Kas İskelet Sistemi Acilleri Journal of Clinical and Analytical Medicine Acil Tıp El Kitabı Kas-İskelet sistemine ait şikâyetler acil servisin en sık başvuru nedenleri arasında yer alır. Özellikle travmalar bu başvuruların çoğunluğunu oluşturur. Üst ve alt ekstremiteye ait yumuşak doku travmaları acil serviste kas iskelet sistemine ait bir şikâyetle yapılan müracaatlara ait konulan tanıların başında yer alır. Travmatik ve non-travmatik tendon yaralanmaları da diğer önemli başvuru nedenleri içinde yer alır. Nadir de olsa ekstremitelere ait travmalar sonrasında ortaya çıkan crush ve kompartman sendromları da kas iskelet sistemi acillerindendir. Ayrıca septik artrit gibi özellikle büyük eklemleri tutan ve acil servis hekimleri tarafından ayırıcı tanıda her zaman düşünülmesi gereken önemli kas iskelet sisteminin enfeksiyon kaynaklı acillerindendir. Kas iskelet sistemine ait acilleri aşağıdaki gibi üst-alt ekstremite yaralanmaları, bu yaralanmalara bağlı ortaya çıkabilen crush ve kompartman sendromları ve septik artrit başlıkları altında özetlemek mümkündür. 1. Üst Ekstremite Yaralanmaları a. El El bilek yaralanmaları: Travma nedeniyle el ve el bileğine ait kas iskelet sisteminde çıkıklar, kırıklar ve tendon hasarlarına bağlı hareket kısıtlılıkları görülebilir. Skafoid Kırığı; Travma sonrası görülür, radyolojik kırık görüntüsü günler içinde ortaya çıkabilir. Anatomik enfiye çukuruna basmakla ağrı ve hassasiyet olması klinik tanı için önemlidir. Kırıkta kaynamama ve patolojik süreçler diğer el bilek kemik kırıklarına göre daha sıktır. El ve el bileğinin özel kırıklarından olan 1. metakarp bazis kırığına bennet kırığı denir. 5. metakarp kırıkları boksör kırığı olarak tarif edilir. İnterfalengeal eklem çıkıklarında kapalı redüksiyon ve 2-3 gün atel ile sabitleme ve daha sonra erken mobilizasyon yeterlidir (Şekil 1). Mallet Finger; Distal İn- Acil Tıp El Kitabı Ümit Kaldırım, Selahattin Özyürek, Kemal Kara 63 1
terfalengeal Eklemde tendon hasarı nedeniyle ekstansiyon kısıtlılığı meydana gelir. Zamanla çekiç parmak ortaya çıkar. Hiperekstansiyonda 2 ay atel uygulanması ve cerrahi müdahale tedavi seçenekleri arasında yer alır. b. Ön Kol ve Dirsek Yaralanmaları: Dirsek çıkıkları tüm çıkıklar içinde yaklaşık % 20 görülür. Genelde hiperekstansiyondaki kolun üzerine düşme sonucu meydana gelir. Sadece kırık olgularında uygun redüksiyon ve atel uygulaması yeterli olmaktadır. Redüksiyon öncesi ve sonrası el ve ön kolun duyu hareket ve periferik nabız muayenesinin yapılması gereklidir. Adli durumlar için muayene bulguları mutlaka kayıt altına alınmalıdır. Ön kol kırıklarından olan ve Galeazzi Kırığı diye ifade edilen kırık radius korpusunun distal 1/3 kısmının kırığı ile birlikte distal radioulnar eklem çıkığının birliktelik göstermesidir. Radius distal ucunda görülen kırık tipine ise Colles kırığı denilmektedir. c. Omuz Yaralanmaları: Omuz çıkıkları acilde en sık görülen eklem çıkıklarıdır. Bir çalışmada toplumda görülme insidansı %1.7 olarak tespit edilmiştir. Anteriyor çıkık şekli diğer çıkık tiplerine göre daha sık görülmektedir (Şekil 2). Hastalar acil servise omuzda şekil bozukluğu apolet belirtisi ve omuz hareketlerinde fonksiyon kısıtlılığı ile gelirler. Radyolojik görüntüleme tanıyı koymak ve ek lezyonları tespit için gereklidir. Çıkık esnasında glenoidde avulsiyon tarzı kırık oluşmasına Bankart lezyonu, humerusun posterelateralinde oluşan kırığa ise Hill Sachs lezyonu denilmektedir. Redüksiyon işlemi için birçok yöntem tarif edilmiş olup, halen modifiye koher en çok tercih edilmektedir. İşlem esnasında 642
analjezi ve sedasyon gerekli olabilmektedir. Redüksiyon sonrası velpau bandaj uygulanmalıdır. Diğer tüm çıkık ve kırıklarda olduğu gibi omuz çıkıklarında da eklem distalinin duyu, hareket ve periferik arter muayene bulguları mutlaka redüksiyon öncesi ve sonrası kayıt altına alınmalıdır. Omuz bölgesi kırıkları içinde klavikula kırkları en sık görülen kırık olup, 8 bandaj uygulaması tedavide yerini korumaktadır. 2. Alt Ekstremite Yaralanmaları a. Pelvis ve Kalça Yaralanmaları: Bu bölgenin kırıkları yaşamı tehdit edici iç kanamalara neden olabilmektedirler. Bu nedenle pelvik bölge yaralanması ve kırığı tespit edilen olgular acil serviste çok dikkatli takip edilmelidir. Bu hastalar hemorajik şok nedeniyle kaybedilebilirler. Cerrahi müdahale için hasta ortopedi kliniğine danışılmalıdır. b. Diz Yaralanmaları: Bağ ve menisküs lezyonları sık görülür. Eklem içerisinde travmaya bağlı hemartroz oluşabilir. Bu durumda etkilenen diz, diğer dize göre şiş ve ödemlidir. Ön ve arka çapraz bağ lezyonları ve menisküslerin 1/3 dış kısmı vasküler yapı içerdiğinden bu lezyonlara bağlı hemartroz görülebilir. Bu olgularda eklem içerisindeki sıvı bir enjektör yardımı ile drene edilmelidir. Daha sonra bacağa ayak bileği bölgesinde başlayarak yukarı doğru etkili bir bandajı uygulanır. İstirahat ve aralıklı soğuk uygulama önerilmelidir. Analjezik ve antiinflamatuvar ilaçlar tedaviye eklenebilir. Kırık ve çıkıklar diz travmalarının diğer önemli klinik durumlarıdır (Şekil 3). c. Ayak ve Ayak Bileği Yaralanmaları: Ayak ve ayak bileği yumuşak doku travmaları, yumuşak doku travması nedeniyle acil servise yapılan başvuruların en sık görüldüğü bölgedir. Radyo- 653
lojik görüntüleme tanı için gereklidir. Kırık ve çıkık olmayan ve aşırı ödemli olgularda acil serviste yapılacak kısa bacak atel uygulaması tedaviye yardımcıdır. Şişlik üzerine aralıklı yapılacak soğuk uygulama ve antiinflamatuvar ilaç tedaviye eklenebilir. Diğer önemli başvuru nedenlerinden biride aşil tendon rüptürüdür. Bu yırtık parsiyel veya tam kat rüptür şeklinde olabilir. Acil servise ayak travması nedeniyle müracaat etmiş hastalarda aşil tendon muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Plantar fleksiyonda yapılacak atel sonrası hasta cerrahi açısından ortopedi kliniğine danışılmalıdır. Son yıllarda tendon rüptürü tanısında ultrason kullanımı yaygınlaşmaktadır. 3. Septik Artrit: Kas iskelet sistemi acilleri içinde çok sık gözükmese de ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Çoğunlukla bakteriyel kökenli bir eklem enfeksiyonudur. En sık diz (%41) ekleminde görülür. Bu eklemler dışında sırası ile kalça, omuz, ayak bileği, dirsek diğer en sık etkilenen eklemlerdir. Hematojen ve direkt yayılım olsa da mikroorganizmalar en sık komşuluk yolu ile yayılmaktadır. Etkilenen eklemde ağrı, şişlik, kızarıklık ve hareket kısıtlılığı en sık ortaya çıkan klinik bulgulardır. Laboratuvarda lökositoz, CRP ve sedim artışı sıklıkla görülür. Direkt grafide etkilenen eklemde kemik patolojileri görülebilir. Tanı için eklem aspirasyonu çok önemlidir. Aspirasyon sıvısında direkt bakıda hücre sayımı yapılır. Etkenler yaşlara göre değişim gösterse de, Stophylococcus aureus, Streptokoklar, ve Neisseria gonorrehoeae septik artrite neden olan başlıca mikroorganizmalardır. Septik artrit tanısı konulan hasta tedavi için ortopedi kliniğine danışılmalıdır. Tedavide eklemin cerrahi insizyonu ve drenajı yapılır. Alınan kültür sonuçlarına göre uygun antibiyotik verilir. 4. Crush Sendromu: Kelime olarak ezilme, sıkışma anlamlarına gelmektedir. Travmanın sonucu ortaya çıkan crush sendromu, eşlik eden diğer klinik bulgular ile crush sendromu olarak ifade edilir. Rabdomiyoliz, akut böbrek yetmezliği, hiperkalemi, asidoz, enfeksiyonlar ve çoklu organ yetmezliği bu sendromu oluşturan başlıca klinik durumlardır. Lokal olarak kas ağrısı, kuvvetsizlik ve kompartman sendromu görülürken, sistemik bulgular içinde yukarıda bahsedildiği gibi akut böbrek yetmezliği, hiper- 664
kalemi, hipotansiyon ve asidoz gibi yaşamı tehdit eden durumlar mevcuttur. Kas doku yıkımına bağlı ortaya çıkan aşırı miyoglobinler, böbrek tübuluslarını tıkayarak akut böbrek yetmezliği kliniğine neden olmaktadır. Özellikle deprem gibi kitlesel yaralanmalar da sık görülür ve maruz kalanların yaşamlarını kaybetmelerine neden olabilir. Tedavide hastaya sıvı verilmesi en önemli yaklaşımdır. Ayrıca hiperkalemi ve asidoz gibi diğer klinik durumlarla mücadele edilmelidir. 5. Kompartman Sendromu: İskelet sistemi çizgili kasları yeterli genişleme alanı olmayan kompartmanların içinde yer alır. Bu yapıların iç basınçları ortalama 15 mmhg dır. Çeşitli nedenlerle bu yapı içindeki, sıvı miktarı artışı ve dokularda oluşan ödem kompartman içi basıncın artmasına neden olur. Basınç artışı dolaşım bozukluğu yapar, doku perfüzyonunu azaltır ve kompartman içinde yer alan dokularda iskemi ve nekroz meydana gelir. Ekstremitelerin aşırı sıkıştırılması, cerrahi işlemler, emboli, doku içine arteryal kanamalar gibi durumlar kompartman sendromunun etiyolojisinde etkin rol alır. Kompartman sendromu en sık bacak ön tibial kompartmanda görülür. Etkilenen bölgede yeni ortaya çıkmış ani ve şiddetli ağrı tanı için önemlidir. Ağrı dışında ödem, ısı artışı, distalde uyuşma, his kaybı ve renk değişikliği diğer önemli klinik bulgulardır. Kesin tanı, artmış kompartman içi basıncının (Basınç > 30 mmhg) tespiti ile konur. Artmış kompartman içi basıncını azaltmak öncelikli tedavi yaklaşımdır. Varsa alçı turnike gibi dış etkenlerin ortadan kaldırılması ve daha sonra ise basıncın yüksek olduğu kompartman bölgesindeki fasyalar cerrahi olarak kesilir. Bu işleme fasyatomi ismi verilmektedir. Bu hastalar ileri tedavi için kliniğine yatırılmalıdır. Kaynaklar 1. Tintinalli s Emergency Medicine, 7 th Edition. İnjuries to Bones and Joints,Section. 22. 2011 2. Marc F. Swiontkowski ortopedi El Kitabı 5. Baskı, Sayfa:192, 214, 295-314. 2003 3. Cunningham NJ. Techniques for reduction of anteroinferior shoulder dislocation. Emerg Med Australas. 2005 Oct-Dec;17(5-6):463-71. 4. Davenport M. Knee and leg injuries. Emerg Med Clin North Am. 2010 Nov;28(4):861-84. 5. Jeremy Brown et. al. Oxford American Handbook of Emergency Medicine, Say- 675
fa: 956-959 2007. 6. Efimenko NA, Gritsiuk AA, Sereda AP. Diagnostics of Achilles tendon ruptures. Klin Med (Mosk). 2011;89(3):64-70. 7. García-Arias M, Balsa A, Mola EM. Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011 Jun;25(3):407-21. 8. Sever MS, Erek E ve ark. Serum potassium in the crush syndrome victims of the Marmara disaster. Clin Nephrol. 2003 May;59(5):326-33. 9. Junichiro Yokota, Crush Syndrome in Disaster, Japan Medical Association Journal Vol. 48 (7) 341-352 2005 10. Prof.Dr. Mehmet Şükrü Sever Crush (ezilme) sendromu ve Marmara Depreminden Çıkarılan Dersler, 3. Baskı. Sayfa; 16-25, 2002 686