NOT: Burada yazılan tüm olaylar kişi, kurum ya da kuruluşlardan bağımsız olarak hazırlanmış olup gerçek yaşanmış olaylar değildir. ÖRNEK OLAYLARLA KRİTİK DÜŞÜNME HAZIRLAYANLAR Kıymet YILMAZ Oya SAĞIR Aybüke KÜÇÜKBAKAR ÖZOĞUL Ayşe ATASEVER SÜLÜN Berfu ŞENGÖZ Ruhan AYDIN Filiz GÜLER ÖZET Buket ÇAKIR Yurdagül SELVİ Deniz BENZEŞ Gonca NAZLIGÜLOĞLU Hazırlanma Tarihi 16 Temmuz 2013
ÖRNEK OLAY-1 İki hasta aynı tanı ve tedavi ile izlenmektedir. Tedavi saatleri aynı ve odaları yan yana olan bu iki hastadan birinin ilacı diğerine uygulanmıştır.
1. Bu hastadaki sorunun kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun KİMLİK DOĞRULAMANIN YAPILMAMASI 2. Hemşire hastanın ilaçlarını hazırlarken, hasta odasına girmeden önce ve hastaya uygulama yapmadan önce kimlik doğrulaması yapmalıydı. 3. Kimlik doğrulaması olarak hastanın adı-soyadı, doğum tarihi (ay-günyıl olarak) ve hasta numarası kullanılmalıydı.
ÖRNEK OLAY-2 Hasta yüksek ateş ve solunum sıkıntısı ile acil servise başvurmuş, muayene sonrası pnömoni tanısıyla servise yatırılmıştır. Hemşire hastanın sistemik değerlendirmesinde solunum sistemini normal olarak değerlendirmiş ve kayıt etmiştir.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun FİZİKSEL MUAYENENİN DOĞRU YAPILMAMASI 2. Hemşire, servise Pnönomi tanısıyla yatışı yapılan hastanın solunum sistemini oskülte etmeli, solunum sistemi ile ilgili hastaya soru sormadan kayıtlarında normal olarak değerlendirme yapmamalıydı. 3. Hastanın solunum sistemi patolojik sesler bakımından değerlendirilmeli, balgam çıkışı, solunum sistemi öyküsü sorgulanmalıydı.
ÖRNEK OLAY-3 Pankreas CA tanısı ile kata yatışı yapılan ve operasyon sonrası hipoglisemi gelişen hastanın kan şekerine hiç bakılmamış.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun FİZİKSEL MUAYENENİN YAPILMAMASI 2. Hemşirenin insülinin Pankreasın langerhans hücrelerinden salgılandığını ve kanser, travma vb. olaylarda insülin mekanizmasının da etkilenebileceğini bilmesi gerekiyordu. 3. Hemşire, servise Pankreas Ca tanısı ile yatan ve opere olan hastanın kan şekerine bakması ve hekime bilgi vermesi gerekiyordu.
ÖRNEK OLAY-3 İki hemşire aynı anda farklı hastalara, farklı tedavi tepsisinde ilaç hazırlamaktadır. Bu esnada mavi kod anonsu yapılır ve hemşireler desteğe gider. Daha sonra ilaç hazırlama odasına dönüp hastaların ilaçlarını uyguladıklarında bir hastada alerjik reaksiyon gelişir.
1. Bu durum neden gelişmiştir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun KİMLİK DOĞRULAMANIN YAPILMAMASI 2. Hemşire hastanın ilaçlarını hazırlarken, hasta odasına girmeden önce ve hastaya uygulama yapmadan önce kimlik doğrulaması yapmalıydı. 3. Kimlik doğrulaması olarak hastanın adı-soyadı, doğum tarihi (ay-günyıl olarak) ve hasta numarası kullanılmalıydı.
ÖRNEK OLAY-4 Yoğun bakımdan servise transfer olan hastada taşikardi gelişiyor ve hastanın globu olduğu fark ediliyor.
1. Bu sorun neden gelişmiştir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA DEĞERLENDİRMESİNİN YAPILMAMASI 2. Hemşire hastayı teslim aldıktan sonra üriner kateterini kontrol etmeliydi. 3. Hemşire hasta tesliminde hastanın üriner kateteri olduğunu ve transfer sırasında klemplendiğini söylemeliydi. 4. Hasta teslimi sözel ve yazılı olarak eksiksiz yapılmalıydı.
ÖRNEK OLAY-5 Ameliyathaneden servise transfer olan hastanın ameliyat sonrası 2. gününde bacağında evre 1 basınç yarası olduğu fark ediliyor.
1. Buradaki sorun neden gelişmiştir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA DEĞERLENDİRMESİNİN YAPILMAMASI 2. Hemşire hastayı teslim aldıktan sonra hastanın genel değerlendirmesini yaparak bacağındaki koter plağını fark etmeliydi. 3. Hastaya pozisyon vererek bacağındaki koter plağının ameliyathanede çıkartılması gerektiğini bilmeliydi. 4. Ameliyathaneden hasta teslim alındığında tüm vücut bütünlüğü kontrol edilmeliydi.
ÖRNEK OLAY-6 Hasta abdominoplasti ameliyatı olmak için servise yatırılır. Değerlendirmesi yapılarak ameliyat öncesi hazırlıkları tamamlanır ve operasyona alınır. Operasyon sonrası 1. günde hasta mobilize olurken Ameliyat öncesi dönemde taktığım vajinal tamponumu çıkardınız değil mi? sorusunu yöneltir. Hemşire hastanın öyküsüne bakar. kadın hastalıkları ve doğum bölümü ile ilgili değerlendirmenin boş olduğunu görür. Hastanın hekimini bilgilendirir. 2 gün boyunca hastada kalan vajinal tampon çıkarılır.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun FİZİKSEL MUAYENENİN YAPILMAMASI 2. Hasta öyküsünün yeterli sorgulanması, hastanın menstrual dönemde olduğunun bilinmesi, fiziksel değerlendirmenin yeterli yapılması gerekirdi. 3. Hastanın vajinal tamponunun olduğunu belirtmemesi gerekirdi. 4. Hastanın fiziksel değerlendirmesi eksiksiz yapılmalıydı.
ÖRNEK OLAY-7 GİS kanamalı hasta eritrosit süspansiyonu takılması için servise gelir. Kan transfüzyonu başladıktan 30 dakika sonra odaya giren hemşire hastanın eksitus olduğunu görür.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun KAN TRANSFÜZYON İLKELERİNE UYULMAMASI 2. Transfüzyonun ilk 15 dakikasında yavaş yapılmalı, hasta sürekli gözlenmeli veya yalnız bırakılmamalıydı. 3. Hemşire ilk 15 dakika hastanın başında durması gerekiyordu. 15. dakikada ve sonrasında bitene kadar 30 dakikada bir, bittikten 1 saat sonrasında yaşam bulgularını kontrol etmeliydi.
Aynı soyisimli 2 bebek aynı tarihte doğmuştur. Nöbet teslimine 10 dakika kala bebek odasına banyo için alınan bebek odaya götürüldüğünde hasta yakınları bizim bebeğimiz İyileşmiş diye tepki gösterir. ÖRNEK OLAY-8
1. Buradaki sorun neden gelişmiştir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun KİMLİK DOĞRULAMANIN YAPILMAMASI 2. Hemşire bebeği odaya götürmeden önce kimlik doğrulama yapmalıydı. 3. Bebeği banyo için teslim eden hemşirenin aynı soyisimli fakat farklı anne adlı başka bir bebek olduğunu ve o bebeğin yenidoğan yoğun bakımda takip edildiğini söylemesi gerekirdi. 4. Kimlik doğrulaması olarak hastanın adısoyadı, doğum tarihi (ay-gün-yıl olarak) ve hasta numarası kullanılmalıydı ve yenidoğan yoğun bakımda hasta teslimlerinin yazılı ve sözlü eksiksiz teslim edilmesi gerekirdi.
ÖRNEK OLAY-9 Miadında doğum için yatışı yapılan yabancı uyruklu annenin yaşadığı kültürde doğar doğmaz erkek çocuklarını sünnet ettirme gelenekleri vardır. Ancak yenidoğan hemşiresi tarafından doğum öncesi yapılan değerlendirmede dini inançlar ve çıkmadan önce sünnet istiyor mu? bölümleri sorgulanmadığı için böyle bir uygulama yapılmamıştır.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HEMŞİRENİN HASTAYA DİNİ BİLGİLERİNİ SORGULANMAMASI 2. Sünnet ile ilgili annenin düşüncesi ve kültürel özellikleri sorgulanarak değerlendirme formunun eksiksiz doldurulması gerekiyordu. 3. Hasta ve yakınları ile açık iletişimde bulunulması ve tüm bilgilerin detaylı açıklanması gerekiyordu.
ÖRNEK OLAY-10 CABG ameliyatı öncesinde değerlendirme formunda yer alan dini kültürel inançlar kısmı sorgulanmayan hastanın daha sonra kan transfüzyonu uygulaması gerekmiş ve uygulama öncesi yapılan bilgilendirmede Yehova Şahidi olduğu öğrenilmiştir.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HEMŞİRENİN HASTAYA DİNİ BİLGİLERİNİ SORGULAMAMASI 2. Yehova Şahidi gibi kan transfüzyonunu kabul etmeyen inançlarda yasal olarak yapılması gerekenlerin bilinmesi gerekirdi. 3. Fiziksel değerlendirmede dinikültürel özelliklerin sorgulanmasının atlanmaması ve mutlaka hastaya sorulması gerekirdi.
ÖRNEK OLAY-11 Göğüs ağrısı nedeni ile acil servise başvuran hastayı hekim muayene ederek gerekli istemlerini kaydetmiştir. Hekim istemi ile özellikle sol koldan yaşam bulguları alınan hastanın aynı zamanda sol el sırtından da IV damar yolu açılmıştır. Hemşire hastanın acil uygulamalarını yaptıktan sonra hastanın anamnezini alır. Hastanın sorgulamasından sonra Meme CA ve sol mastektomi ameliyatı olduğu öğrenilir.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA DEĞERLENDİRMESİNİN GEÇ YAPILMASI 2. Hemşire özellikle uygulamada farklılık yaratacak durumları önceden sorgulamalıydı. Hastanın uygulanan bir ilaca karşı alerjisi de olabilirdi. 3. Hangi acil şartlar gerekirse gereksin hasta değerlendirmesinin önemli bir uygulama basamağı olduğu unutulmamalıydı.
Sabah aç yapılması gereken insülin hastaya uygulanmamış ve nöbet tesliminde devredilmemiştir. ÖRNEK OLAY-12
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İLACININ UYGULANMAMASI 2. Hasta ve yakınlarına insülin kullanımı ile ilgili bilgilendirmenin yapılması gerekirdi. 3. Nöbet teslimlerinin eksik ve hasta başında yapılması gerekirdi. 4. Hemşire iş planına insülin gibi aç karnına verilen ilaçları öncelikli almalıydı, nöbet teslimini eksiksiz yapmalıydı.
ÖRNEK OLAY-13 Lomber diskektomi sonrası servise alınan hasta ameliyat sonrası 6.saatinde hemşiresi tarafından mobilize edilir. Mobilizasyonun 5.dakikasında hasta senkop geçirerek yere düşer.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTANIN ERKEN VE TEK BAŞINA MOBİLİZE EDİLMESİ 2. Hastanın oral alımından sonra hekim istemine göre uygun bir saatte ve hekim ile birlikte mobilize edilmesi gerekirdi.
ÖRNEK OLAY-14 Cerrahi servisine troidektomi ameliyatı olmak üzere aynı anda 3 hasta yatırılmış, farklı hemşireler tarafından hastaların ameliyat öncesi hazırlıkları yapılmıştır. Ameliyat listesine göre ameliyathaneye istenen hastalardan ilki uygun şekilde ameliyathaneye teslim edilmiş, ikinci hasta istendiğinde ise hastanın hemşiresi nöbet tesliminde olduğu için diğer hemşireden transferi yapmasını istemiştir. Ameliyathane transfer bölümünde hasta teslimi gerçekleşirken hemşirenin, doğru hasta ile fakat üçüncü olarak ameliyatı planlanan hasta dosyası ile geldiği fark edilmiştir.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun KİMLİK DOĞRULAMASININ YAPILMAMASI 2. Ameliyathaneye hasta tesliminde aceleci davranılmaması ve kimlik doğrulamasının hem hasta üzerinden hem de kayıtlar üzerinden doğrulanması gerekirdi. 3. Hazırlıkları yapılan kişi tarafından hastanın ameliyathaneye indirilmesi gerekirdi.
ÖRNEK OLAY-15 Sünnet operasyonu nedeni ile kata yatışı yapılan çocuğun ameliyatı 2 saat kadar ertelenmiştir ve çocukta, ameliyat öncesinde hipoglisemi gelişmiştir.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTANIN AÇLIK SÜRESİNİN UZAMASI VE SÜRENİN DEĞERLENDİRİLMEMESİ 2. Hemşire hastanın -özellikle de çocuk, yaşlı ve diyabetli hastalarınaçlık süreleri uzadığında kan şekerini kontrol etmesi gerekirdi. 3. Hastanın ameliyat saati ertelendiğinde çocuğun açlık süresi yeniden değerlendirilerek hekime bilgi verilmesi gerekirdi.
ÖRNEK OLAY-16 Diyabeti olan ve serviste yatan bir hastanın yapılan tedavilere rağmen kan şekeri regüle olmamaktadır. Hasta tekrar sorgulandığında, hastanın yanında, evde kullandığı diyabet ilaçlarının olduğu ve hastanın bu ilaçları evde kullandığı gibi almaya devam ettiği ortaya çıkmıştır.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTANIN KENDİ KULLANDIĞI İLAÇLARININ YÖNETİLEMEMESİ 2. Hastaya kullanılan ilaçların etki ve yan etkilerinin anlatılması, hastanın yatışından sonra alınan öyküde evde kullandığı ilaçların sorgulanması, kayıt altına alınması ve hekime bilgi verilmesi gerekiyordu.
Hazır solüsyon flakon şeklindeki ilacın tamamı setlenmiş ve hastaya gidecek miktar kadar otomatik sıvı gönderme cihazı ayarlanmıştır. Makine alarmını duyan bir hemşire ilacın tamamının gitmediğini görünce makineyi tekrardan ayarlayıp ilacın tamamını göndermiştir. ÖRNEK OLAY-17
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun İLACIN YANLIŞ DOZDA UYGULANMASI 2. İlacı hazırlayan hemşirenin hastaya gidecek dozu ayarlayıp fazla dozu imha etmesi gerekiyordu. 3. Makine alarmını duyan hemşirenin tekrardan ayarlama yapmadan önce hastayı takip eden hemşireye bilgi vermesi gerekiyordu.
OLAYLAR DEĞİŞEBİLİR ANCAK HASTA GÜVENLİĞİ UYGULAMALARI DEĞİŞMEZ.
KARAR VERMEDEN ÖNCE DÜŞÜNÜRÜM
UYGULAMADAN ÖNCE KRİTİK EDERİM
KRİTİK ETTİĞİM TÜM UYGULAMALARDA HUZURLUYUM
TEŞEKKÜR EDERİZ