T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Konservatif Bilim Dalı Başkanlığı DENTİN ADEZİV SİSTEMLER BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Cemil KIYMAZ Danışman öğretim üyesi: Prof. Dr. Necmi GÖKAY İZMİR 2007
İÇİNDEKİLER 1.Giriş.....1 2. Adezyon... 2 3.Dentin adeziv sistemlerin tarihçesi...7 4.Diş sert dokularına bağlanmayı etkileyen faktörler...10 5.Uygulama yöntemlerine göre adeziv sistemler...24 6.Adeziv sistemlerin bağlanma dirençleri. 41 7.Sonuç..56 8.Kaynaklar...57
ÖNSÖZ Dentin Adeziv Sistemler konulu bu tezi hazırlamamdaki yardımlarından dolayı değerli Hocam Prof. Dr. Nemci Gökay a teşekkürü bir borç bilirim. Cemil KIYMAZ
1. GİRİŞ Dişhekimliğinde uzun ömürlü bir restoratif tedavi yapabilmek sert dokular ile restoratif maddenin bağlantısını iyi bir şekilde sağlamaktır. Bu amaçla değişik malzeme, yöntem, teknik ve sistemler geliştirilmektedir. Mine, dentin, restoratif malzemeler arasında bağlantı birçok araştırmaya konu olmuştur. Çalışmalar bu bağlantının arttırılmasına yöneliktir. İlk geliştirilen adezivlerin bağlanma direnci klinik uygulama için yetersiz olmuştur. Bağlanma direnci ile ilgili yapılan çalışmalarda smear tabakası, hibrit tabaka gibi bağlantıyı etkileyen fenomenler ortaya çıkmıştır. Smear tabakası, döner uçlu aletlerle dentinin kesilmesi sonucu meydana gelen debrislerin yüzeye çökelmesiyle oluşan tabakadır. Bu tabakanın varlığı; dentin ile restorasyon arasında mikro sızıntıyı artırıp, adezyonu azaltır.bunun yanında hibrit tabakası bağlayıcı sistemlerin diş dokularıyla olan adezyonunu, smear tabakasının bir asit ve/veya asidik primer ile kaldırılarak dentinin yüzeyel demineralizasyonu sonucunda açığa çıkan kollagen fibrillerin, uygulanan primer ile ıslatılması ve daha sonra adeziv rezinin primerle birlikte kollagen ağı içerisinde polimerize olması sonucunda oluşan mikromekanik bir bağlanma tabakası şeklinde tanımlanmıştır.bu tabaka sayesinde ani streslere karşı dayanıklılığı sağlayan mikromekanik bağlanma ile daha uzun süreli restorasyonlar gerçekleştirilebilmektedir. Son yıllarda yapılan mikroskobik çalışmalarda hibrit tabakası içerisinde pöröz bir yapı oluşumuna rastlanmıştır. Nanosızıntı (Nanoleakage) adı verilen bu oluşum ilk kez Sano ve ark tarafından SEM incelemesinde iyon çapı 0,059 nm kadar küçük olan gümüş (Ag) iyonları kullanılarak gözlenmiştir. Bu oluşum ile ilgili sorunlar ise aseton,etanol ve su bazlı primerler uygulanarak aşılmaya çalışılmıştır. Mine- dentin bağlantısının temel amacı,demineralize diş dokusunun hibridizasyonu ve restoratif materyalin diş dokusuna adezyonudur.gwinnet, rezin-dentin bağlantısını bir zincire benzetmiştir.ona göre bu zincirin gücü ancak en zayıf halkasının gücü kadar olacaktır.mine
ve denetindeki rezin-bağlayıcı arasındaki zincirin en zayıf halkasının genellikle doku/rezin ara yüzünde olduğu kabul edilmektedir.bu bağlantı klinisyenler arasında çok popülerdir.bu sebeple, bu zincirin nasıl oluştuğu ve başarısına etki edebilecek faktörlerin bilinmesi, bağlanan restorasyonların klinik etkilerinin belirlenmesinde temel teşkil etmektedir. Bunun yanısıra, uygulamalar sırasında yapılması ve yapılmaması gerekenler de dikkatlice değerlendirilmelidir. 2. ADEZYON Adeziv dişhekimliği kavramının bir bütün olduğunu; dişhekimi bilmek, öğrenmek ve hiçbir aşamasını unutmamak durumundadır.adezyon nedir? Adezyon kuvvetleri nelerdir? Adezyon kuvvetlerinin oluşmasında temel kriterler nelerdir? Ara yüzey nerede oluşur ve önemi nedir? Dentin bonding sistemlerin fonksiyonu nedir? Asit uygulaması şart mıdır? Total-etch ve self-etch ne demektir? Hibridizasyon nedir?in vivo şartlarda başarısızlık nedenleri nelerdir? Yukarıdaki soruların cevapları tam bilinmeden adeziv dişhekimliği anlaşılamaz ve dolayısıyla estetik dişhekimliğinde başarılı restorasyonların yapılması mümkün değildir. Adeziv dişhekimliğinin eksik uygulanması ise hastalarımıza çok kısa süre ciddi zarar vermemize neden olur. Adezyon, iki farklı materyalin birbirine çok yakın temas eden yüzeyleri arasında meydana gelen çekim kuvvetleridir. Adezyon (çekim) kuvvetlerinin oluşması için iki yüzey arası mesafenin mikronun binde biri kadar yakınlıkta bulunması gerekir. Adezyon kuvvetlerini 3 ana başlıkta toplamak mümkündür. 2
A. Mikromekanik kuvvetler a) Geometrik efekt b) Reolojik efekt B. Kimyasal kuvvetler: İyonik bağlar C. Fiziksel kuvvetler: Van der Walls kuvvetleri(elektron bağları) İki farklı materyal arasında adezyon kuvvetlerinin oluşabilmesi için 3 temel kriter gerekir: 1. Kavite yüzeyinin temizliği (mine ve dentin dokusunun çürükten temizlenmesi, diğer bir deyişle apatit ve kollagen yapının tamamen sağlam duruma getirilmesi. Yüzeyin tükürük,kan, hava kabarcığı vs gibi yabancı maddelerden tamamen arındırılması). 2. Kavite yüzeyinin genişliği (Diş gibi küçük bir alanda yapılan işlemlerde çiğneme kuvvetlerinin restorasyonu yerinden oynatmaması için yüzeyin genişletilmesi). 3. Kavite yüzey geriliminin arttırılması (kavite yüzeyinin uygulanan bonding materyali tarafından tamamen örtülmesi, ıslatılabilmesi).diş dokusunda, adezyon kuvvetlerinin oluşturulabilmesi için gerekli bu temel kriterler; asit uygulanarak gerçekleştirilir. Hem mine ve hem de dentin dokusu kurallara uygun olarak asit işleme tabi tutularak, adezyonun bu 3 temel kriteri gerçekleştirilmiş olur.mine ve dentin dokusunun yüzeyi, kurallarına uyularak uygulanan asit işleminden sonra;bağlayıcı (bonding) uygulanmaya hazır hale gelir ve işte mine ve dentin dokusu yüzeyi ile bağlayıcının (bondingin) temas ettiği yüzeyi arasındaki alana "ara yüzey" denir ve burası adezyon kuvvetlerinin meydana geldiği alanı oluşturur. Yukarıdaki açıklamalardan rahatlıkla anlaşılacağı gibi "asit uygulaması" adeziv ve dolayısıyla "estetik" dişhekimliğinin en önemli başlangıç safhasıdır. Asit uygulanarak bağlanma kuvvetlerinin oluşabilmesi için hazır hale getirilen mine ve dentin dokusu yüzeylerine günümüzde "dentin bonding sistemleri" olarak adlandırılan materyaller tatbik edilerek bağlantı gerçekleştirilmeye çalışılır. Dentin bonding materyalleri mine prizmalarında 3
meydana gelmiş mikro çukurcuklara ve dentin dokusunda ise dekalsifiye olmuş kollagenler arası boşluğa diffüze olarak adeziv bağlanmayı gerçekleştirirler. 2. 1. Mine Minenin kalitesi ve mine prizmalarının oryantasyonu dikkatlice değerlendirilmelidir. Matürasyonunu tamamlamış mine dokusunun inorganik hidroksiapatit içeriği ağırlık olarak %86 olup mine prizmalarının kristalitlerinde yoğunlaşmıştır. Buna karşın, matür minenin inorganik içeriği daha fazla olup ağırlık olarak %98 dir.minenin dış yüzü aprizmatik mine ile kaplıdır.bu nedenle, restoratif işlemler yapılırken minenin prepare edilmesi ya da en azından pürüzlendirilmesi, prizma gövdelerinin enlemesine boylamasına veya yatay olarak açığa çıkmasına yardımcı olacaktır. Mine prizmalarını en iyi açığa çıkarma yöntemi bizotajdır.bizotajın açısı ve homojenitesinin bağlanmaya etkisi büyüktür.tüm kavite tiplerinde mine bizotajını kolaylaştırmak, standardize etmek ve düzeltmek amacıyla SonicSys sistemi geliştirilmiştir.(kavo, Biberach,Almanya)Bu sistemin ucu elmasla kaplı, uzay mekiği şeklinde ve yarım küredir. Restorasyon boyutunu küçültmek olan yeni felsefenin gerçekleştirilmesinde katkıları büyüktür. Mine fosforik asitle(%35) pürüzlendirildiğinde, yüzeyden 10 m lik bir tabaka kaldırılır ve mine prizmalarının gövdeleri 10-20 m derinliğe kadar açılır.böylece serbest yüzey enerjisi ikiye katlanıp 72 dyne/cm olur.mine asitlendiğinde üç şekilde değişikliğe uğrayabilmektedir:tip 1 de mine prizmalarını gövdeleri erimektedir.tip 2 de prizmaların çeperleri erimektedir ve Tip 3 de belirgin bir prizma yapısı farkedilemez halde erime olmaktadır.klinikte asitleme yapıldığında, hangi tip görüntünün oluşacağı kontrol 4
edilememektedir.son asitleme etkisi mineye yapılmış olan enstrümantasyona bağlıdır; yani minenin kimyasal yapısı, florür içeriği, prizmalı veya prizmasız oluşu ve dişin süt mü, daimi oluşuna göre etki değişmektedir. Asitleyici ajanın aktive edilmesine göre (aktif ovalama veya tekrarlanan uygulama) ve tipine göre (jel veya sıvı)minenin asitten etkilenmesi değişmektedir.doğru asitleme zamanının uygulanması(en az 15 sn) ve yıkama ile asitin ve erimiş kalsiyum fosfatın tamamen uzaklaştırılması (10-20 sn boyunca) temel aşamalardır.kurutma işlemi sonrasında,temiz ve nem/tükrükten etkilenmeden kalan bir asitlenmiş yüzeyin korunması gerekmektedir.bu nedenle,lastik örtü ile izolasyon yapılması, pamuk rulo kullanılması tercih edilmelidir. Rezin-mine arasındaki bağlantının gücü, asitlenmiş mine yüzeyinde gözlenen rezin uzantılarının (makrotag ve mikrotag)çaplarının toplam alanına bağlıdır.rezinle bağlantılı minede 0,05 m çaplı çok küçük mikro uzantılar mevcuttur.uzantıların(tag) uzun olması, çapların toplam alanını arttırmadığından, mine-rezin bağlantısını da daha fazla arttırmamaktadır.bağlayıcı ajan (bonding) yeterince polimerize edildikten sonra infiltre olan adeziv, asitlenmiş minedeki apatit kristallerini sarmakta, bağlantı direncini artırmakta ve karyojenik,endojenik ve eksojenik asitlere karşı daha dirençli hale gelmektedir. Zayıf mineral asitlerin, orta ph lı organik asitlerin ve self etching primerlerin asitleme etkilerinin farklı olduğunun bilinmesi önem taşımaktadır.mine ve dentinin ardışık asitlenmesi amacıyla çeşitli demineralizasyon yapıcı asidik ajanlar denenmiştir.asitleyici ajanın tipi, konsantrasyonu ve uygulama süresi öyle ayarlanmalıdır ki,minede uygun bir asitleme oluştururken, dentinde de aşırı bir demineralizasyon yaratmasın.bu amaçla nitrik asit (%2.5), sitrik asit (%10), maleik asit (%10), pirüvik asit (%10), poliakrilik asit (%20) ve oksalik asit (%1.5-3.5) önerilmiştir.bunun yanında, dentini asitlemeye çalışırken, minenin de optimal olarak asitlenmesini ihmal etmemeliyiz.bağlantı direnci testleri ve uzun dönem klinik 5
performans çalışmaları bulgularına dayanarak, zayıf mineral asitlerin ve orta ph lı asitlerin mineyi pürüzlendirmede geleneksel fosforik asitle pürüzlendirmeye göre daha etkindir. Clearfil Liner Bond 2 (Kuraray, Osaka, Japonya) gibi self-etching primerler, smear tabakasını kaldırmadan asitleme yaparlar ve yaklaşık 1 m lik bir derinliğe kadar altındaki dentini asitleyerek dentine iyi bağlanma direnci sağlarlar.buna karşın, minenin asitlenme derecesi minimaldir ve minenin önceden prepare edilip edilmediğine bağlıdır.self-etching primerlerin kullanımı klinikte zaman kazandırmaktadır.çünkü bu tip ajanlar ayrı bir asitle pürüzlendirme aşaması ve onu takiben su ile yıkama basamağını içermeyip sadece kurutulmaktadır.buna ilaveten, nemli veya kuru bağlanma (wet ve dry bonding) gibi kesin şartlardan kaçınmamızı da sağlamaktadır.self-etching primer sistemlerin mine bağlantılarına ilişkin uzun dönemli klinik veriler henüz mevcut değildir. 2. 2. Dentin Dentine bağlanma işleminden bahsetmeye başlamadan önce, dentini tiplere ayırarak sınıflandırmak daha uygundur.dentin tübülleri açıkta ve diş hassas mı, yoksa fizyolojik veya reaktif sklerozla mı kaplı, çürük, abraze veya eroze mi? Dentin de süregelen fizyolojik ve patolojik değişimler mevcuttur.bunlar dentinin mikrostrüktürünü, içeriği ve geçirgenliğini etkilemektedir.pulpal kısımdaki tübül sayısı 45000/mm 2 ; pulpadan 1mm uzakta 35000/mm 2 ; pulpadan 2 mm uzakta 23000/mm 2 ve mine-dentin sınırında ise 19000/mm 2 dir. Bunun dışında, normal ve normal dışı dentin yapılarının mekanik özellikleri ile ilgili daha çok bilgi gerekmektedir.(şekil-1) Çürükten etkilenmiş tübüler dentin genelde sklerotiktir ve neredeyse su geçirmezdir.çürükten etkilenmiş dentinin asitlenmesi, dentin tübüllerinin geçirgenliğini anlamlı derecede arttırmaktadır.buna karşın, kavite çürükten etkilenmiş kısmın ötesine kadar 6
genişletildiğinde, normal geçirgen dentine ulaşılır ve burada total-etching işlemi geçirgenliği arttırabilir.sklerotik dentinde, tübüllerin hem içi hem de etrafı hipermineralize durumdadır. Tübüllerin içleri aside dirençli kalsiyum fosfat Whitlockit kristalleri ile ve bu sebeple asitle pürüzlendirme işlemi sonucunda çok az demineralize olmaktadır.böylece sklerotik dentinde rezin uzantılarının oluşması (tag) farklıdır, gövdesi mineral kristallerinden oluşan kısa, künt veya huni şeklinde olabilirler.sklerotik dentinde tübül içlerinde ve etrafında çok fazla mineral olduğundan, kimyasal bağlanma potansiyelinin avantajından faydalanmak için cam iyonomer adezivleri kullanılmalıdır.geriye kalan tek sorun, bağlanma gücüne etkili olacak komponentin(kimyasal veya mikromekanik)belirlenmesidir. Dentini hibridizasyonundaki gelişmeler ve hibridize rezin uzantılarının oluşması, mikro sızıntıyı büyük oranda azaltmış, hatta bakteriyel invazyonun ve pulpa irritasyonunun oluşma riski minimal olmuştur. Şekil-1 Dentin Histolojisi 3. DENTİN ADEZİV SİSTEMLERİN TARİHÇESİ 3.1. I.Nesil Dentin Adeziv sistemler 7
Gliserofosforik asit dimelakrilat siyanoakrilatlar,poliüretanlar ve N-Fenilglisilin ve Glisid Metakrilat (NPG-GMA) türevleridir. Metakrilat gruplar akrilik restoratif reçinelere bağlanma gösterirler. Gliserofosforik asit dimetakrilatın hidroliz: problemi, siyanoakrilatların kütle polimerizasyonundaki zorluğu bu bonding ajanların klinikte başarıyla kullanımı engellemiştir. Bu sistemle yapılan çalışmalarda dentine zayıf bağlanma dirençleri gösterdikleri bulunmuştur ve geleneksel bağlanma sistemleriyle kıyaslandığında mikrosızıntıyı önlemede bir gelişme sağlamadığı görülmüştür. 3.2. II.Nesil Dentin Adeziv Sistemler İkinci nesil dentin adeziv ajanlar polimerize olabilir fosfatların BIS-GMA rezinlere ilave edilmesiyle geliştirilmiştir.ağız ortamında hidroliz olmaları ve dentin-sement marjinlerinde mikrosızıntıyı önleyememeleri bu sistemin başarısızlığına yol açmıştır. 3.3. III.Nesil Dentin Adeziv Sistemler Bu grubun kimyası ikinci nesilden çok farklıdır.karakteristik özelliği çok basamaklı uygulamalar içermesidir.bonding sistemin uygulanmasının önce dentine asitleme işlemi uygulanır.kullanılan asitler smear tabakasını ya modifiye eder yada çıkartır.daha sonra hidrofilik primer ve bonding sistem uygulanır.bu sistem dentin ve sement marjinlerindeki mikrosızıntıyı azaltmada kendinden öncekilerden genellikle daha etkilidir. Ancak mikrosızıntıyı tamamen önleyememişlerdir. 8
3.4. IV.Nesil Dentin Adeziv Sistemler Dentin adeziv sistemlerdeki çok önemli gelişmeler total asitleme kavramının ve çok basamaklı bonding sistemlerinin geliştirilmesiyle başladı ve bunun sonucu olarak dördüncü nesil adeziv sistemler geliştirildi.bu sistemin dentine bağlanma stratejisi 3 esasa dayanır: 1. Demineralize dentin yüzeyine rezinlerin girmesiyle hibrit tabakasının oluşumunun sağlanması, 2. Demineralize dentin yüzeyindeki tübüller için de rezin tag oluşumunun sağlanması, 3. Dentinin inorganik ve organik içeriğinin kimyasal birleşmesidir. Dördüncü nesil bonding sistemler üç (Total-etch sistemler) yada iki basamakta (Self-etching sistemler) uygulanmışlardır. Üç basamaklı uygulamalar: 1. Dentin conditioner 2. Dentin primer 3. Adeziv rezin İki basamaklı uygulamalar ise: 1. Self-etching primer 2. Adeziv rezin şeklindedir. Bu sistemde dentine bağlanma çeşitli asitlerle smear tabakası ya modifiye edilerek ya çözülerek yada tamamen çıkarılarak sağlanır. 3.5. V.Nesil Dentin Adeziv Sistemler 9
Beşinci nesil dentin adeziv sistemler, dördüncü neslin üç basamaklı sistemindeki (totaletch sistem) zor ve karışık olan uygulama prosedürünü en aza indirmek, kolaylaştırmak ve hızlandırmak amacıyla piyasaya sürülmüşlerdir. Bu sistemi basitleştirmek için primer ve adeziv rezin birleştirilerek bir şişe içinde kullanıma sunulmuştur.bu yüzden bu sisteme tek-şişe sistemler de denilmektedir.dördüncü nesil materyallerde olduğu gibi bu materyallerde, dentine bağlanmayı başarabilmek hibrit tabakasının oluşumuna bağlıdır.bu sistemin gelişiminin uygulanan basamak sayısını azalttığı doğru olmasına rağmen, bunun daha kolay ve hızlı bir uygulama sağladığı ifadesi yanlıştır. Çünkü bu sistemde de mine ve dentinin asitlenmesi ve kat-kat primer-adeziv rezin uygulama basamaklarını içerir.ilave olarak bu materyaller dentinin nem içeriğine çok hassastır ve bir çok durumda dentine rezinin iyi penetrasyonunu sağlayabilmek için, primer-adeziv rezin kombinasyonunun kat-kat uygulanmasını gerektirir. 4.DİŞ SERT DOKULARINA BAĞLANMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 4.1. Dentin Tübüllileri ve Sıvı Akışının Etkisi Kavite açılırken, asitleme yapılırken ve bağlayıcı sistemler uygulanırken çok az hekim dentinden ne kadar çok inratübüler sıvının açığa çıktığının farkına varmaktadır. Bu sıvı miktarı kantitatif olarak makroskobik düzeyde izlenmekte, fakat yüksek oranda buharlaşmaktadır. Bir 10
çok asidik conditioner hipertoniktir ve tübül sıvısının dışa doğru akmasına neden olup, hastaya rahatsızlık vermektedir. Bu sebeple, izotonik asitler biyolojik olarak daha başarılı olmaktadır. Dentin içine difüzyonu en yüksek düzeyde tutmak için primerler ve adeziv monomerler çözücüler içinde yüksek yoğunlukta bulunurlar. Bu yoğunlaştırılmış solüsyonlar ozmotik olarak dışa doğru olan sıvı hareketini tübüllere doğru çevirir ve geçici bir ağrı oluşur. Eğer hekim dentinin pulpanın dinamik bir devamı olduğunun bilincinde olursa bu durumu önleyebilir. Tübüllerden sıvı akışı her ne kadar problem oluştursa da, tübüller içine monomer infiltrasyonu ve rezin uzantılarının oluşmasına engel olmamaktadır. 4.2. Nemli Veya Islak Yüzeyler Gwinnett ve ark.ile Kanca, asitleme ve yıkamadan sonra, bağlayıcı ajanın nemli dentine uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir. Ayrıca, kollagen fibriller arasında 15-20 nm aralığı koruyup kollagen çökmesini önlemek için dentin nemli olarak korunmalıdır. Nemli yüzeyler daha sonra hidrofilik monomerle primerlenir. Bu monomerler dentinin hemen altına difüze olup polimerize olurlar ve bir bağlayıcı ajanla konpozit rezinin birleşip hidridize bir tendin tabakası oluşturmasını sağlarlar. Buna karşın, eğer bağlayacı ajan uygulanırken tüm kollagen fibriller rezinle kaplanacaksa, kollagen matristeki su yer değiştirmelidir. Eğer ortamda çok su varsa, adeziv rezinler kollagen fibril yüzeyindeki su ile yeterince rekabete girişemez ve boşluklar oluşur. Ayrıca, aşırı nemli bir dentine aseton esaslı bir primerin uygulamasıyla primerdeki intratübüler globüler ve adeziv rezinle örtülenen su damlacıkları görülebilir. Rezinin infiltre olduğu tabaka porözitesiz ve defektsiz olmalıdır. Mevcut olabilecek herhangi bir pürüz veya defekt fonksiyon sırasında stres artmasına ve kollagen hidrolizine sebep olmaktadır. 11
Nemli bağlanma ve aseton esaslı primerlerle ilgili temel problem tekniğine hassas oluşlarıdır. Nemlinin ne kadar nemli olduğunu tahmin etmek zordur. Nemli bağlanma yaklaşımına uygun olan primerlerinin çoğunun içeriğinde suyun yer değiştirmesi içim aseton mevcuttur. Adeziv rezinler aseton içinde çok kolay çözünürler ve dentin yüzeyinde hızla buharlaşır. Çözücünün bu kadar uçucu olması büyük bir dezavantaj oluşturabilir. Böylece bağlayıcı ajanın yoğunluğu değişir ve bağlantı gücü zayıflar. Nemli-bağlanma prosedürlerinde, nemli ve asitli dentine asetonlu monomerler uygulandığında, rezidüel su ile karışırlar ve daha solüsyondan kollagen matrise difüze olmadan rezin monomerler açığa çıkar. Bu işlem daha sonraki monomer penetrayonunu bloke edebilir. Daha sonraki primer tabakalarında, primerdeki aseton monomeri eritip, onu demineralize dentin içine difüze edebilir. Bütün dişhekimleri, asitlenmiş minenin tebeşirimsi mat görünümünü tanıyabilir. Buna karşın, karmaşık bir kavitedeki nemli yüzeylerin nezaman aşırı nemli hale geldiğinin belirlenmesi çok zordur. Nemli bağlanma klinikte zor belirlenmektedir ve bazen de dentin aşırı nemli ise istenilenden daha az bağlantı gücüne neden olabilmektedir. Nemli bağlanma tekniğine çok hassas bir uygulamadır. Scotchbond Multipurpose gibi su bazlı primerler de nemli bağlantıda kullanılabilmektedir. Su, HEMA ve kopolimerden oluşan bir karışım uygulanmakta ve yüzey daha sonra hava ile kurutularak mümkün olduğu kadar çok su buharlaştırılmaya çalışılmaktadır. Çözen ve çözünen arasında uçuculuk olarak fark olduğundan, havayla kurutmada su yoğunluğu azalırken, HEMA miktarı da artmaktadır.suyun HEMA ya göre daha yüksek bir buhar basıncı mevcuttur. Aslında, demineralize dentinin tüm derinliği boyunca ve yüzeyde sadece HEMA kalmalıdır. Çeşitli adeziv monomerlerinin kuru ve nemli haldeki kollagen fibrillerine afiniteleri ile ilgili çok az bilgi mevcuttur. 12
Dentin derinliği ile tübül yoğunluğu değiştiğine göre, yüzeyel dentindeki su miktarı derin dentine göre daha azdır. Hassas ve vital dentinde tübül sıvısının dışa doğru akışı klinik uygulamalar sırasında devamlı olarak yüzeyi tekrar tekrar ıslatmaktadır. 4.3. Kollagen Fibril Ağı Dentinin asitle pürüzlendirilmesi, intertübüler kollagen fibril ağını açığa çıkarmaktadır. Bu işlem sırasında bir çok uygulama hatası yapılabilmektedir. Gerektiğinde daha kısa süreli yıkama yapılırsa, rezidüel asit dentini fazla pürüzlendirmekte veya rezidüel reaksiyon ürünleri kollagen fibrillerinin etrafındaki dar kanalları tıkamaktadır. Yüzeyel dentinin %1 i dentin tübülleri nedeniyle porözdür. Asitle pürüzlendirme sonrasında, yüzey alanının %13,4 ü su ile tübüllerden oluşmaktadır. Böylelikle uygun monomerlerin infiltrasyonu için geniş alanlar oluşur. Yüzeyin geriye kalan %86,6 sı, her kollagen fibrilin etrafında boş alanlar oluşturan demineralize intertübüler dentinden oluşmaktadır. Kollagen fibriller birbirlerinden 15-20nm genişlikte boşluklarla ayrılmıştır. Sığ demineralize tabakalardan derin olanlara göre daha üniform bir monomer infiltrasyonu oluşmaktadır. Bu sebeple dentin gerekenden uzun süre asitlenmelidir. Asitlenmiş demiralize dentinin sadece üst yarısı monomerle infiltre olursa, zamanla hidrolize olabilen, korumasız bir demiralize matris bölgesi kalacaktır. Kollagen fibriller sadece kollagenden oluşmamaktadır. Etraflarında proteoglikandan ve non-kollagen proteinlerden bir kılıf vardır. Bu moleküller yoğun şekilde hidrate olduğundan,adeziv rezinler su ile rekabete girerek kollagenin içine infiltre olmaktadırlar. Kollagen, peptit zincirlerinin agregasyonundan oluşmuş biyolojik bir polimer olduğundan kimyasal reaksiyona girebilme özelliği çok azdır. Kollageni oluşturan amino grup asitlerin çoğu (%70) glisin, prolin, hidroksiprolin ve alaninden oluşmaktadır. Bunu sonucu olarak da, 13
geleneksel dentin bağlayıcı sistemleriyle yapılacak bir kimyasal bağlanma sınırlı olacak ve rezin-dentin bağlantısına ancak çok az katkı sağlayacaktır. Retansiyonun çoğu, polimer zincirin kollagen fibrilleri ile moleküler düzeyde genişlemesi yoluyla sağlanmaktadır. 4.4. Kollagen Çökmesinin Önlenmesi Asitle pürüzlendirme işlemini takiben dentin yüzeyinin inorganik mineral kısmı ve bazı non-kollagen proteinleri çözünmekte, bazı proteinler, kollagen fibriller ve demineralize dentin matrisi açığa çıkmaktadır. Demineralize dentin matrisi çok yumuşak ve elastik hale dönüştüğünden ve organik matris denatüre olduğundan, asitleme işlemi sonrasında fazla basınçla kurutma işlemi yapılırsa kollagen fibriller çökebilir.su ile desteklenmiş kollagen ağı hava ile kurutulduğunda, fibriller ve mikrofibriller arasından su kaybı oluşmakta ve havakollagen ağı arayüzünde bulunan gerilim ağı çökebilmektedir.kollagen peptidleri komşu peptidlerle intermoleküler hidrojen bağı kurup kollagen ağın daha da çökmesine neden olmaktadır. Kollagen ağın çökmesi, fibriller arası mesafeyi daraltır ve rezin monomere olan geçirgenliği azaltır.hidroksi apatit kristalleri çözündükten sonra fibriller arası mesafenin korunması ve kanalcıklara monomer difüzyonunun sağlanması gerçek bir meydan okumadır.dentinin aşırı kurutulmasını istenmeyen olaylara sebep olacaktır.çünkü, çöken kollagenlerin etrafına rezin monomer difüzyonu çok az olacağından üniform hbridize dentin oluşamayacaktır. Kollagen fibriller boyunca, dentinal sialoprotein ve fosfoproteinler de dahil olmak üzere, yoğun olarak yüklü non-proteinlerle beraber glikozaminoglikanlar da bulunabilir.böylece, jöle 14
kıvamında hidrofilik bir polimer matris ağı oluşur ve ozmoz yoluyla suyu çekip bolca su ile dolmaktadır.bu hidrojel nemli olan substratı ıslak olarak tutmaya yaramaktadır. Hidrofilik HEMA monomerin ve suyun, moleküller arası hidrojen bağlarını kopararak kollagen ağı yumuşattığı ve böylece genişlemesine yardımcı olduğu düşünülmektedir.büzülme sebebiyle ağda oluşan rezidüel gerilimler, elastik geri çekilmeyi mümkün kılarak ekspansiyonu aktive edebilir.primer sistemin içinde HEMA ve suyun kullanılması, kollagen-polihemahidrojel den oluşan, mekanik özellikleri zayıf ve hidrolitik olarak değişken bir hibrit tabaka oluşturur.hidrofilik rezin, glikozaminoglikan, kollagen ve non-kollagenöz proteinden oluşan bir ara bölge meydana gelmektedir. 4-META ve phenyl-p içerikli asidik monomerler, demineralize dentin ve çökmüş kollagenler içine difüze olabilirler.asiditeleri nedeniyle, erimiş non-kollagen proteinleri sayesinde bir arada tutunan kollagen fibrillerdeki interpeptid hidrojen bağlarını koparabilirler.böylece, kollagen fibriller birbirlerinden ayrılırlar ve komşu fibrillerle aralarındaki boşluğu kapatırlar. Smear tabakasını kaldırmak ve altındaki sağlam dentini demineralize etmek amacıyla %10 sitrik asitli %3 ferrik kloridin iyi bir pürüzlendirme ajanı olduğu düşünülmektedir.ayrıca, ferik kloridin polimerizasyonu arttırdığı, demineralize matrisin denatürasyonunu ve çökmesini de önlediği bildirilmiştir.ferrrik iyonlar demineralize dentine ve çapraz bağlı peptitlerin içine çekilirler,onları sabitleyip hava ile kurutma sırasında çökelmelerine engel olurlar.asit yoğunluğuna ve uygulama süresine bağlı olarak, smear tabakasının uzaklaştırılması sırasında açığa çıkan peptidleri ise fosforik asit denatüre etmektedir. Bağlayıcı sistemlerdeki basamakları azaltmak için yapılan modern işlemlerden biri, self- etching ve self-priming sistemlerin kullanılmasıdır.bu sistemler kollagenin çökmesini smear tabakasını kaldırmadığından dentin kitlesinde kayıp oluşturmaz ve asidik monomerlerle smear tabakasını eritip altındaki dentini pürüzlendirir.sıvı primer uygulanır,etki etmesi için 30 sn bırakılıp hava ile kurutulur.pürüzlendirilmiş yüzey yıkanmaz.self-etching primerler mineral 15
kristalleri çözmelerine rağmen, bazen kalsiyum fosfatlar rezinin içinde asılı halde kalabilmektedir.kollagen fibrillerini çevreleyen hidroksiapatit kristalleri yeterince çözündüğünden, adeziv monomerlerin infiltrasyonuna izin vermektedirler.buna karşın, hibridize smear tabakaları içsel olarak zayıf olduğundan hem uzu süreli bir mekanik dayanıklılık, hemde hidrolitik stabilite sağlayamamaktadır.böylece, çözünmüş ve hibridize olmuş smear tabakasının organik kısmının yavaş hidrolizi olmaktadır.bu hibridize dentin tabakasının termal siklusları ve çiğneme kuvvetlerini ne oranda tolere edebileceğinin belirlenmesi gerekmektedir.eğer başarısızlık oluşursa hibrit tabaka, rezin infiltre dentinle bağlandığı yerden kırılacaktır.bunun nedeni,rezinle infiltre olan tabakanın sadece 0,5 m kalınlıkta olması ve çevresindeki hibrit tabakayla bağlantıyı güçlendirecek rezin uzantılarının olmamasıdır.ayrıca, mikrobiyal ürünlerin pulpaya ulaşması riskide mevcuttur. Geleneksel sistemlerde mevcut olan asitleme-yıkama-kurutma ve bağlanma basamakları yoğun hidrodinamik etkiyle hastada dentin hassasiyeti yaratıyorsa, bulimik bir hasta varsa veya dentin kimyasal olarak erozyona uğramışsa condiprimer sistemler tercih edilmelidir.ideal bir self-etching,self-priming bağlayıcı sistem demineralizasyon yaratarak difüze olmalı, 2 m kalınlıktaki smear tabakasına penetre olabilmeli ve sağlam dentini uygun bir derinliğe kadar adezyona dahil edebilmektedir.smear tabakası kalınlığı, yoğunluğu ve tamponlama kapasitesi sebebiyle asidik monomer karışımlar için bir difüzyon engeli oluşturmaktadır.ayrıca, bu yeni sitemlerin mineye olan pürüzlendirici etkisinin hala belirlenmeye ihtiyacı vardır.minedeki smear tabakasının ayrı bir asitleme basmağı ile ortadan kaldırıldıktan sonra bir condiprimerin uygulanması mine ve dentine daha güvenli ve uzun süreli bir bağlantı sağlayacağı düşünülmektedir. 4.5.1. Hibrit Tabakası 16
Günümüz adeziv restoratif materyallerinin temel bağlanma mekanizması hibrit tabakasının oluşumuna dayanmaktadır.bu tabaka ilk kez 1982 yılında Nakabayashi ve arkadaşları tarafından tanımlanmış ve demineralize dentin bileşikleri ile polimerize edilmiş rezinin moleküler düzeydeki karışımı şeklinde ifade edilmiştir.daha sonra birçok araştırıcı dentin bağlayıcı sistemlerin diş dokularıyla olan adezyonunu, smear tabakasının bir asit ve/veya asidik primer ile kaldırılarak dentinin yüzeyel demineralizasyonu sonucunda açığa çıkan kollajen fibrillerin, uygulanan primer ile ıslatılması ve daha sonra adeziv rezinin primerle birlikte kollagen ağı içerisinde polimerize olması sonucunda oluşan mikromekanik bir bağlanma tabakası şeklinde tanımlamışlardır.(şekil-2 ) Şekil-2 Hibrit tabakası oluşumu ve dentin tübüllerinin görünümü Hibrit tabaka ya da rezin inter diffüzyon bölgesi ile ilgili olarak klinik, mekanik, morfolojik ve kimyasal alanlarda pek çok çalışma gerçekleştirilmiştir. Yapılan çalışmalarda birçok adeziv sistemle elde edilen hibrit tabakasının kalınlığının 1-5 µm arasında değiştiği bildirilmiştir. Tabakanın kalınlığı adeziv sistemlerin yapılarına göre değişiklikler gösterir. Örneğin self-etch sistemlerde 1µm den daha az kalınlıkta olabilen bu tabaka, total etch sistemlerde ise 5µm ya kadar ulaşabilmektedir.oldukça ince olan bu tabakanın mekanik özelliklerinin ölçümü zor 17
olmasına rağmen Van Meerbeek ve ark hibrit tabakasının elastisite modülünü ölçmüşler ve bu değerin 4,8-9,7 GPa arasında olduğunu bildirmişlerdir. 4.5.2. Hibrit Tabakası Oluşumu Demineralize edilen dentin matriksi içerisindeki kollajen fibrillerin açığa çıkması sonucunda, intertübüler dentinde oluşan diffüzyon yolu içerisine, monomerin sızması ile hibrit tabakası oluşmaktadır. Monomerin sızması ve hibridizasyon için, demineralize olmuş mine ve dentinin geçirgenliğinin yüksek olması gerekir.hibrit tabakası oluşumunda önemli olan, asit uygulamasını takiben mineral desteğini kaybeden kollajen fibril ağının süngersi özelliğini koruması yani demineralize edilmiş dentinin geçirgenliğini muhafaza etmesi ve büzülmeyi önlemek için dentinin dehidrate olmamasıdır. Çünkü demineralize olmuş ve çözülmüş kollajen fibriller büzülür ve primerin etkin bir şekilde diffüzyonunu önleyebilir.dentinin bu özelliği, primer ve adeziv ajanın uygulama aşamalarında rezin monomerlerinin sızmasına olanak tanır. 4.5.3. Hibrit Tabakasının Özellikleri - Hibrit tabakası, rezinin sızdığı mine, dentin veya sementte oluşabilir. - Bu tabakanın kimyasal ve fiziksel özelliği, orjinal diş yapısından çok farklıdır.çünkü, kısmen demineralize olmuş diş dokusu içerisine rezin sızıntısı gerçekleşmiştir. - Hibrit tabakasının yapısı organiktir ve asitlere karşı dirençlidir. - Ayrıca bu tabakanın sertliği normal dentine göre daha azdır fakat daha dayanıklıdır. Ancak fiziksel özelliklerinin demineralize dentinden daha iyi olduğu, mineralize dentinden ise daha kötü olduğu düşünülmektedir.hibrit tabakasının kalınlığını (1-5µm), genellikle dentinin 18
demineralizasyon derinliğinin belirlediği kabul edilir.literatürde bu tabakanın kalınlığında farklılıklar olabileceği bildirilmiştir. Bu farklılıklar iki sebeple meydana gelebilir: 1) Uygulanan spesifik asit jellere bağlı olarak demineralizasyon derinliği değişebilir. 2) Rezin-dentin ara yüzeyinden alınan kesitlerdeki hibrit tabakası, elektron mikroskobunda farklı olarak gözlenebilir.şöyle ki, eğer kesit alma işlemi bağlanma ara yüzeyine dik yapılmazsa, kesme açısından dolayı hibrit tabakası daha kalın görülebilir. Hibrit tabakasının kalınlığının bağlanma dayanıklılığı (durability) üzerine etkisi ise hala şüphelidir. Nakajima ve arkadaşları ile Perdigão ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, bağlanma kuvveti ile hibrit tabakasının kalınlığı arasında bir ilişki olmadığını bulmuşlardır. Hashimoto ve ark. hibrit tabakasının kalınlığını arttırmak için asit uygulama süresinin uzatılmasının, gerilme bağlanma kuvvetinin daha düşük olmasına neden olduğunu bildirmişlerdir. Geçmişte en sık karşılaşılan problemlerden birisi olan mikrosızıntı ve buna bağlı olarak sekonder çürüklerin gelişmesi, günümüzdeki adeziv sistemlerin bağlanma mekanizması olan hibrit tabakasının oluşumu ile önlenmiştir. Ayrıca ani streslere karşı dayanıklılığı sağlayan mikromekanik bağlanma ile daha uzun süreli restorasyonlar gerçekleştirilebilmektedir. 4.5.4. Hibrit Tabakasının Ultramorfolojik Yapısı Geleneksel olarak SEM ile gösterilen hibrit tabakasının ultramorfolojik yapısı Van Meerbeek ve arkadaşları ve Inoue ve arkadaşları tarafından TEM ile 3 farklı tabaka olarak belirlenmiştir. 1. Halı kılı görüntüsü olarak adlandırılan birinci tip hibrit yapı adeziv rezinle kollagen fibrillerin gevşek bağlantısı sonucu ortaya çıkar. Bu görüntüye çoğunlukla asidik primerle dentin yüzeyi ovularak muamele edilirse rastlanılır. Inoue ve arkadaşları bu görüntünün ph 19
yönünden kuvvetli olan self-etch ve total etch sistemler ile elde edilebilen karakteristik bir görüntü olduğunu bildirmişlerdir.ancak Van Meerbeek ve arkadaşları ile Dönmez ph yönünden hafif bir self-etch adeziv sistem olan Clearfil SE bond ile yaptıkları çalışmalar sonucunda bu görüntüye rastlamışlardır. 2. İkinci tip hibrit yapı tübül duvarlarını kaplayan hibrit tabaka adını alır ve tübül duvarlarının olduğu bölgeye hibrit tabakasının uzanması şeklinde tarif edilir. Bu hibrit yapı sayesinde rezin uzantılarının halka şeklinde ayrılması sonucunda pulpa-dentin kompleksi mikrosızıntıya ve mikroorganizma geçişine karşı çok etkili bir biçimde örtülmüş olur. Bu durum özellikle de hibrit tabakasının en zayıf olduğu alt ve üst yüzeylerde kopma oluştuğunda etkili bir koruma oluşturmaktadır. Rezin uzantıları genellikle hibrit tabaka yüzeyinden koptuklarından tübüller, örtülerini kaybetmemiş olurlar. Rezin uzantılarının oluşumu tübül ağzında 5-10µm kadar ise çok iyi bir retansiyon ve örtme sağlayacağı düşünülmektedir. Ancak rezin uzantılarının uzunluğunun önem açısından ikinci sırada olduğu bilinmektedir. 3. Üçüncü tip hibrit yapı ise tübüllerin lateral dallanmalarını örten çok ince hibrit tabakadır ve lateral tübül hibridizasyonu adını almaktadır. Burada da santraldeki rezini kaplayan mikro hibrit tabakasını mikro rezin uzantıları oluşturmaktadır. Günümüzde kullanılan teknikler ile hibridizasyonun submikron seviyede özelliklerini detaylı bir şekilde elde etmek mümkündür. Yaygın olarak kullanılan SEM incelemelerinde µm genişlikteki hibrit tabakasını tanımlamak için çok sayıda teknik kullanılmıştır. Fakat elde edilen fotomikrograşarın yorumlanması zordur ve tartışmaya açıktır. Son yıllarda yapılan mikroskobik çalışmalarda hibrit tabakası içerisinde pöröz bir yapı oluşumuna rastlanmıştır. Nanosızıntı (Nanoleakage) adı verilen bu oluşum ilk kez Sano ve ark tarafından SEM incelemesinde iyon çapı 0,059 nm kadar küçük olan gümüş (Ag) iyonları kullanılarak gözlenmiştir. Daha sonra yapılan birçok çalışmada çeşitli bağlayıcı sistemler nanosızıntı 20
açısından değerlendirilmiş ve bunun için en uygun solüsyonun %50 lik AgNO3 (gümüş nitrat) olduğu kabul edilmiştir. Bu yöntemde dentin bağlayıcı sistem uygulandıktan sonra kompozit rezin ile restore edilen dişlerin bağlantı ara yüzeyine 1mm mesafe kalacak şekilde, tüm diş yüzeyine iki kat tırnak cilası sürülür. Daha sonra dişler %50 lik AgNO3 solüsyonu (ph=4.2) içerisinde ve karanlık bir ortamda 24 saat bekletilir, distile su ile ya da akan su altında 5 dk yıkandıktan sonra Ag iyonunu metalik gümüş e indirgemek için, fotoğraf oluşturma solüsyonunda floresan ışığında 8 saat bekletilir, eğer SEM ile incelenecekse akan su altında 5 dk yıkanır. Ancak bu geleneksel teknik kullanılarak yapılan çalışmaların sonuçları birbiriyle uyumlu olmasına rağmen iki konu üzerinde biraz daha düşünmek gerektiği savunulmaktadır. Başlangıçta 3.4-4.5 arasında ph ya sahip olan % 50 lik asidik AgNO3 solüsyonu, 24 saat bekleme periyodu sırasında restorasyon kenarlarında (özellikle kısmen demineralize olmuş dentinde) demineralizasyon başlatabilir. Böyle bir durumda da yanlış pozitif sonuçlar elde edilebilir. Diğer konu ise yalnız marjinleri açığa çıkarmak ve örnekleri izole etmek için yüzeye tırnak cilası uygulanması işlemidir. Dehidratasyon aşaması, çözücünün uzaklaşması ve tırnak cilasının adezyonunu sağlamak için gereklidir ve bu işlem yaklaşık 15 dk sürmektedir. Restore edilmiş örneklerin rezin-dentin ara yüzünde oluşan aralık genişliğinin 12 dk içerisinde değiştiği gözlenmiştir. Bu da dentinde hasara neden olup hatalı sonuç elde edilmesine neden olabilir. Asidik AgNO3 solüsyonu kullanılarak mineral çözünmesinin hatalı olmasından kaçınmak için ph= 9.5 olan bazik karakterde amonyaklı AgNO3 çözeltisinin kullanıldığı modifiye gümüş ile boyama tekniği geliştirilmiştir. Bu tekniğin geleneksel teknikten farkı kullanılan solüsyonun farklı olmasıdır. Solüsyon hazırlanırken önce 25 gr AgNO3 kristalinin 25 ml %28 lik amonyum hidroksit (NH4OH) içerisinde çözünmesi sağlanır. Bu işlem siyah renkli Ag partiküllerinin çözelti içerisinde süspansiyon halde olmasını sağlar. Daha sonra siyah renkte olan solüsyonun rengi daha açık hale gelinceye kadar %28 lik NH4OH ile titre edilir. 21
Elde edilen bu solüsyon 50 ml distile su ile dilüe edilir ve böylece ph=9.5 olan %50 lik amonyaklı AgNO3 solüsyonu elde edilmiş olur. Örneklerin boyanması işlemi geleneksel teknikle aynı şekilde gerçekleştirilir. 4.6. Rezin Uzantılarından Yararlanma Rezin monomerlerin dentin tübüllerine girip intratübüler dentinde hibridize rezin uzantıları yaratmasıyla intratübüler dentin geçirgenliği oluşmaktadır.bu rezin uzantıları(tag) rezin-diş arayüzünde ve yüzeyel dentinde küçük elementler oluşturmalarına karşın, pulpaya yakın derin dentin için bağlantıda çok önemli rol oynamaktadırlar. Rezin uzantılarının hepsi, tübül duvarlarının tüm uzunluğu boyunca çepeçevre hibridize değildir.peritübüler dentinin asitleme işlemi ile ortadan kaldırıldığı 2-5 m lik üst alanda ancak rezin uzantıları üçgensel hibridizasyonla sıkıca tutunmaktadır.peritübüler dentindeki ekspoze ve çepeçevre yönlendirilmiş kollagen fibriller tübül duvarlarının yüzey alanını genişletip ışınsal rezin infiltrasyonunu kolaylaştırmaktadır.bir rezin örtüleme oluşturmak, retansiyonu arttırmak ve pulpa irritasyonunu önlemek amacıyla rezin uzantılarının hibrit tabakaya dahil edilmesi şarttır.bu uzantıların bağlantı gücüne katkısı, onların çap alanları ve polimerin koheziv gücüyle doğru orantılıdır.bu sebeple, güçlü adezivlerin tercihende doldurucu içeren adezivlerin kullanımı önerilmektedir.intertübüler hibrit tabaka oluşumu, bağlanma için uygun olan intertübüler dentin miktarı ile doğru orantılıdır.bağlanma gücü, bağlanılan dentinin derinliğine ve buna bağlı olarak hibrit tabakanın ve rezin uzantılarının değişken olmasına göre değişmektedir.dentinin derinliğine göre değişen nem düzeyi ve mekanik özellikleri teorik olarak bağlanma gücünün hesaplanmasını karmaşık hale getirmektedir. 22
4.7.1. Smear Tabakası Smear tabakası, döner uçlu aletlerle dentinin kesilmesi sonucu meydana gelen debrislerin yüzeye çökelmesiyle oluşan tabakadır. Bu tabaka, 0,5µm.'den 15 µm.'ye kadar kalınlığı değişen hidroksilapatit kristalleri, denatüre kollagen artıkları,kan,mikroorganizmalar ve tükrük içeren organik bir yapıdır. Diffüzyon bariyeri olarak görev yapan smear tabakası, ağız sıvılarının, bakterilerin, pulpaya diffüzyonuna engel olur,dentin tübüllerini tıkar,dentin geçirgenliğini % 80-85 oranında azaltır.smear tabakası, alttaki dentine koheziv bağlarla bağlı olduğu için, mekanik olarak zor kaldırılır. Bu tabakanın varlığı; dentin ile restorasyon arasında mikro sızıntıyı artırıp, adezyonu azaltır. 4.7.2. Smear Tabakasının Kaldırılması Kesici aletlerle prepare edilen diş yüzeylerinin tümü 0,5-2,0 m kalınlığında düzensiz bir smear tabakası ile örtülüdür ve altındaki yüzeye sıkıca adaptedir. Ovalama veya yıkama ile ortadan kaldırılamaz. Tübüllerin ağızları da smear tıkaçları ile doludur. Smear tabakası ve tıkaçları genelde bakteri, tükürük, kan hücreleri ve denatüre kollagen içermektedir, dolayısıyla enfekte durumdadır. Winkler in söylemiş olduğu gibi smear ı kaldırmak mı? Kaldırmamak mı? İşte sorun budur. İlk kuşak bağlayıcı sistemlerde smear tabakası, pulpayı zararlı stimuluslardan koruduğu ve tübül sıvısının dışa akışını azaltığı için korunmuştu. Ancak bu tabaka bağlantı açısından sabit bir substrat değildir. Eğer yüksek bağlantı gücü ve iyi örtüleme amaçlanıyorsa, dentin dokusu uygun şekilde asitle pürüzlendirilmeli ve smear tabakası ya kaldırılmalı yada modifiye edilerek monomerleri, demineralize kollagen matrisin içine difüzyonu sağlanmalıdır. 23
Restoratif materyallerin altındaki smear tabakaları zamanla hidroliz ile çözünebilmekte ve bakterilerin penetrasyonuna olanak sağlayabilmektedir. Kronik pulpal reaksiyonlar, mikro sızıntı sonucu dolgu-diş arayüzlerinden giren ve pulpaya kadar ulaşan bakterilerin irrite edici etkisi ile oluşmaktadır. Tüm bu anlatılanların ışığında, smear tabaksının demineralize edilip, dentin yüzeyinden asitlerle kaldırılıp, aynı zamanda alttaki dentin dokusunu demineralize ederek taze kollagen matrisi açığa çıkarmak gerekmektedir. 5. UYGULAMA YÖNTEMLERİNE GÖRE ADEZİV SİSTEMLER Son 10 yıl boyunca konservatif diş hekimliği devamlı olarak değişmiş, adeziv teknolojisi daha da önem kazanmıştır.buna etken ana nedenlerden biri hastalar tarafından sıklıkla tercih edilen diş rengi restoratif materyallerin adeziv sistemlerle birlikte kullanılmasıdır.adeziv restorasyonlar, zayıflamış diş dokusunu kuvvetlendirme potansiyelleri ile fonksiyonel streslerin dişe daha iyi iletilmesini ve dağıtılmasını sağlamakla beraber marjinal renklenme ve kırıklara, tekrarlayan çürüklere, hatta pulpal pataloji gelişimine neden olabilen mikrosızıntıyı da azaltırlar. Adeziv sistemler; 1. Total-etch adezivler, 2. Self-etch adezivler, 3. Cam iyonomer adezivler olarak sınıflandırılabilirler. Uygulama yöntemleri temel alınarak hazırlanan bu sınıflandırma basit olmakla birlikte güvenilirlik ve tutarlılık sağlar. Diş hekimleri ve araştırmacılara adeziv sistemlerin özellikleri ve adezyon mekanizması ile ilgili temel bilgi verir. 24
5.1. Total-etch Adezivler Total-etch adezivler, uygulama şekillerine göre 1- Üç basamaklı total-etch sistemler, 2- İki basamaklı(one-bottle) total-etch sistemler olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Total-etch terimi mine ve dentin dokusunun birlikte farklı sürelerde pürüzlendirilmesini ifade etmektedir. Üç basamaklı total-etch sistemler, Konditioner(yüzey düzenlemesi), primer uygulanması ve adeziv rezin uygulanması olmak üzere üç temel basamak içerirler. 5.1.1. Konditioner(Yüzey düzenlenmesi) Bu sistemlerde adezivlerin mekanik olarak bağlanmalarını sağlamak amacı ile ilk aşamayı asit uygulama ve yıkama işlemleri oluşturur. Dentin dokusunun asit ile pürüzlendirilme nedeni mikromekanik tutuculuğun, rezin-dentin bağlantısındaki en önemli mekanizma olmasıdır. Asit uygulanması, smear tabakası ve smear tıkaçlarını ortadan kaldırarak dentinin 3-5 µm veya daha fazla derinlikte dekalsifiye olmasını sağlar. 25
Yoğun bir şekilde mineralize olan peritübüler dentinin demineralizasyonu ile tübül ağızları huni şeklinde açılır.böylece dentinin geçirgenliği artar.oluşan demineralizasyon uygulanan asitin konsantrasyonuna, etki süresine ve türüne göre değişir. Demineralizasyon sonucunda minerallerin çözünmesi ile kollajen fibriller açığa çıkar ve intertübüler dentinin mikropörözitesi artar. Rezinin, intertübüler ve intratübüler penetrasyonu kolaylaşır.(şekil-3) Şekil-3 Dentin tübüllerinin conditioner uygulanması sonrası görünümü Yıkama işleminden sonra yüzeyin aşırı derecede kurutulması hidroksi apatitini kaybetmiş desteksiz kollajen fibrillerin büzülmesine neden olarak rezin infiltrasyonunu sınırlandırır. Nemli bağlanma tekniğinde asitleme ve yıkama işlemlerinden sonra yüzey tamamen kurutulmaz, hafif nemli bırakılır. Böylece kollajen fibriller pozisyonlarını koruyarak sünger gibi davranırlar. Bu durum rezinin infiltrasyonunu kolaylaştırır ve in vitro bağlanma dayanıklılığını artırır.klinik olarak nemli dentin parlak görünür. Birikmiş nem kurutma kağıdı ile ya da pamuk peletler ile silinerek kaldırılmalıdır. Aşırı nem primeri sulandırarak etkisinin azalmasına ya da hibrit tabakası içindeki rezin polimerizasyonunun olumsuz etkilenmesine neden olur. Ayrıca demineralize dentinde, boşlukları doldurmak için rezin ile rekabet edebilir.asit uygulanması sonucu açığa çıkan yüksek protein içeriği, dentinin kritik yüzey 26
gerilim değerinin (44.8 dynes/cm) düşmesine (29.48 dynes/cm) dolayısıyla dentin yüzeyinin ıslatılamamasına ve optimum bağlanmanın zorlaşmasına neden olabilmektedir. İkinci aşamada uygulanan primer demineralize dentin alanının kritik yüzey gerilim değerini arttırır. 5.1.2. Primer uygulanması Bağlanmayı arttırıcı ajanlar olarak kabul edilen primerler su, aseton, etanol gibi organik çözücülerde çözünmüş hidrofilik monomerler içerirler. Uçucu karakterleri ile dentin yüzeyindeki ve nemli kollajen ağındaki su ile yer değiştirerek, kollajen ağdaki nano boşluklara monomerin infiltrasyonunu kolaylaştırırlar. Asitlenmiş dentine primer uygulanması çökmüş kollajenleri restore eder ve rezinin dentine daha iyi diffüze olmasını sağlar.böylece hibrit tabakasının kalitesi ve bağlanma dayanıklılığı artar.kısaca primerler, kimyasal yapıları farklı olan dentin ile rezini birbirleri ile uyumlu hale getirirler.primer uygulanan yüzey, polimerize olmamış bağlanmayı arttırıcı moleküller içerir. Bu moleküller demineralize yüzeye uygulanan bağlayıcı ajan ile birlikte polimerize olurlar.polimerin, kollagen fibrilleri ve hidroksiapatit kristalleri ile iç içe geçmesi ve onları sarması ile hibrit tabakası oluşarak bağlanma tamamlanır. Bağlanmanın kalitesi, monomerlerin demineralize tabakaya olan penetrasyon yeteneğine bağlıdır. Primerlere ilave edilen HEMA (2-Hidroksietil metakrilat), BPDM (Bifenil dimetakrilat), 4-META (4-Metakriloksetil trimellitat anhidrit) gibi monomerler, kollagen fibrillerine afinitesi olan hidrofilik ve adeziv rezin ile kopolimerizasyon için hidrofobik olmak üzere iki fonksiyonel grup içerirler HEMA bağlanmayı arttırmada temel olarak tanımlanır. Düşük moleküler ağırlığı ve hidrofilik doğası nedeni ile ıslatma yeteneği çok iyidir.büzülen kollajen ağın tekrar 27
genişlemesini sağlayarak rezin infiltrasyonunu arttırır. Böylece adezivin bağlanma dayanımını geliştirir. Geleneksel adeziv sistemlerde genellikle %35-55 oranında HEMA bulunur. Potansiyel alerjik etkisinin yanı sıra adeziv içerisinde suyu alıkoyabilir. Böylece adezivin kendi mekanik dayanıklılığı azalır ve bağlanmanın kalıcılığı tehlikeye uğrar. Modern adeziv sistemlerde HEMA nın yanında NTG-GMA (N-Tolylglisin glisidil metakrilat), PMDM (Pyromellitik asit gliserol dimetakrilat) ve PENTA (Fosfatlanmış penta-akrilat-esteri) gibi monomerlerde bulunur.primerlerin, dentin sıvısındaki proteinlerin denatürasyonuna ve çökmesine neden olarak dentin hassasiyetini önledikleri düşünülür. Sonuç olarak dentinal geçirgenliği azaltırlar.erickson SEM çalışmalarında primer kullanılmadığı zaman tübüller açık olsa bile rezin tagların oluşmadığını göstermiştir.dentin yüzeyinden smear tabakasının kaldırılmasından sonra HEMA içeren bir bonding ajanın kullanılması ile başarılı bir bağlanma oluşturulduğu bildirilmiştir. 5.1.3. Adeziv uygulanması Bonding ajan olarak da adlandırılan adeziv rezinler öncelikle BIS-GMA (Bisfenol glisidil metakrilat), UDMA (Urethan dimetakrilat) gibi hidrofobik monomerlerden, TEG-DMA (Trietilen glikol dimetakrilat) gibi viskozite düzenleyicilerden ve HEMA gibi ıslatıcı ajanlardan oluşurlar ve solvent içermezler.çoğu adeziv rezinin doldurucu içermemesine rağmen doldurucu içeren rezinlerin diş-restorasyon ara yüzeyinde stres rahatlatıcı etkileri olduğunu ileri süren araştırmalar vardır.etkili bir bağlayıcı ajan, dentine yeterince infiltre olabilmesi için hidrofilik gruplar ve BIS-GMA gibi monomerlerle kopolimerizasyon için hidrofobik gruplar içerir.(tablo-1) 28
Tablo-1 Üç aşamalı smear i ortadan kaldıran adezivler/üç aşamalı total-etch adezivler Marka Üretici Firma ABC Enhanced Chamelon,Kansas City,KS Elitebond Bisco All-Bond 2 Bisco Amalgam bond Plus Parkell,Farmingdale,NY Clearfil Liner Bond Kuraray Dentastic Pulpdent,Watertown,MA Denthesive Hereaus-Kulzer EBS ESPE EBS Multi ESPE Gluma bonding System Bayer 29
Gluma CPS Bayer Imperva Bond(total-etch) Shofu Mirage Bond Chameleon OptiBond (total-etch) Kerr OptiBond FL (total-etch) Kerr PAAMA2 Southern Dental Industries Permagen Ultradent Permaquik Ultradent Quadrant UniBond Cavex Holland,Haarlem,Netherlands Restobond 3 Lee Pharmaceuticals,South El Monte,CA Scotchbond Multi-Purpose 3M Scotchbond Multi-Purpose Plus 3M Solid Bond Hereaus-Kulzer 30
Super-Bond D Liner Sun Medical,Kyoto,Japan Tenure S Den-Mat Adeziv rezinin en önemli görevleri, asitleme sonucu kollajende oluşan nano boşlukları doldurmak, dentin tübülleri içine girerek rezin tagların oluşumunu ve hibrit tabakasının sabitleşmesini sağlamaktır.total-etch adezivlerin dentine bağlanma mekanizmalarında, mikro-mekanik tutuculuk ya da hibridizasyon için adeziv rezinin açığa çıkmış kollajen ağı içerisine difüzyonu oldukça önemlidir. Bağlayıcı ajanın yüzeyi iyi ıslatabilmesi uygun primer seçimine ve bu primerin başarılı bir şekilde uygulanabilmesine bağlıdır. Primer uygulandıktan sonra oluşan hibrit tabaka bağlayıcı ajan ile birlikte polimerize olur.adeziv rezinlerin ışıkla, kimyasal olarak ya da hem kimyasal hem de ışıkla polimerize olabilen türleri vardır.yeterli derecede polimerize olmuş adeziv rezin, kompozit rezinin polimerizasyon büzülmesi sonucu oluşan stresleri azaltarak rezin-diş bağlantısını korur. Dentine aşırı derecede asit uygulanması, demineralize dentin tabanındaki kollajenlerin tamamen rezin ile kapatılamaması nedeni ile bağlanmanın zayıf olmasına neden olur.oluşan hibrit tabaka poröz bölgeler içerir.ayrıca yıkama işlemi sonrasında dentinin aşırı kurutulmasına bağlı olarak kollagenler çökebilir. Geleneksel adeziv sistemler kullanıldığında, nem kontrolünün zorluğu ve uygulama basamaklarının çok olması hata yapma olasılığını da yükseltir. Bu nedenle üreticiler, üç basamaklı total-etch adezivleri basitleştirmeye yönelmişler ve iki basamaklı total-etch (one-bottle) sistemini geliştirmişlerdir.bu sistemde birinci basamağı asit uygulanması oluştururken tek şişede birleştirilmiş primer ve adeziv rezin 31