KANAMALI HASTADA İLK YARDIM 1. KANAMALARIN SINIFLANDIRILMASI 1.1. Kanama miktarına göre kanamaların değerlendirilmesi Kanamalar kanama miktarına ve tablonun ciddiyetine göre 4 sınıfta değerlendirirler: Sınıf I Kanamalar: Vücutta dolaşan kan hacminde % 15 e kadar kayıp vardır. Vital bulgularda değişiklik yoktur ve sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç yoktur. Sınıf II Kanamalar: Vücutta dolaşan kan hacminde % 15-30 arasında kayıp vardır. Hastalarda sıklıkla taşikardi vardır. Sistolik ve diyastolik kan basıncı arasındaki fark azalmıştır. Periferik vazokonstrüksiyon bulguları görülmeye başlamıştır. Cilt soluk görünür ve dokunmakla soğuktur. Hastada davranış değişiklikleri ve ajitasyon görülmeye başlar. İzotonik veya laktatlı Ringer solüsyonu gibi kristaloid sıvılarla resüsitasyon yerindedir. Kan transfüzyonuna genellikle gerek yoktur. Sınıf III Kanamalar: Vücutta dolaşan kan hacminde % 30-40 arasında kayıp vardır. Kan basıncı düşer, periferik hipoperfüzyon bulguları görülmeye başlamıştır. Kapiller geri dolum bozulmuştur. Mental durum değişiklikleri gözlenmeye başlar. Kristaloid sıvılarla resüsitasyon ve kan transfüzyonu genellikle gereklidir. Sınıf IV Kanamalar: Vücutta dolaşan kan hacminde % 40 üzerinde kayıp vardır. Organizmanın kompansasyon kapasitesi tükenmeye başlamıştır. Sınıf IV kanamalı hastalarda ölümü önleyebilmek için agresif resüsitasyon ihtiyacı vardır. 1.2. Kanama yerine göre kanamaların adlandırılması Kanamalar Kanama yerine göre dış ve iç kanamalar olarak adlandırılabilirler. 1.2.1. Dış Kanamalar: Dış kanamalar genellikle cilt bütünlüğünü bozarak yara açan travmalar ile meydana gelirler. Bu kanamaları durdurmaya yönelik olarak dışarıdan basit teknikler ile müdahale şansımız vardır. Dış kanamalar arter, ven ya da kapiller kanamaları olarak karşımıza çıkabilirler. İlk bakıda kanama özellikleri ve kan rengi değerlendirilerek kanama biçimi ayırt edilebilir. Arteriyel Kanamalar: Kanama pulsatildir hatta kimi zaman fışkırır biçimde olabilir. Kan rengi parlak kırmızıdır. Daha kısa zamanda daha fazla kan kaybına neden olabileceği unutulmamalıdır. Bazı durumlarda kanamanın kaynağı olan arteriyel yapıyı görerek bağlama ya da klempleme imkanı olabilir. Venöz Kanamalar: Kanama pulsatil değildir ve daha koyu renklidir. Kanama arteriyel kanamalara göre daha yavaştır.kanamanın kaynağı olan yapıları belirlemek daha zordur ancak çoğu zaman basınçlı sargı veya elevasyon ile durdurulabilirler. Kapiller Kanamalar: İnce kapiller yapıların yaralanması ile meydana gelirler. Genellikle sızıntı şeklindedirler. Aynı travma hastasında arteriyel, venöz ya da kapiller karakterde kanamaların aynı anda birlikte karşımıza çıkabileceği de unutulmamalıdır. 1.2.2. İç kanamalar Bu kanamalar çeşitli biçimlerde dışarıya vurmadıkları hallerde ancak hastanın şikayet ve semptomları ile tanınabilirler. Kanamaların neden olabileceği mental değişiklikler, taşikardi, hipotansiyon, cilt değişikleri, senkop gibi bulgu ve belirtiler gözlendiğinde bir kanama tablosundan mutlaka şüphelenilmelidir. 1.3. Kanama tablolarını adlandırmada çeşitli özel terimler Kanama tablolarını adlandırmada çeşitli özel terimler de kullanılmaktadır. Bunlardan sıklıkla kullanılam başlıcaları şunlardır. Hematemez: Ağızdan genelde kusma tarzında kırmızı taze kanama. Genellikle üst gastrointestinal sistem kanamalarını işaret eder. Hemoptizi: Ağızdan genellkle öksürük ile birlikte olan akciğer kaynaklı kanamalar. Hematokezya: Taze kırmızı rektal kanama. Genellikle alt gastrointestinal sistem kanamalarını işaret eder. Melena: Rektal koyu siyah renkte kanama. Sindirim enzimlerinin etkisinde kalmış kanın rektal yolla dışarıya çıkması. Genellikle üst gastrointestinal sistem kanamalarını işaret eder. Hematüri: İdrarda kan olması ve üriner sistem kaynaklı kanamalar.
2. KANAMALARDA İLK GİRİŞİMLER Dış kanamaların önemli bir kısmında basit girişimler ile kanamaları durdurma şansımız vardır. Yapacağımız ilk girişim ile kanamayı tamamen durduramasak dahi hastaneye ulaşana kadar geçen zamanda kan kaybını azaltmak son derece önemlidir. Kanamalı hastada kanama yerine yapacağımız girişimlerin yanı sıra sistemik tedavi girişimleri ve alacağımız diğer önlemler hasta açısından hayati önem taşımaktadır. Kanama tablolarında çok basit gibi görünen girişimlerin hayat kurtarıcı olduğu unutulmamalıdır. 2.1. Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler: a) Yara üzerine bastırılması (Kompresyon) Yara yeri üzerine baskı uygulanması kanamaları durdurmak için en etkili girişimdir. Baskının yönü kanamayı etkin bir biçimde durduracak şekilde olmalı ve aralıksız olarak baskı uygulanmalıdır. Pansuman malzemesi bulunamayan durumlarda temiz bir bez ya da hastanın kendi giysilerinden dahi bası uygulamak için yararlanılabilir. İlk kullanılan malzeme ıslansa dahi yerinden kaldırılmamalıdır. Gerektiğinde üzerine başka bir bez malzeme eklenerek bası uygulamaya devam etmelidir. İlk yerleştirilen malzemeyi sürekli yenisi ile değiştirmeye çalışmak kanama kontrolünü zorlaştıracak hatta çoğu kez kontrol altına alınan kanamaları yeniden aktif hale getirecektir. b) Basınçlı (baskılı) pansuman ya da bandaj Yara üzerine uygulanan baskıyı sürekli hale getirdikten sonra müdahale eden kişi hastanın yanından ayrılsa dahi kanama bölgesine baskı uygulaması devam edebilecektir. Bu sayede hastanın transferi sırasında da kanama kontrolü etkin bir biçimde sağlanabilir. Bir sargı bezi ya da yine hastanın giysilerinin yardımı ile baskılı pansuman yapılabilir. c) Damar köküne baskı uygulanması Kanama bölgesini besleyen damar üzerine baskı uygulamak bölgeye gelen kan akımını azaltarak kanama kontrolünü kolaylaştıracaktır. Baskı uygulayacağımız bölgeye karar verirken bu bölgeyi besleyen damarın proksimalde komşu kemiklere en yakın seyrettiği noktayı seçmek en doğru yaklaşımdır. Damar köküne baskı uygulanabilecek başlıca noktalar: Boyunda karotis Karında abdominal aorta Klavikula altında subklavien arter Üst ekstremitede brakial arter Alt ekstremitede femoral arter d) Turnike Uygulamaları Baskılı pansumanlar, damar üzerine baskı uygulaması ve elevasyon ile kontrol altına alınamayan kanamalarda turnike uygulamalarından yararlanılabilir. Ancak turnike uygulamalarının çeşitli komplikasyonlara da yol açabileceği de unutulmamalı ve bu yönteme başvurma kararı dikkatle alınmalıdır. Hastanın hayatını tehlikeye soktuğu halde durdurulamayan kanamalarda bu karar kuşkusuz daha kolay alınabilir. Turnike uygulaması en basit şekilde gerekirse kravat, kemer, eşarp, giysi parçası, sargı bezi veya benzeri malzemeler kullanarak gerçekleştirilebilir. Turnike içerisine ilk kolaylıkla gevşetip tekrar sıkılaştırmayı kolaylaştıracak biçimde bir kalem ya da tahta parçası yerleştirilebilir. Turnike uygulamalarına beli sürelerde ara verilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Özellikle hastaların transferi sırasında hastanın üzerine turnike yeri ve uygulama zamanını açıkça belirten bir not ya da işaret konulmalıdır. Bu not battaniye ve giysi gibi örtülerin altında kalmamalı ve kolaylıkla görülebilmelidir. Şartlara göre değişik uygulamalara başvurmak gerekebilse de turnike uygulamalarına 20-30 dakika da bir yaklaşık 2-3 dakika ara vermek gerekmektedir. Turnike uygulamalarının sık karşılaşılan komplikasyonları: Dolaşan kan hacmi azalması Sinir Basısı Toksik şok, Anaerobik enfeksiyonlar Kompartman sendromu Ekstremitede iskemik komplikasyonlar Ekstremitenin kaybı
Diğer Girişimler ve Önlemler a) Hastanın yere uzanmasını sağlayın Travma hastasının yatar posizyona getirilmesi kan basıncının kontrolünü kolaylaştıracak ve santral sinir sisteminin oksijenlenmesini sağlayacaktır. Ayrıca senkop tablosunun ortaya çıkarak hastanın başka bir travmaya maruz kalmasını önleyecektir. Ek olarak hastanın alt ekstremitesinin elevasyonu da burada göllenen kan volümünün de dolaşıma katılmasını sağlayacaktır. b) Hastanın stabilitesini sağlayın Kas aktivitesinin azaltılması yaralanan bölgenin kanlanmasını yavaşlatacaktır. Ayrıca olası kemik kırıkları ve yabancı cisimler nedeni ile yeni yaralanmaların oluşmasının önüne geçilebilir. Atel uygulamaları da bu açıdan faydalı olabilir. c) Elevasyonu sağlayın Kanama bölgesini kalp seviyesinin üzerine getirin. Özellikle ekstremitelerde kanayan bölgenin elevasyonu ve kalp hizasından daha yukarıda tutulması da kan akımını yavaşlatarak kanama kontrolünü kolaylaştıracaktır. Yaralıların transferi sırasında da elevasyon pozisyonunun korunmasına özen gösterilmelidir. d) Damar yolu açın ve sıvı tedavisine başlayın Çok basit yüzeysel kanamalar dışında, kanamalı hastalarda mutlaka iyi çalışan bir damar yolu sağlanmalıdır (14-16 G IV kanül kullarak). Periferik damar yolu için ilk tercih üst ekstremite venleri olurken ciddi replasman gerektiren hastalarda santral damar yoluna da başvurulabilir. İlk başlangıçta genellikle izotonik serum fizyolojik ya da laktatlı Ringer solüsyonları tercih edilebilir. Sağlıklı bir erişkine 15 dakika içerisinde yaklaşık 2 L kristaloid sıvı güvenle verilebilir. Agresif replasman gerektiren ciddi kanamalarda idrar sondası yerleştirmek de gereklidir. Damar yolu açılırken hemoglobin düzeyini belirlemek ve kan grubu tayini için kan örneği almak da akılcı bir davranış olacaktır. e) Yardım çağırın Hastayı mümkün olduğunca yalnız bırakmadan yardım çağırılmasını sağlayın. Yardım ekibini ya da yaralının ulaştırılacağı merkezi önceden yaralının durumu hakkında bilgilendirmek faydalı olacaktır. f) Transfüzyon ihtiyacına karşı hazırlık yapın Yaralının kan transfüzyonuna ihtiyaç duyabileceği önceden planlanarak alınacak önlemler son derece önemidir. Yaralının ulaştırılacağı merkezde ihtiyaç duyulan gruba ait kan grubunun önceden hazırlanması veya kan bankası stoklarının kontrol edilmesi müdahalede zaman kazandıracaktır. Acil transfüzyon ihtiyacı ortaya çıkmadan hastaya kan grubunun sorulması dahi basit görünen ancak çok önemli bir davranıştır. g) Tetanoz aşısı ve antibiyotik uygulamaları Yaranın kirliliğine ve aşılanma hikayesine göre hastayı tetanoz aşısı ve antibiyotik uygulamaları açısından değerlendirin. h) Ağrı kesici ihtiyacının değerlendirilmesi Hastayı ağrı tedavisi açısından değerlendirin. Ağrı kesici uygulamadan önce kan basıncı düşüklüğü, bilinç değişiklikleri ya da eşlik eden ve değerlendirilmesi gereken başka travmalar gibi engel durumlar olup olmadığına mutlaka dikkat edin. i) Hastanın genel sistemik değerlendirmesini unutmayın Kanamalı hastayı hikayesini de alarak bir multitravma hastası gibi hızlıca gözden geçirin. Kanamaya neden olan travmanın gözden kaçan başka yaralanmalara da neden olabileceğini aklınızdan çıkartmayın. Hastanın pozisyonu ve giysileri başka yaralanmaların ve kanamaların fark edilmesini önleyebilir. Ayrıca basit bir kanama ilk bakışta ön plana çıkarak diğer travma etkilerinin gözden kaçmasına ve gerekli girişimlerin gecikmesine neden olabileceğini de unutmayın. Kanamalı hastada vücut ısısının korunması da önemlidir. Bu amaçla travma örtüsü olmayan hallerde bir örtü ya da battaniyeden de yararlanılabilir. Yaşlılar ve diğer sistemik hastalıklara sahip hastaların toleranslarının düşük olması nedeniyle kanama olaylarında klinik tablonun çok daha hızlı kontrolden çıkabileceği de akılda tutulmalıdır. 3. HİPOVOLEMİK ŞOK Hipovolemik şok tablosu kan kaybı ve bu nedenle oluşan dolaşım sorunu nedeniyle ortaya çıkar. Hipovolemik şokta temel patofizyoloji plazma volüm kaybı nedeniyle preloadun azalmasıdır. Buna bağlı olarak ; Oksijen dağılımı ve kullanımında bozukluk, Hücresel hipoksi ve organ disfonksiyonu,
Respiratuar yolla ATP üretiminin azalması, Anaerobik yolla enerji üretimi ön plana çıkar. Kanama olayına yanık ve diğer taravmaların da eşik ettiği hastalarda oluşan doku ödemi dolaşan kan hacmini daha da azaltacaktır. Bu durumun klinik tabloyu daha da ağırlaştıracağı unutulmamalıdır. 3.1. Hipovolemik şokta tanı ve sınıflama Tanıda en büyük problem erken semptom ve fizik bulguların nonspesifik olmalarıdır (Tablo 1). Erken Semptomlar Fizik Bulgular Solunum sıkıntısı Hipotansiyon Mental durum değişiklikleri Taşikardi Takipne İdrar çıkışında azalma Tablo1. Hipovolemik şokta erken semptomlar ve fizik bulgular Klinik tablo hipovoleminin derecesine göre değişir (Tablo 2). % 15 e kadar volüm kaybı olan hastaların vital bulguları normal ya da az etkilenmiş olabilir. Volüm kaybı arttığında; taşikardi, ortostatik hipotansiyon, supine hipotansiyon ve senkop ön plana çıkar. Class I Class II Class III Class IV Kan kaybı (ml) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000 Kan kaybı (%) < 15 15-30 30 40 > 40 Kalp hızı < 100 100-120 120-140 >140 Kan Basıncı N N Kapiller dolum N Gecikmiş Gecikmiş Gecikmiş Solunum Hızı 14-20 20-30 30-40 > 40 İdrar çıkışı (ml/dk) > 30 20-30 5-15 Çok az Mental durum Hafif anksiyete Anksiyete Konfüzyon Letarji Sıvı replasmanı Kristaloid Kristaloid Kristaloid ve kan replasmanı Kristaloid ve kan replasmanı Tablo 2. Hipovolemik Şokta Sınıflama 3.2. Hipovolemik Şokta Tedavi Hipovolemik şokta tedavinin temel prensibi altta yatan nedenin tedavisidir. Kanamaların durdurulması, etkin volüm replasmanı ve hastanın monitörizasyonu son derece önemlidir. Volüm Replasmanı: Kaybın karşılanması Noninvaziv monitorizasyon: İdrar çıkışı Kalp hızı Kan basıncı Deri turgoru İnvaziv teknikler: Santral venöz basınç ölçümü Pulm. arter kateterizasyonu Çeşitli manevralar: Alt ekstremitenin elevasyonu Trendelenburg pozisyonu Hipovolemik şok tablosunda tedaviyle vital değerlerin aşağıdaki sınırlar içerisinde tutulması hedeflenmelidir: Kalp hızı < 120/dk İdrar çıkışı = 0.5 ml / kg / saat (70 kg için 35 ml/saat) Santral venöz basınç (CVP) = 15 mmhg Pulmoner kapiller kama basıncı (PCWP) = 10-12 mmhg
KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM 1. KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM Karın ağrısı diğer bütün gastrointestinal sistem şikayetleri içerisinde en sık olarak cerrahi girişimle sonuçlanan şikayettir. Bu nedenle karın ağrısı olan hasta dikkatle değerlendirilmeli ve gözlem sürecinin bir cerrahi girişim ile sonuçlanabilme olasılığı akıldan çıkartılmamalıdır. Olası bir cerrahi girişim için şartların uygunluğu veya sevk imkanları da eş zamanlı olarak gözden geçirilmelidir. 2. KARIN AĞRISININ KAYNAKLARI Hastanın başvurusuna neden olan ağrı her zaman karın ve karın içi organlardan kaynaklanmıyor olabilir. Cilt dokusu, kas dokusu ve karın dışı nedenler de hasta tarafından karın ağrısı olarak algılanabilirler. İlk başvuruda hikaye dikkatle dinlenmeli ve karın muayenesi mutlaka karnı örten giysiler çıkartılarak yapılmalıdır. Karın cildi de iyi ışık altında gözle görülerek değerlendirilmelidir. Bu ilk aşamada elde edilebilecek basit bulgular tanıya ulaşmak için önemli ipuçları verebilecektir. 3. KARIN AĞRILARININ SINIFLANDIRILMASI Karın ağrıları ağrının kaynağı ve ağrı iletim yoluna göre 3 sınıfta incelenebilirler. 3.1. Gerçek visseral ağrı (sempatik) Gerçek visseral ağrı (sempatik), otonomik sinirler ile innerve edilen visseral peritonun uyarılması sonucu oluşur. Genellikle karın içi organların distansiyon ve musküler kontraksiyonundan kaynaklanır. Künt ve hastayı rahatsız edici karakterde bir ağrıdır. Genellikle iyi lokalize edilemez. Ağrının kaynağı olan visseral periton boyut değişimi, gerilim, distansiyon, iskemiye karşı duyarlıdır. Visseral ağrı, etkilenen organla aynı kökü paylaşan cilt alanlarında derin ağrı olarak da hisedilebilir. 3.2. Yansıyan ağrı (sempatik+somatik) Yansıyan ağrı (sempatik+somatik) uyarının kaynaklandığı bölgeden uzakta, fakat aynı ya da komşu nöral segment tarafından innerve edilen bir bölgede hissedilir (Etkilenen organla aynı spinal segmentte yer alan dermatom ve myotomda hissedilir.). Yansıyan ağrı, hasta tarafından, viseral ağrıya göre daha iyi lokalize edilebilir. Akut kolesistitte hissedilen sağ omuz ağrısı, dalak rüptüründe hissedilen sol omuz ağrısı ve renal kolik veya akut apandisitte, testiste hissedilen ağrılar yansıyan ağrının en güzel örneklerdirler. 3.3. Pariyetal ağrı (somatik) Pariyetal ağrı (somatik), inflame organın pariyetal peritona temas etmesi gibi, pariyetal peritonun uyarıldığı durumlarda hissedilir. Pariyetal periton karın duvarını innerve eden somatik sinirler tarafından innerve edilir. Pariyetal periton veya mezenter köklerinden kaynaklanan somatik ağrı, daha keskin, iyi tanımlanabilen, iyi lokalize edilebilen ve şiddetli bir ağrıdır. Peritonun infeksiyöz, kimyasal veya diğer inflamatuar olaylarla irritasyonu sonucu olur ve genellikle peritonitin diğer bulguları ile birliktedir. Karın ağrısı, pariyetal ağrı karakterinde olduğunda altta yatan patolojinin cerrahi müdahale gerektirebileceği de akıldan çıkartılmamalıdır. 4. KARIN AĞRISININ ÖZELLİKLERİ Ağrının çeşitli özellikleri altta yatan patoloji hakkında çok önemli ipuçları verir. Bu nedenle sistematik ve ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Ağrının özelliklerini ortaya koyabilmek için ilk değerlendirmede aşağıdaki sorular hastaya mutlaka sorulmalı ve cevapları düzenli bir biçimde not edilmelidir. Ağrının başlangıç zamanı ve süresi Ağrının şiddet ve karakteri Lokalizasyonu ve yayılımı Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler Kadınlarda menstruel öykü Gaz ve gaita çıkışı olup olmaması
Daha önce benzer ağrı öyküsü Eşlik eden diğer semptomlar Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri 4.1. Ağrının başlangıç zamanı ve süresi Karın ağrısının başvurudan önceki dönemi de sorgulanmalıdır. Ağrının başlangıç zamanı ve ne kadar zamandır sürdüğü öğrenilmelidir. Ani başlayan ağrılar, perforasyon veya rüptür düşündürebilirler. Örneğin: Abdominal aort anevrizma rüptürü, peptik ülser perforasyonu gibi tablolarda hasta kendini iyi hissederken birden çok şiddetli bir ağrının ortaya çıktığını ifade eder. Yemekten ½-1 saat sonra oluşan ağrı gastrik ülser, yemekten 2-3 saat sonra veya yemeklerden önce oluşan ağrı ise duedonal ülserden kaynaklanıyor olabilir. Çölyak arkus veya superior mezenterik arterin tıkayıcı hastalığında oluşan abdominal anjina yemeği takiben ortaya çıkar ve hasta zamanla yemek yemekten korkar hale gelir. Başladıktan kısa süre içinde şiddetlenen ağrılarda, akut apandisit, akut divertikülit veya akut pankreatit gibi inflamatuar patolojilerin yanı sıra mezenter iskemi gibi iskemik bir olay veya kolik sendromları hatırlanmalıdır. 4.2. Ağrının şiddeti ve karakteri Kolik tarzında ağrı, periodlar halinde gelen şiddetli ve keskin bir ağrıdır. Ağrının azaldığı veya tamamen kaybolduğu dönemler vardır ve bu kolik ağrının en karakteristik özelliklerindendir. İçi boş organlardaki mekanik tıkanıklığı aşmak için artan düz kas kontraksiyonları kolik tarzında ağrıya neden olur. Ağrı intervalleri tıkanıklığın yeri hakkında fikir verebilir. Olay komplike hale gelirse (perforasyon veya iskemi) ağrı devamlı bir karakter kazanacaktır. Üriner sistem kaynaklı renal kolik ve safra yolları kaynaklı biliyer kolik, bu ağrı türünün örnekleridir. Ancak istisna olarak bilier kolik kimi zaman sürekli ağrı karakterinde karşımıza çıkabilir. Enfeksiyöz ve inflamatuvar patolojilerde ağrı süreklidir, kaybolmaz. Olayın ilerlemesiyle şiddeti gittikçe artar. Rüptür nedeni ile ortaya çıkan ağrılar ise daha ani, şiddetli ve yırtıcı tarzdadırlar. Hastanın ağrıyı tarif etmesini isteyiniz! Peptik ülser aktivasyonu: Yanıcı Peptik ülser perforasyonu: Bıçak saplanır gibi ani ve şiddetli Aort anevrizma rüptürü: Yırtıcı Kolik ağrılar: Kıvrandırıcı Pankreatit, pyelonefrit gibi inflamatuar durumlar: Künt İntestinal obstrüksyonlar: Karında dolanan kramplar Uykudan uyandıran / Uyumaya engel olan ağrı: Şiddetli ağrı. 4.3. Ağrının lokalizasyonu ve yayılımı Hastanın şikayetçi olduğu ağrının lokalizasyonu ve yayılımı hakkında verdiği bilgiler de tanıya ulaşmada yol gösterecektir. Ancak hiçbir bulgunun tanı açısından tek başına yeterli olmayacağı akıldan çıkartılmamalıdır. Hastalıklı Organ Özefagus Mide Duedonum İnce barsaklar Kolon Rektosigmoid Rektum Pankreas Ağrının yeri Retrosternal, Boyun, çene, kol ve sırta yayılabilir Epigastrik Epigastrik Periumbilikal Hipogastrium, lezyonun olduğu tarafta Suprapubik Sakrumda Epigastrium ve sırtta
Dalak Karaciğer ve Safra kesesi Böbrekler Uterus Mesane Sol üst kadran, sol omuz Sağ üst kadran, Sağ omuz Sırt Lomber bölge Pelvis, hipogastrik bölge Suprapubik Tablo 1. Karın içi patolojilerin sıklıkla ağrıya neden oldukları lokalizasyonlar Sağ üst karın Epigastrik bölge Sol üst karın Kolelitiazis Kolanjit Hepatit Pnömoni Hepatosteatoz Gastrit Pankreatit Peptik ülser Gastrit Pankreatit Gastroenterit İntestinal obstrüksyon Myokard infarktüsü Aort anevrizması Peptik ülser Gastrit Gastroözefagial reflü Splenik infarkt Pulmoner emboli Pankreatit Akut splenomegali Sol alt lob pnömonisi Tablo 2. Üst kadran ağrılarının lokalizasyonuna göre ön tanıda gözden geçirilmesi gereken patolojiler. 4.4. Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler Ağrı şikayetini artıran ve azaltan bütün faktörler sorgulanmalıdır. Peritonitli hastalar hareket etmeyi sevmezler, öksürmek ve hareket etmekle ağrıları artar. Kolelitiazis tablolarında hasta ağrının özellikle yağlı yemekleri takiben arttığından bahsedebilir. Peptik ülser varlığında, kızartmalar, acılı-baharatlı yiyecekler ağrıyı arttırırlar. Öne eğilmekle azalan bir karın ağrısı ise hastada pankreatit tablosunun ön planda olabileceğini düşündürür. 4.5. Kadınlarda menstruel öykünün alınması Karın ağrısının gebelik ve buna bağlı komplikasyonlar nedeniyle ortaya çıkmış olabileceği de akla getirilmelidir. Pelvik inflamatuar hastalık tablosunda ağrı menstruel siklusun başında ortaya çıkar ve genital akıntı ile birliktedir. Mittelschmetz ağrısı ise menstruel siklusun ortalarında ovulasyona denk gelen dönemde görülebilir. Ayda bir sürekli olarak görülen karın ağrısı endometriozise ve ya benzer bir jinekolojik probleme bağlı olabilir. Ani başlayan ve şiddetli ağrılarda ektopik gebelik rüptürü, over kist rüptürü veya over torsiyonu da göz ardı edilmemelidir. Radyolojik tetkik istemeden kadın hastalarda gebelik mutlaka sorgulanmalı, görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerektiğinde ise gebe hastalar, olası riskler açısından mutlaka bilgilendirilmelidr. Onamın yazılı olarak belgelenmesi de yerinde olacaktır. 4.6. Gaz ve gaita çıkışı olup olmaması Gaz ve gaita çıkışının sorgulanması, barsak hareketlerini arttıran ve azaltan nedenler ve gastro intestinal pasajın değerlendirilmesini sağlayacaktır. 4.7. Daha önce benzer ağrı öyküsü Hastada ağrıya neden olan patolojinin var olan bir rahatsızlığın tekrarı ya da ilerlemiş hali olabileceği de göz ardı edilmemelidir. Daha önceki tablonun nasıl seyrettiği ve hangi tedaviden fayda gördüğü de son derece önemli bilgilerdir. 4.8. Eşlik eden semptomlar Ateş, disüri, hematüri gibi üriner isteme ait semptomlar, iştahsızlık, bulantı, kusma, daire, melena yada hematokezya, dispne göğüs ağrısı, kardiyak şikayetler, hıçkırık, senkop ve benzeri semptomlar sorgulanmalıdır. Hastaya karın ağrısı dışında herhangi bir şikayetiniz var mı? sorusu mutlaka sorulmalıdır. İlk başta mevcut karın ağrısı ile ilgisiz gibi görünen şikayetler de mutlaka dikkate alınmalı ve yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır.
4.9. Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri Hasta tarafından karın ağrısı olarak algılanıp ifade edilse de şikayetlerin karın içi organlardan başka bir kaynağı olabileceği de akıldan çıkartılmamalıdır. Kardiyopulmoner hastalıklar, bazı kan hastalıkları, nörojenik nedenler, genital hastalıklar, üriner sistem hastalıkları, vasküler sistem hastalıkları, metabolik bozukluklar, çeşitli toksinler, ve karın duvarına ait nedenler de karın ağrısına neden olabilirler. Tüm organik patolojiler gözden geçirilerek dışlandıktan sonra şikayetlerin psikojenik nedenlerden de kaynaklanabileceği unutulmamalıdır. 5. KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM Gelişen teknoloji, karın ağrılarında doğru tanıya ulaşabilmek için sayısız olanaklar sunmuştur. Ancak, anamnez ve fizik muayene halen önemini korumaktadır. Sadece dikkatli bir anamnez % 70 oranında tanıya ulaşabilmemizi sağlarken, takip eden iyi bir fizik muayene ile bu oran %90 a çıkabilmektedir. Maliyeti yüksek testler aslında yalnızca anamnez ve fizik muayene bulgularımızı desteklemek için bize yardımcı olmaktadırlar. Hastaya ilk başvurusunda uygun bir damar yolu açılarak sıvı tedavisine başlanması, oral gıda ve sıvı alımının tanı netleşene kadar durdurulması yerinde bir yaklaşımdır. Bütün uygulamalar ve tedaviler mutlaka yazılı olarak kaydedilmelidir. 5.1. Anamnezde sorulması gerekenler: Karın ağrısı ile başvuran hastaya ağrısı hakkında anamnezde sorulması gereken başlıca sorular aşağıda maddeler halinde verilmiştir. Ağrının lokalizasyonu ve zaman içerisindeki değişiklikler Ağrının karakteri ve zaman içerisindeki değişiklikler Ağrının şiddeti ve zaman içerisindeki değişiklikler Ağrının başlangıç zamanı, devam süresi Ağrının yayılımı Ağrıyı azaltan veya artıran faktörler Zaman içerisinde ağrıda görülen her türlü değişiklik Ağrıya eşlik eden bütün diğer semptomlar Önceki karın içi operasyon hikayesi Benzer öykü varlığı Travma öyküsü Meslek Alkol alımı Kullanılan ilaçlar Hipertansiyon, atriyel fibrilasyon, vasküler hastalıklar, kalp hastalıkları Anamnezde elde edilen bilgiler mutlaka saati belirtilerek yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır. Anamnezi alan sağlık personelinin adı mutlaka kaydedilmelidir. Zaman içerisinde ortaya çıkabilecek değişiklikler de dikkatle izlenmeli ve saatiyle not edilmelidir. 5.2. Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar: Karın ağrısı olan hastada sadece karın muayenesi değil tam bir fizik muayene yapılarak muayene bulguları birlikte değerlendirilmelidir. Anamnezde de olduğu gibi yine elde edilen bulgular mutlaka muayene saati ve muayene yapanın adı ile birlikte yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır. Fizik muayene belli aralıklar ile tekrarlanarak bulgularda değişiklik olup olmadığı da yazılı notlara eklenmelidir. Rutin sistemik bir fizik muayenenin yanı sıra karın ağrılı hastalarda özellikle dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıda maddeler halinde belirtilmiştir. 1) Sistemik Muayenede: Solunum sayısı Kan basıncı + ortostatik bulgular Ateş
Nabız sayısı 2) Karın Muayenesinde: İnspeksiyon Oskültasyon Perküsyon Palpasyon ve Rektal Tuşe * (*) karın ağrısı olan hastada rektal tuşe mutlaka yapılmalı, aksi halde muayenenin tıbben eksik kalacağı unutulmamalıdır. 3) Diğer özel muayene bulguları: 5.3. Laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri: Laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerine başvurmadan ve hangi parametrelerin değerlendirilmesi gerektiğine karar vermeden önce anamnez ve fizik muayene bulguları dikkatle değerlendirilmelidir. Bu noktadan sonra yol gösterebilecek temel laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri aşağıda maddeler halinde verilmiştir. Tam kan sayımı: Öncelikle beyaz küre sayısı, hemoglobin değerleri trombosit değerleri değerlendirilmelidir. Karın ağrılı hastada seri ölçümler olası değişiklikleri gözleyebilmek açısından daha değerlidir. Rutin biyokimya: Elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri öncelikle değerlendirilmelidir. Düşünülen spesifik tanıya yönelik olarak amilaz, β-hcg ve benzeri parametreler de değerlendirilebilir. Düz filmler (Direk X-ray Grafiler): İleus veya perforasyon düşünülen bazı özel klinik tablolarda diğerlerinden daha faydalı olacaktır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Elektrokardiyografi (EKG) ve Ön arka Direk Akciğer Grafisi (PA. AC. Grafisi): Miyokard enfarktüsü, perikardiyal tamponad, perikardit, alt lob pnömonileri ve benzeri intratorasik patolojileri dışlayabilmek, diyafram patolojilerini ve diyafram altı serbest hava varlığını değerlendirebilmek için mutlaka yararlanılmalıdır. 5.4. Tanısal açıdan riskli hastalar: Karın ağrısı olan hastalar değerlendirilirken anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve de görüntüleme yöntemleri açısından bazı hasta gruplarının rutinden farklı ele alınması gerektiğini unutmamak gerekir. Aşağıda maddeler halinde gruplanmaya çalışılan bu hastalar alışılagelmişin dışında şikayet, bulgu ve belirtiler ile tanı koymaya çalışanı ciddi biçimde yanıltabilirler. Yaşlılar Çocuklar Gebeler Diyabetik hastalar Psikotik hastalar Reproduktif bayanlar İmmun supresif hastalar Akut alkol / ilaç alımı hikayesi olan hastalar. 5.5. Geçersiz Mazeretler: Karın ağrısı olan hastalar değerlendirirken yanılma olasılığımızın yüksek olduğu noktaları önceden bilmek bize fayda sağlayacaktır. Ağrı lokalizasyonu, her zaman altta yatan patoloji ile uyumlu olmayabilir. Ağrı başka bir yerde ortaya çıkabilir ya da yayılıp, yansıyabilir. Hemogram değerleri bazı hastalarda tamamen normal sınırlar içerisinde yer alabilir. Örneğin apandisitte % 10-60 normal olabilir. Tanısal açıdan riskli olarak belirtilen diğer hasta gruplarında da bu olasılık akılda tutulmalıdır.
Hasta gebe olamayacağını düşünebilir ya da bu durumu saklayabilir. Bu nedenle gebelik hikayesini hastanın rahat cevap verebileceği bir ortamda sorgulamak çok daha doğrudur. İdrar yolu enfeksiyonu gibi görünüyordu gibi yanlış algılara saplanmamalıdır. Karın ağrısına neden olan patolojiye bazı klinik tablolara benzetmeye çalışarak tanı koymaya çalışılmamalıdır. Hasta iyileştiğini söyledi gibi mazeretlerin her zaman geçersiz olduğu akılda tutulmalıdır. 5.6. Öneriler: Karın ağrısı ile başvuran hastaları takip ederken bazı temel noktaları akılda tutmak yerinde olacaktır. Hastayı değerlendirirken ve evine gönderirken aceleci davranmayın. Tanı net değilse mümkünse hastayı 8-12 saat izleyin veya kontrole çağırın. Hastayı aynı doktorun düzenli aralıklarla muayene etmesi en doğru yaklaşımdır. Hastayı bir kez muayene etmek ve bir kez hemogram değerlendirmek doğru değildir. Muayene ve laboratuvar bulgularınızı saati ile birlikte kayıt altına alın. Hastayı danışmaktan çekinmeyin. Riskli hasta gruplarına dikkat edin. Ekstra-abdominal nedenleri mutlaka gözden geçirin. Hiçbir bulgunun tanı açısından tek başına yeterli olmayacağını unutmayın. Hastayı görmeden ya da muayene etmeden fikir yürütmeyin. Hasta iyileşmeye başladığında hemen sevinmeyin. Mutlaka anal - rektal muayene yapın. 5.7. Karın ağrısında ağrı kesici kullanımının yeri nedir? Günümüzde doğru tanıya ulaşabilmek için ağrının takip edilmesinin yanı sıra teknolojinin sağladığı birçok avantajdan da faydalanmaktayız. Ancak yine de anamnez ve fizik muayenenin tanıya ulaşmadaki önemli yeri göz ardı edilmemelidir. Bu nedenle tanı kesinleşip tedavi belirlenmeden ağrı kesici kullanımında yine de tedbirli olunmalıdır
KARIN TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM 1. KARIN TRAVMALARINA YAKLAŞIM Karın travması ile başvuran hastalarda öncelikle akılda tutulması gereken karın travmasına eşlik eden başka travmalar da olabileceğidir. Hastanın bilinç durumu ve benzeri birçok nedenle ilk başvuruda sağlıklı bilgi elde edilemeyebilir. Anamnez güvenilir olsa bile yine de ilk başvuruda karın travmalarına bir multi travma olarak yaklaşmak yerinde olacaktır. Bunun yanısıra ilk bakışta karın bölgesini ilgilendirmediği düşünülebilecek bir çok travmada karın içi organların da etkilenmiş olabileceği akılda tutulmalıdır. Örneğin künt ya da penetran bir göğüs travması aynı zamanda karın içini de etkileyebilmektedir. Karın travmalarında bir hasar meydana gelip gelmediğini ilk bakıda anlamak genellikle çok zordur. Tanıda en önemli nokta hastada bir karın travması olabileceğini düşünmektir. Son yıllarda bilgisayarlı tomografinin daha yaygın olarak kullanıma girmesi, intraperitoneal ve retroperitoneal yaralanmaların ve bu yaralanmaların derecesinin güvenilir olarak belirlenebilmesini, karın içindeki veya retroperitoneal alandaki kan miktarının ölçülebilmesini sağlamıştır. Dolayısıyla bilgisayarlı tomografi kullanımı nonoperatif tedavi seçeneğinin tercih edilmesinde en büyük rolü oynamıştır. 1.1. Karın Yaralanmalarının Sık nedenleri Künt Karın Travmaları: Motorlu araç kazaları (araç içi ve dışı) Düşmeler Blast yaralanmalar Penetran Karın Travmaları: Ateşli silah yaralanmaları Şarapnel yaralanmaları Delici kesici alet yaralanmaları 1.2. Karın travmalarında sıklıkla yaralanma olasılığı olan yapılar: Künt Karın Travmaları: Penetran Karın Travmaları: Aort Rüptürü Damar Yaralanmaları Dalak Yaralanması Dalak Yaralanması Karaciğer Yaralanması Karaciğer Yaralanması Diyafram Yaralanması Böbrek Yaralanmaları Safra kesesi ve Safra yolları Yaralanmaları İntestinal Yaralanmalar Mesane Yaralanmaları Safra kesesi ve Safra yolları Yaralanmaları Pelvis Kırıkları Mesane Yaralanmaları 2. KLİNİK DEĞERLENDİRME Karın travmalı bir hasta ile karşılaşıldığında ilk davranış multi-travma hastasına temel yaklaşım prensiplerini gözden geçirmek olacaktır. Daha sonra mümkün olduğunca hızlı bir biçimde kazanın oluş mekanizması hakkında bilgi almaya çalışılmalıdır. Bu konuda hasta ve hasta yakınlarının yanı sıra kazaya şahit olanların ya da kazaya karışanların ifadelerinden de yararlanılabilir. Künt travmalar günümüzde en çok trafik kazaları sonucunda karşımıza çıkmaktadırlar. Bu travmalarda, travmanın yönü, karşılaşılan travmanın gücü, hastanın travmaya maruz kaldığı andaki pozisyonu, araç içi kazalarda emniyet kemeri, direksiyon, araç ön camı gibi faktörlerin olası etkileri de değerlendirilmelidir. Penetran travmalarda ise karına penetre olan yabancı cismin boyutları, ne derece penetre olduğu, bir ateşli silah yaralanması söz konusu ise silahın özellikleri değerlendirilmelidir. Karın içerisine giren yabancı cisimlerin yön değiştirebileceği ve içeride parçalara ayrılmış olabileceği akılda tutulmalıdır. Karın travmalarının etkileri ilk bakışta tahmin edilebileceğinden çok farklı olabilir. Penetran travmaların varlığını fizik muayene ile ortaya koymak genellikle daha kolay olurken künt travmaların takibi daha dikkatli ve şüpheci olmayı gerektirmektedir. Karın ağrısı ile başvuran hastaların tüm vücudu dikkatle değerlendirilmelidir. Aynı anda iyi çalışan bir ya da iki damar yolu sağlanmalıdır.
Karın travmaları kanama kompikasyonları ile hızla ölüme neden olabilirken, gözden kaçan yaralanmaların geç etkileri ile de septik komplikasyonlara neden olabilirler. Karın içerisinde üst bölgelerde yerleşimli olan diyafram, karaciğer, dalak ve mide kotsal sınırlar içerisine girmektedirler. Bu organların pozisyonları ayrıca solunumla da değişmektedir. Karın bölgesinde yer alan vertebra ve pelvis gibi kemik yapıların kırıkları da çeşitli yaralanmalara neden olarak beklenmedik yaralanmalarla karşılaşmamıza neden olabilirler. Periton arkası (retroperitoneal) yerleşimli büyük damarların, böbreklerin, üreterlerin, pankreasın, duodenum ve bazı kolon segmentlerinin yaralanmaları, normal fizik muayene ve laboratuvar sonuçları ile bizi yanıltabilirler. Büyük damar yaralanmalarının varlığında ise klinik tablo son derece hızlı değişerek ölümle dahi sonuçlanabilir. 3. KARIN YARALANMALARINDA İLK BAKIDA KARŞILAŞILABİLECEK BULGU VE BELİRTİLER Künt Karın Travmaları: Belirgin travma hikayesi ve mekanizması Karın ağrısı Distansiyon Karın ve flank bölgesinde renk değişikliği Nedeni açıklanamayan hipovolemik şok belirtileri Penetran Karın Travmaları: Dıştan gözle fark edilebilen yaralanma Karın ağrısı Kanama Karına batan yabancı cisim Eviserasyon Hipovolemik şok 4. KARIN TRAVMALARINDA FİZİK MUAYENE VE İLK YAKLAŞIM Hastaya ilk başta mutlaka multi travma hastası olarak yaklaşın. İyi çalışan iki damar yolu açmaya özen gösterin. Hastanın oral gıda ve sıvı alımını durdurun. Travmalı bir hastada hipotansiyon mevcutsa erişkinde bolus 2 L izotonik ya da ringer laktat infüzyonu güvenle yapılabilir. Çocuklarda ise infüzyon hızı 20 ml/kg dır. Hastanın nabız ve tansiyon değerlerini mutlaka takip altına alın ve saati ile birlikte kaydedin. Cilt ve karın duvarında travmaya ait izlerin varlığını araştırın Lokalize ve yaygın hassasiyet açısından karnı palpe edin Hastayı çevirerek sırt bölgesini de görün. Pelvis kemikleri, vertebra, sakrum ve kaburgalarda hassasiyet olup olmadığını kontrol edin. Barsak seslerini oskülte ederek değerlendirin. Karın travmasından şüphelenilen hastaya mutlaka rektal muayene de yapın. Karın travmalarında fizik muayene bulgularının güvenilir olmayabileceğini akıldan çıkartmayın. Hastanın bilinç durumu ya da alkol ve benzeri maddelerin anamnez ve fizik muayenenin güvenilirliğini azaltacağını unutmayın. Direk grafiler, retroperitoneal veya karın içi serbest hava (özellikle diyafram altı) varlığını gösterebilir. Tanısal peritoneal lavaj tanıda yardımcı olabilir. Karın bölgesinin bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesi oldukça değerli bilgiler verecektir. Kontrastlı duodenografi pankreas ve duodenum yaralanmalarını aydınlatabilir. Tam kan ve hemoglobin değerleri görülmeli ve seri ölçümlerle monitorize edilmelidir. Hastanın kan grubunu belirleyin ve transfüzyon ihtiyacına karşı gereken önlemleri alın. Laboratuvar testleri amilaz ve lipaz da içermelidir. Penetran yaralanmalarda karına batan yabancı cisimleri çıkartmayın ve mümkün olduğunca az hareket ettirin. Transport sırasında hareket etmemesi için gereken önlemleri alın. Yabancı cismin dışarıda kalan ucunu gerekirse bir kutu içinde korumaya alın. Eviserasyonlarda dışarıda kalan organların üzerini temiz bir örtü ile örtün ve baskı oluşmamasına dikkat edin. Ancak yaranın içine herhangi bir pansuman malzemesi yerleştirmeyin.
Karın travması olan hastalar intravenöz antibiyotik ve tetanoz proflaksisi açısından da değerlendirilmelidir. 5. KARIN DUVARI YARALANMALARI Karın duvarı yaralanmaları arasından en sık rastlanılanı rektus kılıf hematomudur. Bu durumda karın ön duvarında bir kitle fark edilebilir. Bazı hastalarda bulantı ve kusma görülebilir. Birçok hastada kendi kendine sınırlanabilse de bu tablo karın içi travmalardan ayırt edilmelidir. Muayenenin yanı sıra ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi bu konuda bize yardımcı olabilmektedir. 6. DALAK YARALANMALARI Künt karın travmalarında en sık yaralanan organ dalaktır. Bilgisayarlı tomografi ile izlenen tüm ciddi karın travmalarında %25 e yakın oranda dalak travması ile karşılaşılmaktadır. Dalak kaburgalar altında korunuyor olsa da organın kırılgan dokusu ve ince bir kapsülü olması nedeniyle künt travmalarda sık yaralanır. Hatta kimi zaman kaburga kırıkları da dalak yaralanmalarına neden olabilirler. Dalak yaralanmaları kimi zaman fizik muayenede de herhangi bir bulgu vermeyerek sessiz kalabildiği için son derece dikkatli olunmalıdır. Hastalar asemptomatik olabileceği gibi hipovolemik şok tablosu ile de karşımıza çıkabilirler. Klinik bulgu ve belirtiler kanamanın hızı ve miktarına, diğer yaralanmalarının varlığına ve travma sonrası geçen süreye göre değişebilir. Travma sonucu karın sol üst kadranda ağrı ve hassasiyet ya da sol üst kadran travmasına ait hikaye mutlaka dalak travması düşündürmelidir. Diyafragma irritasyonu nedeniyle sol omuza vuran ağrı da (Kehr belirtisi) saptanabilir. Sol üst kadranda ekimoz ve sıyrıklar, lokalize ağrı ve hassasiyet, sol kaburga kırıkları, hipotansiyon ve taşikardi varlığı dalak yaralanmasını düşündürmelidir. Tablo bazen dalak yaralanmasını düşündürmeyecek kadar hafif belirtilerle sinsi seyredebilir. Ayrıca dalak yaralanmalarında iki zamanlı kanamalar, travmadan günler sonra kanama bulguları ile karşımıza çıkabilirler. Dalak yaralanmasından şüphelenilen hastaların ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile incelenmesi yerinde olacaktır. Kontrastlı bilgisayarlı tomografinin dalak travmalarında duyarlılığı % 95 e yakındır. 7. KARACİĞER YARALANMALARI Karaciğer de dalak gibi kaburgalar tarafından korunmasına rağmen yine de karın yaralanmalarında risk altındadır. Karın travmalarında dalaktan sonra en sık yaralanan 2. organdır. Ciddi karın travmalarında %3-10 oranında karaciğer travması ile karşılaşılmaktadır. Karaciğer yaralanmaları çeşitli mekanizmalar ile oluşabilir; özellikle karın sağ üst kadrana gelen direk darbeler ile, araç kullanırken ani yavaşlama sonucu ile ve sağ alt kaburgaların kırılması ile görülebilir. Sağ lob sola oranla daha sık travmaya maruz kalmaktadır. Hepatit gibi bazı durumlarda karaciğer büyüyebilir ve frajilitesi artar. Fizik muayenede inspeksiyonda karın cildinden olan aktif kanamalar, mevcut darbe izleri ve ekimozlar, karnın solunuma katılıp katılmadığı araştırılmalıdır. Palpasyonda defans, rijitide ve rebound hassasiyeti araştırılmalıdır. Sağ üst kadranda ağrı ve hassasiyet olabilir. Bazı olgularda diyafragma irritasyonuna bağlı olarak sağ omuzda ağrı hissedilebilir. Durumu stabil olmayan hastalarda acil cerrahi gündeme gelirken, ilk resüsitasyonu takiben hemodinamik stabilitenin sağlandığı olgularda, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi gibi invazif olmayan tanı yöntemlerine başvurulabilir. Karaciğer yaralanmalarının cerrahi olmayan yönetimi dalak yaralanmalarındaki gibi dikkatli hemodinamik monitorizasyon, sık fizik muayene ve laboratuar değerlendirmesi ve en önemlisi yatak istirahatini içerir. Stabilizasyon veya iyileşmeyi görebilmek için 5-7 gün sonra bilgisayarlı tomografi tekrarlanmalıdır. Klinik durumda veya bilgisayarlı tomografideki görüntülerde kötüleşme saptanırsa duruma göre ya cerrahi yönteme başvurulmalı ya da hastanede gözlem süresi uzatılmalıdır. 8. PANKREAS YARALANMALARI Pankreas derin planda ve retroperitoneal alanda yer aldığından travmalardan göreceli olarak az etkilenir. Vertebra ile travma kuvveti ile arasında kalmak en sık karşılaşılan travma mekanizmasıdır. Pankreas yaralanmalarına sıklıkla karaciğer, dalak, mide, duodenum ve kolon gibi organların yaralanmaları da eşlik edebilir ve mortalite oranı da diğer organ yaralanmalarından daha yüksektir.
Pankreasın künt travması klinik olarak sessiz kalabilir, ilk değerlendirmede erken dönemde, hatta cerrahi eksplorasyon sırasında bile fark edilmeyebilir. İlk 12 saat içerisinde bilgisayarlı tomografi bulguları dahi silik kalabilir. Tanıya götüren en önemli yol şüphelenmekten geçer. Üst abdominal bölgeyi ilgilendiren künt yada penetran travmalarda, mutlaka pankreas travması akla getirilmelidir. Pankreas yaralanmasına özgü spesifik muayene bulgusu yoktur. Sağ üst kadranda yada midepigastriumda fark edilen en ufak hassasiyet pankreas yaralanması şüphesi açısından değerlendirilmelidir. Mortalitenin nedeni genelikle organı besleyen damarların kanamasına bağlı hipovolenik şoktur. Bu nedenle de pankreas yaralanması şüphelenilen hastalar en az iki damar yolu açılarak izlenmelidir. Pankreas yaralanmasının tanısı ve tedavisinde en çok başvurulan yöntem cerrahidir. Pankreas travmasında medikal tedavinin yeri yoktur. 9. DUODENUM YARALANMALARI Duodenum ince barsağın ilk parçasıdır. Anatomik komşulukları nedeniyle sıklıkla hayati özellikler taşıyan yakın organlarla birlikte yaralanır. Karaciğer duodenumla birlikte en sık yaralanan organdır. Duodenum çok büyük oranda retroperitoneal olduğundan semptomlar ve fizik muayene bulguları genellikle silik seyreder. Duodenum yaralanmalarının karın, bel yada sırtta ağrı hissedilebilir ve genellikle hafiftir. Hemorajinin, intestinal içeriğin ya da enzimlerin peritoneal boşluğa sızması peritonit bulgularına neden olacaktır ancak bu aşamaya kadar tanıda gecikilmesi, mortalite ve morbiditenin ciddi şekilde yükselmesine neden olacaktır. Abdominal hassasiyet, rebound ve rijitide ile birlikte bağırsak seslerinin yokluğu intraabdominal yaralanmayı gösterir ve acil laparotomi endikasyonudur. 10. MİDE YARALANMALARI Midenin çeşitli karın içi organlar tarafından korunması, göreceli olarak hareketli olması, duvarının kalın olması ve vasküler yapısının zengin olması travmalarda midenin diğer içi boş organlara göre daha az etkilenmesini sağlamaktadır. Mide yaralanmasında görülen klinik bulgular mide içeriğinin peritonda yaptığı irritasyona bağlıdır. Hematemez gelişebilir. Karın travması olan hastalarda nazogastrik sonda yerleştirilmesi tanıyı kolaylaştırabilir. Başlangıçta epigastriumdaki hafif ağrı zaman içinde şiddetlenir. Defans ve rebaund gelişir. Mide travmalarında tedavi genellikle cerrahidir. 11. BÖBREK YARALANMALARI Böbrekler kaburgalar tarafından tam olarak korunmadıkları için sıklıkla travmalar nedeniyle yaralanabilirler. Laserasyon ya da kontüzyonlar meydana gelebilir. Perirenal hematomlar oluşabilir. Karın travmalarında idrarda kan görülmesi, böbrek ya da idrar yollarında bir travma olduğunu düşündürmelidir. 12. KOLOREKTAL YARALANMALAR Künt ya da penetran travmalar nedeni ile kolorektal yaralanmalar meydana gelebilir. Deselerasyon nedeni ile kolonun kendisi yaralanabilir, mezenterik vasküler yapılar zarar görebilir ve kolonda iskemi oluşabilir. Kolorektal travmalarda intestinal içerik veya kan, karın içerisine sızarak periton irritasyon bulgularına yol açabilir, ancak retroperitoneal bölgede meydana gelen sızıntılar fizik muayene bulguları oluşturmayabilir. Rektal muayenede kan görülmesi de kolorektal yaralanma açısından yol göstericidir. Karın travması olan hastalarda suda eriyen kontrast madde kullanılarak yapılan bilgisayarlı tomografi incelemesi kolon travmaları açısından oldukça yol göstericidir. Hastada kolon yaralanması olduğu düşünülüyorsa vakit geçirilmeden aerobik ve anaerobik floraya etkili antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. 13. MESANE YARALANMALARI Mesane yaralanmaları genellikle pelvis kırıkları ile birlikte görülür. Mesane rüptürü varlığında %95 oranında gros hematüri ile karşılaşılabilir. Travma hasarı mesanenin dou ya da boş olmasından da etkilenir. Klinik bulgular idrar sızıntısının intraperitoneal veya retroperitoneal alana yayılmasına göre değişiklikler gösterir. Karın travmalarında cerrahi girişim açısından değerlendirilmesi gereken durumlar: Açıklanamayan kontrolsüz hipotansiyon Kontrolsüz kanama Peritonit bulguları Ateşli silah yaralanması
Diyafram yaralanması Pnömoperitoneum Eviserasyon Karın boşluğu ile ilişkili yaralanmalar