştahsızlık, uykuda huzursuzluk 7 maddelik skorlama sistemi (AOM Severity of Symptom Scale): kulak tutma / çekiştirme / ovalama, aşırı ağlama, irritabilite, uyumada güçlük, aktivitede azalma veya iştahsızlık, ateş
AOM Bulguları AOM nın en karakteristik bulgusu TM da orta-ağır şiddette kabarıklıktır. Pnömotik otoskop OM tanısı için standart alet TM konturları (normal, retrakte, kabarık) Rengi (gri, sarı, pembe, beyaz, kırmızı) Geçirgenliği (geçirgen, opak, semiopak) Mobilite (normal, artmış, azalmış) Hareketi
TANI (1) Klinisyenler çocuklarda, Timpanik membranda (TM) hafif-şiddetli kabarıklık veya akut otitis externanın neden olmadığı yeni başlayan bir otore varlığında AOM tanısı koymalıdırlar. Normal TM. TM da hafif TM da orta TM da şiddetli kabarıklık kabarıklık kabarıklık Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü : Önerilir
TANI (2): Klinisyenler TM da orta şiddette kabarıklığın VE yeni (< 48 saat) başlayan kulak ağrısı veya daha konuşamayan bir çocukta (tutma, çekme, ovalama) VEYA TM da yoğun kızarıklık varlığında AOM tanısı koymalıdırlar. Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü : Önerilir TANI (3): Klinisyenler pnömotik otoskop ve/veya timpanogram ile orta kulakta efüzyonu (OKE) saptanmayan çocuklara erken dönemde TM da yoğun hiperemi hariç AOM tanısı koymamalıdırlar. Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü : Önerilir
AĞRI AOM tedavisinde ağrı değerlendirilmeli, ağrı varsa tedavi verilmelidir. Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir
Şiddetli AOM Tedavisi Anahtar 3 A: Şiddetli AOM: Klinisyen 6 aydan büyük ve şiddetli semptom ve bulgusu olan bilateral veya unilateral AOM lu çocuklarda antibiyotik tedavisine başlamalıdır. Otalji (orta-ağır, veya en az 48 saat süren) veya Ateş 39 C Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir
KÜÇÜK ÇOCUKLARDA ŞİDDETSİZ AOM TEDAVİSİ Bilateral AOM u olan küçük çocuklar: 6-23 ay arasındaki şiddetli semptom ve bulgusu olmayan (ör: otalji < 48 saat, ateş 39 C ) çocuklara antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir Unilateral AOM u olan küçük çocuklar: Klinisyen 6-23 ay arasındaki şiddetli semptom ve bulgusu olmayan (ör: otalji < 48 saat, ateş 39 C ) unilateral AOM lu çocuklara antibiyotik başlayabileceği aile ile görüştükten sonra gibi yakın takibe de alabilir. Gözlem seçeneğine karar verildiğinde çocuk 48-72 saat içinde kötüleşir veya iyileşmez ise antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Güçlü
Anahtar 3 C: Anahtar 3 D: Şiddetsiz AOM u olan büyük çocuklar: Klinisyen > 24 ay şiddetli semptom ve bulgusu olmayan (ör: otalji < 48 saat, ateş 39 C ) AOM lu (bilateral veya unilateral) çocuklara antibiyotik başlayabileceği aile ile görüştükten sonra gibi yakın takibe de alabilir. Gözlem seçeneğine karar verildiğinde çocuk 48-72 saat içinde kötüleşir veya iyileşmez ise antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir
Anahtar 4 A: Klinisyen AOM için tedaviye karar verdiğinde şayet çocuk son 30 gün içerisinde amoksilin almamışsa veya pürülan konjunktivit geçirmemiş ise veya veya penisiline karşı alerjisi yoksa amoksilin reçete edilmelidir. Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Önerilir Anahtar 4 B: Klinisyen AOM için tedaviye karar verdiğinde şayet çocuk son 30 gün içerisinde amoksilin almışsa veya pürülan konjunktivit geçirmişse veya amoksiline cevap vermeyen rekürren AOM öyküsü varsa AOM için etkili ß laktamaz ile örtüşen bir antibiyotik reçete etmelidir. Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Önerilir Anahtar 4 C: Klinisyen başlangıç tedavisine görmek için çocuğu 48-72 saat içinde tekrar değerlendirmeli, tedaviye yanıt yoksa gerekirse tedavide değişiklik yapmalıdır. Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir
Anahtar 5 A: Klinisyen rekürren AOM u olan çocuklarda AOM epizodlarını azltma amacı ile profilaktik antibiyotik kullanmamalıdır. Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Önerilir Anahtar 5 B: Klinisyen rekürren AOM lu çocuklara (6 ayda 3 epizod veya 1 tanesi son 6 ayda olmak üzere 1 yılda 4 epizod) timpanostomi tüpleri önerebilir. Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Opsiyon
Anahtar 6 A: Klinisyen tüm çocuklara yaşlarına uygun şemalarda yapılmak üzere konjuge pnomökok aşısı önermelidir. Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Güçlü Anahtar 6 B: Klinisyen tüm çocuklara yaşlarına uygun şemalarda yapılmak üzere mevsimsel influenza aşısı önermelidir. Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Opsiyon Anahtar 6 C: Klinisyen en az 6 ay anne sütü önermelidir. Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Güçlü Anahtar 6 D: Klinisyen sigara dumanından uzak kalmalarını önermelidir. Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Opsiyon
Unkomplike AOM da Önerilen Başlangıç Tedavisi 1 Yaş Otore ile birlikte AOM Unilateral veya Bilateral AOM (Semptomlar Şiddetli) Otoresiz Bilateral AOM Otoresiz Unilateral AOM 6 ay 2 yaş Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik Tedavisi veya Gözlem 2 yaş Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik Tedavisi veya Gözlem Antibiyotik Tedavisi veya Gözlem 1 Tanısı kuvvetle muhtemel doğru olan iyi görünümlü AOM lu çocuklar 2 Toksik görünümlü çocuk, persistent otalji < 48 h, Ateş son 48 saatte 39 C veya ilk vizitden sonra takip etme imkanı kesin değilse 3 Bu plan aile ile paylaşılmalıdır. Gözlem seçeneğine karar verildiğinde çocuk 48-72 saat içinde kötüleşir veya iyileşmez ise antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
SİNÜZİT 1. Ancak rinore ve öksürük gibi persistan semptomlar (> 10-14 gün) varlığında veya 2. Şiddetli ÜSYE semptom ve bulguları varsa: Peşpeşe en az 3-4 gün ateş >39 C ve pürülan nazal akıntı var ise sinüzit tanısı koy.
Tanı < 6 yaş çocuklara klinik olarak konulmuş sinüzit tanısını konfirme etmek için görüntüleme yöntemlerine gerek yok. Paranazal sinüslerin CT scan i persistan veya rekürren ve tedaviye yanıt vermeyen sinüzit vakalarına endikedir.
Tedavi Akut bakteriyel sinüzit tedavisinde daha çabuk iyileşme sağladığından antibiyotik tedavisi önerilir (10-28 gün). (iyileşme + 7 gün) Akut sinüzitin başlangıç tedavisinde olası patojenlere etkili en dar spektrumlu antibiyotikler seçilmelidir. Amoksilin Yüksek doz amoksilin Sefdinir Cefprodoxime Claritromycin (penisilin alerjisinde) Azitromycine (penisilin alerjisinde) Clindamycin (S. pneumonia direncinde)
Uygun antimikrobiyal ajan ile tedavi edilen akut bakteriyel sinüzit olgularının çoğu 48-72 saat içerisinde tedaviye iyi yanıt verirler. Öksürük ve nazal akıntı azalır. Tedaviye yanıt alınmıyorsa tanı ve tedavi gözden geçirilmelidir.
Adjuvan tedavi önerilmez Antibiyotik profilaksisi önerilmez Komplikasyonlu veya komplikasyon gelişmesi muhtemel hastalar agresif olarak tedavi edilmelidirler. KBB konsültasyonu Çocuk Enfeksiyon Hast. konsültasyonu
İnisyal Acil veya Ertelenmiş Antibiyotik Tedavisi Önerilen 1. basamak Tedavi Amoksilin (80-90 mg/kg/g) Alternatif Tedavi c (Penisilin Alerjisi) Cefdinir 14 mg/kg/g İnisyal Antibiyotik Tedavisine başlandıktan 48-72 saat sonra Tedavi Başarısızlığı Önerilen 1. basamak Tedavi Amoksilin-klavunat a (90mg/kg amoksilin + 6.4/mg/kg/g klav) Alternatif Tedavi Ceftriaxone, 3 g Klindamisin (30-40 mg/kg/g) ± 3. kuşak Sefalosporin 2. Antibiyotik başarısızlığı veya Amoksilin-klavunat (90 mg/kg amoksilin + 6.4/mg/kg/g klav) Cefuroxim (30 mg/kg/g) Cefpodoxime (10 mg /kg/g) Ceftriaxone (50 mg/kg 1-3 g) veya Ceftriaxone (50 mg/kg İM/İV 3 g) Klindamisin (30-40 mg/kg/g) 3.Kuşak Sefalosporin Timpanosentez b Uzmana konsülte et b a Son 30 günde amoksilin kullanmış veya ya otit-konjunktivit sendromu geçirmiş çocuklar için b Timpanosentez ve drenaj becerin yok ise KBB uzmanından konsültasyon iste. Timpanosentez ile elde edilen materyalde çoklu ilaç direnci varsa enfeksiyon hastlıkları uzmanından konsültasyon iste c Cefdinir, Cefuroxim, cefpodoxime ve ceftriaxone un penisiline karşı çarpraz reaksiyon olması ihtimali düşüktür.
National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE) ÜSYE Klinik Rehberi Antibiyotik YOK veya Ertelenmiş antibiyotik reçete etme stratejisi AOM Akut faranjit / akut tonsillit Soğuk algınlığı Akut rinosinüzit Akut öksürük / akut bronşit Klinik durumun şiddetine bağlı olarak şu durumlarda HEMEN Antibiyotik yazma stratejisi uygulanabilir. 2 yaşından küçük bilatearal AOM u olan çocuklar Otoresi olan çocuklar 3 veya daha fazla Centor kriteri olan akut faranjit / akut tonsilliti olan çocuklar. Centor kriterleri: tonsillar eksüda, hassas ön servical lenfadenopati veya lefadenit, ateş öyküsü, öksürüğün olmaması.