Yafll Hastalarda Akut Koroner Sendromlara Yaklafl m

DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2013; 5: 97-102 Gelifl Tarihi/Received: 08/10/2012 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 12/11/2012 Yafll Hastalarda Akut Koroner Sendromlara Yaklafl m Management of Acute Coronary Syndromes in Older Adults Ali Deniz, Onur Kaypakl, O uz Akkufl Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, Adana, Türkiye Department of Cardiology, Faculty of Medicine, Cukurova University, Adana, Turkey ÖZET Yafll hasta popülasyonu (> 65 yafl) tüm dünyada oldu u gibi Türkiye de de giderek artmaktad r. Kardiyovasküler hastal klar bu yafl grubunda s k görülen, önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Yafll hastalarda akut koroner sendrom baflvuru semptomlar, bulgular ve tedavisi gençlere göre baz farkl l klar göstermektedir. Bu yaz da yafll hastalarda görülen akut koroner sendromlara yaklafl m özetlenmifltir. Anahtar Kelimeler: Akut koroner sendrom, yafll hastalar. ABSTRACT The number of older adult patients (> 65 years) is increasing all over the world including Turkey. Cardiovascular diseases are frequently seen in the older adults causing substantial morbidity and mortality. The symptoms, signs and treatment of acute coronary syndromes in the older adults have some differences than those of younger patients. The management of acute coronary syndromes in the older adults is summarized in this review. Key Words: Acute coronary syndromes, older adult patients. Yafll hasta popülasyonu (>65 yafl) tüm dünyada oldu u gibi Türkiye de de giderek artmaktad r. Kardiyovasküler hastal klar bu yafl grubunda s k görülen, önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. 2004 y - l nda Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde 65 yafl üstü hastalarda meydana gelen tüm ölümlerin %35 inden akut koroner sendromlar n sorumlu oldu u saptanm flt r (1). Akut koroner sendromlar geliflmifl ülkelerde en önemli ölüm sebeplerindendir. Akut koroner sendromlar, ST segment yükselmesi olan miyokard infarktüsü (STEMI) ve ST segment yükselmesi olmayan akut koroner sendromlar (NSTE-akut koroner sendrom) olarak ikiye ayr l r. NSTE- akut koroner sendromlar da kardiyak belirteçlerde üst s n r n üzerinde aktif de ifliklik olup olmamas na göre; ST segment yükselmesiz miyokard infarktüsü (NSTEMI) ve karars z (uns- Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Ali Deniz Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, Adana/Türkiye e-posta: alideniz78@gmail.com 97

Management of Acute Coronary Syndromes in Older Adults table) anjina pektoris (USAP) olmak üzere ikiye ayr l r. Akut koroner sendrom tan s ile hastaneye baflvuran hastalar n yaklafl k %60 65 yafl ve üzeridir. Akut koroner sendrom sonras ölümlerin yaklafl k %85 ini yine yafll hasta grubu oluflturur. Yafll hastalarda akut koroner sendrom tan, takip ve tedavisi çeflitli farkl l klar göstermektedir. Akut koroner sendromlarda taburculuk öncesi ve alt nc ay mortalite oranlar yafll hastalarda belirgin yükselmifltir. Mortalite oran her 10 dekadda 1.7 kat artmaktad r (2). Orta yafllarda akut koroner sendrom hastalar n n ço unlu u erkekken, ileri yafllarda kad n-erkek oran eflitlenir. Efllik eden diyabet, böbrek yetersizli i ve di er komorbid durumlar bu hasta grubunda mortaliteyi art rmaktad r. Atipik semptomlar ile baflvuru s k görülen bir durumdur ve tan gecikmesine sebep olarak mortalite art fl na katk - da bulunmaktad r. LK DE ERLEND RME Atipik semptomlarla baflvuru (gö üs a r s n n olmamas, buna karfl n dispne, terleme, bulant, kusma, senkop gibi semptomlarla baflvuru ile tan mlan r) yafll akut koroner sendrom hastalar nda daha s kt r. GRACE çal flma popülasyonunda atipik semptomlarla baflvuran NSTE-akut koroner sendrom hastalar n n ortalama yafl 72.9 iken, tipik semptomlarla baflvuran hastalar n ortalama yafl 65.8 olarak saptanm flt r. Bu popülasyonda 85 yafl üstü hastalar n sadece %40 nda gö üs a r s varken, 65 yafl alt hastalarda bu oran %77 olarak bulunmufltur. Gö üs a r s olmayan yafll hastalar n dispne (%49), diyaforez (%26), bulant ve kusma (%24), senkopla (%19) baflvurdu u saptanm flt r (3). Bu yüzden akut koroner sendrom tan s gecikmekte, hatta gözden kaçabilmektedir. Ayr ca yafll hastalarda pulmoner raller, boyun ven dolgunlu u gibi kalp yetersizli i semptomlar daha s k gözlendi inden, nefes darl ile baflvuran bu hastalar s kl kla kalp yetersizli i tan s yla takip edilmektedir. Her ne kadar ilerleyen yaflla birlikte STEMI insidans artsa da, STEMI n n tüm akut koroner sendromlar içindeki pay azalmaktad r. Yetmifl befl yafl ndan büyük hastalarda bu oran %30 dan azd r. Ayr ca, yafll hastalarda sol dal blo unun daha s k görülmesi STEMI tan - s n zorlaflt ran bir faktördür. Sol dal blo u 65 yafl alt hastalarda %5 oran nda izlenirken, 85 yafl üstü hastalarda %33.8 oran nda izlenir (4). R SK SINIFLAMASI Diabetes mellitus, böbrek yetmezli i gibi çeflitli komorbid durumlar n yan nda ileri yafl, akut koroner sendrom hastalar nda erken prognozun önemli ve ba- ms z belirleyicisidir. Yüksek kanama oranlar, tekrarlayan iskemik olaylar ve komorbid durumlar n efllik etmesi yafll larda akut koroner sendrom sonras mortalite riskini art r r (5). Baflvuru s ras ndaki hemodinamik durum da hastalar n riskini de erlendirmede oldukça önemlidir. Bu hastalarda aritmi s kl genç hastalara göre daha yüksektir ve özellikle atriyal fibrilasyon varl mortalitenin güçlü bir belirleyicisi olarak saptanm flt r (6). Erken ve geç dönemde iskemik olaylar öngören risk skorlar aras ndan en yayg n olarak GRACE ve Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk skorlar kullan lmaktad r. Yafl, klinik özellikler ve EKG de iflikli ine dayanan TIMI risk skorlamas nda varolan her parametre için 1 puan verilir. Toplam yedi parametreden oluflur (7): >65 yafl Koroner arter hastal için 3 risk faktörü Koroner arter darl ( %50) Baflvuru an nda EKG de ST segment de iflikli i Son 24 saatte iki veya daha fazla anjina ata Son yedi günde aspirin kullan m Yükselmifl kardiyak biyobelirteçler Ölüm, miyokard infarktüsü geliflimi veya revaskülarizasyon gerektiren tekrarlayan iskemi ata riski artan puana göre %4.7 ile %40.9 aras nda de iflmektedir. Kullan m basit olan TIMI risk skorunun güvenirlilik derecesi GRACE risk skoruna göre daha düflüktür. Bunun nedeni Killip s n f, kalp h z, sistolik kan bas nc, kreatinin gibi önemli faktörleri içermemesinden kaynaklan r. Bu faktörleri kullanan GRACE risk skoru iyi bir ay rt edici güce sahiptir (8). Hem hastaneye kabulde hem de hastaneden ç k flta riskin daha do ru s n fland - r lmas n sa lamaktad r. FARMAKOLOJ K TEDAV Yafll hastalarda da antiiskemik, antiagregan ve antikoagülan tedaviler k lavuzlar n önerdi i flekilde kullan lmal d r. Yafll hastalarda akut koroner sendrom tedavisi gençlere göre baz farkl l klar göstermektedir. Antiiskemik tedavi olarak nitratlar, beta-bloker- 98 Akad Geriatri 2013; 5: 97-102

Yafll Hastalarda Akut Koroner Sendromlara Yaklafl m ler, kalsiyum kanal blokerleri, antiagregan tedavide aspirin, klopidogrel, tikagrelor, antikoagülan tedavide ise anfraksiyone ve düflük molekül a rl kl heparinler, bivalirudin, fondaparinuks kullan labilir. Yine akut koroner sendrom tedavisinde lipid düzeyinden ba ms z olarak statin kullan lmas da önerilmektedir. Tablo 1 de yafll hastalarda önerilen farmakolojik tedaviler özetlenmifltir. Miyokard infarktüsünde kullan lan tedavi rejimleri ve hasta bak mlar iyilefltikçe sa kal m oranlar art fl göstermifltir (9). Akut miyokard infarktüsü tan s alan 65 yafl üstü hastalar n %24 üne aspirin, %50 sine beta-bloker reçete edilmedi i görülmüfltür. Hasta yafl artt kça bu oran artmaktad r. Bunun yan nda bu hasta grubuna kalsiyum antagonistleri genç hastalara göre daha s k reçete edilmifltir (10). Postmiyokard infarktüsü yafll hastalara beta-bloker verilmemesi veya düflük doz verilmesinin en s k nedeni kalp yetersizli ini kötülefltirme endiflesidir. Bununla beraber dikkatli ve yavafl doz titrasyonu ile beta-bloker ilaçlar n hedef tedavi dozuna ç k lmas n n miyokard iskemisini, aritmileri, kalp yetersizli inin kötüleflmesini ve mortaliteyi azaltt bilinmektedir. Aspirin ve klopidogrelin miyokard infarktüsü sonras kardiyovasküler olaylar azaltt CLARITY-TIMI çal flmas nda gösterilmifltir (11). Bu iki ilaç genç hastalarda oldu u gibi ileri yafl grubunda da önerilmektedir. Medicare popülasyonunda 65 yafl hastalarda miyokard infarktüsü sonras aspirin kullan m n n %22 mortalite azalmas sa lad gösterilmifltir (12). Ancak aspirin kullan m nda genç hastalardan farkl olarak yükleme dozu verilmesi tart flmal d r. CURE çal flmas nda aspirine eklenen klopidogrelin kardiyovasküler ölüm, ölümcül olmayan miyokard infarktüsü, inmeden oluflan birleflik birincil sonlan m noktas nda %20 rölatif risk azalmas sa lad izlenmifltir. Ayn çal flman n 65 yafl alt grup analizi incelendi inde bu grupta daha az rölatif risk azalmas (%28.9 a karfl %13.1) izlenmesine ra men benzer mutlak risk azalmas (%2.2 ye karfl %2.0) izlenmifltir (13). Yak n zamanda keflfedilen yeni P2Y 12 inhibitörlerinin klopidogrele olan üstünlü ü gösterilmifltir. TRITON- TIMI-38 çal flmas na STEMI ve orta-yüksek riskli NSTE- MI hastalar dahil edilmifltir. Prasugrel 60 mg yükleme, bunu takiben 10 mg/gün idame dozu ile klopidogrel 300 mg yükleme ve 75 mg günlük idame dozu karfl laflt r lm flt r. Prasugrel grubunda stent trombozu, miyokard infarktüsü, inme ve ölüm oranlar anlaml düflük saptanm flt r. Buna ra men prasugrel kullan m ile yaflam tehdit edici kanama oranlar artm flt r. Serebrovasküler hastal olanlarda, 60 kilodan düflük olanlarda ve >75 yafl hasta grubunda kullan m önerilmemektedir. Glomerüler filtrasyon h z na göre doz ayarlamas gerekmemektedir (14). PLATO (Trombosit inhibisyonu ve hasta sonuçlar ) çal flmas na STEMI ve orta-yüksek riskli NSTEMI hastalar dahil edilmifltir. Tikagrelor 180 Tablo 1. Yafll hastalarda akut koroner sendrom tedavisinde ilaç önerileri laç Öneri Doz yükleme/idame Aspirin Önerilir 300 mg/100 mg Klopidogrel* Önerilir 300 mg/75 mg Prasugrel > 75 yafl üstü önerilmez - Tikagrelor** Önerilir 180 mg/90 mg bid UFH Önerilir 4000 IU/70-100 IU/kg DMAH*** > 75 yafl üstü doz azalt lmal 1 mg/kg od veya 0.75 mg/kg bid Beta-bloker, ACE /ARB Önerilir Tolere edebilen en yüksek dozda Statin Önerilir Lipid düzeyinden ba ms z tedavi bafllan r UFH = Anfraksiyone heparin, DMAH = Düflük molekül a rl kl heparin. * Fibrinolitik uygulamas nda ya da reperfüzyon uygulanmayacaksa 75 mg yükleme ve idame verilir. ** Klopidogrelden daha etkili ilaçt r ve öncelikli olarak düflünülmelidirler. *** NSTEMI hastalar nda günde tek doz 1 mg/kg, STEMI hastalar nda günde 2 doz 0.75 mg/kg. Akad Geriatri 2013; 5: 97-102 99

Management of Acute Coronary Syndromes in Older Adults mg yükleme, bunu takiben günde iki defa 90 mg/gün idame dozu ile klopidogrel 300 mg yükleme ve 75 mg günlük idame dozu karfl laflt r lm flt r. Stent trombozu, miyokard infarktüsü ve ölüm oranlar tikagrelor grubunda anlaml olarak düflük bulunmufltur (15). Bu çal flmalar n sonucuna göre prasugrel ya da tikagrelor kullan lamayan hastalarda klopidogrel kullan lmas önerilmektedir. Tikagrelorun, prasugrelin aksine yafll hasta popülasyonunda kullan m n k s tlayan bir durum yoktur. Glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitörlerinin STEMI da ve erken giriflim planlanan NSTEMI hastalar nda tekrarlayan miyokard infarktüsünü azaltt daha önceden kan tlanm flt r. Bu nedenle ACC/AHA ve ESC k lavuzlar yaflla ilgili bir k s tlama olmaks z n perkütan koroner giriflim planlanan hastalarda s n f I endikasyon ile bu ilaçlar önermektedir. Tekrarlayan miyokard infarktüsünü azaltmada faydal etkilerine ra men bu grup ilaçlar n yafll hastalarda kullan m nda kanama riski düflünülmelidir. Ortalama yafl grubu 69 olan bir hasta grubunda ölümcül intrakraniyal kanamalarla seyreden ciddi p ht laflma bozukluklar na yol açt saptanm flt r (16). leri yafl, kad n cinsiyet, hipertansiyon, düflük kilo, kanama bozukluklar, antikoagülan ilaç kullan m, böbrek ve karaci er ifllev bozukluklar kanama ihtimalini art rabilen durumlard r. Tirofiban ve eptifibatide böbrek yoluyla at ld için böbrek ifllev bozuklu unda doz ayarlamas yap lmal d r. Anfraksiyone heparin yafll hasta grubunda doz ayarlamas gerektirmez. ESC 2011 ST yükselmesiz akut koroner sendrom k lavuzunda düflük molekül a rl kl heparin (DMAH) in 75 yafl üstü hastalarda günde 1 mg/kg iki dozdan tek doza düflürülmesi, anti-xa aktivitesi takip edilmesi önerilmektedir (17). Fondaparinuksun enoksoparine göre 65 yafl üstü hastalarda kanamay daha az oranda art rd saptanm flt r (18). REPERFÜZYON TEDAV LER Reperfüzyon stratejilerinin karfl laflt r ld 65 yafl üstü hastalardan oluflan bir çal flma popülasyonunda 30 günlük mortalite fibrinolitik tedavi yap lan hastalarda %13.5, perkütan koroner giriflim uygulanan hastalarda %13.0, reperfüzyon tedavisi almayanlarda %20.6 olarak saptanm flt r (19). Renilla ve arkadafllar, 85 yafl üzeri akut STEMI hastalar nda yapt klar bir çal flmada konservatif tedavi ile reperfüzyon stratejilerini karfl laflt rm fllard r (20). Mortalite oranlar genel popülasyona oranla oldukça yüksektir. Reperfüzyon tedavisi almayan grupta kalp yetersizli i geliflimi ve mortalite oranlar, fibrinolitik veya primer perkütan koroner giriflim uygulananlara göre anlaml yüksek saptanm flt r. Bu yafl grubunda mortalitenin temel belirleyicisi kalp yetersizli i geliflimi olmufltur. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction-I (PAMI-I) çal flmas nda primer perkütan koroner giriflim ve fibrinolitik tedavi rejimleri (tpa) karfl laflt r lm fl, subgrup analizlerde >65 yafl grubunun giriflim kolunda hastane içi mortalite ve tekrarlayan miyokard infarktüsü geliflimi daha az bulunmufltur (21). Kardiyojenik flok acil invaziv tedavi için bir endikasyondur. Kardiyojenik flokla komplike olan >65 yafl akut miyokard infarktüsü hastalar için acil invaziv strateji sa kal m art rmaktad r (22). Yafll hastalarda fibrinolitik tedavi ile mortalitenin azald bilinmektedir. FTT çal flma popülasyonunda 75 yafl hasta grubunda fibrinolitik tedavi ile sa lanan mutlak mortalite risk azalmas n n genç hastalara göre daha belirgin oldu u saptanm flt r. Bu çal flmada 75 yafl hasta grubunda ST segment yüksekli i olan ve ilk 12 saat içinde fibrinolitik tedavi uygulanan hastalarda %15 rölatif risk azalmas izlenmifltir (23). ntrakraniyal kanama ve hemorajik inme trombolitik tedavinin y k c komplikasyonlar ndand r. Bu yan etkiler çal flma popülasyonlar nda nadir olarak görülse de, yafll hastalarda daha belirgin olarak izlenmektedir (tüm popülasyonda %1.5, >85 yafl nda %2.9). Ayr ca, tpa kullan m n n intrakraniyal hemoraji riskinin art fl ile ba lant l oldu- u gösterilmifltir. Öyle ki GUSTO-I çal flmas n n alt grup analizlerinde 84 yafl ve daha küçük hastalarda tpa n n sa lad net yarar streptokinazdan daha iyiyken; 85 yafl ve üzeri hastalarda tam tersidir (24). Yafll hastalarda fibrinolitik tedaviye ek olarak kullan lacak ideal antikoagülan ajan tart flmal d r. Tenekteplaz ile yap lan ASSENT-3 PLUS çal flmas n n >75 yafl alt grup analizinde DMAH kolunda UFH koluna göre intrakraniyal kanama riskinde belirgin art fl izlenmifltir (s ras yla %6.7 ve %1.2) (25). Trombolitik tedavi alan hastalarda DMAH ve UFH nin etkilerini karfl laflt ran ExTRACT-TI- MI-25 çal flmas nda yafla ve kreatinin de erine göre modifiye edilmifl DMAH dozlar kullan lm flt r (26). Bu çal flmada hem genel popülasyonda, hem de 75 yafl üstü hastalarda birleflik sonlan m noktas ndaki risk azalmas DMAH grubunda daha iyi olarak saptanm flt r. Ayr ca, 100 Akad Geriatri 2013; 5: 97-102

Yafll Hastalarda Akut Koroner Sendromlara Yaklafl m 75 yafl üstü hastalarda majör kanama oranlar aç s ndan iki grup aras nda anlaml fark saptanmam flt r (UFH ile 2.9 ve DMAH ile 3.3). Bu iki çal flman n sonuçlar yafll hastalarda DMAH tedavisindeki doz modifikasyonunun önemini vurgulamaktad r. Yafll STEMI hastalar nda fibrinolitik tedavi alanlarda önerilen enoksaparin dozu ise bolus uygulamas yap lmaks z n 0.75 mg/kg olarak günde 2 defad r. Perkütan giriflimler yafll hastalarda gençlere göre s kl kla acil olarak uygulanmaktad r. Bu hastalar s kl kla çoklu damar hastas d r, ciddi stenozu olan kompleks lezyonlara sahiptir. Perkütan koroner giriflim sonras komplikasyon ve hastane içi mortalite oranlar yafll hastalarda gençlere göre yüksek saptanm flt r (27). Bununla birlikte STEMI tan s alan hastalar n yafl ortalamas artt kça hastaneye baflvuru süresi gecikmektedir. Yafll hastalar n 1/4 ü hastaneye alt saatten daha geç baflvurmaktad r. Artan yafla ek olarak diabetes mellitus, böbrek yetersizli i gibi komorbid hastal klar ve sosyoekonomik seviyenin düflük olmas baflvuru süresini uzatmaktad r (28). Dolay s yla tedavi gecikir veya verilemez. Weaver ve arkadafllar n n verilerine göre yafll grupta tedavideki gecikme 30 günlük mortaliteyi belirgin art rmaktad r (29). Hu ve arkadafllar n n yapt çal flmaya elektif perkütan koroner giriflim uygulanmas planlanan hastalar dahil edilmifltir (30). Seksen yafl üzeri hastalar n dahil edildi i çal flmada radiyal ve femoral giriflim karfl laflt - r lm flt r. Radiyal giriflimde vasküler komplikasyon oranlar daha az ama floroskopi süresi daha uzun ve damara giriflim baflar s daha düflüktür. Bunun yan nda ifllem baflar s aras nda fark saptanmam flt r. Tespili ve arkadafllar >75 yafl ve daha genç hastalar içeren gruplarda primer perkütan koroner giriflimin prognoza olan etkisini araflt rm fllard r (31). fllem sonras ortalama TIMI ak m derecesi >75 yafl grupta daha düflük saptanm flt r. Hastane içi mortalite ve kalp yetersizli i geliflimi ileri yaflta anlaml yüksek saptanm flt r. Buna ra men primer perkütan koroner giriflim baflar l olan hastalarda olumlu sonuçlar al nm fl ve sa kal m n artt saptanm flt r. Bu çal flmaya kardiyojenik floktaki hastalar al nmam flt r. SONUÇ leri yaflta hasta semptomlar, efllik eden hastal klar, risk de erlendirmesi, biyobelirteçler ve komplikasyon görülme oranlar genç hasta gruplar ndan oldukça farkl d r. Tüm bu detaylar yafll hastalara uygulanan akut koroner sendrom tedavilerini etkilemektedir. Bu hasta grubunda risk-yarar oran hesaplanarak optimal tedavi planlanmal d r. KAYNAKLAR 1. Kockanek DK, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2002. In: National Vital Statistics Reports. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2004; Vol 52, No. 13. 2. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med 2003; 163: 2345-53. 3. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Montalescot G; GRACE Investigators. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004; 126: 461-9. 4. Mehta RH, Rathore SS, Radford MJ, Wang Y, Wang Y, Krumholz HM. Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 736-41. 5. Lopes RD, White JA, Tricoci P, White HD, Armstrong PW, Braunwald E, et al. Age, treatment, and outcomes in high-risk non-stsegment elevation acute coronary syndrome patients: Insights from the EARLY ACS trial. Int J Cardiol 2013; 167: 2580-7. 6. Rabuñal-Rey R, Monte-Secades R, Gómez-Gigirey A, Pértega-Díaz S, Testa-Fernández A, Pita-Fernández S, et al. Electrocardiographic abnormalities in centenarians: impact on survival. BMC Geriatr 2012; 12: 15. 7. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-st elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835-42. 8. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRA- CE). BMJ 2006; 333: 1091. 9. Tunstall-Pedoe H, Vanuzzo D, Hobbs M, Mahonen M, Cepaitis Z, Kuulasmaa K, et al. Estimation of contribution of changes in coronary care to improving survival, event rates, and coronary heart disease mortality across the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000; 355: 688-700. 10. Burwen DR, Galusha DH, Lewis JM, Bedinger MR, Radford MJ, Krumholz HM, et al. National and state trends in quality of care for acute myocardial infarction between 1994-1995 and 1998-1999: the medicare health care quality improvement program. Arch Intern Med 2003; 163: 1430-9. 11. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL, Montalescot G, Theroux P, et al. CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addi- Akad Geriatri 2013; 5: 97-102 101

Management of Acute Coronary Syndromes in Older Adults tion of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. New Engl J Med 2005; 352: 1179-89. 12. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy, I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients [published correction appears in BMJ 1994; 308: 1540]. BMJ 1994; 308: 81-106. 13. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation [published corrections appear in New Engl J Med 2001; 345: 1716 and 2001; 345:1506]. New Engl J Med 2001; 345: 494-502. 14. O Donoghue M, Antman EM, Braunwald E, Murphy SA, Steg PG, Finkelstein A, et al. The efficacy and safety of prasugrel with and without a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel- Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) analysis. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 678-85. 15. Cannon C, Harrington R, James S, Ardissino D, Becker R, Emanuelsson H, et al. the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) investigators. Ticagrelor compared with clopidogrel in acute coronary syndromes patients with a planned invasive strategy (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet 2010; 375: 283-93. 16. Brown DL. Deaths associated with platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor treatment. Heart 2003; 89: 535-7. 17. Avrupa Kardiyoloji Derne i (ESC) ST-Segment Elevasyonsuz Akut Miyokard Enfarktüsü Tedavisi Görev Grubu. Israrc ST- Segment Yükselmesi Bulunmayan Hastalarda Akut Miyokart Enfarktüsü Tedavisi. European Heart Journal. 2011; 32: 2999-3054. 18. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. New Engl J Med 2006; 354: 1464-76. 19. Berger AK, Radford MJ, Wang Y, Krumholz HM. Thrombolytic therapy in older patients. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 366-74. 20. Renilla A, Barreiro M, Barriales V, Torres F, Alvarez P, Lambert JL. Management and risk factors for mortality in very elderly patients with acute myocardial infarction. Geriatr Gerontol Int 2013: 13; 146-51. 21. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O Keefe J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. New Engl J Med 1993; 328: 673-9. 22. Dauerman HL, Goldberg RJ, Malinski M, Yarzebski J, Lessard D, Gore JM. Outcomes and early revascularization for patients > or = 65 years of age with cardiogenic shock. Am J Cardiol 2001; 87: 844-8. 23. Lesnefsky EJ, Lundergan CF, Hodgson JM, Nair R, Reiner JS, Greenhouse SW, et al. Increased left ventricular dysfunction in elderly patients despite successful thrombolysis: the GUSTO-1 angiographic experience. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 331-7. 24. White HD, Barbash GI, Califf RM, Simes RJ, Granger CB, Weaver WD, et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy: results from the GUSTO-I trial: Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries Trial. Circulation 1996; 94: 1826-33. 25. Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW, Granger CB, Adgey AA, Arntz HR, et al. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS Randomized Trial in Acute Myocardial Infarction. Circulation 2003; 108: 135-42. 26. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, et al. ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. New Engl J Med 2006; 354: 1477-88. 27. Wennberg DE, Makenka DJ, Sengupta A, Lucas FL, Vaitkus PT, Quinton H, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in the elderly: epidemiology, clinical risk factors, and inhospital outcomes. The Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Am Heart J 1999; 137: 639-45. 28. Sheifer SE, Rathore SS, Gersh BJ, Weinfurt KP, Oetgen WJ, Breall JA, et al. Time to presentation with acute myocardial infarction in the elderly: associations with race, sex, and socioeconomic characteristics. Circulation 2000; 102: 1651-6. 29. Weaver WD. Time to thrombolytic therapy: factors affecting delay and their influence on outcome. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 38-98. 30. Hu F, Yang Y, Qiao S, Xu B, Liu H, Wu Y, et al. Comparison between radial and femoral approach for percutaneous coronary intervention in patients aged 80 years or older. J Interv Cardiol 2012; 25: 513-7. 31. Tespili M, Guagliumi G, Valsecchi O, Musumeci G, Vassileva A, Saino A, et al. In-hospital clinical outcome in elderly patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. Ital Heart J 2003; 4: 193-8. 102 Akad Geriatri 2013; 5: 97-102