KARDİYAK ARİTMİLER Dr.Metin OCAK Yard.Doç.Dr.Latif DURAN OMU ACİL-2014 7.1.2015 1
Sunum özeti 1-Kalbin ileti sistemine genel bakış. 2-Temel EKG yorumlanması 3-Aritmiler 4-Ve aritmilere genel yaklaşım 5-Önemli notlar 7.1.2015 2
Kalbin İleti Sistemi Sinoatrial Node Atrioventriküler Node 7.1.2015 3
R P T Q S 7.1.2015 4
Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG 7.1.2015 5
EKG Yorumlanması Hız Ritim P Dalgası P-R Aralığı QRS Kompleksi 7.1.2015 6
EKG Yorumlanması HIZ En sık kullanılan yöntem R-Rmesafesine göre 300 / büyük kare sayısı 1500 / küçük kare sayısı Ritm düzensiz ise 15 tane büyük kare içindeki QRS ler toplanarak 20 ile çarpılır 7.1.2015 7
EKG Yorumlanması RİTM R-R mesafesinin düzenli olup olmadığına bak. 7.1.2015 8
P dalgası var mı? EKG Yorumlanması P Dalgası P dalgaları birbirine benziyor mu? R-R aralıkları düzenli mi? Her P dalgasını QRS takip ediyor mu? P dalgası +/- mi? 7.1.2015 9
EKG Yorumlanması P-R İntervali Analizi Atrial depolarizasyon + uyarının AV noda ulaşması arasında geçen süredir 0,12-0,20 sn dir (3-5 küçük kare) 7.1.2015 10
EKG Yorumlanması QRS Kompleksi Bütün QRS kompleksleri benzer mi? QRS in süresi nedir? 0.12 nin altında mı? (3 k.kare) Geniş QRS kompleksi mi var? 7.1.2015 11
Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG Normal sinüs ritmi Hız: 60-100 /dk Ritim: düzenli P dalgası: normal yapıdadır. P-R mesafesi: 0.12-0.20 sn (3-5 k.kare) QRS kompleksi: benzer ve < 0.12 sn 7.1.2015 12
RİTM BOZUKLUKLARI 7.1.2015 13
Ritim Bozuklukları DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalar ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır 7.1.2015 14
EKG disritmiler SUPRAVENTRİKÜLER DİSRİTMİ QRS < 0.12 sn QRS > 0.12 sn (%90) VENTRİKÜLER DİSRİTMİ 7.1.2015 15
Supraventiküler Disritmiler Sinüs aritmisi Sinus bradikardisi Sinus taşikardisi PAC MFAT Atrial flutter Atrial fibrilasyon PSVT 7.1.2015 16
Sinus Aritmisi 7.1.2015 17
Sinüs Aritmisi Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir. EKG; Hız : Genellikle normal (60-100/dakika) Ritm : R-R intervalleri 0.12 sn, düzensiz P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal QRS : Normal 7.1.2015 18
Sinüs Aritmisi Ekspirasyon kalp hızı azalır İnspirasyon kalp hızı artar Klinik; Çocuklar, gençler ve ileri yaşta normal İnspiryum ve ekspiryuma bağlı görülmekte Tedavi; gerek yok 7.1.2015 19
Sinus Bradikardisi 7.1.2015 20
Sinüs Bradikardisi Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 60'ın altındadır. EKG Hız Ritim P dalgası : Düzenli P-R aralığı : Normal QRS : 40-60/dakika : Büyüklük ve şekli normal : Normal 7.1.2015 21
Sinüs Bradikardisi Klinik Fizyolojik (atletler, uyku, vagal uyarı) Farmakolojik (digoksin, opiadlar, Ca kanal blokerleri, Beta blokerler, vb) Patolojik (AMI, ICP, hipotroidi, carotid sinus hiperaktivitesi) Tedavi <50/dk ve hipoperfüzyon yok ise gerek yok Atropin, isoproterenol, TCP 7.1.2015 22
Sinus Taşikardisi 7.1.2015 23
Sinüs Taşikardisi Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 100'den fazladır. EKG Hız Ritim : Düzenli : 100-160/dakika P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R Aralığı : Normal QRS : Normal 7.1.2015 24
Sinüs Taşikardisi Klinik Fizyolojik (infant ve çocuklar, egzersiz, anksiyete) İlaçlara bağlı (atropin, epinefrin, alkol, nikotin, kafein, sempatomimetikler) Patolojik (ateş, anemi, hipovolemi, hipoksi, pulmoner emboli ) 7.1.2015 25
Sinüs Taşikardisi Tedavi - Altta yatan nedeni bul Altta yatan neden bulunamaz ise esmolol (Breviblok) (25-200 µg/kg/dk) gibi çok kısa etkili beta blokerler denenebilir. 7.1.2015 26
PAC 7.1.2015 27
Premature Atrial Kontraksiyon(PAC) Normal sinus ritmi varlığında, ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır. QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir duraklama bulunur. EKG Hız Ritim : Genellikle normal (60-100/dakika) : Düzensiz; P dalgası: Prematürdür ve sinüs P dalgasından farklıdır. P-R aralığı QRS iletilmişse geniştir. : Normal, uzun yada kısa olabilir. : Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan 7.1.2015 28
Premature Atrial Kontraksiyon Klinik Tedavi Tüm yaşlarda yaygın. Stres, yorgunluk, alkol, tütün, kahve Kr. AC hastalığı, iskemik kalp hastalığı, digoksin intoks Altta yatan nedeni tedavi et İlaç kaynaklı ise ilacı kes Ca kanal blokeri 7.1.2015 29
MFAT 7.1.2015 30
Multifokal Atrial Taşikardi kaotik atrial ritim EKG özellikleri Hız : 100-180 /dk atrial hız Ritim : Düzensiz P dalgası : 3/ P dalgası P-R aralığı : değişken QRS kompleksi: normal 7.1.2015 31
Multifokal Atrial Taşikardi Klinik Dekompanse AC hastalığı olan yaşlı hastalarda çok sık. KKY, sepsis veya metilksantin toksisitesinde 7.1.2015 32
Multifokal Atrial Taşikardi(MFAT) Tedavi: Altta yatan nedeni tedavi et. Spesifik antiaritmik tedavi nadiren gerekir MgSO4 2 g ıv, takiben 1-2 g/h infuzyon Verapamil ıv 5-10 mg Esmolol, metoprolol, vb önerilmez Kardiyoversiyon etkili değil. 7.1.2015 33
Atrial Flutter 7.1.2015 34
Atrial Flutter Hızlı, düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır, İzoelektirik hat kaybolmuştur. EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 250-350, ventriküler hız 125-175. Ritim P dalgası P-R aralığı QRS : Düzenli düzensizlik : F dalgaları bulunur. : Ölçülmesi gerekli değildir. : Normal 7.1.2015 35
Atrial Flutter Klinik : En sık iskemik kalp hastalığı ve AMI KKY,Pulmoner emboli Myokardit KMP, Künt toraks travması, Ateroskleroz, HT,Digoksin intoks,tirotoksikoz, Mitral stenoz Geçiş ritmidir. Sinus ritmine veya AF ye döner 7.1.2015 36
Atrial Flutter Tedavi: Hemodinamik unstabil ise 25-50j kardiyoversiyon Mutlaka heparinize edilmeli Hız kontrolu için Ca kanal bl, Beta bl, amiodaron 7.1.2015 37
A. Fibrilasyon 7.1.2015 38
Atrial Fibrilasyon Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu zaman meydana gelir. EKG Hız Ritim P dalgası P-R aralığı QRS : Atrial hız 400, ventriküler hız değişir : Düzensiz : Fibrilasyon dalgaları : Ölçülemez : Normal (0.10 saniye veya daha az) 7.1.2015 39
Atrial Fibrilasyon Klinik : En sık 4 lü: romatizmal kalp hastalığı, HT, iskemik kalp hastalığı, tirotoksikoz Nadiren: Kr. Ac hst, perikardit, akut alkol intoks., PE, ASD Pulmoner ve sistemik arteriyel emboli riskini unutma 7.1.2015 40
Atrial Fibrilasyon Tedavi: Hemodinami unstabil ise acil KV Hemodinami stabil ise hız kontrolu öncelikli Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) IV, 5 mg/h infuzyon, 15 dk.da hız kontrolu sağlanamaz ise 25 mg (0,35 mg/kg) IV ikinci doz, Verapamil 5-10 mg IV, Beta blokerler (esmolol, propranolol) Digitaller, tercih edilmezler 7.1.2015 41
Tedavi Atrial Fibrilasyon Hız kontrolü sağlandığında KV olasılığı değerlendirilir < 48 saat lik A.Fib ise kimyasal / elektriksel KV Verapamil, amiodaron > 48 saat lik A. Fib ise Önce 1 3 hafta antikoagulasyon» TEE yapılabiliyorsa ve trombus görülmüyorsa Yükleme dozunda Heparin ardından 1 hafta warfarin ile antikoagulasyon tamamlanabilir Sonrasında kimyasal / elektriksel KV 7.1.2015 42
PSVT 7.1.2015 43
Paroksismal Supraventriküler Taşikardi His bandı bifurkasyonu yukarısındaki ektopik pacemaker veya reentry odaktan kaynaklanır. EKG Hız Ritim P dalgası P-R aralığı : 150-250 /dk : Düzenli : T dalgasında kaybolur : Ölçülemez QRS kompleksi : Genellikle normal 7.1.2015 44
Paroksismal Supraventriküler Taşikardi Klinik : AMI, Kr. AC. Hst, Pnömoni, MVP, Alkol intoks,digoksin intoks,normal kalp, Romatizmal kalp hst, Akut perikardit, Preeksitasyon send İskemik kalp hastalığı varlığında göğüs ağrısı ve dispneye yol açar. Akut AC ödemine neden olabilir. 7.1.2015 45
Paroksismal Supraventriküler Taşikardi Tedavi : Carotid sinus masajı*** (en az 10 sn) Yüze soğuk su uygulama (diving refleks) Valsalva (en az 10 sn) 7.1.2015 46
Paroksismal Supraventriküler Taşikardi Tedavi: Verapamil (İsoptin ampül) 0.075-0.15 mg/kg (3-10 mg) ıv, 30 dk içinde doz tekrarı. Hipotansiyon durumunda ıv Ca etkili. Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) ıv Esmolol, propranolol Digoksin etki başlangıcı uzun. Unstabil hastada KV, 50j 7.1.2015 47
JUNCTIONAL RİTİMLER ve Kavşak (junction) ritmi AV Bloklar Birinci derece AV blok İkinci derece AV blok AV BLOKLAR Mobitz Tip 1(Wenkebach) Mobitz Tip 2 Üçüncü derece AV blok 7.1.2015 48
Junctional Ritim 7.1.2015 49
Kavşak (Junctional)) Ritim SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alır. P dalgaları QRS kompleksinden hemen önce ya da ondan sonra gelir veya içinde gizlidir. EKG özellikleri; Hız Ritim : 40-60/dakika : Düzenli P dalgası: P dalgası görülmez. P-R aralığı QRS : Kısa (0.10 saniye veya daha az) : Normal (0.10 saniye veya daha az) 7.1.2015 50
Klinik : Tedavi: Kavşak (Junctional)) Ritim Myokardit, Hipokalemi, KKY, Digoksin intoksikasyonu, Akut romatizmal hst, İnferior MI. İsole nadir junctional kaçış ritm tedaviye gerek yok. Semptomatik ve devam eden junctional ritimde altta yatan nedeni tedavi et. 7.1.2015 51
Birinci derece AV blok 7.1.2015 52
Atrioventriküler Blok İskemi Nodal Baskılanma Nodal İnflamasyon Diğer Uyarılar 7.1.2015 53
Birinci Derece AV Blok Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda normalden daha yavaş iletilir. EKG Hız Ritim P dalgası P-R aralığı QRS : Normal (60-100/dk : Düzenli : Normal sinüs P dalgaları : 0.20 saniyenin üzerindedir : Normal 7.1.2015 54
Birinci Derece AV Blok Klinik : Vagal tonus artışı,digoksin intoks. İnf AMI, Myokardit Tedavi: Tedavi gerekmez AMI da proflaktik pacing gerekmez 7.1.2015 55
2. Derece AV blok, Tip I (Wenkebach) 7.1.2015 56
İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 1 (Wenkebach) AV nod yoluyla geçiş giderek uzar, uyarılardan biri ventriküllere iletilemez. EKG özellikleri; Hız Ritim : Genelde yavaş, fakat normalde olabilir. : Düzensizdir. P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir. QRS komplekslerinden daha fazla P dalgası vardır. P-R aralığı oluşmaz. QRS : Progresif olarak uzar ve birine cevap QRS : Genellikle normal 7.1.2015 57
İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 1 Klinik : (Wenkebach) Sıklıkla geçici ve genellikle inf AMI, digoksin intoks, myokardit veya kardiyak cerrahi sonrası ile ilişkili Tedavi: Hipoperfuzyon yoksa tedavi gerekmez Atropin 0.5 mg ıv, her 5dk tekrar, total 3 mg TCP veya TVP 7.1.2015 58
2. Derece AV blok, Tip II 7.1.2015 59
İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 2 İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir, P-R aralığı sabittir. EKG özellikleri; Hız Ritim düzensiz olabilir. : Genelde yavaş : Genellikle düzenli fakat iletim oranı değişiyorsa P dalgası: Her P dalgasını QRS takip etmez. P-R aralığı QRS geniştir. : İletilen atımın P-R aralığı değişmez. : Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise 7.1.2015 60
İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 2 Klinik önemi: Genellikle kalıcıdır ve total AV bloğa ilerleyebilir Tedavi: Hipoperfuzyon varsa acil tedavi atropin TCP 7.1.2015 61
3. Derece AV blok 7.1.2015 62
Üçüncü Derece AV Blok SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, uyarılar hiçbiri ventriküllere iletilemez. Ritim QRS kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV dissosiyasyon) düzenli olarak oluşan P dalgaları ile karakterizedir. Yavaş ve düzenli oluşan QRS kompleksleri vardır. 7.1.2015 63
Üçüncü Derece AV Blok EKG özellikleri; Hız atım/dk Ritim : Atrial hız 60-100 atım/dk, ventrikül hızı 40 : Düzenli P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile ilişkisi yoktur. P dalgaları QRS kompleksinin içinde görülebilir. P-R aralığı : Değişkendir. QRS : Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş ektopik bir pacemaker tarafından aktive oluyorsa normal genişliktedir. ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive oluyorsa geniştir. 7.1.2015 64
Üçüncü Derece AV Blok Klinik : Tedavi: Sıklıkla İnf AMI Atropin 0,5 mg ıv ve Transkutanöz pace veya transvenöz pace 7.1.2015 65
VENTRİKÜLER ARİTİMLER Prematür ventriküler kontraksiyon Akselere ventriküler ritim Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon Torsades de pointes 7.1.2015 66
PVC 7.1.2015 67
Erken Ventriküler Vuru (PVC) Ventriküllerdeki, irritabıl bir odaktan kaynaklanır. Ventriküler aritmilerin en sık görülenidir. Sıklıkla iskemiye sekonder. P dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş veya çentikli QRS ile karakterizedir. T dalgası esas QRS defleksiyonunun tam tersi yönündedir ve atımı kompansatuar pause takip eder. 7.1.2015 68
EKG özellikleri; Erken Ventriküler Vuru (PVC) Hız Ritim P dalgası P-R aralığı QRS yönündedir) : Değişkendir : Düzensiz : PVC ile ilişkili P dalgası yoktur. : Ölçülemez : Geniş veya çentikli (T dalgası QRS in tam tersi 7.1.2015 69
Erken Ventriküler Vuru (PVC) Kahve Sigara Uyku eksikliği Patolojik 7.1.2015 70
Erken Ventriküler Vuru (PVC) Klinik Normal insanlar, AMI, digoksin intoks, KKY, hipokalemi, alkoloz, hipoksi, sempatomimetik ilaçlar Tedavi: Proflaksinin mortaliteyi azalttığına dair bulgu yok. Çoğu hasta lidokaine cevap verir 7.1.2015 71
Akselere İdioventriküler Ritim 7.1.2015 72
Akselere idioventriküler ritim Ventriküler orijinli ektopik ritim. EKG özellikleri Hız : 40-100/dk Ritim : Düzenli P dalgası : yok veya ilişkisiz P-R aralığı : normal/anormal QRS kompleksi: 0.12 sn den geniş 7.1.2015 73
Akselere idioventriküler ritim Klinik : Sıklıkla AMI da, reperfuzyon aritmisi, Tedavi: Gerekmez. Pacemaker görevi görürken lidokainle supresyon asistole neden olabilir Semptomlar oluşursa atrial pacing gerekir 7.1.2015 74
VT 7.1.2015 75
Ventriküler Taşikardi (VT) Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar mevcuttur. Ciddi miyokardiyal irritabiliteyi gösterir Erken ventriküler vuru ile tetiklenir. Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş QRS kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir. 7.1.2015 76
Ventriküler Taşikardi (VT) EKG Hız Ritim P dalgası P-R aralığı QRS : 140-220 atım/dakika : Genel olarak düzenli : İlişkili P dalgası yoktur : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur : Geniş, çentikli 7.1.2015 77
Ventriküler Taşikardi (VT) Klinik : En sık neden iskemik kalp hst, AMI Hipertrofik KMP, mitral valv prolapsusu, toksisite (digoksin, kinidin, sempatomimetikler) Hipoksi, alkoloz, elektrolit anormallikleri VT aberran iletili SVT den ayırt edilemeyebilir 7.1.2015 78
Ventriküler Taşikardi (VT) Tedavi: Unstabil ise 100 j ile senkronize KV Nabızsız ise defibrilasyon 200 j bifazik Klinik stabil Lidokain 1-1.5 mg/kg ıv Amiodaron 150 mg 10 dk da ıv, 10 dk da bir tekrar, total 2 g veya 0.5 mg/dk 18h infuzyon 7.1.2015 79
Torsades de pointes (Dalgaların dansı) 7.1.2015 80
Torsades de pointes QRS kompleksi ardışık sırada değişebilir. Acil servise arrest olarak gelebilir. Genellikle uzun QT ile ilişkilidir. Tedavide Mg 1-2 gr. IV verilir ve cevap alınırsa 0.5-2 gr/st infüzyona geçilir. Cevap alınamayan olgularda 5-10 dk içinde 5 gr verilebilir. ACLS (Advance cardiac life support) 7.1.2015 81
Ventriküler Fibrilasyon (VF) Normal EKG 7.1.2015 82
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON İskemi Elektriksel Şok 7.1.2015 83
Ventriküler Fibrilasyon (VF) Ventrikül myokardı kasılamaz, organize olmayan kaotik bir biçimde titreşir Ritm genelde PVC veya VT tarafından tetiklenir. EKG özellikleri; Hız, ritim ve PQRST parametreleri ölçülemez (ölçülebilir dalga şekillerinin yokluğundan dolayı) 7.1.2015 84
Ventriküler Fibrilasyon (VF) Klinik önemi: Ciddi iskemik kalp hst, digoksin intoks, kinidin intoks, hipotermi, Tedavi: künt göğüs travması, ciddi elektrolit bozukluğu, vb ACLS uygulanır Defibrilasyon ve CPR 7.1.2015 85
Nabızsız elektriksel aktivite Elektriksel kompleksler mevcuttur ancak mekanik kasılma yoktur. 6H, 5T(Geri döndürülebilir nedenleri düşün) Hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, hipo/hiperkalemi, hipotermi, H + (asidoz) Tamponad kardiyak, tansiyon pnx, tromboemboli (pulmoner/kardiyak), toksinler, travma Tedavi: ACLS(İleri kardiyak yaşam desteği) 7.1.2015 86
Asistoli Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur. EKG özellikleri; Dalga defleksiyonları yoktur EKG'de düz bir çizgi görülür. Tedavi: ACLS kılavuzu uygulanır CPR 7.1.2015 87
7.1.2015 88
Disritmilere Genel Yaklaşım 7.1.2015 89
Aritmili Hastaya Yaklaşım Hastanın klinik durumu en önemli parametredir Sadece ritim ayırıcı tanısı ile uğraşmak en sık yapılan hatadır Hasta ile ilgilenen kişi: Bilinç durumu Semptom ve yakınmaları Kalp hızı, kan basıncı Oksijenizasyon Yetersiz organ perfüzyon bulguları 7.1.2015 90
Stabil olmayan hasta özellikleri Mental durumda ani değişiklik Devam eden iskemik göğüs ağrısı Konjestif kalp yetersizliği Hipotansiyon Siyanoz Senkop 7.1.2015 91
Stabil olmayan hasta: Elektriksel tedavi gerekli Kritik organ perfüzyonunun en önemli göstergesi bilinç durumudur Kan basıncı tek başına organ perfüzyonundan daha az değerlidir Bradikardi.Pace-Maker Taşikardi..Kardiyoversiyon 7.1.2015 92
Bradikardi 7.1.2015 93
Bradikardiye genel yaklaşım Kalp Hızı < 50/dk Asemptomatik hastalarda tedavi gereksiz Hafif semptomu olanlar monitörize edilmeli Oksijen İV yol açılmalı Monitör ve ya EKG ile ritim anlaşılmalı 7.1.2015 94
Atropin: 0.5 mg İV Toplam 3 mg Alternatif ilaçlar: Bradikardi-Tedavi Adrenalin: 2-10 µg/dk Dopamin: 2-10 µg/kg/dk Teofilin 100-200 mg: Kalp Tx, Spinal travmada 7.1.2015 95
Trankutanöz Pace-Maker İlaç tedavilerine üstünlüğü gösterilememiş Etkili değil ise tranvenöz pace-maker 7.1.2015 96
Taşikardi 7.1.2015 97
Taşikardiye genel yaklaşım Kalp hızı150/dk nın altında genellikle ciddi semptom olmaz Düzenli mi? Düzensiz mi? 7.1.2015 98
Düzenli ise üç çeşit taşikardiyi ayırt etmek yeterli Sinüs taşikardisi Dar QRS taşikardi Geniş QRS taşikardi 7.1.2015 99
Sinüs Taşikardisi Tedavi Kardiyak debi taşikardiye bağımlı olabilir Kompenzatuar sinüs taşikardisini tedavi etme! (B-bloker yapma!) 7.1.2015 100
Dar QRS-Geniş QRS Taşikardi 7.1.2015 101
Dar QRS Taşikardi-Tedavi Dar QRS taşikardi 1.seçenek: Vagal manevralar, Adenozin, Verapamil, Diltiazem 2.seçenek: Propafenon, Amiodarone, Nadolol, Sotalol 7.1.2015 102
Adenozin Ampül: 2ml = 10 mg 6 mg IV puşe 12 mg IV puşe (2 kere yapılabilir) 7.1.2015 103
Verapamil Ampul 5 mg 2.5-5 mg İV(2 dakikada) Maksimum 45 dakikada 30 mg Diltiazem Ampul 25mg 15-20mg (0.25 mg/kg) İV (2 dakikada) 15 dakika sonra 20-25mg (0.35 mg/kg) İdame 5-15 mg/saat 7.1.2015 104
Geniş QRS Taşikardi 1- Ventriküler Taşikardi 2- Aberan İletili SVT 3- Preeksitasyona Bağlı Taşikardiler 7.1.2015 105
Geniş QRS Kompleksli Taşikardisi Olan Hastaya Genel Yaklaşım 1- Hemodinamik durumun değerlendirilmesi 2- VT nin aberan iletili SVT den ayırt edilmesi 3- Özelleşmiş tedavilerin uygulanması 7.1.2015 106
VT nin Aberan iletili SVT den Ayırt Edilmesi Klinik Özellikler: Tüm Geniş QRS kompleksli taşikardilere VT tanısı koyulursa %80 doğru olma şansı vardır İskemik kalp hastalığı var ise (özellikle MI) VT tanısı %100 e yaklaşmaktadır Kan basıncının bu konuda tek başına yararı yoktur 7.1.2015 107
SVT ye benziyor Sendromu!!! 1- VT her zaman hemodinamik bozukluk yaratmaz 2- İskemik kalp hastalığı varsa VT düşünülmelidir 3- Karmaşık EKG kriterlerine boğulmamak gerekir 7.1.2015 108
SVT-VT ayırıcı tanısında temel iki kural mevcut: Kural 1: Tanısı koyulamayan geniş QRS kompleksli taşikardi yi VT olarak tedavi et Kural 2: 1. kuralı asla unutma!!! 7.1.2015 109
Stabil Monomorfik VT 7.1.2015 110
Stabil Monomorfik VT-Tedavi Prokainamid: Kalp yetersizliği ve akut miyokard enfarktüsü yok Zaten Ülkemizde Prokainamid yok! Amiodarone Sotalol: Akut enfarktüs dahil, ama yok 7.1.2015 111
Polimorfik VT Polimorfik VT Torse de Pointes 7.1.2015 112
Polimorfik VT-Tedavi Uzun QT sendromu: IV Magnezyum Overdrive pacing B-bloker Brugada sendromu İsoproterenol Nedeni belirsiz ise IV Amiodarone 7.1.2015 113
Şok Uygulanabilir Ritim (VF/Nabızsız VT) Ventriküler Fibrilasyon (Kaba/İnce Dalgalı VF) Ventriküler Taşikardi (Nabızsız VT) 7.1.2015 114
VF/Nabızsız VT ELEKTRİKSEL DEFİBRİLASYON 7.1.2015 115
Şok Uygulanmaz Ritim (Asistoli/NEA) Asistoli NEA 7.1.2015 116
Hipoksi 5 Hipovolemi Hidrojen iyon (asidoz) Hipo/Hiperkalemi Hipotermi Trombozis-koroner Trombozis-pulmoner Tamponad-kardiyak Toksinler Tansiyon Pnömotoraks 5 H 5 T 7.1.2015 117
Defibrilasyon Monofazik dalga formu 360 J Bifazik dalga formu 150-200 J 7.1.2015 118
Kardiyoversiyon: Senkronizasyon-Sedasyon Dar QRS taşikardiler Düzenli taşikardi: 50-100J Düzensiz taşikardi: 120-200J Bifazik 200 Monofazik Geniş QRS taşikardiler Düzenli: 100J Düzensiz: Defibrilasyon 7.1.2015 119
Önemli Notlar VT olsun SVT olsun yapılacak ilk iş hastanın stabilitesini değerlendirmektir. Çünkü aritmisi olan anstabil hastalar altta yatan hastalık hatta spesifik ritm bile bilinmeden tedavi edilmeldir. Tüm anstabil hastalara defibrilatör pedleri yerleştirilmelidir. 7.1.2015 120
Devam eden iskemisi olan tip-2 b ve tip 3 bloklu hastalarda taşikardi enfarkt alanını genişleteceği için atropin kullanırken dikkat!!! Anstabil hasta=hipoperfüzyon bulguları olması -şok -bilinç değişikliği -anjinal göğüs ağrısı -pulmoner ödem 7.1.2015 121
Sinüs taşikardisinde sebebi tedavi et ekg yi tedavi etme!!! Svt de karotis sinüs masajı -10 sn kadar yapılmalı -dominant olmayan hemisfer tarafından yapılmalı -asla iki taraflı yapılmamalıdır. 7.1.2015 122
Karotis sinüs masajı AV nod hastalığı bulunanlarda,digoksin kullananlarda uzamış av blok gelişebilir. Karotit arter darlığı olanlarda serebral iskemi yada enfarkt gelişebilir. 7.1.2015 123
Adenozin Svt tedavisindeki tek sınıf-1 ajan Fasial flushing ve göğüs ağrısı yapabilir. Gebelerde güvenlidir. Ayrıca WPW de kontrendike değildir. Diltizem ve verapamil svt de sınıf 2a 7.1.2015 124
Digoksin etkisi yaklaşık 11 saatte başlar. Af li hastalarda hipotansiyon: travma ve sepsis gibi altta yatan hastalıklara fizyolojik yanıt olabildiği için hemen yüksek hıza bağlayıp düşürmeye çalışmamak gerekir. kronik af si olan ve CV planlanan hastalar en az 3 hf antikoagüle edilmelidir. 7.1.2015 125
3 ve daha fazla ardışık ventriküler erken vurular VT olarak kabul edilir ve tedavisi gerekir. Geniş QRS li taşikardileri aksi ispat edilene kadar VT olarak tedavi et. Senkopla gelen ve ailesinde ani ölüm hikayesi olan hastalarda brugada sendromu ve uzamış QT sendromunu araştırmak gerekir. 7.1.2015 126
Pre-terminal ritmler-geri dönmesi zor!! NEA---PACE etkili değildir. İdyoventriküler ritm---qrs>0.16,nabız olabilir- olmayabilir------atropin etkili değil Agonal ventriküler ritm----yavaş ve kontraksiyon yok Asistoli 7.1.2015 127
7.1.2015 128
7.1.2015 129
Kaynaklar Tintinalli AHA 2010 klavuzu 33.IKYD kursu sunumları E-medicine 7.1.2015 130
TEŞEKKÜRLER 7.1.2015 131