KUSAN ÇOCUK Dr. Erhun Kasırga Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı
Kusma Kusma farklı hastalıklarda görülen bir semptomdur. Yüksek Higher kortikal cortical merkezler centres Stres KİBAS Memory, fear, anticipation Kemoterapi Anestezikler Opioidler Biyokimyasal Chemotherapy (Böbrek, Anaesthetics kc yetmz, Opioids hiperkalsemi) Sepsis Kemoreseptör Chemoreceptor Trigger Triger Zone (area prostrema, postrema, 4. 4th ventrikül) ventricle) Kusma Vomiting Centre Merkezi (medulla) (medulla) Vomiting Kusma Refleksi Reflex Kemoterapi GİS irritasyonu (inflamasyon, obstrüksiyon, kompresyon, parezi) Radyoterapi Chemotherapy Surgery Radiotherapy Stomach Mide İnce Small barsak intestine Labyrinths Labirent Hareket hast, tümör, cerrahi Surgery Neuronal pathways Factors which can cause nausea & vomiting
Bebekler Neden Kusar? % 70 60 50 40 30 20 10 0 67 1 kez/gün 50 21 5 0-3 4-6 7-9 10-12 Aylar Anatomik Faktörler His açısının geniş olması Alt özofagus sfinkterinin kısa olması Fizyolojik Faktörler Diyet ve kalori gereksinmesi Özofagus klirensinin yetersizliği Mide volüm ve esnemesinin az olması Vücut pozisyonu Komplikasyonsuz GÖR de 6. ayda % 50, 9. ayda % 75, 1. yılda % 90 iyileşme Bebekler yapısal ve/veya fonksiyonel nedenlerle kusmaya eğilimlidir
Komplikasyonsuz tekrarlayıcı regürjitasyonu olan bebek Tekrarlayıcı kusma ve/veya regürjitasyon Öykü ve fizik bakı TEHLİKE BULGULAR İŞARETLERİ Safralı Erozifkusma özofajit Karın Özefagus distansiyonu, striktürü hassasiyeti GİS Barret kanaması özofagus Sürekli Laringeal ve zorlanarak inflamasyon kusma >6 Tekrarlayıcı ay yeni ortaya pnömoni çıkan kusma Büyüme Anemi geriliği İshal, Diş erozyonları kabızlık Ateş, Hışıltı letarji Hepatosplenomegali Sandifer sendromu Fontanel ALTE kabarıklığı, kasılma Makro/mikrosefali Genetik/metabolik hastalık Tehlike işareti var mı? Hayır Komplike GÖR bulguları var mı? Hayır Komplikasyonsuz infantil GÖR Teste gerek yok Eğitim: tehlike işaretleri, güven verme AR Formül mama 18 aylıkken düzelme var mı? Hayır Ped. Gastroenteroloji Konsültasyonu Üst GİS endoskopisi ve biyopsi Evet Evet Evet İleri inceleme İleri inceleme Normal çocuk
Öykü ve Laboratuvar Kusma/regürjitasyon ve yetersiz kilo alımı Öykü ve fizik bakı Diyet öyküsü Tam idrar Tehlike işareti var mı? Evet İleri inceleme Hemogram Elektrolitler BUN, kreatinin Çölyak serolojisi Baryumlu üst GİS Hayır Yeterli kalori alımı var mı? Evet Büyüme geriliğine yönelik incelemeler Üst GİS grafileri Hayır Eğitim Yakın izlem Anormal Uygun tedavi Evet Hayır Evet Eğitim Yakın izlem İyileşme Hayır Diyet tedavisi; elementer, AR mama Ped. Gastroenteroloji Konsültasyonu PPİ tedavisi Hospitalizasyon ve çocuk/aile ilişkisi izlemi NG ve NJ ile beslenme
Kusan Çocuğa Yaklaşım Öykü: Kusma tipi; - Akut ani başlangıçlı, kısa süreli kusmalar - Kronik sık, hafif kusmalar - Siklik asemptomatik dönemler ve şiddetli kusmalar Başlangıç yaşı Safralı, kanlı, mukuslu kusma Projektil, eforsuz kusma Sabah uyandıktan sonra, beslenme sonrası olan kusma Fizik bakı: Dehidratasyon varsa persentilleri hidrasyon sonrası değerlendir. Laboratuvar: Tam kan, idrar Biyokimya Kültür, CRP, prokalsitonin USG, direk karın grafisi, ÖMD Metabolik incelemeler Endoskopi
AKUT KUSMA Akut gastroenterit Otitis media Streptokok farenjiti Akut sinüzit Pnömoni Hepatit Pyelonefrit Menenjit Enfeksiyöz kolit Toksinler Gıda zehirlenmesi İnguinal herni Malrotasyon+Volvulus Apandisit Kolesistit Pankreatit Ureteropelvik bileşke obstrüksiyonu Diyabetik ketoasidoz Subdural hematom Reye sendromu Kafa travması KRONİK KUSMA H. pilori enfeksiyonu Giardiazis Kronik sinüzit Anatomik obstrüksiyon GÖRH ± özofajit Gastrit, peptik ülser Akalazya Çölyak hastalığı SMA sendromu Pyelonefrit Gebelik Üremi Adrenal hiperplazi Arnold Chiari malform. Subtentorial tümör Ruminasyon Psikojenik Bulimia SİKLİK KUSMA Kronik sinüzit GÖRH ± özofajit Malrotasyon + volvulus Diyabetik ketoasidoz Addison hastalığı OZYAOD Üre siklus defektleri Akut intermitan porfiri Abdominal migren Migren Arnold Chiari malform. Subtentorial tümör Reye sendromu Akut hidronefroz Siklik kusma sendromu
38 günlük kız bebek Yakınma Beslenme sonrası, fışkırır tarzda kusmalar Anne sütü alıyor Doğumdan beri 350 gr kilo kaybı var Fizik bakı Ağırlık <3 p, boy 3-10 p Vital bulgular normal Mukozalar kuru, turgor bozuk
Laboratuvar Hb, BK, KCFT normal Kreatinin 1.7 mg/dl Na 125, K 3.5, Cl 71, HCO 3 29 meq/l Kan ph sı 7.75 Karın USG; mide aşırı distandü Ayırıcı Tanı Konjenital hipertrofik pilor stenozu Volvulus, invajinasyon, web, intestinal stenoz, annüler pankreas gibi anatomik obstrüksiyonlar
Tanı ve Tedavi Direk karın grafisi Baryumlu mide-duodenum grafisi Tanı Duodenal web Tedavi Cerrahi
3 aylık erkek bebek Yakınma Beslenme sonrası, eforsuz, safrasız, kansız tekrarlayan kusma Anne sütü ve mama ile besleniyor Fizik Bakı Genel durumu iyi Ağırlık 10 p, boy ve baş çevresi 25 p Vital fonksiyonları ve sistem bakıları doğal Laboratuvar Hemogram, biyokimya, idrar/kültür normal Karın USG ve ÖMD normal
Ayırıcı Tanı Enfeksiyonlar; ateş ve lökositoz yok, idrar normal, idrar kültüründe üreme yok Anatomik anomali; obstrüksiyon bulgusu yok, safrasız kusma, USG ve ÖMD normal Metabolik hastalık; bulgusu yok (anormal koku, konvülziyon, letarji, hipo-hipertoni, sepsis semptomları, hipoglisemi, asidoz yok) Aşırı beslenme; bulgusu yok persantiller İntestinal mukoza hastalıkları? Gastroözofageal reflü (GÖR)?
Tanı ve Tedavi 1 Tanı GÖRH + akut malnütrisyon Tedavi Daha az volümde ve daha sık beslenme Uygun beslenme tekniği ve gaz çıkarma Pozisyon verme AR formül mama Ranitidin, PPİ, domperidon, aljinat
Tanı ve Tedavi 2 6 aylıkken ağırlık 3 p, boy 10 p Kusmaların volümü ve sıklığı artmış Tanı İnek sütü proteini alerjisi + sekonder GÖR Tedavi Elementer (hidrolize) formül mama Kusmaların sayısında azalma, kilo alımı 10 aylık; ağırlık ve boy 25 p
5 yaşında kız çocuğu Yakınma 3 aydır kusma ve tekrarlayan karın ağrısı Kilo kaybı Fizik bakı Ağırlık 10-25 p, boy 25-50 p Karın distandü görünümde
Laboratuvar Hemogram, biyokimya normal Karın USG normal DTGA > 200 U/ml Üst GİS endoskopisi ve biyopsi
Tanı ve Tedavi Tanı Eosinofilik özofajit + Çölyak hastalığı Tedavi Glutensiz diyete geçildi İzlemde klinik bulgular tümüyle düzeldi
9 yaşında erkek çocuk Yakınma Son 6 aydır, giderek artan, beslenme sonrası yediklerini içerir tarzda kusma Kusma, katı besinlerle daha belirgin Gözlerde kuruluk Fizik bakı Ağırlık 3-10 p, boy < 3 p Yaygın deri kuruluğu
Laboratuvar Baryumlu özofagus grafisi; özofagus 1/3 distalinde peristaltizm yok Özofagus manometrisi; AÖS basıncı yüksek, özofagus gövdesinde kontraksiyon amplitütleri düşük ve nonperistaltik Schirmer testi pozitif ACTH stimülasyon testi ile kortizol düzeyi düşük
Tanı ve Tedavi Genetik inceleme; AAAS geni ekson 11 de homozigot mutasyon (c.1066_1067delct) Tanı Triple A sendromu Akalazya Alakrima Adrenal yetmezlik Tedavi Balon dilatasyonu
16 yaşında kız olgu Yakınmalar Kusma, bulantı Karın ağrısı (yemek sonrasında epigastrik bölgede başlayan, sağ yan arka bölgeye vuran) Fizik bakı Ağırlık ve boy 3-10 p, vital bulgular normal Epigastrik bölgede palpasyonla ağrı
Laboratuvar Hemogram normal KCFT, BFT ve elektrolitler normal Tam idrar normal Direk karın grafisi normal Karın USG; pankreas parankiminde minimal heterojenite Pankreas enzimleri; Amilaz 1188 U/L, lipaz 1978 U/L
Tanı ve Tedavi Tanı Akut pankreatit Tedavi Oral alımı kesildi 2000 cc/m²/gün intravenöz sıvı İzlem Semptomlar düzeldi 3 gün sonra amilaz 103 U/L, lipaz 134 U/L
17 yaşında erkek olgu Yakınma Kanlı ve bazen pıhtılı kusma, bulantı Epigastrik bölgede ağrı Fizik muayene Epigastrik bölgede hassasiyet Diğer sistem bakıları olağan
BK 17.700/mm 3, sedim 17 mm/saat CRP (+) Dışkıda gizli kan (+) ANA (+) Karın USG: Mide duvarında kalınlık artışı Üst GİS endoskopisi ve biyopsi Laboratuvar
Tanı ve Tedavi Tanı Crohn hastalığı Tedavi Kortikosteroid ve immunosüpresif İzlem Semptom ve bulgular 8 haftalık tedaviden sonra düzeldi
Akut kusma ve ishalle acil servise başvuran 1.5 yaşında, kız çocuğu Yakınma 1 gündür bulantı, kusma, ishal Fizik bakı Ateş 37.5 C Büyüme ve gelişmesi normal Mukozalar kuru Bağırsak sesleri artmış
Tanı ve Tedavi Tanı AGE ve hafif dehidratasyon Tedavi ORS tedavisi başlanıyor Kusmaları devam ediyor İzlem ORS yi alamıyor Aile huzursuz ve endişeli
Akut gastroenterit tanısıyla acil serviste izlenen çocuk Oral antiemetik (Ondansetron 0.2 mg/kg) veriliyor 20 dk sonra ORS başlanıyor, hidrasyon düzeliyor AGE de kusma için ondansetron verilmeli mi? Faydaları ve zararları nelerdir? ORS tedavisi başarısızsa, hafif-orta dehidratasyonda, tek doz, oral Hastaneye yatış ve IV sıvı ihtiyacını azaltıyor İshali arttırıyor, QT mesafesinde uzama riski Kusma nedeni belli değilse kullanılmamalı Yan etkileri nedeniyle diğer antiemetikler (metoklopramid, trimetobenzamid) önerilmiyor Paediatr Child Health 2011;16(3):177-
İLGİ ve SABRINIZ İÇİN ÇOK TEŞEKKÜR EDERİM